La práctica médica contemporánea - saber, poder y ética : una mirada desde Foucault

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(1)UNIVERSIDAD DE LOS ANDES DEPARTAMENTO DE FILOSOFÍA. LA PRÁCTICA MÉDICA CONTEMPORÁNEA: SABER, PODER Y ÉTICA UNA MIRADA DESDE FOUCAULT. Por:. EDUARDO DÍAZ AMADO (Monografía de grado para optar al título de Filósofo) Director: SERGIO DE ZUBIRÍA. Bogotá, noviembre de 2004.

(2) INDICE Pág. 2. I. INTRODUCCIÓN II. ARQUEOLOGÍA DE LA MEDICINA CLÍNICA: EL DISCURSO DEL SABER 1. INTRODUCCIÓN: ARQUEOLOGÍA Y GENEALOGÍA 2. EL NACIMIENTO DE LA MEDICINA MODERNA: LA MIRADA. 10 10. CLÍNICA. 11. 2.1. La conformación del paradigma anatomo-clínico. 17. 3. LAS ESPACIALIZACIONES EN LA MIRADA CLÍNICA. 21. 4. LOS OTROS SIGNIFICADOS DE LA ENFERMEDAD: CRÍTICA DEL. PARADIGMA. ANATOMOCLÍNICO 4.1. El descubrimiento de la enfermedad como metáfora 5. LA MULTIPLICACIÓN DE LAS ESPACIALIZACIONES: LA VIRTUDALIDAD 5.1. El laboratorio y la imagenología 6.. 25 29 33 34. LA EDUCACIÓN MÉDICA: DE LA ORTODOXIA DEL ANFITEATRO A LA DISCIPLINA DE LA EVIDENCIA. 39. 6.1. La clase de anatomía del doctor Tulp. 39. 6.2. De la mirada a la evidencia y la disciplina. 44. III. UNA MIRADA GENEALÓGICA DE LO MÉDICO: LOS DISCURSOS DEL PODER. 47. 1. INTRODUCCIÓN. 47. 2. LA MEDICALIZACIÓN DE LA SOCIEDAD. 49. 2.1. Control y poder desde el discurso médico 3. LA “JURIDIZACIÓN” DE LA MEDICINA IV. LENGUAJES EMERGENTES EN LA MEDICINA ACTUAL: LA BIOÉ TICA. 53 57 73. 1. INTRODUCCIÓN. 73. 2. EL SURGIMIENTO DE LA BIOÉTICA. 75. 3. RESISTENCIAS Y EMANCIPACIÓN. 82. V. CONCLUSIONES. 86. VI. BIBLIOGRAFÍA. 89. 2.

(3) I. INTRODUCCIÓN El presente trabajo nace de una preocupación por reflexionar sobre un ámbito concreto de. nuestra. sociedad. que. transluce. aspectos. fundamentales. de. nuestra. contemporaneidad: la medicina y su tarea frente a las vicisitudes de la existencia humana. El hombre como ser vivo, como entidad biológica, ha debido interactuar 1 siempre, tanto con su medio externo como con su medio interno. Las diversas. condiciones en que se da su existencia como tal, como “ser natural” para usar la 2 expresión de Marx , algunas veces favorecen el florecimiento y el desarrollo de la vida,. mientras que en otras se oponen o atentan contra ésta. En últimas, la existencia y permanencia del hombre en tanto ser vivo depende de un balance positivo a favor de la vida. Uno de los factores más importantes que pone en marcha estrategias y mecanismos para que la vida continúe –ya sea transformándose o adaptándose- es la enfermedad. Ésta representa una de las condiciones inexorables por las que tiene que pasar un ser humano. Y frente a ella el hombre ha acumulado y desarrollado, buscando superarla, conocimientos, técnicas, procedimientos y creencias. Lo que hemos dado en llamar medicina. Sin embargo, la intención de reflexionar sobre la medicina en el presente trabajo es, en últimas, la intención de llevar a cabo una reflexión sobre el hombre y la sociedad. 3 En tanto hoy entendemos la sociedad desde la complejidad , en donde las fronteras. entre lo natural y lo cultural son cada vez más difusas, las preguntas sobre el hombre y 4 la sociedad pasan por abordar los sistemas que constituyen esa complejidad. Así,. puede abordarse el estudio del sistema político, del sistema educativo, de la arquitectura, etc. Cualquiera de estas vías arrojaría datos en la búsqueda de nuestra autocomprensión. La medicina puede ser vista como uno de esos sistemas que contribuye a la complejidad contemporánea y que requieren ser pensados en aras de 1. Este lenguaje de “ medio interno” y “ medio externo” se hi zo común sobre todo a partir de los trabajos del médico fisiólogo Claude Bernard, a mediados del siglo XIX. 2 MARX, K. Manuscritos de 1844. Barcelona: Altaza, 1994. Pág. 45 3 MORIN, E. Introducción al pensamiento complejo. Barcelona: Gedisa, 1998. 3.

(4) avanzar en dicha comprensión. En este punto cabe echar mano de la Filosofía como labor crítica, reflexiva, como actividad del pensamiento, cuya tarea ha sufrido transformaciones a través de la Historia. La Filosofía ha sido ciencia natural, reflexión sobre la polis, sobre la Historia, sobre el Ser, entre otras. En este trabajo se pretende seguir las palabras de Hegel: la filosofía tiene como tarea pensar su tiempo. Y en este sentido “pensar” la medicina es también pensar nuestro tiempo. El intento de este trabajo es, entonces, un intento de hacer “labor filosófica”, en este caso adentrándose en los terrenos de la medicina contemporánea, que en tanto sistema que hace parte de la complejidad de nuestra sociedad, tiene también la característica de ser un discurso. 5 Luego del llamado giro lingüístico , a principios del siglo XX, sabemos que el lenguaje. no es simplemente un “instrumento” que utilizamos para “comunicar” algo o que es 6 apenas la imagen especular de la naturaleza . La radicalidad y revolución de lo. acontecido con ese giro es comparable, y de ahí el símil en el uso de la expresión, con lo que en Occidente denominamos el giro copernicano. Cambió nuestra forma de percibir, de entender aquello que llamamos “mundo” y eso que llamamos “sujeto”. El lenguaje es el gran sistema en el que nos movemos y existimos. El lenguaje es producido por la sociedad y, a la ve z, ésta es producida por aquél. Vi vimos en la era del 7 signo, de los símbolos, de los mensajes, de la comunicación . Con la Internet tenemos. a veces la sensación de que lo virtual es ahora real y lo real es virtual (esto sin entrar en la problemática de definir “real”, sino simplemente apelando a lo que corrientemente entendemos por tal) Y dentro de este amplio margen de lo que representa la comunicación y el lenguaje, en sus diversos escenarios –publicidad, relación de pareja, mensajes escritos, comunicados políticos, etc.- están los discursos, entendidos como trozos o fragmentos del “mundo comunicacional” que tienen un rol eminentemente práctico, es decir, con efectividad en el mundo de la vida.. 4. Acerca de la concepción de sistemas interactuando en la sociedad: LUHMANN, N. Sistemas sociales. Lineamientos para una teoría general. Bogotá: CEJA, 1998. 5 CAMPS, V. Concepciones de la Ética. Madrid: Trotta, 1992 6 RORTY, R. La filosofía como espejo de la naturaleza. Madrid: Cátedra, 1983 7 MacCANELL, D. La era del signo: una interpretación semiótica de la cultura moderna. México: Trillas, 1990. 4.

(5) Pensar la medicina en su dimensión discursiva, según el sentido que se le acaba de dar a lo que es el discurso, lleva entonces a mirarla en tanto práctica, una práctica discursiva. Y es en esta vía que Michel Foucault lleva a cabo su “labor filosófica” alrededor de la medicina, ya que es “en el enlace teoría-práctica incorporado al seno del lenguaje, [que] consiste [precisamente su] aporte esencial a las ciencias del hombre, 8 todavía incapaces con harta frecuencia de definirse como <práctica teórica>” Y no hay. duda que la medicina es una de esas “ciencias del hombre”. Con Foucault podemos, entonces, pensar la complejidad de nuestra sociedad en términos de multiplicidad de prácticas discursivas –prácticas teóricas-. Y la medicina contemporánea en este aspecto ofrece una gran veta para la exploración filosófica. Algunos de los motivos para afirmar esto sobre la medicina son, por ejemplo: 1. porque su tarea se ha ocupado desde siempre del hombre mismo, su cuerpo, y esa dimensión que nos hace tan humanos como lo es la enfermedad. 2. porque en los últimos tiempos su transformación por cuenta de los avances de la ciencia y la técnica han sido de tal profundidad, que muchos aspectos de nuestra naturaleza son nuevamente puestos en 9 el primer plano de la reflexión filosófica, especialmente ética –el morir, la supervivencia. como especie, nuestro cuerpo, la manipulación genética, etc. Y, 3. Porque en su actividad se verifican, como si se tratara de un gran simulador, el conjunto de valores, relaciones e instituciones en juego en la sociedad. Hay, sin embargo, otro aspecto que justifica el presente trabajo, tanto su tema como el autor escogido: una experiencia personal, la de ser médico. Cuando Michel Foucault fue interrogado, luego de su publicación en 1963, sobre las motivaciones que le llevaron a escribir El Nacimiento de la Clínica “Foucault dijo que este libro, como todos los demás, 10 era producto de una experiencia personal propia” No hay que olvidar que el padre de. Foucault era médico, con quien por demás no tuvo las mejores relaciones casi desde su adolescencia11, incluso haciendo que prefiriera mantener para toda su vida el nombre que utilizaba su madre para llamarlo, dejando de lado el otro nombre que lo vinculaba 8. GUEDEZ, A. Lo racional y lo irracional. Introducción al pensamiento de Michel Foucault. Buenos Aires: Paidós, Pág. 77 9 TOULMIN, S. How medicine saved the life of ethics. En: LINDEMANN, J. and LINDEMANN, H. (Eds.) Meaning and Medicine. Pág. 121 10 ERIBON, D. Michel Foucaul. Biografía. Pág. 206. 5.

(6) más a su padre. Este nombre era Michel. El autor de una biografía de Foucault se pregunta, a propósito del Nacimiento de la clínica: “¿hay que considerar esta inmersión en los archivos médicos como un medio utilizado por Foucault para volver sobre su propio pasado? ¿Para ajustar las cuentas con la figura paterna desaparecida? ¿O para 12. rendirle el homenaje que no fue capaz de canalizar hacia su padre en vida de éste?”. De otro lado, considerando la experiencia personal vivida como médico, puedo decir que al entrar en contacto con la filosofía, formalmente hablando, la medicina se convirtió de primera mano para mí en objeto de reflexión. En este sentido, se trata aquí de pensar algo de lo vivido, y que de alguna manera me condujo a la filosofía misma. Fue desde mi experiencia como médico que avizoré la filosofía como aquel terreno donde buscar algunas respuestas. Como resultado de ese intento algunas de éstas efectivamente llegaron; pero por otro lado, las preguntas se multiplicaron. También fue Foucault quien me proveyó algo de tranquilidad frente a esta paradoja resultante de la inmersión en el quehacer filosófico: “en lugar de pensarse como totalidad, como saber absoluto, la filosofía solo puede ser <una tarea sin término, y por lo tanto una tarea que 13. siempre recomienza>, consagrada a la forma y a la <paradoja de la repetición>”. La tarea del intelectual, del filósofo, en las sociedades de hoy es algo que se discute. Por un lado están los que creen que debe haber un compromiso social marcado en la tarea de un pensador; otros, en cambio, encuentran que el ejercicio del pensamiento, libre, sin que necesariamente esté atado a contextos o circunstancias políticas concretas, está justificado en sí mismo. Más allá de estas discusiones hay una cierta acusación frente al trabajo del intelectual, generalmente una acusación de tipo utilitarista. Frente a lo que un filósofo hace o pretende hacer la mayoría se pregunta: ¿para qué sirve? Una posible respuesta sería que “el filósofo, en razón de su mismo saber, es el que se halla en la circunstancia de tener que vivir más trágicamente que otros la ironía de su función. Al no ejercer responsabilidad directa alguna en los asuntos prácticos, comentarista de la cultura de una época e intérprete de la experiencia contemporánea, maneja las ideas sin protagonizarlas. Su posición de observador. 11 12 13. DÍAZ, E. La filosofía de Michel Foucault. Buenos Aires: Biblos. Prefacio ERIBON, D. Op. Cit. Pág. 206 FOUCAULT, M. El orden del discurso. En: GUEDEZ, A. Op. Cit. Pág. 90. 6.

(7) determina en él una actitud esencialmente crítica, pero solo puede desarrollarla en un campo restringido. En efecto, en el marco de un capitalismo organizado y dirigista, el primer lugar le corresponde al conocimiento técnico. Éste se afirma con tal vigor que todas las demás formas del saber sufren su influencia, incluso la ciencia debe soportar su invasión. El saber filosófico no escapa a las reglas, como tampoco las ciencias del 14. hombre, de una <tecnificación> creciente”. De lo anterior se desprende que, además de la acusación de inutilidad, fruto de ese mismo pensamiento tecnicista, rentabilista y estratégico de nuestra sociedad capitalista, el filósofo debe soportar que le endilguen el título de comentarista. Como si sólo pudiese hablar de la “cosa” quien trata a diario con ella. Creo que esta situación evoca la vieja polémica entre científicos y filósofos: los unos frente a los otros se prohíben entre sí sobrepasar ciertos linderos cuando se trata de hablar de problemas específicos de cada área del conocimiento. En general los filósofos no creen que los científicos tengan algo que decir en teoría del conocimiento, en ética, en metafísica, en filosofía política, en filosofía de la historia, a lo sumo les conceden un bocado en el terreno de la epistemología, dado que hoy sabemos que cada ciencia debe justificar por sí misma, y a su interior, el problema de su propio conocimiento. Los científicos, los que trabajan en el terreno de la química, la física o las ciencias biológicas consideran, así mismo, que los filósofos son intrusos cuando se trata de investigación en el laboratorio, cuando se trata de descubrir las leyes que rigen la naturaleza y los seres vivos, cuando se trata de decidir sobre cómo, qué, cuando y para qué investigar científicamente. El campo de la medicina es especialmente prolífico en este tipo de discusiones o recelos mutuos. De hecho es aún más gris el panorama teniendo en cuenta que los médicos no son propiamente científicos, ni filósofos, ni humanistas. Son simplemente médicos, y sin embargo, en su seno llevan toda la contradicción y lucha por el saber, por el actuar, por el entender, por el controlar. Frente a las anteriores consideraciones, como médico que ha decidido acceder a la filosofía, este trabajo pretende abordar el siguiente reto: pensar lo que se hace. La. 14. GUEDEZ, A. Op. Cit. Pág. 94. 7.

(8) medicina contemporánea nos muestra con mucho lo que es nuestra civilización: la búsqueda del control total, de la eterna juventud, el dominio de la naturaleza, a la vez que, la manera aparentemente novedosa de enfrentarnos a los mismos viejos problemas que hoy se asocian con sofisticados nombres: la muerte (eutanasia, muerte cerebral, estado vegetativo persistente, etc.), el nacer (procreación asistida, diagnóstico prenatal, clonación, etc.), comprensión y dominio de la naturaleza (biotecnología, transgenosis, proyecto genoma humano, etc.), el actuar correcto (normalidad, vida saludable, hábitos sanos, etc.) Y en este contexto, los personajes de siempre: los médicos y los enfermos; los médicos y los que piden la ayuda que creen poder encontrar en la medicina. El hombre pasa su vida intercambiando una serie de papeles que le son dados por ser a la vez un ser biológico, cultural y social: niño, adulto, soltero, casado, trabajador, papá, etc. Pero habrá un rol que la vida lo obligará a representar, pocas veces a algunos y muchas a otros, pero de todos modos siempre: el de ser enfermo. Cuando esto ocurra, este hecho le dirá mucho acerca de sí mismo, de la naturaleza humana, de su sociedad, de las instituciones, del conocimiento y la técnica desarrolladas por dicha sociedad, del tipo de relaciones que en ésta se establecen. En las siguientes páginas, a partir de algunos de los trabajos de Foucault, he intentado pensar la medicina de hoy. Para esto se plantean tres unidades de estudio: una visión arqueológica de la práctica médica, una genealogía del médico y el caso de la Bioética como lenguaje emergente en la medicina de hoy. En la arqueología de la práctica médica el objeto de análisis será el proceso históricodiacrónico, desde el proceso social, del desarrollo de la medicina contemporánea, en el cual se señalan elementos que denotan las condiciones de posibilidad del nacimiento de nuestra medicina actual, sus implicancias, así como algunos “espacios” nuevos que aparecen en la medicina de hoy. En los títulos 1 al 3 se explicita la visión de Foucault sobre el nacimiento de ese saber práctico que es la medicina clínica, luego, en los títulos 4 al 6 se intenta una labor crítica a partir de algunas de las propuestas teóricas de Foucault al analizar la conformación del saber médico. En la genealogía del médico, la intención es “echar un vistazo” al los juegos de poder en el desarrollo y conformación de lo médico. Se trata de una mirada histórico8.

(9) sincrónica, desde el proceso de funcionamiento del médico. Aquí se resaltan algunos de los aspectos que señalan ejercicios de poder en el terreno de la medicina. La última parte se refiere a la aparición de nuevos lenguajes en el ámbito médico, cuyo ejemplo más importante es quizás la Bioética, y que puede representar una forma de salidas a los juegos de poder en el terreno de la medicina.. 9.

(10) II.. ARQUEOLOGÍA DE LA PRÁCTICA MÉDICA: EL DISCURSO DEL SABER.. 1. INTRODUCCIÓN: ARQUEOLOGÍA Y GENEALOGÍA Michel Foucault plantea provocadoramente asumir la tarea de la Historia en forma distinta. Su propuesta se dirige “no tanto hacer aparecer la verdad de nuestro pasado, 15 como el pasado de nuestras verdades” . En este sentido el trabajo que Foucault. acometió respecto de la medicina moderna apunta sobre todo a mostrar que esa línea límpida, que trazamos desde Hipócrates hasta los médicos de hoy, está cargada de ilusiones por cuenta de una concepción “esencialista” que le atribuye a cada hecho presente un evento fundacional e inmanente en un punto del pasado. Para Foucault “historiar”, en el sentido que toman sus primeros trabajos, es el de hacer arqueología y genealogía. Esto implica que el pensador que emprende la tarea de hacer Historia con el fin de entender el presente, más que justificar éste último a través de una imagen divinizada del pasado, debe mejor intentar una búsqueda en dos sentidos: las condiciones de posibilidad de que apareciera el objeto o evento que se pretende historiar y, en relación con esto, las grietas, fracturas, discontinuidades, azares y fuerzas que se trenzaron para permitir su existencia. En este punto es importante hacer énfasis en cómo se concibe el trabajo arqueológico y el trabajo genealógico. Si pudiésemos hablar en términos estrictos, la arqueología en Foucault se referiría a la pregunta por el saber, mientras que la genealogía abordaría la pregunta por el poder. El objeto de análisis de la arqueología es el saber en cuanto “esa película de pensamiento implícito en las culturas que articula hasta los dominios más ínfimos de su modo de vida [lo que en otras palabras apunta a] pensar las condiciones de posibilidad del pensamiento…y pensarlas según las pautas de lo pensable […]”. 16. De. otro lado, “el objetivo al que apuntan los análisis genealógicos de Foucault [es] determinar el funcionamiento del poder –mostrar las piezas que lo articulan y su 17. mecánica”.. 15 16 17. Sin embargo a pesar de la aparente gran diferencia entre las. MOREY, M. Lectura de Foucaul. Madrid: Taurus, 1983. Pág. 23 Ibíd. Pág. 21 Ibíd. Pág. 132. 10.

(11) investigaciones arqueológicas y genealógicas, hay un punto central que hace finalmente que la empresa intelectual de Foucault sea una sola: el sujeto. Saber y poder son elementos que le permiten finalmente indagar acerca de quiénes somos y cómo hemos llegado a serlo. A este fin es al que sirve toda pregunta por el saber, por el saber que hace del hombre su objeto de indagación, y por los funcionamientos disciplinarios y de poder que caracterizan nuestra sociedad. Sobre esto Foucault afirmará: “no es pues el 18. poder, sino el sujeto lo que constituye el tema general de mis investigaciones”.. Además, en el mundo en que vivimos, en la llamada sociedad del conocimiento, las relaciones entre saber y poder son algo que salta a la vista. Respecto del trabajo arqueológico y sobre cómo emprender la búsqueda de las condiciones de posibilidad de aparición de un objeto determinado, Foucault comenzará mostrar en qué consiste este método en un conjunto de obras que datan sobre todo de sus primeros años como pensador. Entre éstas específicamente algunas tienen que ver con la medicina: Enfermedad mental y personalidad (1954), Enfermedad mental y psicología (1962), Historia de la locura en la época clásica (1965) y El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica (1963). En el presente trabajo, y en especial para efectos de esta primera parte, utilizaré predominantemente como texto de análisis El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica.. 2. EL NACIMIENTO DE LA MEDICINA MODERNA: LA MIRADA CLÍNICA La primera afirmación que Foucault presenta en referencia a la medicina actual es que ésta sí tiene una fecha de nacimiento, pero no precisamente en Hipócrates, sino que “la medicina moderna ha fijado su fecha de nacimiento hacia los últimos años del siglo 19 XVIII”. Foucault da acta de nacimiento a la medicina moderna en esta fecha porque es. en esta época que él encuentra las condiciones de posibilidad para que aparezca la 18. FOUCAULT, M. El sujeto y el poder. En: revista Texto y contexto, traducción de Camilo Restrepo, abril – junio de 1998. Pág. 7-24. 11.

(12) medicina tal como la conocemos hoy. A este tipo de medicina Foucault la llamará medicina clínica. En El nacimiento de la clínica se mostrará fundamentalmente el a priori histórico de la 20. medicina clínica. En el caso de su libro anterior Historia de la locura. se analizaba. cómo, finalmente, la medicina se apropio del tema de la locura, cómo ésta llegó a ser objeto de estudio médico cuando se le interpretó como enfermedad. Antes de que esto sucediera, la locura fue entendida en formas muy diversas. En la antigüedad el loco era un ser especial, por cuanto su rol en la sociedad y su función a los ojos de los demás hombres era el de ser mensajero de las deidades. Por ejemplo, en Edipo Rey, Tiresias, el viejo loco, ciego y vagabundo, es el único que sabe la verdad sobre el destino de Edipo. La locura tiene así la particularidad en el Mundo Antiguo de ser una referencia a lo sagrado. Pero ya en el Renacimiento se produce un proceso de secularización que deja atrás toda referencia a lo sagrado en el tema de la locura. El loco ya no jugará más el papel de portador de verdades o mensajes de los dioses. Para este momento los locos comenzarán más bien a ser mirados como los sin-razón. La locura adquiere entonces otro talante: constituirse en el opuesto de la Razón. Y este constituirse en la visión de la sin-razón se constituyó en una experiencia de lo otro. El loco será aquello que no se es, que por fortuna no se es, y que de esta manera conforta y trasmite seguridad a todos los demás, pero que es una seguridad mediada por el temor. El loco se convierte en aquél que permite a todos los demás la tranquilidad de “saberse” cuerdos. Pero muy pronto los locos comenzarán a ser discriminados y aparecerán entonces las 21 famosas naves de los locos. La sociedad no quiere ver ese “otro” que le repugna y le. asusta. No quiere ver aquello que le niega al sujeto la posibilidad misma de pensar, de trabajar y producir: la locura. Esto evidentemente es así por cuanto asistimos al nacimiento de nuestro paradigma cultural: el capitalismo, en el que las personas serán valiosas en la medida en que sean “productivas” - que para el caso de la mayoría se traducirá en “tener un empleo”-. Finalmente, cuando los locos se convierten en objeto 19. FOUCAULT, M. El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica. México: Siglo XXI, 1989. Pág. 4 20 FOUCAULT, M. Historia de la locura en la época clásica I. Bogotá: Fondo de cultura económica, 1993.. 12.

(13) de saber médico se pasa a la patologización de la mente. Y se convirtieron en objeto de saber médico al quedar expuestos totalmente a la mirada de los médicos en los asilos. Allí alguna vez estuvieron juntos pobres, prostitutas, homosexuales y todos aquellos que se consideraban “escoria” y para los cuales debía tenerse misericordia poniéndolos en asilos, pero que con el nacimiento de la nueva época de la “producción” –el capitalismo- fueron sacados para ser convertidos en mano de obra. Sólo quedaron encerrados los locos. Y al quedar ellos ahora en primer plano frente a los médicos que visitaban dichos asilos la locura se transformará en enfermedad –un efecto de la mirada médica-; la sin-razón será vista como una patología, susceptible de tratamiento y con un pronóstico determinado. Aún así, a pesar de que el discurso científico parece develar cada vez más los mecanismos y orígenes de la locura, no deja Foucault de insistir en que “la locura como ámbito de la experiencia –incluso de la experiencia posible- excede 22 el conocimiento médico que de ella se puede tener”. De todos modos hoy la locura, su. conocimiento y manejo –saber y poder- es una especie de “marca registrada” propiedad intelectual- exclusiva de médicos, psiquiatras y psicólogos. En El nacimiento de la clínica, ya no se trata de preguntarse acerca de la experiencia de lo otro a través de la locura, sino más bien de saber cómo se constituye el discurso médico cuya característica sobresaliente parece ser el haberse apropiado de las categorías normal/anormal. La pregunta por la normalidad y su función en la dinámica de la medicina moderna, desde sus orígenes, será un tema fundamental a lo largo del libro, y será necesaria, a través del desarrollo de la fisiología en el siglo XIX, para el ejercicio de la medicina clínica de hoy. De otro lado Foucault también insistirá en cómo para conformar el conocimiento médico en el nacimiento de la medicina clínica, la muerte significará un paso imprescindible. Así como la locura permitirá la experiencia de lo otro, la muerte será la que permita la experiencia de la vida y de la salud. La locura deberá permanecer en el encierro del manicomio, para tranquilidad de los “normales”, mientras la muerte será encerrada en los hospitales –en los tiempos que corren la muerte ya no es un evento que ocurre en casa o en la batalla sino en el hospital-, pues nuestra sociedad no quiere saber de la finitud o el deterioro de nuestros cuerpos, y así, pervivirá el mito de la sociedad sin enfermedad. 21 22. Ibíd. Pág. 13 Ibíd. Pág. 257. 13.

(14) La medicina clínica logra constituirse como tal en cuanto logra una reducción de lo individual a lo objetivo. En la medicina clínica el paciente es un caso, más aún, como se verá más adelante, el paciente ni siquiera existe; para el médico sólo existe la enfermedad, pues en cuanto éste se fija en la persona del paciente, se ve distraído o confundido frente a lo que debe importarle: la enfermedad. Si el médico quiere conocer bien la enfermedad deberá dejar a un lado al paciente, es decir, a ese “particular” sujeto para fijarse más bien en esa especie de “universal” que es la enfermedad. Esta objetivación se logra mediante la consolidación de dos dominios que constantemente se entrecruzan: el ámbito práctico-institucional y el ámbito científico-discursivo. Lo institucional como espacio del ejercicio médico –hospitales, laboratorios, consultorios, etc.-, y lo científico como fundamento de su quehacer. Se dijo atrás que cuando Foucault intenta hacer historia lo que busca son las condiciones de posibilidad de que un evento u objeto aparezca. En este punto cabe decir entonces que para Foucault la medicina moderna se produce en la medida en que ocurren una serie de desplazamientos, tanto en el discurso, en la tecnología como en las instituciones médicas. Estas circunstancias permiten el nacimiento de una medicina ubicada en la intersección entre Mirada y Palabra en un contexto político y epistemológico determinado. Para Foucault la época en que esto ocurre es alrededor de la Revolución Francesa. La Revolución Francesa es un primer momento en el que se puede mostrar un ejemplo de una sociedad medicalizante en la medida en que se producen dos mitos: el primero, la propuesta de constituir una medicina militante y, el segundo, la pretensión de conseguir una sociedad sin enfermedad. El primero de los mitos se reconoce muy bien en la forma como fueron vividas y enfrentadas las epidemias en la época. Epidemia es una palabra que nace de la unión de dos raíces griegas: epi, sobre, y demos, pueblo. La enfermedad que se presentaba bajo la forma de epidemia connotaba por tanto algunas diferencias con la enfermedad típicamente enfrentada por todos los médicos, la enfermedad individual. Para esta época se nota el paso de la comprensión de las epidemias desde un punto de vista 14.

(15) teológico a otro civil. La epidemia en el primer sentido era un asunto que afectaba al Pueblo de Dios, pero en el segundo, la enfermedad es un asunto que compete al Estado en cuanto afecta a los ciudadanos. De esta manera, cuando el Estado se ve en la obligación y en la legitimidad de tener que luchar con la enfermedad, la medicina se une al orden estatal. Y la primera consecuencia de esto es que surge el mito de la medicina como clero de la salud. Los médicos serán una especie de sacerdotes de la salud que tendrán la obligación de velar porque se haga todo lo necesario para salvaguardar este don precioso. De aquí se pasó a una medicina militante en la que los médicos ejercerán con el apoyo de la policía: “no habría medicina de las epidemias sino reforzada por una policía: vigilar el emplazamiento de la minas y de los cementerios, obtener lo más rápidamente posible la incineración de los cadáveres en vez de su inhumación, controlar el comercio del pan, del vino, de la carne, reglamentar los mataderos, las tintorerías, prohibir los alojamientos insalubres; sería menester que después de un estudio detallado de todo el territorio, se estableciera para cada provincia, un reglamento de salud para leerse <en el sermón o en la misa, todos los domingos y fiestas> […]”. 23. Permítaseme hacer una pequeña digresión en este punto para señalar que desde mi punto de vista esta asociación entre Medicina y Estado pervive hoy, en su ideal por crear y mantener la sociedad compuesta por individuos saludables, especialmente pensando en individuos aptos para ingresar y hacer funcionar el aparato productivo. En 24 otros términos se trata de una Biopolítica , es decir, de una política de control y. dominación del cuerpo que hoy puede no estar directa y visiblemente asociada con la policía, pero que continúa su labor controladora y vigilante a través de un discurso oficial de Salud Pública. El control ejercido otrora mediante la acción física policial se ejerce hoy desde el discurso racional y científico entreverado en los discursos de la economía, la administración, la política y la medicina presentes en el terreno de la salud pública. Hoy se habla de contención de gastos, de “manejo gerenciado” (managed care) y de “productividad” cuando se habla de salud. Esto no es gratuito ya que “la alusión al. 23. FOUCAULT, M. El nacimiento de la clínica. Op. Cit. Pág. 47 FOUCAULT, M. Nacimiento de la biopolítica. En: FOUCAULT, M. Estética, ética y hermenéutica. Obras esencial es volumen II. Barcelona: Paidós, 1999. Pág. 209. 24. 15.

(16) <gasto público> pone al descubierto, más que ninguna otra cosa, que uno de los principales objetivos de la política de salud es la reubicación de la maltrecha ética protestante del trabajo en su posición central abandonada, reviviendo su autodisciplina neurótica, su imperativo de subordinar al individuo a <fines públicos> y al mundo del 25. trabajo, así como a su avaricia intrínseca”.. A pesar de que en el nacimiento de la medicina moderna la medicina de las epidemias entró en conflicto con la medicina de la facultad por comenzar ésta última a ser vista 26 como una “institución arcaica y cerrada sobre sí misma” , hoy la salud pública es un. departamento más en las facultades de medicina. Esto no significa, sin embargo, que ella haga parte de la facultad de la misma manera que lo es un departamento de fisiología o el de medicina interna. Se piensa que la salud pública es más Política que Medicina, por lo que la discusión sobre cómo relacionar la acción política en el terreno 27. médico sigue vigente.. Continuando con la forma como se produjo la expansión del pensamiento médico a la sociedad en su conjunto puede decirse, además que el nacimiento de la salud pública obedecería a otro mito: la búsqueda de una sociedad sana. Este mito se relaciona con el hecho de que para la época de la Revolución Francesa la sociedad pretendía organizarse de tal modo que la enfermedad no pudiera aparecer. Y dado que llegó a plantearse que la enfermedad era fruto de la pobreza y de la ignorancia, esto quería decir que el origen de la enfermedad estaba en la organización política. En este sentido la reflexión acerca de la medicina y su papel en la sociedad devino en una reflexión política. Así, para 1802, por ejemplo, se decidió, utilizando el discurso médico como justificación, que los mataderos y los cementerios deberían quedar fuera de la ciudad; y para 1829 aparecen los anales de higiene púb lica y medicina legal.. 25 26. HELLER, A. Biopolítica, la modernidad y la liberación del cuerpo. Barcelona: Península, 1995. Pág. 77 FOUCAULT. M. El nacimiento de la clínica. Op. Cit Pág. 50. 16.

(17) 2.1. La conformación del paradigma antomo-clínico En los inicios del fenómeno enfermedad la humanidad practicó una medicina que consistía en una relación inmediata del sufrimiento con lo que alivia: un manto que abriga, una posición que mejora la asfixia, un sorbo de agua que refresca; y esta 28. experiencia era comunicada abierta y fluidamente de un individuo a otro.. Al llegar la escritura y el secreto a la práctica de la medicina, ese saber acerca de la enfermedad se torna en un saber esotérico, al que sólo tienen acceso aquellos que pertenecen a un grupo privilegiado. Esto ocasionó, según Foucault, una disociación en la relación inmediata, que había existido en los orígenes de la medicina, entre Mirada y Palabra. Ahora lo sabido pasaría primero por el esoterismo del saber. Hipócrates, como padre de la medicina occidental, fue una especie de puente entre estos dos estados: por un lado, conservó el equilibrio entre el ver y el saber al realizar la práctica de ubicar a los jóvenes médicos en el lecho del enfermo; pero, por otro, al sistematizar la medicina, con fines pedagógicos y para compendiar su estudio, la convirtió en un saber ciego que ya no tuvo más una Mirada. Foucault cita a Moscati, un médico de fines del siglo XVIII que, refiriéndose a ese hecho, afirma: "después que Hipócrates hubo reducido la medicina a sistema, se abandonó la observación y la filosofía se introdujo en 29. ella".. Esta referencia a la filosofía debe comprenderse como una alusión a la elucubración sin fundamento, a una retórica envuelta sobre sí misma y que ejerce únicamente desde la especulación. Sin embargo, bajo este manto de palabras sin mirada se mantuvo siempre, gracias a algunos médicos, la experiencia que aporta el lecho del enfermo, pero que por desgracia sólo permaneció en el nivel del estudio de los síntomas. Puede decirse que este conocimiento sin mirada es análogo, en su esterilidad y estrechez, al conocimiento que surge de una directa expresión de autoridad. El recurso a la autoridad en el proceso del “saber” fue característico de la Edad Media. Y hacer uso de la autoridad, como forma de construcción del saber, sigue presente el proceso de 27. Symposium: emerging issue in population health: national and global perspectives. En: The Journal of Law, Medicine and Ethics. Vol. 31, No. 4, winter, 2003 28 FOUCAULT, M. El nacimiento de la clínica. Op. Cit. Pág. 85. 17.

(18) formación que se da en los pasillos de los hospitales universitarios, donde con mucha frecuencia el diagnóstico o tratamiento asumidos como “correctos” surgen de las opiniones “autorizadas” del maestro o, en orden descendente, del médico residente, el médico interno y, por último el estudiante. La medicina de hoy es una gran exposición de figuras investidas de “poder-saber”; en ella se maneja un perfecto sistema de castas. Con el Renacimiento, la medicina abre también su mirada al hombre –igual que lo sucedido en las artes y la filosofía-, ya no como ser divino, sino como naturaleza física sujeta a las mismas leyes que rigen a las plantas y los animales. Se abre el camino a la mirada científica de la enfermedad, la posibilidad de la experiencia, la observación, la posibilidad de medir y comparar, de establecer conexiones. Aparece el primer esbozo de positividad que caracterizará nuestra medicina Foucault afirma que los sistemas introducidos por Hipócrates son desplazados por una nueva forma de describir (segunda mitad siglo XVIII), aun cuando no se trata realmente de "nuevos descubrimientos o un mejor razonamiento… [pues lo que cambia es] la relación de lo visible con lo invisible". Lo oculto sale a la luz con la disección de cadáveres y lo que siempre había sido invisible se explica a través de la reubicación 30. significativa del signo y el síntoma.. El lenguaje intenta describir con exactitud el signo, pero no puede desligarse de la 31. explicación cualitativa que guía nuestra mirada.. Este aspecto señala la posibilidad. interpretativa que siempre subyace en el mundo, una de cuyas versiones está dada por la ciencia. Pero el mundo humano es más grande que el mundo de la ciencia, con lo cual se quiere decir que reducir aquél mundo, en la circunstancia del enfermar, al 29. Ibíd. Pág. 80 Ibíd. Pág. 25 31 Así, por ejemplo, Foucault relata la des cripción hecha por Pomme, a mediados del XVIII, en la orina de una paciente histérica curada, en l a que éste vio "porciones membranos as, parecidas a fragm entos de pergamino empapado... desprenderse con ligeros dolores y salir diariamente..." Luego señal a como en menos de 100 años otro médico, Bayle, describió en el encéfalo de un paciente "falsas membranas", que s e observan con frecuenci a en pacientes con meningitis crónica; descripción que es present ada como port adora de exactitud. Hay aquí un contraste que se pret ende recalcar, la diferencia entre las dos descripciones es ínfima y a la vez total. Total, porque en la descripción de Bayle la precisión cualitativa guía nuestra mirada en un mundo de constante visibilidad mientras en el texto de Pomme habla el lenguaje de los fantasmas. Ínfima, porque la descripción de Pomme no es por sí misma falsa mientras la de Bayle verdadera, pues ¿desde qué punto asegurar que Pomme mentía? Seguramente él veía lo 30. 18.

(19) mundo de la medicina-ciencia sería un estrechamiento de nuestra comprensión del hombre. El cambio de narrativa, como ejemplifica Foucault entre Pomme y Ba yle, obedece a dos fenómenos que vienen a constituir el nacimiento de nuestro paradigma médico actual: 1. La clínica nace como historicidad, que implica variación en el tiempo pero perdurabilidad de la verdad, en oposición a los sistemas rígidos que habían nacido desde Hipócrates. Respecto de la vieja nosología la clínica viene a convertirse, en palabras de Foucault, en una "gramática de los signos en 32. oposición a una botánica de los síntomas". 2. La aparición de la anatomía patológica, en la que se ubica el fenómeno de la enfermedad en los órganos y tejidos, entendidos éstos como superficie interior que resurge luego de la ocultación durante siglos. Y aunque anatomía y clínica no comparten el mismo espíritu, sin duda se interrelacionan entre sí y se apoyan mutuamente, convalidándose. Con esta suerte de verdad histórica declarada por la medicina, quedaba en manos de ésta –la medicinauna narrativa universal e infalible respecto de la enfermedad. Cuando el médico vuelve nuevamente a ubicar el conocer en el descubrir, es decir, cuando vuelve a ubicarse en la cabecera del enfermo para observar atentamente, organizar conjuntos de acontecimientos mórbidos en donde intenta ubicar parecidos, y 33 en términos de Hume, relacionar causas similares a efectos similares , en un trasfondo. de tiempo e historiografía, más que de espacio, por cuanto el síntoma se convierte en signo gracias a una mirada sensible a la diferencia, a la simultaneidad, o a la sucesión, y a la frecuencia, entonces nace la clínica. Y cuando este correlato clínico encuentra su equivalente topográfico, la anatomía patológica, que termina convirtiéndose en la explicación última de la enfermedad, nace entonces el paradigma anatomo-clínico. En otras palabras, aquí subyace el concepto de causalidad que maneja la medicina de hoy. que veía: "fragm entos de pergamino empapado" y explicaba el fenómeno acorde a la estructura de pens amiento en la que se estaba moviendo. FOUCAULT, M. El nacimiento de la clínica. Op. Cit. Pág. 10 32 Ibíd. Pág. 13. 19.

(20) Las ramas de la investigación médica, al igual que en la clínica con el signo y el síntoma, están mediadas por el lenguaje que es el que permite el acceso, y no al revés; es decir, acceder a la verdad es poseer un lenguaje. "Lo que hace que el enfermo tenga un cuerpo espeso, consistente, espacioso, un cuerpo ancho y pesado, no es que haya un enfermo, es que hay un médico. Lo patológico, no forma un cuerpo con el cuerpo 34. mismo sino por la fuerza, espacializante, de esta mirada profunda".. En el caso de la enfermedad mental, a partir de Freud el lenguaje se construye como herramienta para acceder a una verdad interna que debe ser develada por el médico o el psicólogo. La metáfora de un cuerpo en términos de un taller o un complicado sistema mecánico, desde la medicina, y la de una psiquis compleja entre los recuerdos, traumas, y pulsiones inconscientes, se traduce en múltiples entidades etiológicas que se resuelven desde significantes/significados de la clínica. La anatomía patológica permitiría resolver la duda que hace parte de la naturaleza de la clínica: una colecistitis en vez de úlcera duodenal, apendicitis en vez de enfermedad pélvica inflamatoria en una mujer, diverticulosis y no cáncer de colon; o en su contraparte, dislexia en vez de dificultades de lectoescritura, trastorno antisocial en vez de individuo desadaptado, histeria en vez de estrés femenino. No hemos. cambiado nada ni en la medicina, ni en la psicología, aunque. paradójicamente hemos. avanzado. mucho. Hoy tenemos. más. capacidad. de. intervención, más tecnología, más dominio del cuerpo, más teorías, más definiciones; aunque sencillamente seguimos buscando la estructura dañada con el objetivo de componerla o cambiarla para restaurar la función pérdida, seguimos evaluando dificultades de adaptación, relación o aprendizaje, construyendo teorías explicativas de tal o cual área del sujeto; aún cuando introdujimos la interacción como concepto, no logramos abandonar el ejercicio de la objetividad en nuestras disciplinas.. 33 34. HUME, D. Ensayo sobre el conocimiento humano. Barcelona: Altaya, 1994. Pág. 40 FOUCAULT, M. El nacimiento de la clínica. Op. Cit. Pág. 195. 20.

(21) 3. LAS ESPACIALIZACIONES EN LA MIRADA CLÍNICA El nacimiento de la clínica, es decir, de la medicina moderna se da a través de la mutación en el juego de significantes/significados que se da en el ámbito de lo visible/decible. Esta dinámica parte del nuevo encuadre al que es sometida la muerte. La muerte es ahora el origen del conocimiento de la vida con el establecimiento de la mirada en la profundidad de los tejidos. Mirada que se da en el abrir cadáveres. Una nueva geografía da origen a una nueva historia, porque la patología, que es inicialmente el origen del deseo de abrir cadáveres en relación con la explicación de la enfermedad, mejor dicho, en la búsqueda de su explicación, en este punto, y hasta hoy, deviene superficies, tejidos, órganos. No ha llegado aún el tiempo de la fisiología. El carácter de la enfermedad en este momento es espacial. Decir la enfermedad es ver el órgano enfermo, y en este momento esto sólo es posible luego de la defunción del enfermo. En la muerte el médico encontrará la explicación de lo acontecido en la vida del enfermo. Ir de los síntomas a la lesión orgánica o a la inversa es tema de discusión a finales del siglo XVIII. Foucault trae como ejemplo las opuestas concepciones en este sentido que mantenían Corvisart y Laenecc. Éste último, por ejemplo, afirmaba que “la anatomía patológica es una ciencia que tiene por fin el conocimiento de las alteraciones visibles que el estado de enfermedad produce en los órganos del cuerpo humano. Abrir cadáveres es el medio de adquirir este conocimiento; pero para que este sea de una utilidad directa... es menester unir a ello la observación de los síntomas, o de las alteraciones de funciones que coinciden con cada especie de alteraciones de 35. órganos”.. Hasta este momento el problema de la enfermedad había pasado por la propuesta de un desequilibrio de humores (hablamos de la época de Hipócrates y Galeno), de una nosología al estilo de la botánica (que implica las especies y la espacialización de la enfermedad) hasta llegar a la medicina anatomoclínica que surge en los siglos XVII y XVIII cuando, según Foucault, nace la medicina moderna.. 35. Ibíd. Pág. 194. 21.

(22) Veamos por un momento el paso de la medicina de las especies a la medicina anatomopatológica en sus sucesivos pasos de desplazamiento de la mirada médica de la enfermedad. Será necesario atender a este proceso en la medida en que éste no termina en la descripción realizada por Foucault. En la concepción de las enfermedades en tanto “esencias” y cu yo conocimiento era asequible. al médico en. el. árbol de las. especies, éste. fijaba su mirada. fundamentalmente en determinados signos y síntomas que le permitirían ubicar aquello de lo que se estaba hablando, aquello que aquejaba al enfermo y en lo que debería estar el médico entrenado en descubrir. Como tal, la mirada del médico no se dirigía al enfermo, se trataba más bien de descubrir el “cuadro”, lo que Foucault llama la espacialización primaria de la enfermedad. Pero en este punto médico y enfermo no son propiamente dos sujetos que se encuentran. El enfermo y su cuerpo, al igual que la persona del médico son simplemente “perturbaciones” casi inevitables, y el papel de “la medicina consiste, sobre todo, en neutralizarlos, en mantener entre ellos el máximo de 36 distancia para que la configuración ideal de la enfermedad, entre sus dos silencios, y. el vacío que se abre del uno al otro, se haga forma concreta, libre, totalizada al fin en un cuadro inmóvil37, simultáneo, sin espesor ni secreto donde el reconocimiento se abre 38 por sí mismo, sobre el orden de las esencias” .. Aunque la enfermedad buscada por el médico se ubica en el cuadro su modo de aparición se da, sin embargo, en el cuerpo; ella está señalada por un “aparecer” en él. Un cuerpo-receptáculo no esencial en la definición misma de la enfermedad. “Para la medicina clasificadora, alcanzar un órgano no es nunca absolutamente necesario para definir una enfermedad: ésta puede ir de un punto de localización a otro, ganar otras 39. superficies corporales, permaneciendo en todo de naturaleza idéntica”.. Pero es. justamente en la aparición en un cuerpo que se da la espacialización secundaria de la enfermedad. La configuración en dos dimensiones dada por el cuadro da paso a una tridimensionalidad dada por el cuerpo. Sin embargo, este deslizamiento hacia esta espacialización no es ni constante ni necesario, más aún teniendo en cuenta que, a 36 37 38. Subrayado fuera de texto Subrayado fuera de texto FOUCAULT, M. El nacimiento de la clínica Op. Cit. Pág. 25. 22.

(23) pesar de los cambios que se observen, cualquier “nueva distribución anatómica de la enfermedad no modifica su estructura esencial”.40 En esta visión de la enfermedad como esencia espacializada en un cuerpo está de fondo una discusión entre lo universal y lo particular. Asumir que la enfermedad como un “ente” que se deposita en un cuerpo hace de ella, en cierta forma, un elemento que recuerda los habitantes del mundo de las ideas de Platón. En esta concepción el paciente es sólo un dato marginal. Se trataba más bien, en el trabajo del médico, de acceder al universal de la enfermedad (la patología), dejando de lado lo particular del paciente. Sin embargo hubo algunos médicos de esta época que quisieron poner el énfasis en el caso “particular y concreto”, en el individuo enfermo, tal como señala Foucault sobre la propuesta de Zimmermann. Por un lado estaba la posición de Sidenham, quien admitía sólo las descripciones generales, y por el otro Zimmermann, que aunque reconociendo en el enfermo sólo el “negativo” de la enfermedad se inclinaba “a no admitir sino las historias particulares”. En este punto Foucault encuentra que “la medicina de las especies se compromete en una atención renovada a lo individual, una atención cada vez más impaciente y menos capaz de soportar las formas generales de percepción, las lecturas apresuradas de esencia”.. 41. Espacialización indica de alguna manera un “locus”, un sitio, una intersección. ¿Pero de qué? ¿De la enfermedad? Tal vez sí. Pero más que de ella de un espacio que señala una mirada, la mirada del médico, que de esta manera pasa de ver el cuadro a ver su establecimiento en un cuerpo, abriendo así el espacio de las historias individuales, de las partes que se afectan, de su relación con el todo. Sin embargo, no es aún el momento de pensar que la enfermedad es el órgano enfermo o el individuo enfermo. Es un traslape entre las ramificaciones de signos y síntomas que conforman el cuadro, pero que necesariamente pertenecen al cuerpo y al individuo, y aún así tampoco constituyen la enfermedad. Ella está ahí, aunque su naturaleza traiciona al médico y al enfermo, por cuanto su aparición y desarrollo pertenecen a un reino allende el cuerpo y el conocimiento médico.. 39 40 41. Ibíd. Pág. 26 Ibíd. Pág. 28 Ibíd. Pág. 33. 23.

(24) Una vez más, se puede distinguir, según Foucault, una espacialización más de la enfermedad: la espacialización terciaria. Ahora ésta se ubica en el lugar amplio y heterogéneo de la sociedad. Es el lugar donde los individuos viven y enferman, el círculo de su vida cotidiana, allí donde se percibe una disfunción, pues la enfermedad finalmente es la limitación de continuar la propia vida como se llevaba hasta ese momento. Enfermar es una interrupción, un lapso en el devenir de la persona; pero lo es en la medida de su pertenencia a un lugar, a unos hábitos, a un trabajo, a unas relaciones establecidas. Este hecho también transforma la forma como se despliega la enfermedad. En la intersección entre individuo y sociedad subyace el rostro de la enfermedad. En este punto todos sabrán de enfermo y, por supuesto, aparecerá con claridad el conjunto de prácticas mediante las cuales enfermedad y sociedad entran en contacto: concepción, roles, pronóstico, terapéutica, etc. Por esto Foucault llama espacialización terciaria “al conjunto de los gestos por los cuales la enfermedad, en una sociedad, está cercada médicamente investida, aislada, repartida en regiones privilegiadas y cerradas, o distribuidas a través de los medios de curación, preparados 42. para ser favorables”.. Los habitantes de la espacialización terciaria no son los signos y los síntomas o las ramificaciones de las esencias nosológicas. Son la familia, el trabajo; pero en especial el hospital. En este espacio supraindividual la enfermedad se transforma, y lo que en el lugar de la familia era “natural” termina siendo visto por el médico en el hospital como “enfermedades retorcidas, alteradas, toda una teratología de lo patológico [mientras que] el que atiende a domicilio <adquiere en poco tiempo una verdadera experiencia 43 fundada en los fenómenos naturales de todas las especies de las enfermedades>”. Lo. cual significa que, dada la concepción esencialista de la medicina de las especies, la enfermedad se mueve libremente a través de todas estas especializaciones, y que en cada una de éstas sufre alteraciones frente a las cuales el médico debe buscar una verdad no contaminada de paciente ni de hospital. Por este motivo se llegó en este momento, incluso, a proponer que la atención de los pacientes se debería dar en el contexto del hogar del enfermo, dónde éste recibiría, además, el cuidado que sólo la 42 43. Ibíd. Pág. 34 Ibíd. Pág. 37. 24.

(25) familia puede dar y una alimentación que de hecho ya está ahí, -la alimentación de toda la familia alcanza igual con el enfermo en casa o sin él- ahorrando adicionalmente recursos que los hospitales gastarían y permitiendo que los médicos accedieran a un rostro más puro de la enfermedad. Con la aparición del método clínico, ligada a una concepción anatomopatológica e inserta en un contexto institucional dado por la asunción por parte del Estado de los hospitales, la medicina de las especies que, por supuesto, creía en un lugar silvestre de la enfermedad –la familia- y en donde debería ejercer su acción el médico, desaparecerá. Foucault establece este momento en el siglo XVIII.. 44. Esta asunción de. todo lo ligado a la actividad médica por parte del Estado se da a partir de una concepción que ve en la creación de espacios dedicados exclusivamente al manejo de la enfermedad –los hospitales- una fuente de empobrecimiento. La idea era que al ser la familia el lugar “natural” de la enfermedad allí era donde se debía tratar. En este punto compaginaban la medicina de las especies y la economía: “La cadena de la <enfermedad de enfermedades>, y la del empobrecimiento perpetuo de la pobreza se rompen de este modo, cuando se renuncia a crear para el enfermo un espacio diferenciado, distinto y destinado, de una manera ambigua pero torpe, a proteger la 45 enfermedad y a preservar de la enfermedad”. De todos modos, el hospital recibirá. más adelante, ligado al desarrollo de la medicina clínica anatomopatológica, un estatuto que conserva hasta nuestros días.. 4. LAS OTRAS SIGNIFICACIONES DE LA. ENFERMEDAD:. CRÍTICA DEL. PARADIGMA ANATOMO-CLÍNICO La educación hoy, tendiente a la formación de profesionales de la salud y de las ciencias humanas, pese a los avances por integrar disciplinas y análisis, continúa privilegiando un paradigma y desechando otros. El paradigma anatomo-clínico dirige la mayoría de las aproximaciones a la realidad del individuo, desde esta perspectiva la enfermedad se define como pérdida de la función deb ido a alteraciones en la estructura, 44 45. Ibíd. Pág. 41 Ibíd. Pág. 39. 25.

(26) de modo tal que la práctica médica será el intento por restaurar dicha estructura buscando recuperar así la función perdida. Pero si el acento lo ponemos en la práctica psicosocial, la enfermedad será una alteración individual en el proceso para adaptarse y/o resolver conflictos personales o sociales que entorpecen las funciones del individuo. En este contexto, los profesionales del campo de la salud, se transforman en el ejercicio de su profesión, en responsables de determinar la función perdida y/o defectuosa del sujeto en cuestión. Portadores de un conocimiento social y de prestigio profesional, médicos y psicólogos, establecen las normas para los fenómenos de disfuncionalidad físicos y/o sociales, reduciendo el fenómeno de la enfermedad, y puesto que articulan el sistema de salud, hacen del hombre un sujeto de simple engranaje en los medios de 46 producción, como ya se ha insinuado .. Si en los tiempos que corren vivimos en la crisis de las grandes narrativas47, lo que algunos llaman la Posmodernidad, una de las tareas más importantes que se ha emprendido es la de revisar y replantear las diferentes áreas y concepciones del saber. Se puede entender por qué también la educación médica, construida a partir de la gran narración anatomo-clínica, lo que ocurre del. mismo modo en la ciencias del. comportamiento y la enfermedad mental, como la psicología y la psiquiatría, debe ser revisada. Un buen punto de partida sería asumir una concepción que apele al lenguaje como constitutivo de lo que llamamos realidad y así permita que la medicina y psicología participen de lo que en filosofía se ha denominado el “giro lingüístico”. Solo así podríamos descubrir lo que denota la enfermedad como metáfora y que enriquece su comprensión. Éste podría ser uno de los caminos a tomar para intentar dar respuesta a la renovada y creciente inquietud, en nuestra sociedad, acerca del fenómeno humano del “enfermar”. El paradigma anatomo-clínico no da total razón de la enfermedad en la medida en que el conocimiento médico ha profundizado su carácter excluyente, reduciendo la enfermedad a un proceso meramente fisico-químico o biológico. Esta apreciación sería errónea, dado que los seres humanos dejamos de ser simplemente 46 47. HELLER, A. Biopolitica, la modernidad y la liberación del cuerpo. Op. Cit. LYOTARD, J. La condición posmoderna. 5ª edición. Madrid: Cátedra, 1994. 26.

(27) “seres biológicos” hace miles de años, para ser ahora también “seres culturales”. La división naturaleza/cultura no puede ser la base del conocimiento pleno del hombre, en este caso en su carácter de conocimiento médico. En la educación médica se es formado para intervenir, previo uso del diagnóstico. La noción del diagnóstico sugiere que la medicina fue una de las primeras disciplinas en 48 apoderarse del concepto . El origen griego de la palabra diagnóstico indica que puede. tener dos significados, tanto gignôskos, que significa conocer, y diagignôshôs, cuya acepción es distinguir. Si asumiéramos esta doble significación podríamos considerar el acto de diagnosticar que lleva a cabo el médico como un saber distinguir la realidad. Considerando, que observamos y diagnosticamos a sujetos, entonces abordamos la realidad de cada uno de ellos, con la clara convicción de acceder a lo real, a la disfunción específica. Algunos. autores. contemporáneos. 49. como Maturana. han. denunciado lo que se esconde detrás del llamado a la objetividad sustentado en el discurso científico. Se trataría más de “un argumento para obligar”, privilegiando una concepción de la realidad como construcción externa al sujeto, que una heurística. En otras palabras, lo que se verifica aquí es la “positividad” de la medicina, que vendría siendo el “a priori histórico” del discurso médico. Y es a priori en el sentido que le da Foucault al término: “sería no condición de validez para unos juicios, sino condición de 50. realidad para unos enunciados”. Tal como funciona el saber médico, su positividad. garantiza la existencia de determinado concepto de enfermedad, más que la explicación de ella. En el ejercicio de la medicina, por ejemplo, la anatomía ha venido siendo el paso previo e imprescindible para llegar tanto a la comprensión de la enfermedad, como al tipo de terapéutica que representa la cirugía, cuyo principio básico es posible extender hoy a campos tan diminutos como la genética o la biología molecular: reparar, transformar o cambiar estructuras. En la anatomía, tanto como en la fisiología o la genética, hay un discurso establecido de objetividad.. 48 49 50. LAÍN, P. El diagnóstico médico. Historia y teoría. Barcelona: Salvat, 1982 MATURANA, H. La objetividad, un argumento para obligar. Santiago: Dolmen, 1997 FOUCAULT, M. La arqueología del saber. México: Siglo XXI, 1999. Pág. 216. 27.

(28) En la psicología y la psiquiatría la explicación de los procesos internos de los sujetos ha establecido el estudio y desarrollo de las corrientes. cognitiva, psicoanálitica,. transpersonal, humanista y, últimamente, sistémica familiar. Al mismo tiempo, en un intento por comprender las influencias externas, en los procesos psicopatológicos, nacen explicaciones desde lo social y antropológico. En la actualidad, el sujeto estudiado posee un “adentro y un afuera”, “un cuerpo y una mente”, en virtud de las ciencias que lo estudian “médicamente”. En este sentido resulta llamativo que tantos fenómenos. complejos. como la locura, las. disfunciones sociales, familiares e. individuales, más una infinidad de síntomas corporales, sean explicados meramente desde el paradigma anatomo-clínico. Desde una sola realidad observada-construida se explica el fenómeno humano multicausal y complejo del enfermar. El diagnosticar constituye una práctica en el lenguaje, es la construcción, la aparición y uso de una metáfora, que al utilizarse pasa a transformarse en saber social con implicancias en el desarrollo de los individuos. Hasta aquí, el diagnóstico se constituye como una práctica de entrega de una verdad luego del análisis profesional y estructuralmente realizado. En este punto, considerar al diagnóstico como un dominio de acción socioeducativa, y no sólo una clasificación físico-clínica-epidemiológica, haría que los profesionales de la salud –incluso los de las ciencias sociales- asumieran su responsabilidad en la producción de conocimiento en el ejercicio de la práctica, es decir, “construyendo” el saber sobre la enfermedad de los sujetos. Descubrir que tenemos apenas una mirada, no la Mirada Total que es sólo posible desde la posición de Dios, o desde un sujeto omnipresente y omniconsciente, incluye rescatar las otras miradas para observar el fenómeno enfermedad desde ángulos distintos del proceder positivo moderno. Como gran relato de ciencia positiva, y bajo el paradigma anatomo-clínico, las ciencias de la salud han entrado en crisis. Hoy, no es posible ser ajeno a las múltiples críticas que dieron origen a esa crisis y posibilitaron en la Posmodernidad el lugar donde se rescatan las historias locales, las visiones no positivas, el conocimiento también válido, no necesariamente científico, como la literatura o el mito.. 28.

(29) Tal crisis obliga a integrar la enfermedad, como fenómeno que nos produce dolor y sufrimiento, y que, a pesar de la promesa médica en el contexto de la Modernidad de llegar a su total dominio, sigue existiendo en un correlato anatómico, pero en el entendido que allí no se agota el fenómeno de la enfermedad. 4.1. El descubrimiento de la enfermedad como metáfora 51 Una enfermedad y su clínica, desde una perspectiva semiótica , se convierten en una. literatura, y como toda literatura, llena de metáforas. Lo dicho y sentido por el enfermo no se agota en la traducción que hace el médico al lenguaje de lo anatomo-clínico. En cuanto significante, la enfermedad siempre se guarda un trozo de significado, al igual que cualquier texto que siempre está dispuesto al "comentario" –una tarea hermenéutica-, llegando a constituir una experiencia que sobrepasa las previstas en el paradigma anatomo-clínico. El médico puede incluso ser el agente que lleva la enfermedad a la vida del enfermo –en su aspecto socio/cultural-. El sujeto dictaminado tendrá que reescribir su autorrelato, en el transfondo de un diagnóstico y un tratamiento. Puede notarse que luego de ser “interpretada” médicamente la vida de una persona, ésta pasa a ser un “alguien” con un “algo” que no tenía antes de la entrada al 52. consultorio.. Susan Sontag señala el aspecto de metáfora que subyace en las enfermedades53 La tuberculosis, por ejemplo, puede ser vista no sólo como la enfermedad producida por el bacilo de Koch, sino también como la característica de una época de desencanto de la burguesía (el siglo XIX); como el origen, bajo un ideal romántico, de un aumento del 51. MacCANNELL, D. Op. Cit. Un ejemplo literario podría ser: un hombre de 65 años vive con su familia, posee una casa y una finca que visita todos los fines de semana. Comparte con sus amigos fiestas, celebraciones y convers aciones de barrio. Goza de buen apetito y es feliz al ver sus hijos ya profesionales. Es activo y religioso. Por insinuación de alguien decide hacers e un “ chequeo médico”. Una vez en el consultorio, el doctor le “ informa” que sufre de “ hipertensión arterial” y le ordena: bajar de peso, no comer con sal, no comer grasas ni fritos, hacer ejercicio, no tomar nada de alcohol, tomar un medicamento tres veces al día todos los días, entre otras cosas. Con estas indicaciones este hombre, ahora “ paciente”, probablemente evite un infarto cardiaco o un evento cerebro-vascular. Pero seguramente no certi fi cará mayor felicidad, pues tendrá que cambiar muchas cos as en su vida, la m ayoría no de su agrado. ¿No entró este “ paciente” sano al consultorio y salió enfermo? ¿Estaba enfermo y no lo sabía? ¿Cómo saber si de igual modo, esto es, sin el considerabl e cambio introducido por el doctor en su vida, este hombre no habría vivido igualmente 10 años más, pero haciendo lo que siempre le gustó hacer y sin preocuparse? ¿Es cuestión de estadística? ¿Podríamos más bien ocasionarl e un deterioro en su calidad de vida obligándolo a “ curarse”? 53 SONTAG, S. La enfermedad y sus metáforas. Madrid: Taurus, 1996. 52. 29.

(30) deseo, de la energía; como trastorno de enamorados y de la pasión, aunque no menos que de condiciones de pobreza y hacinamiento. La enfermedad se nos aparece entonces explicada necesariamente en su contexto, y aquí la carga para el enfermo es mayor aún, cuando su desarreglo anatomo-funcional es además portador de significados que responden a prejuicios, fantasías, ilusiones, desencantos, y que hacen de él un mayor sufriente o le impiden acceder con claridad y prontitud al tratamiento "efectivo" ofrecido por las ciencias de la salud. A modo de rescatar al enfermo, el regreso a la objetividad puede hacernos pensar que es el único puente hacia la enfermedad o disfunción, que ahí reside su explicación “esencial”. Pero una vez que hemos comprendido que los significados otorgados a las palabras son el uso que hacemos de ellas en el mundo del lenguaje, más que correspondencias con ciertas “esencias”, estamos llamados a aceptar las metáforas que rodean la enfermedad como un paso adelante en su comprensión y tratamiento. Hoy vemos cómo la desbandada hacia las medicinas complementarias produce nuevas construcciones acerca de lo que significa estar enfermo y lo que puede llegar a constituirse en cura o tratamiento: un cuarzo, un ritual al amanecer de cara al sol, una esencia floral, por citar algunos. El fenómeno enfermedad como fenómeno humano no ha sido cubierto en su totalidad por ninguna disciplina exclusivamente. Abordar la enfermedad como metáfora, abre la posibilidad en el lenguaje, de construir un multi-verso, más completo, integrado, para asir la realidad de la enfermedad en un contexto de sujeto con su familia, con su cotidianeidad, con su cultura, para solo entonces reconstruirla y comprenderla en el lenguaje. Parafraseando a Wittgenstein, podríamos resolver todos los problemas científicos, pero no habríamos tocado el problema de la vida. En este sentido la vida humana bajo condiciones de enfermedad no se agota en la versión positiva de ésta. Como dice A. Héller hoy nos vemos avocados a la pretensión en nuestras sociedades de conseguir un hombre sano bajo la consigna de la "salud pública". Sano significa aquí apto para insertarse en el aparato productivo que no sabe sino de ganancias monetarias. Si como afirmó Aristóteles "la metáfora consiste en dar a 30.