Vol. 2. No. 3
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1982ACTUALIZACIONES
PREVENCION
DEL
SARAMPION
RECOMENDACIONES DEL COMITE ASESOR SOBRE PRACTICAS DE INMUNlZAClON (ACIP). CDC. ATLANTA. EE.UU.
Esta revisión de las recomendaciones del ACIP sobre la prevención del Sarampión hace continuidad con las anteriores [MMWE
1978; 27: 427 y 4351, p a r a a c t u a l i z a r la información s o b r e l a efectividad d e l a vacuna y los esfuerzos que se hacen para eliminar el Sarampión. No hay cambios b4sicos en los fundamentos trazados. Se incluyen nuevas discusiones respecto a l sindrome de sarampión atípico y a la revacunación de los primovacunados con vacuna de virus muertos. Se revisan l a s recomendaciones p a r a la vacunación d e personas alérgicas. La confirmación seroló- gica ha alcanzado mayor importancia ante el declinar de l a s t a s a s de incidencia. Se incluyen nuevas recomendaciones para los viajeros internacionales.
INTRODUCCION
El Sarampión e s a ú n una enfermedad severa que se complica frecuentemente con infecciones del oido medio o con bronconeu-
monias. La encefalitis se presenta en 1 de
cada 2.000 casos comunicados, producien-
dose con frecuencia en los sobrevivientes daño cerebral permanente y retardo mental. La muerte, principalmente por causas respi-
ratorias y neurológicas, ocurre en 1 de cada
3.000 casos comunicados. Se s a b e que el riesgo de muerte es mayor para los recién nacidos y los adultos que para los niños y los adolescentes.
La enfermedad d u r a n t e el embarazo aumenta el riesgo fetal. De ordinario lleva a
los partos prematuros y al moderado incre- mento en las tasas de aborto espontáneo y de niños nacidos con bajo peso corporal. Los resultados de un estudio adelantado en una comunidad aislada sugieren que la infección por Sarampión en el primer trimestre del embarazo se asocia con aumento de la tasa de malformaciones congénitas.
Antes d e l advenimiento d e la vacuna contra el Sarampión se comunicaban en los
Estados Unidos más d e 400.000 c a s o s d e
Sarampión por año. A p a r t i r de 1.963,
cuando se licenció la vacuna, y gracias al esfuerzo colectivo que h a n cumplido los profesionales y los médicos voluntarios de las organizaciones de Salud Pública en los programas de vacunación, la incidencia de casos de Sarampión comunicados s e ha
reducido en un 99%. En 1981 se dió, en un
informe provisional. la suma de 3.031 casos.
En la e r a prevacunal la mayoría de los casos de Sarampión o c u r r í a n en la población preescolar y en niños en sus primeros años
de escolaridad. En 1980. más del 60% dé los
casos, en los cuales fue conocida la edad de los pacientes, se presentaron en personas de
10 o más años de edad; poco más del 25OIa de
casos en el grupo d e e d a d de 10 a 14 años y
un poco más del 20% en el grupo de 15 a 19.
Con la vacuna antisarampión disponible en la a c t u a l i d a d , de a l t a efectividad e inocuidad, el grado de control del Sarampión alcanzado en los Estados Unidos ha depen- dido en gran parte de la efectividad de los esfuerzos continuados para vacunar a todas
Traducción autorizada por el CDC, del a r t í c u l o publicado en MMWR. 1 9 8 2 ; 3 1 (17); 217.
RECOMENDACIONES D E L ACIP. COC. ATLANTA. EE. UU las personas susceptibles que pueden vacu-
narse sin riesgo. La meta de eliminar de los Estados Unidos el Sarampión local para los finales de 1982 avanza satisfactoriamente.
VACUNA DE VIRUS DE SARAMPION
La vacuna de virus vivos de Sarampión (nombre oficial: Measles Virus Vaccine, Live, A t t e n u a t e d ) , q u e s e consigue en los Estados Unidos, se prepara en cultivos de células de embrión de pollo. La cepa de virus e m p l e a d a e n l a v a c u n a h a sido a t e n u a d a aún más que la cepa original de Edmonston B
y por ello se la conoce como cepa superate- nuada. La vacuna, preparada con esta cepa superatenuada produce menos reacciones que su predecesora, la vacuna Edmonston B,
la c u a l no s e volvió a distribuir e n los Estados Unidos. La vacuna antisarampión se encuentra como producto monovalente (solo sarampión) y en combinación: sarampión- rubeola (MR)
y
sarampión-paperas-rubeola(MMR). Como rutina, se recomienda el uso d e t o d a s l a s v a c u n a s q u e contenga e l antígeno del Sarampión, hacia los 15 meses d e e d a d . El producto d e elección p a r a l a vacunación rutinaria de los niños menores e s e l MMR. En todo c a s o d e v a c u n a c i ó n antisarampión debe darse una vacuna com- b i n a d a si s e sospecha q u e e l individuo r e c e p t o r puede e s t a r t a n susceptible a rubeola o a paperas, como lo puede estar a l sarampión.
La vacuna contra el Sarampión produce una infección no comunicable, moderada o i n a p a r e n t e . En a l menos e1 95% d e los niños s u s c e p t i b l e s d e 1 5 o más meses d e edad, que reciben la vacuna, se desarrollan anticuerpos contra el Sarampión. La protec- ción c o n t r a e l Sarampión s e h a valorado midiendo los anticuerpos en suero o evaluan- do, por estudios epidemiológicos la protec- ción clínica.
La p r u e b a más comunmente e m p l e a d a p a r a medir la inmunidad contra el Saram- pión e s la de la inhibición de la hemaglutina- ción (HI). La mayoría d e los individuos inmunizados, auncuando no todos, pueden alcanzar niveles de anticuerpos HI p a r a el Sarampión iguales o superiores a 4. No se conocen en el momento otros métodos más sensibles p a r a d e t e r m i n a r l a inmunidad c o n t r a e l S a r a m p i ó n . No s e recomienda hacer estudios de muestre0 rutinarios p a r a valorar los niveles inmunitarios.
En p e r s o n a s q u e h a y a n d e s a r r o l l a d o previamente anticuerpos, sea por vacuna- ción o por e n f e r m e d a d n a t u r a l , p u e d e n presentarse reinfecciones asintomáticas por Sarampión. Raras veces s e han comunicado reinfecciones sintomáticas. En estos indivi- duos se habían logrado aumentos basta de 4 o más veces en los títulos de anticuerpos HI, pero no anticuerpos IgM, específicos p a r a Sarampión, detectable en oportunas mues- tras de sueros. Estas reinfecciones sintomá- t i c a s no p a r e c e n t e n e r i m p o r t a n c i a epidemiológica.
Almacenamiento y Transporte de la Vacuna
Las fallas en la protección contra el Sarampión puede resultar de la administra- ción de una vacuna impropiamente almace- nada. A partir de 1979 s e este añadiendo a la vacuna un estabilizador que la hace más resistente a la inactivación por el calor; no obstante, durante el almacenamiento previo a su reconstitución debe mantenerse entre 2 y 8°C [35,6- 46,4F) o más fría. También debe protegerse la vacuna de la luz, que puede inactivar el virus. El transporte debe hacerse a 10% (50
F]
o menos; p u e d e h a c e r s e e n hielo seco.USO DE LA VACUNA
Recomendaciones Generales
Las evidencias tenidas luego de 16 años de Las personas solo pueden considerarse observación i n d i c a n q u e , a u n c u a n d o los inmunizadas contra el Sarampión si tienen títulos d e a n t i c u e r p o s inducidos por l a documentadas cualquiera de las siguientes vacunación son menores que los logrados situaciones:
por la enfermedad natural, la protección
2 ) Evidencia d e inmunidad c o n t r a e l sarampión por pruebas de laboratorio, o
3) Adecuada inmunización con vacuna viva d e Sarampión a l o d e s p u é s del primer año de vida.
Puede considerarse que la mayoría de las p e r s o n a s n a c i d a s a n t e s d e 1 9 5 7 h a n sido infectadas naturalmente
v
Dor lo general no deben tomarse como susieptibles.-~odas l a s demás p e r s o n a s , niños, a d o l e s c e n t e s y adultos, se consideran susceptibles y deben ser vacunadas, siempre y cuando no haya contraindicaciones. Esto incluye a las per- sonas que, pudiendo estar inmunes contra el Sarampión, no pueden presentar la docu- mentación correcta sobre inmunidad.tender la identificación del escaso número de personas que permanecen susceptibles, los esfuerzos deben concentrarse en exten- d e r la c o b e r e t u r a d e p e r s o n a s con l a primovacunación.
Después d e s o p e s a r l a s e v i d e n c i a s , e l Comité continúa recomendando la aplicación de una sola dosis de vacuna antisarampión. hacia la edad de los 1 5 meses.
Debe s u m i n i s t r a r s e . e n t o n c e s , por vía subcutánea, una dosis simple de vacuna viva antisarampión (como producto monovalente o combinado) en el volumen que especifique e l f a b r i c a n t e . No d e b e a d m i n i s t r a r s e inmunoglobulina G [IG) con l a v a c u n a antisarampión de virus superatenuados.
Dosificación Edad p a r a lo Vacunación
Como las evidencias logradas durante 16 La 'Ontra sarampión está
indican que la protección conferida es indicada para toda persona susceptible a la
durable, no se requieren dosis de refuerzo. enfermedad, no importa su edad, que hubiera aleuna contraindicación (véase
Por lo menos un 95% de las personas que reciben la vacuna desarrollan anticuerpos contra el Sarampión. Las evidencias logra- das durante 1 6 años indican que la protec- ción conferida luego de una dosis simple de vacuna viva administrada sobre los 15 meses de edad, es durable y no se requieren dosis de refuerzo.
Por pensarse que el bajo porcentaje de personas que continuan siendo susceptibles d e s p u é s de r e c i b i r u n a dosis simple d e vacuna están en capacidad de mantener la transmisión del Sarampión. se ha sugerido una segunda dosis para todos los vacunados, con el fin d e r e d u c i r l a proporción d e personas susceptibles por debajo de este 5%
que queda después de la vacunación inicial.
No hay evidencias de que la transmisión del Sarampión pueda mantenerse entre el pequeño porcentaje de personas que perma- necen susceptibles después de recibir una dosis de vacuna. En efecto, el Sarampión ha sido eliminado de la mayoría de las áreas del país, usando la recomendación de una dosis simple. Como es impráctico e ineficaz pre-
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adelante). Las evidencias ordinarias indican que para lograr una tasa máxima de seroconversión d e b e s u m i n i s t r a r s e l a vacuna preferentemente cuando el niño está sobre los 15 meses de edad. Debe insistirse enfáticamente en la pronta vacunación a los 15 meses de edad porque aún se presentan casos de enfermedad en los nreescolares. Es particularmente importante' vacunar a los chicos de 15 o más meses de edad, antes de que ellos s e pongan en c o n t a c t o con e l Sarampión en l a s g u a r d e r í a s u o t r o s ambientes nosocomialres p a r a niños.
También d e b e e v a l u a r s e e l e s t a d o inmunitario d e los a d o l e s c e n t e s , p u e s continúan p r e s e n t á n d o s e c a s o s en niños mayores y en adultos jóvenes. El completo control del Sarampión obliga la protección d e todos los susceptibles; por lo t a n t o , s e d e b e s e r enfático e n la v a c u n a c i ó n d e adolescentes y adultos jóvenes susceptibles. Con el grupo de personas susceptibles están incluidos quienes recibieron vacuna inacti- vada, quienes fueron vacunados con vacuna viva antes de cumplir su primer año de vida y quienes no han sido vacunados o no han padecido el Sarampión.
RECOMENDACIONES DEL AClP. CDC. ATLANTA. EE.UU. PERSONAS VACUNADAS DE ACUERDO CON
LAS ANTERIORES RECOMENDACIONES
Vacunación Previo con Vocuna Viva:
Las personas que han sido vacunadas con vacuna viva antes d e su primer año de edad, una vez identificadas. deben revacunarse.
Ha habido alguna confusión respecto a la inmunidad de los niños vacunados contra el Sarampión a los 12 meses de edad. Algunos d a t o s r e c i e n t e s i n d i c a r o n q u e l a t a s a d e seroconversión a l c a n z a d a e n los niños v a c u n a d o s a los 1 2 meses d e e d a d e s ligeramente menor q u e l a l o g r a d a e n los vacunados a los 1 3 o más meses de edad. Esta diferencia no es suficiente para obligar l a r e v a c u n a c i ó n r u t i n a r i a d e l a s personas vacunadas a los 12 meses de edad puesto que la gran mayoría están amplia- mente protegidas. Sin embargo, no hay razones ni inmunológicas, ni de seguridad, para negar la revacunación solicitada por los padres de un niño que fuera vacunado entre los 12 y los 1 4 meses de edad.
Vacunación Previo con Vacuna de Virus muertos o con Vocuna de Tipo no Conocido:
En el pasado, el Comité había recomen- d a d o la r e v a c u n a c i ó n con v a c u n a a n t i - sarampión de virus vivos de las personas previamente vacunadas, a cualquier edad, con vacunas inactivadas (disponibles en los Estados Unidos entre 1963 y 1967) y para los vacunados con vacuna inactivada seguida d e v a c u n a viva d e n t r o d e los 3 meses subsiguientes. Estas recomendaciones se b a s a n en e l conocimiento d e q u e a l g u n a s personas que habían recibido vacuna inacti- v a d a e s t a b a n e n riesgo d e d e s a r r o l l a r sindromes s e v e r o s d e Sarampión atípico cuando se exponían a l virus natural. Algu- nas veces las personas que desarrollaban Sarampión atípico hacían complicaciones severas, que obligaban a su hospitalización. La recomendación se basaba también en la creencia de que la revacunación con vacuna viva antisarampión podría, generalmente, proteger a e s t a s p e r s o n a s c o n t r a e l Sarampión atípico. Los limitados datos que se tienen sugieren que un buen porcentaje de personas revacunadas con vacuna viva
a n t i s a r a m p i ó n q u e d a n p r o t e g i d a s , a ú n cuando no s e conoce con precisión cual e s el g r a d o d e p r o t e c c i ó n y c u á n t o d u r a l a inmunidad.
Un porcentaje d e personas, en un amplio rango (4% a 55%). p r i m o v a c u n a d a s con vacuna antisarampión de virus muerto, que fueron r e v a c u n a d a s con v a c u n a viva. tuvieron reacciones a ésta. La mayoría de e s t a s r e a c c i o n e s f u e r o n m o d e r a d a s y consistieron en edema local y eritema, con o sin fiebre leve, de 1 o 2 días de duración. Se han comunicado muy raros casos de reac- ciones m á s s e v e r a s , i n c l u i d a s l a s f i e b r e s altas y prolongadas y las reacciones locales extensas, que han requerido la hospitaliza- ción de los pacientes. Los primovacunados con vacuna antisarampión de virus muerto están más predispuestos a desarrollar serias enfermedades cuando se exponen a l saram- pión natural que cuando reciben vacuna de virus vivo.
El Comité h a c o n s i d e r a d o los riesgos y beneficios d e l a r e v a c u n a c i ó n p a r a los primovacunados con vacuna antisarampión inactivada y conceptúa que, si tales perso- nas son identificadas, deben ser revacuna- das con vacuna viva para prevenirlas contra estos sindromes de Sarampión atípico. La revacunación es particularmente importante cuando se tiene el riesgo de exposición a l virus natural.
La misma recomendación se aplica p a r a las personas vacunadas con un producto no conocido, entre 1963 y 1967, porque solo se aplicaba por entonces la vacuna inactivada. Las personas primovacunadas después de
1 9 6 7 con un producto no conocido, no requieren revacunación, puesto que desde e s e a ñ o no s e h a distribuído m á s e n los Estados Unidos la vacuna inactivada, solo la vacuna viva.
INDIVIDUOS EXPUESTOS A LA ENFERMEDAD
Empleo de la Vacuno:
La exposición a l Sarampión no contrain- dica l a v a c u n a c i ó n . Los d a t o s a c t u a l e s sugieren que si la vacuna antisarampionosa
de virus vivos se suministra dentro d e las
primeras 72 horas que siguen a la exposición
al Sarampión, puede lograrse protección. Si la exposición no resultó infectante, la vacuna de toda forma induce protección contra las subsecuentes infecciones por Sarampión.
Empleo de IG
La inmunoglobulina G (IG) puede s e r
aplicada a las personas susceptibles, dentro de los primeros seis[6] días que siguen a la exposición. p a r a prevenir o modificar el
Sarampión. 1.a dosis de IG recomendada es
d e 0,25 ml/kg d e peso c o r p o r a l (dosis máxima 1 5 mi]. La IG e s t á especialmente indicada en los s u s c e p t i b l e s c o n t a c t o s
nosocomiales de ~ a c i e n t e s con S a r a m ~ i ó n .
.
.particularmente en los contactos menores de
1 año, porque en ellos e s más alto el riesgo
de complicaciones. La vacuna antisarampión d e virus vivo d e b e s u m i n i s t r a r s e unos 3 meses d e s p u é s , c u a n d o p u e d e n h a b e r desaparecido los anticuerpos pasivos, si el niño por entonces tiene a l menos 15 meses de
e d a d . La inmunoglobulino G [ I G ) no d e b e
e m p l e a r s e e n un esfuerzo p o r c o n t r o l a r brotes de Sarampión.
EFECTOS COLATERALES Y REACCIONES ADVERSAS
,Las experiencias logradas con aproxima- d a m e n t e 131 millones d e dosis d e v a c u n a distribuidos en los Estados Unidos en 1981 demuestran una exelente seguridad. Entre un 5 y un 1 5 % d e los v a c u n a d o s p u e d e n desarrollar temperaturas de 103 F (39.4C) con comienzo hacia el sexto día después de
la vacunación y con una duración hasta de 5
días. Las comunicaciones indican que por lo general los pacientes con fiebre no tienen otra sintomatologia. Se ha comunicado la aparición de un rash transitorio en aproxi- madamente un 5 % d e los v a c u n a d o s . También han sido comunicadas manifesta- ciones del sistema nervioso central, inclui- das encefalitis y encefalopatía, aproximada- mente en un paciente por c a d a millón d e dosis administradas. La tasa de incidencia de encefalitis o de encefalopatía, que siguen a la vacunación c o n t r a el Sarampión, e s menor que la de la encefalitis de etiología desconocida, lo c u a l h a c e p r e s u m i r q u e
algunos o los m4s de los casos d e desordenes neurológicos comunicados solamente pueden s e r relacionados t a n g e n c i a l m e n t e con l a vacuna, m4s que achacados directamente a la vacunación. Los pocos casos que se tienen conocidos i n d i c a n q u e no h a b í a relación alguna con la edad.
La panencefalitis esclerosante subaguda (PEESA) e s u n a infección d e l sistema
nervioso c e n t r a l por u n "virus lento"
asociado a l virus del Sarampión. Los hallaz- gos en estudios adelantados señalan que la vacunación antisarampión, por el hecho d e proteger contra el sarampión, reduce signifi- cativamente el riesgo de desarrollar PEESA. La r e c i e n t e declinación e n los c a s o s d e PEESA, en p r e s e n c i a d e u n a c u i d a d o s a vigilancia, contribuye a la fuerte presunción habida sobre el efecto protector que tiene para la entidad la vacuna antisarampión. Sin embargo, ha habido algunas comunica- ciones d e c a s o s d e PEESA e n niños s i n antecedentes de Sarampión natural pero que recibieron vacuna contra el Sarampión. Algunos d e e s t o s c a s o s p u e d e n s e r l a resultante d e la enfermedad no reconocible,
ocurrida en el ~ r i m e r año d e vida. o de la
aplicación d e 1á vacuna.
RIESGOS DE LA REVACUNACION
No hay evidencias d e un a u m e n t o d e l riesgo por recibir vacuna antisarampionosa viva e n l a s p e r s o n a s q u e h a n recibido previamente este tipo de biológico o que han h e c h o la e n f e r m e d a d . Específicamente, tampoco parece que haya un aumento en el riesgo de PEESA.
Algunos niños que habían sido vacunados con vacuna antisarampionosa de virus inac- tivado d e s a r r o l l a r o n , a l , e x p o n e r s e a l S a r a m p i ó n n a t u r a l , c u a d r o s clínicos d e S a r a m p i ó n atípico, a veces con síntomas severos. Se han observado, algunas veces, reacciones tales como: edema e induración locales, linfadenopatías y fiebre, en perso- nas que habiendo recibido vacuna antisa- rampionosa inactivada fueron revacunadas con vacuna viva. Sin embargo, no obstante a l riesgo d e r e a c c i ó n local, l a s p e r s o n a s nacidas a partir de 1956, que hayan recibido previamente vacuna inactivada (fuera esta
RECOMENDACIONES DEL ACIP. CDC. ATLANTA. EE. UU
administrada sola o seguida dentro de los t r e s primeros meses d e vacunación con v a c u n a viva) d e b e n s e r v a c u n a d a s con vacuna viva para suprimir las formas atípi- cas severas del Sarampión natural y proveer amplia y d u r a d e r a protección ( v é a s e l a sección sobre vacunación previa con vacuna muerta o con vacuna de tipo desconocido).
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
Embarazo
La vacuna antisarampión de virus vivo no se debe suministrar a una mujer que se sepa embarazada. Esta precaución se basa en el riesgo teórico de una infección fetal, que precluye la aplicación de vacunas vivas a mujeres que puedan estar embarazadas o
viva c o n t r a e l S a r a m p i ó n . La mayoría d e estas reacciones s e consideran moderadas y consisten e n m a c u l o p á p u l a s o e r i t e m a s u r t i c a r i a n t e s e n e l sitio d e l a inyección.
Sobre 131 millones d e dosis d e v a c u n a
antisarampión que se han distribuido en los
Estados Unidos, sólo s e han comunicado 3
casos de reacciones alérgicas, en niños con historial de reacciones anafilácticas debidas al consumo de huevo. Estas reacciones a la vacuna pudieron potencialmente ser trata- das. Dos niños acusaron dificultad respira- t o r i a ; uno d e ellos hizo hipotensión. L a s personas con historial de anafilaxia debida a l consumo de huevo (urticaria, edema de la boca o de faringo-laringe, dificultad respira- toria, hipotensión y schok) pueden vacunar- se, pero bajo extricta vigilancia. Las eviden- cias indican que no hay un riesgo mayor a l común, e n l a s p e r s o n a s con a l e r g i a s a l p u e d a n e n t r a r en e m b a r a z o poco tiempo huevo, de naturaleza no anafilactoide. No
d e s u u é s d e l a vacunación. No s e tienen hav evidencias de rieseo de reaccionar a la - -
evidencias para sustanciar este riesgo teóri- co con la vacuna antisarampión. Conside- r a n d o l a importancia d e p r o t e g e r a los adolescentes y adultos contra el serio riesgo del Sarampión, se recomienda que, en un programa de inmunización contra el Saram- pión, se tenga la precaución de preguntar a la mujer si está embarazada, para excluirla de la vacunación en caso positivo y explicar a las no embarazadas el riesgo teórico en que se encuentran.
Enfermedades febriles
La vacunación de personas con enferme- dad febril debe posponerse hasta su recupe- ración. Sin embargo, deben vacunarse los niños susceptibles que padezcan una enfer- medad moderada, por ejemplo infecciones del tracto respiratorio alto. Dada la impor- t a n c i a q u e tiene l a protección c o n t r a e l S a r a m p i ó n , e l p e r s o n a l médico no debe desperdiciar la oportunidad de vacunar a los niños susceptibles.
Alergias
La v a c u n a a n t i s a r a m p i o n o s a viva s e produce en cultivos celulares de embrión de pollo. Las reacciones de hipersensibilidad rara vez siguen a la aplicación de la vacuna
vacuna para las personas con alergia a los pollos o a las plumas.
Como la vacuna contiene trazas de Neomi- cina (25 microgramos) no deben vacunarse las personas que hayan manifestado reac- ciones a n a f i l a c t o i d e s a n t e l a a p l i c a c i ó n tópica o sistémica de este antibiótico. Lo más común es que la alergia a la Neomicina se manifieste como una dermatitis de contacto, de tipo de inmunidad tardía (de mediación celular), más que como una reacción anafi- láctica. En tales individuos, si se presentan reacciones adversas frente a los 25 micro- gramos de Neomicina en la vacuna, éstas pueden ser: eritema, nódulos pruriginosos o p á p u l a s . a p a r e c i d o s e n t r e 4 8 y 96 h o r a s después. La historia de una dermatitis de contacto por neomicina no es una contrain- dicación para la vacunación. La vacuna viva antisarampión no contiene penicilina.
Reciente Administración d e IG
En las personas que hayan recibido IG, transfusión de sangre total u otro producto hemático que contenga anticuerpos, debe s e r pospuesta la v a c u n a c i ó n h a s t a t r e s meses d e s p u é s d e e s t a s inoculaciones, porque los anticuerpos recibidos en forma pasiva interfieren la respuesta a la vacuna.
Tuberculosis
La tuberculosis puede exacerbarse por la infección n a t u r a l con S a r a m p i ó n . Sin embargo, no h a y evidencias d e q u e l a vacuna con virus vivo produzca tales efectos: por lo tanto. no e s un prerequisito p a r a la vacunación a n t i s a r a m p i ó n l a p r u e b a d e tuberculina. El valor de la protección contra el Sarampión s o b r e p a s a ampliamente e l a z a r teórico d e l a e x a c e r b a c i ó n d e u n a tuberculosis insospechada. Si se requiere una p r u e b a d e t u b e r c u l i n a . é s t a p u e d e aplicarse el día de la vacunación y leerse, sin problema, 48 a 72 horas después. Si en una persona recién vacunada se sospecha una infección t u b e r c u l o s a , d e b e h a c e r s e prontamente l a investigación y, si e s del caso, iniciar el tratamiento preventivo o el de la enfermedad declarada. Es prudente esperar más de 4 a 6 semanas después de la vacunación antisarampión para aplicar la p r u e b a d e t u b e r c u l i n a , pués l a v a c u n a puede suprimir temporalmente la reactivi- dad a la tuberculina.
Inmunidad Alterada
La replicación de los virus de la vacuna del sarampión puede potenciarse en pacien- tes con enfermedades con deficiencia inmune y por la supresión de la respuesta inmune que se presenta en la leucemia, el linfoma o la malignidad generalizada. o por la tera- péutica con corticoesteroides, d r o g a s alkylantes o antimetabolitos, o por radia- ciones. Los pacientes en tales condiciones no deben recibir vacuna de virus vivos. Como los vacunados no transmiten los virus de la vacuna, el riesgo de que estos pacientes se exponga al virus del Sarampión disminuye vacunando sus contactos susceptibles. La conducta con estos p a c i e n t e s , c u a n d o s e exponen a l Sarampión, s e facilita mucho si se conoce previamente su estado inmunita- rio; s i son susceptibles, d e b e n r e c i b i r IG
d e s p u é s d e la exposición ( v é a s e a t r á s ] .
MANE10 DE PACIENTES CON
p a r a l a s c u a l e s e s t é c o n t r a i n d i c a d a l a vacunación con virus vivos, debe proveer- seles de inmunidad pasiva, tan pronto como sea posible después de la exposición. apli- cándoles IG (0.25 ml/kg de peso corporal) en dosis no mayor d e 1 5 ml. Es i m p o r t a n t e anotar que si bien la IG, que por lo general protege contra el Sarampión a l niño normal, puede no ser efectiva en niños con leucemia aguda o con cualquier otra condición aso- ciada con la alteración de la inmunidad.
Administración Simultáneo d e Vacunas
La administración simultánea de MMR y de OPV ha tenido ratas de seroconversión y d e efectos c o l a t e r a l e s s i m i l a r e s a l a s observadas con la aplicación de la vacuna simple. Las e x p e r i e n c i a s d e c a m p o y los estudios de anticuerpos han señalado que la administración de DPT junto con la vacuna antisarampión produce una respuesta de protección s a t i s f a c t o r i a y no a u m e n t a l a incidencia de efectos colaterales. Dado el a c c e s o limitado a c i e r t o s s u b g r u p o s d e población, el Comité recomienda aprovechar a l máximo l a s visitas q u e por c o n s u l t a médica hagan las personas susceptibles de 15 o más meses de edad, p a r a vacunarlas prontamente, incluyendo, si e s del caso, la administración simultánea de MMR, OPV o DPT. Véase la publicación de ACIP "General Recornendations on Immunization".
ELIMINACION DEL SARAMPION
En 1982 se está dando una alta prioridad al intento de eliminar de los Estados Unidos l a transmisión d e l S a r a m p i ó n n a t u r a l . El p r o g r a m a d e eliminación del Sarampión comenzó e n 1978; e n 1980 y 1981 s e alcanzaron puntajes de bajos niveles en las tasas de incidencia. Los principales compo- n e n t e s d e la e s t r a t e g i a p a r a eliminar e l Sarampión están en lograr y mantener altos niveles de inmunidad, vigilar la enfermedad y tomar medidas prontas para controlar los b r o t e s d e enfe;medad.-Para a y u d a r a nreservar los niveles de control del Saram- ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~- - - ~ - - ~ - CONTRAINDICACIONES PARA LA pión alcanzados y para manejar la reducción VACUNACION CONTRA EL SARAMPION futura en la morbilidad
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con ello lograr laeliminación de la tansmisión del sarampión Cuando s e r e q u i e r a una protección autóctono, se ponen en consideración las inmediata contra el Sarampión, en personas recomendaciones que siguen.
RECOMENDAClONES DEL ACIP. CDC. ATLANTA. EE.UU. Continuidad en los Programas
El mejor medio para reducir la incidencia del Sarampión e s m a n t e n e r l a población inmune. La inmunización universalizada, como parte de los programas del cuidado de la buena salud, debe conseguirse por pro- gramas rutinarios e intensivos aplicados en l a s oficinas médicas y e n los Servicios d e Salud Pública. En toda comunidad d e b e n implantarse y mantenerse programas ten- dientes a vacunar contra el Sarampión a los niños de 15 o más meses de edad. Por otra parte, toda persona susceptible, no importa s u e d a d , d e b e v a c u n a r s e c u a n d o s e le identifique, a l menos que la vacunación esté contraindicada.
Los servicios oficiales de salud deben d a r todos los pasos p e r t i n e n t e s , incluso l a implantación compulsiva del requisito de inmunización en el nivel escolar (de cual- quier g r a d o ) y q u e todos los niños e n l a s g u a r d e r í a s e s t é n protegidos c o n t r a e l sarampión. La presión sobre estos requisitos ha de correlacionarse con la reducción en l a s t a s a s de incidencia e n S a r a m p i ó n . La adecuada evidencia de inmunidad contra el Sarampión se tiene en cualquiera de estos eventos: 1) Una historia, documentada por un médico, de enfermedad Sarampión: 2) la evidencia de inmunidad, por el laboratorio: 3) Una historia documentada, de vacuna- ción, con v a c u n a d e v i r u s vivos c o n t r a el Sarampión, recibida después del primer año de vida. La evidencia de la vacuna antisa- rampión sólo se puede tener ante la prueba de la fecha en que se recibió la vacuna.
Se han continuado presentando brotes en l u g a r e s donde s e c o n c e n t r a p e r s o n a l d e adultos jóvenes, como en las universidades: por ello, p a r a controlar el problema, debe h a c e r s e e n e n t i d a d e s d e e s t a índole u n a cuidadosa evaluación de susceptibles y la correspondiente vacunación de quienes se encuentren en tal estado.
También se han presentado, y se conti- n ú a n p r e s e n t a n d o , brotes e n c o n c e n t r a - ciones de población preescolar, como en las guarderías. La mayoría de los estados exige la evidencia de inmunidad contra el saram- pión para admitir el ingreso de los niños en
las guarderías. El control del Sarampión en la población preescolar obliga la cuidadosa evaluación de la susceptibilidad y la vacu- nación de los susceptibles.
Se h a llamado l a a t e n c i ó n s o b r e l a s observaciones hechas de que, durante brotes d e l a e n f e r m e d a d , s e p r e s e n t a n c a s o s en personas con historia de vacunación apro- p i a d a . Aún e n condiciones óptimas d e mantenimiento y empleo d e l a v a c u n a antisarampionosa puede tenerse un 5% de fallas. Se h a d e m o s t r a d o l a c o n s i s t e n t e reducción d e l a s t a s a s d e incidencia d e s a r a m p i ó n , e n un 90% o m á s , e n t r e l a s p e r s o n a s convenientemente v a c u n a d a s , comparadas con las de las no vacunadas. A medida que se vacune un mayor número de susceptibles y que la tasa de incidencia de sarampión vaya reduciéndose. habría un relativo aumento en la proporción de casos vistos entre la población convenientemente vacunada.
Control de Brotes
Toda comunicación de casos sospechosos de Sarampión debe investigarse r8pidamen- te. Siempre d e b e t o m a r s e como b r o t e d e Sarampión la confirmación de un caso en una comunidad. Una vez declarado un brote la prevención de la diseminación del Saram- pión depende de la pronta vacunación de los individuos susceptibles. Como principio. el i d e a l e s conocer l a población q u e f u e r a susceptible antes del brote [revisando, por ejemplo, los registros escolares,; si ello no es posible, se proceder6 a la rápida identifica- ción de los susceptibles.
La r a p i d e z con que s e i m p l a n t e n los p r o g r a m a s d e control e s e s e n c i a l p a r a prevenir la diseminación del Sarampión. Las actividades de control no deben descuidarse h a s t a t a n t o s e t e n g a n los r e s u l t a d o s d e laboratorio de los casos sospechosos. Debe ser vacunada, o excluida de la escuela, toda persona en quien no se pueda comprobar que tenga: 1) una historia médica documen- tada de que padeció el Sarampión, 2) una evidencia de inmunidad contra el Saram- pión, medida e n el l a b o r a t o r i o . o 3 ) la documentación sobre vacunación antisa- rampión, con vacuna de virus vivo, recibida
después del primer a ñ o d e vida. Esta documentación solo s e a c e p t a r á s i lleva r e g i s t r a d a l a f e c h a del evento. Si q u e d a d u d a sobre l a inmunidad d e u n a p e r s o n a c o n t r a e l S a r a m p i ó n , é s t a debe s e r vacunada.
Un medio efectivo para terminar un brote escolar y aumentar rápidamente las tasas de inmunidad es excluir de inmediato de la escuela a todo niño o a d o l e s c e n t e q u e no pueda presentar las evidencias de inmuni- dad por vacunación o enfermedad previas. La experiencia con el control de brotes ha mostrado que todo estudiante excluido por no presentar la documentación pertinente a su estado de inmunidad, rápidamente acude a cumplir con los requisitos y pronto e s readmitido en la escuela. La exclusión debe incluir los alumnos que hayan sido liberados d e l a v a c u n a c i ó n por f a c t o r e s médicos, religiosos o de otra índole. La exclusión debe c o n t i n u a r b a s t a 2 s e m a n a s d e s p u é s d e la a p a r i c i ó n del eritemia del último c a s o d e Sarampión e n la comunidad donde s e p r e s e n t ó e l b r o t e . Las medidas menos rigurosas, como ser el apelar a la vacuna- ción v o l u n t a r i a , no son efectivas p a r a dominar los brotes.
Estudios recientes han indicado que algu- nas personas vacunadas antes de los once meses de e d a d pueden t e n e r u n a menor respuesta inmune, predecible, a la revacuna antisarampionosa aplicada al año o más de edad. Aproximadamente el 50% de los niños en que falló la seroconversión inicial pueden d e s a r r o l l a r a n t i c u e r p o s HI p e r s i s t e n t e s después de la revacunación; el restante 50%
puede que no logren niveles suficientes de anticuerpos HI. La evaluación hecha sobre un estudio demostró que todos estos niños, independiente d e que s e a n positivos o negativos para anticuerpos HI, tienen anti- cuerpos detectables por una prueba sensi- tiva de neutralización. No hay evidencia que indique que estos niños son susceptibles a l Sarampión.
El riesgo de complicaciones por sarampión es alto para los niños menores de un año. Por ello, midiendo riesgo y beneficios, el Comité recomienda que los niños de 6 meses de edad en adelante deben vacunarse como medida
profiláctica pre-exposición cuando sea inmi- nente el riesgo de exposición a l Sarampión natural, Pero. como la tasa de seroconver- sión en los vacunados antes del primer año de edad es significativamente baja, estos niños deben ser revacunados a los 15 meses de edad para asegurar su protección.
Lo inmunoglobulina G [IGJ no d e b e e m p l e a r s e en p r o c u r a d e c o n t r o l a r los brotes de Sarampión.
Importaciones
Los S a r a m p i o n e s i m p o r t a d o s s o n u n a constante fuente p a r a la denuncia de casos de Sarampión en los Estados Unidos. Con la reciente declinación sustancial en la inci- dencia del Sarampión, han aumentado los casos debidos a la importación. Auncuando l a mayoría d e los c a s o s d e s a r a m p i ó n importado están limitados en su transmisión. recientemente s e h a n p r e s e n t a d o b r o t e s bastante amplios. Por las posibilidades de brotes multiestatales debidos a la exposición de personas susceptibles, a un caso impor- tado a los Estados Unidos, en un medio de transporte común, como ser un aeroplano. es importante que lo antes posible se comuni- que cualquier caso a los departamentos d e salud, local y del país. con el fin de que sean notificados los otros estados y allí puedan identificar los contactos expuestos y tomar l a s medidas d e control y vigilancia d e l Sarampión.
Viajes Internacionales
Las personas nacidas después de 1956,
que viajen a l exterior, deben estar prote- gidas contra el Sarampión, por cuanto esta enfermedad es endémica en muchos países d e l mundo. P a r a i n g r e s a r a los Estados Unidos no se requiere inmunización o bisto- rial de inmunización. No obstante, se reco- mienda q u e los viajeros i n t e r n a c i o n a l e s t e n g a n a s e g u r a d a su i n m u n i d a d , p o r l a verificación médica d e un S a r a m p i ó n anterior, una evidencia dada por el labora- t o r i o - o l a certificación d e h a b e r sido vacunadas contra el Sarampión a l año o más de e d a d . Reviste e s p e c i a l i m p o r t a n c i a l a protección de los a d u l t o s jóvenes q u e no hayan hecho la enfermedad ni hayan sido
RECOMENDACIONES D E L ACIP. COC. ATLANTA. EE. UU
vacunados, porque los riesgos d e padecer i n a d e c u a d o s d e p r o t e c c i ó n y d e f i n i r l o s complicaciones graves y d e morir son mayo- grupos que requieren atención especial y r e s e n los a d u l t o s . La m a y o r í a d e l a s acceso a l a s efectivas medidas de control. personas nacidas antes de 1957 no necesitan T a m b i é n e s i m p o r t a n t e l a c o n s t a n t e y ser consideradas como susceptibles. cuidadosa revisión d e los eventos adversos q u e s i g u e n a l a v a c u n a c i ó n c o n t r a e l VIGILANCIA s a r a m ~ i ó n . Todos los eventos adversos oue sigan
a
la vacunación deben s e r evaluados yA c a u s a de que l a s t a s a s de incidencia del luego comunicados d e t a l l a d a m e n t e a los
S a r a m p i ó n e n 10s E s t a d o s Unidos h a n ido departamentos de salud locales y del estado d e c l i n a n d o , l a v i g i l a n c i a a g r e s i v a s e v a y a los preparadores de la vacuna.
haciendo m á s i m ~ e r i o s a . Todos los casos e n q u e s e s o s p e c h e s a r a m p i ó n d e b e n s e r c o m u a i c a d o s d e i n m e d i a t o a l o s d e p a r t a - mentos de Salud locales. Debe buscarse la confirmación serológica d e todo caso sospe- choso q u e n o e s t é l i g a d o c o n u n c a s o c o n f i r m a d o . La i n f e c c i ó n p o r s a r a m p i ó n puede confirmarse serológicamente por un i n c r e m e n t o e n c u a t r o v e c e s los t í t u l o s d e anticiierpos e n CF o HI. La muestra d e suero e n la f a s e a g u d a d e b e t o m a r s e lo m á s inmediato luego de l a aparición del eritema; p r e f e r i b l e m e n t e d u r a n t e los 7 d í a s q u e siguen a s u aparición. La muestra de suero e n la fase d e convalescencia debe tomarse
10 o más días después de la aparición del eritema. Si la muestra correspondiente a la f a s e a g u d a s e t o m a d e s p u é s d e 7 d í a s d e a p a r e c i d o e l e r i t e m a e s p o c o p r o b a b l e encontrar el aumento d e cuatro veces e n los títulos de anticuerpos. Algunas veces, este a u m e n t o p u e d e n o h a c e r s e m a n i f i e s t o e n p e r s o n a s c u y a m u e s t r a d e f a s e a g u d a s e toma antes d e 7 días después de aparecido el eritema. La infección por sarampión puede d e t e r m i n a r s e t a m b i é n c o n e l h a l l a z g o d e anticuerpos IgM específicos p a r a Saram- pión; p a r a ello p u e d e t o m a r s e u n a sola muestra d e suero, entre u n a y dos semanas d e s p u é s d e a p a r e c i d o e l e r i t e m a . A u n c u a n d o los a n t i c u e r p o s I g M p u e d e n s e r d e t e c t a d o s t e m p r a n a m e n t e d e s p u é s d e l comienzo del eritema, los resultados falsos negativos pueden prfisentarse si la muestra s e t o m a u n a semhana a n t e s o 2 s e m a n a s después de a p a r e c e r el eritema. La comuni- c a c i ó n d e l o s c a s o s s o s p e c h o s o s y l a implementación de l a s medidas p a r a contro- l a r los brotes no deben dilatarse e n espera de los resultados d e laboratorio.
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La efectiva vigilancia del Sarampión Y sus ,,. ,,,,he, . t t e n u a , e d m e a s ~ e , ..,cine:
