ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA
GIMBERNAT
TRABAJO FINAL DE GRADO
CURSO ACADÉMICO 2013-2014
PROYECTO DE GUÍA DE PRÁCTICA
CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS
MOTORAS EN PACIENTES
HEMIPLÉJICOS DIAGNOSTICADOS DE
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
PRESENTADO POR: ADRIÀ MOLINA Y SONIA PÉREZ
TUTELADO POR: FRANCISCA RUÍZ Y MERCÈ
MUÑOZ
1
ÍNDICE
Resumen/Abstract ... 2
1. Introducción ... 4
1.1 Objetivos ... 5
1.2 Antecedentes ... 5
1.3 Justificación ... 15
1.4 Pregunta de investigación ... 16
2. Metodología ... 16
2.1 Población ... 18
2.2 Ámbito asistencial ... 18
2.3 Proceso asistencial ... 18
2.4 Formulación de preguntas clínicas ... 20
2.5 Constitución del grupo elaborador ... 22
2.5.1 Funcionamiento del equipo ... 25
2.6 Revisión externa ... 28
2.7 Diseño del algoritmo y posibles recomendaciones ... 30
2.7.1 Algoritmo para la elaboración de la guía clínica ... 30
2.7.2 Formulación de posibles recomendaciones ... 30
2.8 Claves de la implementación ... 31
2.8.1 Aspectos del diseño ... 32
2.8.2 Grupo elaborador y estrategias de implementación ... 34
2.8.3 Evaluación de la implementación de las recomendaciones ... 35
2.8.4 Prueba piloto ... 36
2.8.5 Propuesta de plan de difusión general ... 37
2.8.6 Implicación de los pacientes/cuidadores ... 37
3. Discusión ... 39
4. Bibliografía ... 41
2 Resumen
Los accidentes cerebrovasculares(ACV) son un problema de salud de gran importancia para la sociedad ya que repercute notablemente en las personas que los padecen, provocando limitaciones en las actividades de la vida diaria, así como problemas en el entorno socioeconómico de dicha persona y del Sistema Sanitario.
A través de un trabajo de búsqueda, se observa que durante esta última década la incidencia de estas patologías en jóvenes ha aumentado considerablemente. Dado que dichas patologías pueden llegar a tener repercusiones y formar secuelas hasta llegar a ser incapacitantes, se considera conveniente conseguir una guía estandarizada de actuación para enfermería, integrando así conocimientos de fisioterapia. De esta manera, aprovechar la cercanía y el contacto continuo de enfermería con el enfermo desde las primeras horas sustanciales tras el ACV y las técnicas de la fisioterapia, para iniciar desde el primer minuto el control postural y la movilización pasiva que permita que el paciente pueda recuperar la mayor autonomía posible en el momento del alta.
El objetivo de este proyecto es la elaboración de una guía clínica que permita al personal de enfermería poder realizar una buen manejo postural para pacientes con ACV, para mejorar su calidad de vida y favorecer una recuperación de las secuelas, potenciando su autonomía.
3
Abstract
The cerebrovascular events are a health problem of great importance for society as they affect considerably people who suffer them, causing limitations on their daily lives, as well as problems on their socio-economic environment of such person.
Though our research on this subject, we have been able to observe that during this last decade the impact of this disease on young people has increased significantly. These diseases can have repercussions and these even can develop in incapacitating effects for the patient; this is the reason why we consider advisable the achievement of a standardized guide of intervention for nursery, thus, integrating resources from physiotherapy. By doing so, we could take profit from the close and constant contact of nursery department with the patient from the very first crucial hours following the AVC and the physiotherapy techniques, in order to start from the very first minute the postural control and the passive moves; this will allow the patient to recover the maximum autonomy as possible by the time of discharge.
The aim of this project is the elaboration of a clinical guide that will make possible for the nursery staff to improve their approach to the postural condition of patients with AVC, in order to improve their life quality and to assist a recovery of the effects, enhancing their autonomy.
4
1. INTRODUCCIÓN
En el siguiente documento, se presenta el proyecto de Guía de Práctica Clínica (GPC) para la prevención y tratamiento de las secuelas motoras producidas en el paciente hemipléjico derivado por un Accidente Cerebrovascular (ACV). En este proyecto no se ofrecerán las técnicas de actuación adecuadas para su tratamiento y prevención, ni se desarrollará la guía en sí, sino que se pretende demostrar la importancia de su elaboración exponiendo un plan detallado para su ejecución.
El Accidente Cerebrovascular (ACV) es la segunda causa de muerte en España, aumentando en los grupos de edades cada vez más jóvenes. Dicha enfermedad no es únicamente un gran causante de muertes en nuestro país, sino que también por sus complicaciones y consecuencias secundarias a ello, supone una enfermedad potencialmente incapacitante.
Este proyecto de guía práctica clínica, se realiza con la finalidad de justificar la necesidad de proporcionar unas recomendaciones a los enfermeros/as y de esta manera adquirir los conocimientos suficientes sobre el paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular.
La guía de práctica clínica será enfocada a los enfermeros/as ubicados en las áreas específicas de hospitalización asistencial y a los profesionales enfermeros/as de AP responsables del cuidados de pacientes post-ACV en su domicilio. Por consiguiente, orientarán a los profesionales del ámbito hospitalario en su actuación ante signos de riesgos espásticos, o ser capaces de identificar y corregir una postura errónea de este paciente hemipléjico, y en el entorno sanitario de Atención Primaria (AP), en el caso del paciente post-ACV dado de alta, que favorecerá prevenir secuelas incapacitantes.
5
conceptual donde se plasmarán los conceptos básicos y metodología utilizada para la realización de la GPC.
1.1 Objetivo general
El objetivo de este proyecto es crear un documento que ofrezca unas bases para prevenir las complicaciones incapacitantes derivadas del paciente con Síndrome Hemipléjico secundario a un ACV.
Objetivos Específicos
I. Investigar sobre las actuaciones de cuidados generales para la prevención de complicaciones y el tratamiento postural, como cuidados preventivos de la espasticidad.
II. Estudiar los patrones espásticos y las escalas correspondientes para su evaluación.
III. Conocer la prevención que potencia la autonomía del paciente post-ACV.
IV. Conocer cuales son los síntomas funcionales de alarma y las posiciones erróneas.
V. Investigar sobre la evolución, fases de la espasticidad y su manifestación clínica.
VI. Saber que potenciación y refuerzo de educación sanitaria sobre los cuidados, al enfermo y familiares.
1.2 Antecedentes
6
El accidente cerebrovascular (ACV) se trata de cualquier perturbación, sea transitoria o permanente, de una o varias zonas del encéfalo a consecuencia de una alteración de la circulación sanguínea. Cuando hablamos de una enfermedad cerebrovascular aguda nos referimos a ICTUS, pudiendo ser de dos tipos atendiendo a su etiología: isquémico cerebral, por falta de oxígeno en alguna área del encéfalo, o bien del tipo hemorrágico (intracraneal y subaracnoidea) por la rotura de un vaso y extravasación de sangre. 1
1.2.1 Epidemiología y situación actual en España
El ACV representa en España la segunda causa de muerte, la primera en el caso de las mujeres, según los datos del Instituto Nacional de Estadística, representando un 16,7%-25% de la mortalidad intrahospitalaria, todo y que ha disminuido la mortalidad. El grupo de edad con el porcentaje superior de accidente cerebrovascular es de mayores de 50 años, pero actualmente está aumentando dicha enfermedad entre la población con edades comprendidas entre 15-50 años, surgiendo numerosos estudios que se centran en este intervalo de edades. 1
Las estadísticas muestran que el primer Accidente Cerebrovascular acontece con una media de edad de entre los 69-74 años, pero hasta un 12% de los ACV son en pacientes jóvenes de entre 15-45 años y cada vez más estudios muestran que van en aumento, siendo muchas las causas poco frecuentes en la población adulta y poco documentadas.2
7
1.2.2 Etiología
Actualmente, su investigación etiológica resulta incierta todavía hasta en un 30% de los casos estudiados y muy diversas respecto a las formadas en los adultos. Los motivos principales de ello son por oclusión ateroesclerótica de grandes arterias, enfermedades oclusivas no ateroescleróticas, cardioembolismos y causas miscelánias (migraña, drogas y anticonceptivos orales (ACO), entre otros).1,2
Causas como el consumo de drogas y ACO todavía no han sido documentadas en profundidad sobre su relación con el ACV, todo y eso, hemos recogido diversos documentos constatando que en los últimos años ha aumentando considerablemente el consumo de drogas y anticonceptivos orales a temprana edad y paralelamente la incidencia de accidentes cerebrovasculares, afirmando la vinculación con los efectos negativos a nivel cerebrovascular. 3,4,5,6,7,8,9
Considerando este notable aumento de consumo entre los adolescentes, los jóvenes y las mujeres gestantes10, se ha comprobado que sus efectos incrementan más de 6 veces el riesgo de padecer un ictus1, ampliando cada vez más la franja de ACV en la población joven.
1.2.3 Consecuencias
Tras un ACV se pueden presentar, en función del área cerebral afectada, una variedad de síntomas sensitivos o motores en el paciente como disfagia, alteraciones del lenguaje, déficits motores, siendo la más frecuente la hemiplejia, que depende de diversos factores para su mejora o bien puede llegar a ser altamente discapacitante.11
Una persona con hemiplejia por ACV presentará una alteración del tono muscular, el cual de manera inicial se manifestará con hipotonía y que puede derivar o no a una espasticidad.
8
se percibe por un aumento del tono muscular dependiente de la velocidad, asociado al reflejo miotático exagerado que dependiendo de la zona de activación del cerebro se produce una reducción o aumento del tono muscular. Por lo general, cursa con hipertonía, contracciones rápidas sin un movimiento visiblemente apreciable, espasmos e hiperreflexia de tendones profundos.
Es un proceso que 10 de cada 1.000 habitantes conviven con este problema de salud en nuestro país de diferentes patologías y que puede suponer un gran problema para el paciente afectando de modo significativo a su calidad de vida.12 El ACV es un condicionante significativo de discapacidad, con un alto porcentaje de pacientes post-ACV con secuelas causantes de limitaciones, la segunda causa de demencia y el motivo más frecuente de hospitalización neurológica llegando a un 70%. 3
Muchos artículos definen la espasticidad como un fenómeno duradero, dinámico, cambiante y que su evolución tiende a la cronicidad, cuenta con cuatro fases en su evolución que varían desde una leve rigidez muscular hasta espasmos musculares dolorosos e incontrolables, en las cuales es muy importante su valoración y actuación precoz para evitar llegar hasta el punto final o reducir las graves complicaciones. Para ello, se debe contar con una actuación multidisciplinar para abordar al paciente en su totalidad y de forma individualizada.
9
En la fase aguda, el paciente hemipléjico pasa la mayor parte del tiempo en la cama, de modo que si adopta posturas incorrectas, no únicamente aumentará el tono, sino que perderá amplitud articular y aparecerán complicaciones, de ahí la importancia del tratamiento postural. 13,14,15,16
Los efectos positivos de esta actuación precoz son constatados por múltiples estudios, verificando que un enfoque interdisciplinar en la rehabilitación hospitalaria y un inicio precoz del tratamiento entre las 24-48 horas mejoran el resultado funcional de la persona. 17
Actualmente, se encuentran muchas guías dedicadas a técnicas terapéuticas y de rehabilitación para la mejora de pacientes con esta problemática, pero todas ellas dirigidas y competencia de fisioterapia y medicina.
1.2.4 Actuación de enfermería
Respecto a enfermería, las actuaciones dedicadas hacia ellos son principalmente a los cuidados de cada una de las consecuencias existentes o el control de aparición de posibles síntomas indicadores de riesgo y a la atención del paciente para ofrecerle el mayor confort posible.
Desde esta visión, valorando que en enfermería no se trabajan con estas técnicas, puesto que es la cuidadora las veinticuatro horas del día desde su ingreso y vista la gran relevancia que desde el primer momento adquieren estas medidas posturales y de movilización, consideramos valiosa la realización de una guía clínica de estas técnicas dirigidas a los profesionales de enfermería en pacientes post-ACV jóvenes en el ámbito intrahospitalario.
1.2.5 Guías actuales en relación a la temática
10
orientadas al problema en cuestión: Guía de práctica clínica del ictus, Guía Europea de prevención cardiovascular en la práctica clínica: Adaptación Española del CEIP 2008, Guía de práctica clínica sobre la prevención primaria y secundaria del ictus y Guía de práctica clínica para enfermedades cerebrovasculares dirigidas al área de medicina. Enfocadas a enfermería encontramos: Guía Clínica de valoración del ictus mediante la atención continuada, Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con ictus en Atención Primaria, hacen referencia a la actuación de enfermería en los cuidados de los propios síntomas, protocolos de actuación ante un 'Código Ictus', escalas de valoración del paciente y respecto a las guías Guía de tratamiento integral de la espasticidad y la Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con ictus en Atención Primaria dirigida a los profesionales de fisioterapia y medicina. Todas ellas, han sido de gran ayuda para recopilar la información necesaria, pero en ninguna de éstas nos muestran que enfermería realice una atención precoz sobre el tratamiento postural en los pacientes AVC, que tan importante es para evitar complicaciones o secuelas incapacitantes y que así lo detallan los estudios, y sin embargo que de ello se encarga principalmente fisioterapia.
1.2.6 Espasticidad: marco conceptual
Para la realización de la guía clínica se informará previamente sobre la espasticidad detallando así los siguientes puntos:
-‐ Definición y etiología de la espasticidad.
-‐ Clasificación de la espasticidad y manifestaciones sintomatológicas según la localización de su lesión.
-‐ Patrones espásticos más comunes clasificado por miembros y según el tono muscular y características clínicas.
-‐ Evolución de le espasticidad y métodos de evaluación. -‐ Diferentes tratamientos.
11
desarrolla progresivamente y persiste de modo indefinido. La razón del periodo de tiempo transcurrido entre la lesión primaria y su aparición no está esclarecida. Este trastorno no solo es frecuente en el paciente que ha padecido un accidente cerebrovascular sino que existen diversas patologías espásticas, de las cuales las más frecuentes son: 26
- Parálisis cerebral infantil - Lesión medular
- Enfermedades neurodegenerativas (EM y ELA) - Anoxia
- Traumatismo Craneoencefálico - Enfermedad Cerebral Vascular
Clasificación de la espasticidad:
La espasticidad es clasificada según el grado de afectación atendiendo a sus manifestaciones sintomatológicas, esta clasificación será de apoyo para valorar el estado del paciente y es la siguiente: 12-28
• Leve: Clonus o incremento del tono, sin o con una mínima limitación
de la movilización articular, espasmo muscular ligero sin compromiso de la funcionalidad.
• Moderada: Disminución del rango de movimiento y presencia de
contracturas, marcha difícil con requerimiento de asistencia, dificultad para la higiene de mano, necesidad de adaptaciones.
• Severa: Marcado incremento del tono, disminución de la movilidad
articular, aumento de las contracturas, problemas de transferencias, dificultad para las posiciones, úlcera de decúbito y necesidad de catéteres y/o enemas.
12
§ Lesión cortical, de cápsula interna o de tronco por encima del núcleo reticular bulboprotuberancial: se trata de una espasticidad típica de las hemiplejias por etiología vascular, que se presenta de forma moderada donde predomina la actividad extensora.
§ Lesión medular incompleta: presenta una espasticidad importante con patrones motores de predominio extensor.
§ Lesión medular completa: presenta una gran variedad de aspectos clínicos, puesto que depende más de la localización de la lesiona que a su etiología.
Patrones espásticos en los diferentes miembros del cuerpo:
Existen una serie de patrones espásticos comunes atendiendo a la extremidad afectada, de modo que desarrollamos en el anexo 1 dichos patrones clasificado según el miembro afectado y que servirá para una rápida identificación y valoración en el paciente. 12-28
Miembro superior: Aucción y rotación interna del
hombro. Flexo de codo. Dedos de garra. Pulgar incluido en la palma.
Miembro inferior: Pies equinos, equinovaros. Garra digital, hiperextensión del
primer dedo del pie. Aducción de los muslos.
Cadera aducta.
Flexo de rodillas/extensión de rodillas.
Patrones de aparición según el tono muscular y característica clínicas de la espasticidad:
13
Atendiendo el tono muscular del paciente en las diferentes extremidades se pueden clasificar en tres tipos, que servirán para una identificación precoz de su estado.
§ Patrón de decorticación: se muestra con la aducción del hombro y triple flexión de las extremidades superiores (codo, muñeca y dedos) y extensión de extremidades inferiores con equinismo.
§ Patrón de descerebración: extensión de las cuatro extremidades con rotación interna de las extremidades superiores.
§ Mixto: se puede presentar una combinación de ambos de los patrones anteriores.
Evolución de la espasticidad:
En la evolución de dicha espasticidad se pueden observar cuatro fases bien definidas que determinarán el tratamiento adecuado. Su valoración proporciona al profesional sanitario si el tratamiento está dando buenos resultados o bien si la evolución del paciente está siendo negativa. 12
1) Fase de espasticidad: Hay un aumento de la tensión del músculo cuando se alarga de forma pasiva por exageración del reflejo muscular de estiramiento.
2) Fase de actitud viciosa: desequilibrio muscular por predominio de la espasticidad en determinados grupos musculares, en el cual frecuenta el predominio de los flexores plantares y varizantes del pie, de los aductores y flexores en la cadera y de los flexores de codo, muñeca y dedos en extremidades superiores (EESS).
3) Fase de retracción muscular: A causa de la perduración de la fase anterior aparece un crecimiento desigual entre los grupos musculares agonistas y antagonistas formándose una retracción muscular.
14
Evaluación de la espasticidad:
Existen diversos métodos, en la práctica, para la evaluación de ésta, especialmente para valorar la eficacia del tratamiento. Exponemos tres escalas de evaluación diferentes puesto que valoran diferentes aspectos que son de gran utilidad su estadio y por su nivel de simplicidad y la posibilidad de realizarlo. 32,34
Dichas escalas se encuentran incorporadas en el anexo 2.
§ Escala de Ashworth, mediante la cual se evalúa el tono muscular. § Escala de Penn, con la que se puede evaluar los espasmos. § Escala de Tardieu, que valora el rango de movimiento.
Tratamiento:
Existen dos tipos de tratamientos, el tratamiento farmacológico y el rehabilitador (no farmacológico).
El tratamiento rehabilitador es fundamental en la espasticidad, desde su inicio y durante todas las etapas de su evolución. El tratamiento postural y los cuidados generales para la prevención de complicaciones están indicados en cualquier fase clínica del síndrome hemipléjico, la aplicación precoz y correcta promueve la recuperación motora, funcional y previene de complicaciones como el hombro doloroso, contracturas, aumento excesivo de la espasticidad, síndrome hombro-mano, retracción cintura escapular y pelvis, pie en extensión, inmovilidad y el establecimiento de una hipertonía exagerada.
15
1.3 Justificación
Por todas las consecuencias expuestas hasta el momento y el aumento considerable de su morbilidad en los últimos años, y que según las expectativas de futuro estudiadas continuará ascendiendo, es por esto que la importancia de realizar esta guía se debe a diversas razones.
Las tasas de ACV, a nivel mundial, en los grupos de edades comprendidas entre los 20 y los 64 años conforman casi un tercio de todos los ACV tal y como muestra un estudio reciente. En los datos recogidos del estudio sobre este aumento muestra que entre 1990 y 2010 el número de casos de ACV en personas de entre 20 y 64 años de edad ascendió en un 25% y que actualmente se ha convertido en el 31% total de esta enfermedad.24
Supone una problemática social y familiar para el entorno del paciente y el propio paciente llegando a causarle no solo la dependencia física sino también problemas psicológicos.
Por todo ello, es necesario el siguiente proyecto de guía para conseguir una homogeneidad en los cuidados de enfermería en el paciente post-ACV, prevenir las complicaciones que a largo plazo pueden surgir en este tipo de pacientes, también considerando actualmente la falta de guías para estos casos en enfermería sobre el tratamiento postural y cuidados preventivos de complicaciones motoras y su importancia.
16
1.4 Pregunta de investigación
Para la elaboración de este documento la pregunta planteada es la siguiente:
¿Qué puede realizar enfermería para poder disminuir las discapacidades físicas provocadas por un accidente cerebrovascular?
2. METODOLOGÍA
Después de realizar una búsqueda bibliográfica a través de artículos y paginas oficiales como el Instituto Nacional de Estadística, la situación actual sobre el accidente cerebrovascular en España, su epidemiología, su incidencia y prevalencia, los costes que supone para el Sistema Nacional de Salud, las ventajas del tratamiento postural que proponemos y le etiología de ese aumento de ACV en España.
La intención de obtener los artículos de máxima calidad posible y centrados en el tema a tratar, nos ha llevado a una selección exhaustiva considerable. Inicialmente se hizo una búsqueda avanzada para la obtención de la mejor evidencia científica sobre la prevención de las secuelas en los pacientes hemipléjicos por ACV,fue realizada en diversas bases de datos: Elsiever, Scielo, Enfispo, Ibecs, Guiasalud y Cochrane Y Pubmed.
Realizamos diversas búsquedas usando los siguientes términos:
• (hemiplegia )AND (stroke )AND (nurse) • (hemiplegia) AND (stroke) AND (spasticity)
• (hemiplegia) AND (stroke) AND (therapy) AND (spasticity) • (ACV) AND (hemiplejia) AND (tratamiento)
• (espasticidad) AND (tratamiento) AND (enfermería) • (ictus) AND (etiología) AND (consecuencias)
17
Surgieron una infinidad de documentos de los cuales fueron seleccionados la mitad, bien porque en la base de datos solo se encontraba el abstract o por los datos generales que proporcionaban los artículos. Todo y que de esa búsqueda extrajimos material importante, decidimos tantear otras alternativas y realizar una búsqueda más exhaustiva, una búsqueda avanzada, mediante la exploración con otras palabras clave y otras bases de datos a nivel internacional.
En esta segunda búsqueda, se adentró más en bases de datos como Pubmed y fisterra, indagando en guías clínicas encontradas en RNAO o en páginas oficiales comola Federación Española de ICTUS o bibliotecas de investigación como el Instituto de Salud Carlos III, acotando en artículos realizados en los últimos 10 años y con una estrategia más precisa.
Para la selección de los artículos fueron escogidos aquellos que mejor se adaptaban a los criterios de inclusión sobre nuestro tema de trabajo priorizando las revisiones y el año de publicación. Entre los resultados había referencias duplicadas por su búsqueda en diferentes bases de datos o sin el texto completo, de los cuales se descartaron, de modo que finalmente se usaron un total de 39 referencias, de las cuales 7 han sido utilizadas para constatar la importancia y relevancia del aumento de esta enfermedad y sus consecuencias en la sociedad y 3 artículos más para la aportación de anexos.
Criterios de inclusión: Información extraída de documentos donde las personas del estudio eran mayores de 15 años, artículos con texto completo, epidemiología en España sobre ACV, el requisito a cumplir por los pacientes incluidos en el estudio es haber sufrido un ACV, estudios sobre el tratamiento postural.
18
Palabras clave: Accidente cerebrovascular, síndrome hemipléjico, rehabilitación por ACV, tratamiento postural, enfermería, espasticidad, patrones espásticos, cuidados enfermería, ictus.
Keywords: stroke, hemiplegic syndrome, stroke rehabilitation, postural therapy, nursing, spasticity, spastic patterns, nursing care, stroke.
2.1 Población
Grupos que se consideran: Pacientes que han padecido un AVC, que ha desencadenado en una hemiplejia, que presenta patrones espásticos o no, en los que la movilización en las primeras 24 horas después del accidente no esté contraindicada, pacientes hospitalarios, mayores de 15 años y pacientes post AVC en domicilio.
Grupos que no se consideran: Ningún paciente que sufra una patología en la que pueda presentar espasticidad, será específicamente excluido de la guía.
Aspectos clínicos que no están cubiertos: El tratamiento farmacológico que se realiza simultáneamente no es el objetivo de la guía, se fijará en procedimientos preventivos y de tratamiento no farmacológico.
2.2 Ámbito asistencial
19
2.3 Proceso asistencial
La guía de práctica clínica constará de todas las intervenciones apropiadas para la prevención y tratamiento de complicaciones espásticas para largo plazo, evitar secuelas post-ACV que puedan provocar en el enfermo, en el peor de los casos la dependencia.
a) Evaluación de evolución y manifestaciones clínicas. De este modo, los profesionales podrán identificar en todo momento la evolución del paciente y así poder actuar, ayudarán a prevenir complicaciones. Para ello existen diversas herramientas, tres escalas clínicas, expuestas anteriormente, que se complementarán para obtener la mejor valoración posibles, puesto que cada una de ellas atiende a diferentes aspectos de relevancia para la recuperación.
Unido a información que también se explicará, y que se considera de importancia su conocimiento como son saber las ventajas y desventajas, los síntomas positivos y los negativos, las diferentes terapias que se realizan simultáneamente y la evolución y fases de la espasticidad.
b) Intervenciones. Existen intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para el tratamiento de la espasticidad, sin embargo, se contempla la idea del tratamiento no farmacológico puesto que previene y trata las complicaciones derivadas por la espasticidad y pertenece a nuestro rol autónomo.
• Tratamiento postural.
• Cuidados generales para la prevención de complicaciones.
20
encamamiento, la dependencia funcional y la institucionalización de los pacientes.
2.4 Formulación de las preguntas clínicas de la GPC
Una vez hecha la pregunta clínica inicial, surgen diversas preguntas clínicas específicas que ayudarán al desarrollo y planificación de la guía clínica.
Se dividirá en seis subtipos que son:
La historia natural, síntomas y patrones y patrones de la espasticidad; evolución; evaluación; tratamiento y prevención de secuelas espásticas y educación sanitaria.
Historia natural, síntomas y patrones de la espasticidad
§ ¿Qué características clínicas tiene la espasticidad?
§ ¿Qué signos y síntomas permiten el reconocimiento de la espasticidad?
§ ¿Es posible conseguir un pronóstico del paciente según su edad, sexo o estado inicial de la patología?
§ ¿A qué partes del cuerpo puede afectar?
Evolución
§ ¿Qué comporta la aparición de la espasticidad? o ¿Cuál es su periodo de evolución?
o ¿Son siempre la presencia de sintomatología o la aparición de ésta, negativa para el paciente?
§ ¿Existen varios estadíos de su aparición, en el caso de consecuencias negativas, evoluciona siempre en el mismo periodo de tiempo? (inmediato y tardía)
§ ¿Qué tipo de complicaciones pueden suponer?
Evaluación
21
o ¿Cómo identificará el profesional en qué fase de la espasticidad se encuentra el paciente?
o ¿Qué se deberá evaluar, cuáles son los patrones espásticos?
o ¿Cómo se detecta que patrón espástico presenta?
Tratamiento y prevención de secuelas espásticas
§ ¿Qué tipo de tratamiento hace enfermería para estos pacientes?
o ¿Qué actuación se proporciona desde Atención Primaria?
o ¿Cuál es el seguimiento de la prevención de estas secuelas en Atención Primaria y en el hospital?
§ ¿Es necesaria su actuación en todos los casos o solo en los que aparece?
o ¿Qué elementos o actuaciones pueden aumentar la espasticidad y cuáles disminuirlos?
o ¿Cuál es la mejor actuación que se deberá realizar según su fase?
§ ¿Cuáles son los elementos que pueden afectar en el estancamiento en el proceso de recuperación?
o ¿Interfiere la edad del paciente en la actuación del tratamiento?
o ¿Qué aspectos influyen más en la eficacia del tratamiento?
§ ¿Qué tratamientos han demostrado se efectivos y preventivos de secuelas incapacitantes?
o ¿Es eficaz el tratamiento postural para la prevención? o ¿Es importante el papel de enfermería en dicho
tratamiento?
22
o ¿La aplicación de este tratamiento produce una mejoría a nivel socio-económico
Educación Sanitaria
§ ¿Se consigue, mediante la educación sanitaria a estos pacientes y familiares, una mejora de los resultados?
o ¿Qué estrategias serán las más efectivas? o ¿Se necesitarán sesiones de formación?
o ¿Se implicarán a los pacientes y/o familiares en la revisión de las recomendaciones?
2.5 Constitución del grupo elaborador
Para la realización de la guía se necesitará un grupo elaborador, deberá ser un equipo multidisciplinar para garantizar que las diferentes áreas profesionales que abarca la guía estén representadas, además de conseguir localizar y evaluar toda la información relevante sobre el tema y aumente la aceptación entre los usuarios. Y poder, además de identificar mejor los problemas prácticos derivados del uso de la guía.
El equipo colaborador multidisciplinar escogido para la realización de la guía es el siguiente:
Grupo elaborador de trabajo de la Guía de Práctica Clínica del manejo de pacientes post-ACV
Para un funcionamiento eficaz, los miembros elaboradores del grupo se dividirán en sub-grupos donde se repartirán diversas funciones que, principalmente, son las siguientes:
23
Serán escogidos profesionales de diversas disciplinas y con funciones diferentes, para obtener el máximo de información posible y una eficaz elaboración de la guía:
§ Lideres: Son figuras de reconocimiento dentro de su especialidad y ámbito de trabajo con la capacidad para motivar y coordinar un equipo multidisciplinar. Se contará con:
- Una enfermera/o experta de la Unidad de Neurología, Unidad de Ictus y Unidad de Cuidados Intensivos.
- Un fisioterapeuta con experiencia en pacientes post-ACV.
- Un médico especialista en neurología.
§ Clínicos: Es personal asistencial con experiencia en el tema objeto. Los clínicos que formarán parte del equipo serán:
- Una enfermera/o experta de la Unidad de Neurología. - Un fisioterapeuta con experiencia en el paciente
post-ACV.
- Un médico Especialista en Neurología de la Unidad de Ictus.
- Un médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
- Un Médico de Medicina Familiar y Comunitaria
§ Expertos en metodología: Son necesarios por sus conocimientos de lectura crítica y síntesis de la información. Para ello se precisará de:
- Una enfermera experta de la Unidad de Neurología. - Una enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos. - Un médico especialista en Neurología experto en
metodología.
24
- Una persona del área de documentación para la realización del diseño y la ejecución de la GPC, junto con una enfermera de Gestión y Calidad del paciente.
§ Coordinadores técnicos o encargados de la logística: El principal papel que desempeñan es asegurar la máxima eficiencia en el funcionamiento del equipo. Para ello se debe contar con una enfermera de Gestión y Calidad del paciente. § Colaboradores expertos: Son profesionales clínicos con
conocimientos y experiencia en el tema objeto de la GPC e idealmente con prestigio en el ámbito. En el equipo se puede contar con:
- Un médico Especialista en Cirugía Vascular.
- Un fisioterapeuta de la sección de secuelas neurológicas. § Pacientes cuidadores: Su presencia contribuye a que se tenga
en cuenta la visión de los pacientes en el desarrollo de la GPC. En este equipo se incluirá a representantes de pacientes y familiares de pacientes con Ictus de la Federación Española de ictus (FEI).
Para finalizar, sería correcto poder contar con la colaboración de un paciente o cuidador para poder tener una visión de ellos en el desarrollo de dicha guía, además de poder ayudar en la redacción especifica dirigida a los pacientes. Se detallará posteriormente en el apartado final 2.8Claves de implementación de la guía.
Para la elección del grupo elaborador se considerarán una serie de características que deberán cumplir para la elaboración de la GPC.
25
parte, algunos de ellos a grupos de interés o sociedades científicas. Será de gran interés contar con miembros en el grupo formador de sociedades como: Sociedad Española de Neurología, Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria SEMERGEN, Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF).
Los miembros del equipo serán escogidos en función de las nociones y conocimientos en metodología y su capacidad para realizar un buen trabajo en equipo, donde se establezca una comunicación fluida y actitud positiva para así poder integrar los diferentes puntos de vista de los diferentes profesionales.
Otro aspecto importante es la disponibilidad y predisposición, la guía necesitará un alta dedicación que aumentará la carga de trabajo, así que los objetivos que se vayan formando a pequeña escala, tendrán que ser con los horarios y periodo de tiempo realistas y adecuado al trabajo y horario laboral de los profesionales, con la disposición que puede dedicarle cada miembro del grupo.
Cada miembro del grupo sabrá donde se implantará la guía y los objetivos propuestos. Esto permitirá superar dificultades a la hora de realizar dicha implementación.
2.5.1 Funcionamiento del equipo
Para el buen funcionamiento del equipo, se realizarán durante el proceso de elaboración diversas reuniones, serán establecidas cuatro reuniones que se consideran necesarias por el momento, puede ser modificado según sea preciso, siempre y cuando se avise con antelación a los miembros del grupo. Se proporcionará un cronograma en el anexo 3 como soporte para la planificación.
26
todos los miembros donde se define la orden del día y los objetivos establecidos.
Para el mantenimiento y la continuidad del contacto entre todos los participantes, desde un inicio se contará con el traspaso de toda la información en formato papel, mail y/o vía dropbox o carpetas compartidas en la propia red del centro. Por lo tanto, desde una primera reunión se entregará una plantilla donde cada uno de los miembros dejará constancia de los datos necesario para el contacto continuo y uno de los líderes se encargará de difundirlo a todos los miembros.
Siempre se tiene que realizar un acta donde se recogerán los acuerdos y las conclusiones. Otro aspecto importante es que en cada reunión se debe revisar el cronograma establecido y ajustar las previsiones según las dinámicas de los grupos.
En la primera reunión se cerrará la constitución del grupo y la elaboración de las preguntas clínicas, se dejará esclarecida la planificación del proyecto. Para ello debe prepararse correctamente y deberemos enviar a los participantes los documentos de la orden del día, información general sobre el proyecto, el cuestionario previo para valorar la necesidad de formación y el formulario sobre la declaración de intereses.
En este cuestionario se valorará el conocimiento sobre:
1. Diseño y evaluación de una GPC: la metodología, etapas, etc. 2. Formulación de preguntas clínicas: metodología para su
elaboración.
3. Búsqueda y selección de la literatura: que bases de datos conocen y realización de una búsqueda avanzada y de calidad.
4. Evaluación y síntesis de la evidencia científica: conocimiento sobre las herramientas disponibles para evaluar la los documentos encontrados y los diferentes tipos de estudios que existen.
27
6. Difusión e implantación: conocimiento de los puntos a tener en cuenta para una difusión e implementación exitosa. Como son las barreras, contexto, aspectos de influencia para su implementación, estrategias de difusión e implementación.
Al finalizar, los componentes del equipo entregarán el formulario sobre la necesidad de formación, para conocer si algún miembro necesita formación específica sobre el desarrollo y metodología de la guía clínica y las herramientas necesarias.
En caso que fuera necesario que algún miembro del equipo necesitara dicha formación, se realizaría un calendario con las sesiones especificadas, adaptado al calendario de la elaboración de la guía. Esta formación puede darse por módulos para que cada miembro asista según sea necesario o bien darse de manera intensiva, esto dependerá de las necesidades de los miembros y docentes. Puesto que contamos con horarios complicados para conseguir la asistencia de todos los usuarios proporcionaremos la opción de realizar los formularios correspondientes por vía electrónica.
Cada uno de los miembros del equipo elaborador deberá cumplir el ochenta por ciento de la asistencia a las sesiones formativas.
En lo que respecta a la declaración de intereses, todos los miembros del grupo de trabajo, así como las personas que hayan participado en la colaboración experta y en la revisión externa realizarán una declaración de intereses y se dejarán constancia de que los puntos de vista o intereses de los financiadores no influirán en la elaboración de este documento. El siguiente documento se encuentra en el anexo 4.
28
Una vez están definidas las preguntas en la primera o segunda reunión el equipo se dividirá en grupos más pequeños de entre dos o tres miembros para la repartición de tareas y preguntas clínicas, entre estos subgrupos organizados según sus preferencias, en función de su experiencia o su proximidad geográfica o las necesidades de los miembros.
Estos subgrupos, a su vez, establecerán una dinámica propia de reuniones y que estará bien coordinada con el líder, pudiendo tener una organización y conexión continua de todos los subgrupos establecidos. Una vez los grupos llegan a la redacción de las recomendaciones que responden a las preguntas formuladas, se deberá realizar la tercera reunión general con todo el equipo para que se revise el conjunto de dichas recomendaciones, para ello se enviará el material con antelación y las propuestas a tratar.
Por último, la cuarta reunión será posterior a la entrega del borrador de la guía para proceder a la revisión externa. Se formará para tratar los cambios propuestos por los profesionales y hacer propuestas de mejora.
2.6 Revisión externa
La revisión externa se realizará de manera multidisciplinar, en el que participen expertos de los diferentes ámbitos sanitarios y de diversas disciplinas relacionadas con el tema, los cuales no hayan formado parte del equipo elaborador de la guía. En el caso de esta guía serían neurólogos, médicos rehabilitadores, enfermeros, fisioterapeutas, entre otros que quedan detallados posteriormente al finalizar la explicación de este periodo. También será hecha por representantes de fundaciones de Ictus en nombre de los pacientes para contar con la visión del paciente y/o cuidador. Para esta revisión se proporcionará un cuestionario de evaluación.
29
De esta manera facilitamos su puesta en práctica, matizando y enriqueciéndola para asegurar la exactitud de sus recomendaciones.
El número de revisores que proponemos para nuestra guía será de 12 participantes, ya que es importante contar con amplio y variado punto de vista además de garantizar un buen nivel de respuesta. Tendremos que contactar con antelación con este grupo de revisores externos para que tengan tiempo de poder revisar y visualizar el documento
Los revisores podrán tener dos opciones, poder revisar la totalidad del documento o bien solo la parte en la que sea de su interés o conocimientos, en lo que se refiere a los pacientes o cuidadores es imprescindible que revisen los materiales informativos elaborados y es deseable que puedan ver el documento en su totalidad.
Para facilitar las correcciones pertinentes o los puntos a mejorar, se proporcionará un apartado de comentarios en cada recomendación, junto con la entrega de una plantilla adicional, ordenada por apartados, que constará de diferentes ítems para que el revisor pueda anotar sus comentarios. Estos serán enviados a cada uno de los miembros elaboradores para que puedan realizar su valoración.
Los profesionales propuestos para realizar la revisión externa de la guía serán de las disciplinas siguientes:
§ Dos enfermeras especialistas en investigación clínica.
§ Dos profesionales fisioterapeutas especialistas en cardiovascular y neurología.
§ Dos profesionales médicos especializados en medicina física y rehabilitación.
§ Un médico especialista en medicina familiar y comunitaria. § Tres médicos especialistas en neurología.
30
2.7 Diseño de algoritmo y formulación de posibles recomendaciones En este apartado se exponen dos puntos. Por un lado, se facilitan dos algoritmos aportados al final del documento, en los anexos 5 y 6, uno de ellos facilitando de forma esquemática el plan de actuación para la elaboración de la guía y el segundo un algoritmo que refleja la actuación para la valoración del paciente post-ACV. La guía deberá contener algoritmos para facilitar el trabajo y tener una visualización clara de la actuación correcta.
Por otro lado, el segundo punto a tratado es la formulación de posibles recomendaciones para la realización de la guía clínica, donde se dan una serie de consejos a seguir en su elaboración.
2.7.1 Algoritmo de actuación para la elaboración de la guía
Se anexarán dos algoritmos en este documento, el primero mostrado es la explicación del modo de actuación, en el equipo, para la elaboración de la guía. El segundo, expone de manera simplificada la actuación ante el paciente hemipléjico post-ACV.
2.7.2 Formulación de posibles recomendaciones
Ante la gran cantidad de información que podemos encontrar, la calidad de la misma puede ser muy variada. Saber cuáles son las evidencias validas permite asegurar que las decisiones sanitarias a aplicar sean las mejores encontradas hasta ese momento.
Por lo tanto, la formulación de recomendaciones cuenta con una la evaluación de la calidad global de la evidencia científica y la graduación de la fuerza de las recomendaciones. Para ayudarnos a evaluar la calidad de los artículos y evidencia existen diferentes instrumentos como son CASPe y SIGN modificado. (anexo 7 y 8)
31
Para llevar a cabo una evaluación de calidad, se tendrán en consideración, las tablas de evidencia de los estudios seleccionados además de priorizar los diseños más apropiados para cada tipo de pregunta, como son las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos sobre la eficacia del tratamiento.
Seguidamente, se valorará la graduación de la fuerza de las recomendaciones y se decidirá hasta que punto se puede confiar en que si se pone en práctica una determinada recomendación, ésta conllevará más beneficios que riesgos.
El sistema utilizado para formular las recomendaciones será el sistema SIGN modificado, que contemplará el diseño del estudio y el riesgo de sesgo. Con esto, cada recomendación será identificada con su graduación de recomendación.
Puede ocurrir que el grupo elaborador se dé cuenta que existe un aspecto práctico importante en el que se quiere hacer énfasis pero sobre el cual no existe ninguna evidencia científica que lo avale, estos suelen ser parte del tratamiento considerándose como buena practica clínica y que nadie cuestionaría habitualmente.
En este proceso de evaluación formal o juicio razonado, se valoran los siguientes aspectos: Cantidad, calidad y consistencia de la evidencia científica, generalización de los resultados, aplicabilidad e impacto clínico.
2.8 Claves para la implementación de la guía
32
Este apartado ayudará a identificar las barreras internas y los agentes facilitadores que pueden influir positivamente o negativamente en la implantación de la guía, de esta manera, establecer prioridades por parte del equipo y plantear estrategias adecuadas al entorno donde será implantada. Se utilizará el método DAFO para facilitar el trabajo de la identificación de estas barreras, puesto que hace un diagnóstico de la situación para evitar posibles contratiempos en el futuro, de modo que organiza y ayuda a plantear acciones para poner en marcha y determinar cuáles son las capacidades y limitaciones de las que se dispone, que servirán para hacer el proyecto. Se encuentra información más ampliada sobre este método en el anexo 10.
El objetivo de la Guía Clínica es disminuir la variabilidad en la utilización de los recursos, reducir las dudas de la práctica clínica en el personal sobre el tema tratado en la guía y desarrollar unos estándares de calidad asistencial puesto que nos basamos en la mejor evidencia científica hecha hasta el momento.
La formulación de unas estrategias precisas, conlleva diferentes aspectos a tratar para conseguir que las actuaciones se realicen de manera eficaz. Estas estrategias han sido dividas en tres apartados que se anexan al final del documento (anexo 11), con información más detallada. Su repartición ha sido la siguiente:
§ Plan de acción § Material y métodos
§ Aspectos de la implementación efectiva
2.8.1 Aspectos del diseño
33
Para la localización rápida de la información necesaria, se precisará de una guía correctamente dividida por secciones y párrafos identificados, con un lenguaje no "normativo" sino aconsejable.
El estilo del documento será ameno, con un formato orientado y adaptado para un público clínico que es quien lo llevará a la práctica e incorporando gráficos y algoritmos de soporte para la toma de decisión. Por último, constará de un material adjunto donde se incluirán los algoritmos y resumen de las recomendaciones.
Definición precisa del alcance de la GPC y de sus usuarios finales. Capacidad de representación de todos los interesados en el problema objeto de la GPC (profesionales y pacientes), tanto en el grupo elaborador como en los grupos de colaboración experta y revisión externa. Rigor y transparencia en la elaboración. Se debe aportar información sobre la búsqueda, selección y evaluación de la evidencia científica. Recomendaciones elaboradas de acuerdo a las mejores evidencias científicas disponibles. Formulación de las recomendaciones de forma precisa, evitando ambigüedades y con enunciados específicos que faciliten la utilización por el clínico. Formato amigable de la GPC con herramientas prácticas para su aplicación.
2.8.2 El grupo elaborador y las estrategias para la implementación
Colaborarán los miembros del equipo en el diseño de métodos para la implementación, por la razón de que, son los principales sabedores sobre el problema analizado para la realización de la guía y sobre los posibles obstáculos para la adaptación en el entorno determinado.
Serán proporcionadas unas estrategias de implementación que se adaptarán a la situación analizada por los miembros del grupo.
34
resultados de salud. Para la priorización se tendrán en cuenta tres factores: riesgo del paciente, volumen de pacientes afectados y coste que supone si se hiciese correctamente.
- Las recomendaciones hechas serán adaptadas al contexto donde se aplicarán, desde una visión realista.
- Serán establecidas las funciones que desempeñará cada profesional respecto a la atención al paciente, para asignar responsabilidades.
Estrategias de implementación para GPC
Para asegurar una implementación efectiva y segura se realizan unas estrategias divididas de la siguiente manera:
1. Actos informativos
2. Sistemas de recordatorio 3. Actividades científicas
4. Información sobre el proyecto GPC 5. Formación
6. Auditorías y sesiones de retroalimentación
Las siguientes estrategias se encuentran adjuntas en el anexo 12, ampliando y explicando las funciones que se realizarán en cada uno de los apartados.
Para que este proyecto se lleve de la mejor manera posible, primero se valorará el grado del problema, la situación actual de ello en el hospital, mediante indicadores que proporcionen la información necesaria.
Los indicadores pueden evaluar los siguientes factores:
- La tasa de pacientes con desarrollo de la espasticidad post-ACV en el entorno de implementación.
- Tasa de ACV en los hospitales donde se implementarán.
35
- Tasa de espasticidad encontrados en los hospitales o desde los centro de AP de implementación.
Estos indicadores proporcionarán la información necesaria para valorar la gravedad del problema y crear las estrategias de planificación.
Seguidamente, esta guía o modelo a seguir se ha de revisar y adaptar al ámbito donde se implantará, valorando diversos factores o recursos con los que se disponen o si se podría disponer de ello.
Se determinará que se implantarán en las unidades de Ictus y neurología y Atención Primaria y se formarán a los profesionales que consten en ellas, sensibilizando sobre el tema, formando e informando. Se deberá formar un equipo que conste de:
-‐ Implantadores: Son aquellos profesionales que toman las decisiones y con capacidad de liderazgo. Que consten de las supervisoras, enfermeras y los fisioterapeutas.
-‐ Impulsadores: Consta de los profesionales asistenciales donde se implementará la guía. Que consten de las enfermeras, auxiliares de enfermería y fisioterapeutas.
Se realizará una implantación progresiva de las recomendaciones, se proporcionará una formación a los profesionales implicados en el programa o impulsores y evaluaciones continuas para valorar los resultados e interpretar si la situación ha mejorado o no.
Para la implantación se fijarán unos objetivos, las estrategias que se utilizarán para que todos los componentes se impliquen en el proyecto y se expondrán unos resultados esperados, una estimación. Identificar cuáles serán las dificultades con las que es posible encontrarse y el abordaje debido y finalmente se hará una evaluación de los resultados y los logros conseguidos.
2.8.3 Evaluación de la implementación de las recomendaciones
36
necesario presentar un listado con unos criterios determinados fácilmente cuantificables y evaluables y unidos a una recogida mínima de datos en los hospitales. A su vez, se irán evaluando los resultados clínicos más relevantes y las variables del proceso que intervienen.
Ya hechas las recomendaciones e implantadas, se desarrollará una monitorización de los cuidados enfermeros a través del diseño de unos indicadores estandarizados, permitiendo medir y evaluar de forma periódica y planificada los aspectos relevantes que se deseen para conocer la calidad de la asistencia proporcionada en los hospitales. (anexo 13)
Se realizarán, por cada recomendación, dos indicadores de evaluación. La recogida de datos para la valoración de los resultados será principalmente mediante el registro informático de los profesionales de los centros, tanto hospitalarios como de Atención Primaria. De esta manera facilitarán la información necesaria sobre el proceso de implantación de la guía, lo que supone una optimización y gestión del tiempo y una reducción de los costes.
También se contemplarán otras alternativas en el caso de la que la medición de algún indicador no sea posible por esa vía.
De esta manera, no solo los evaluadores contemplarán los resultados sino que también serán proporcionados a los profesionales puesto que están trabajando en ello, de esta manera rectificar en lo debido.
Algunos indicadores serían:
• Tasa de pacientes que han sufrido complicaciones espásticas
habiendo realizado las medidas terapéuticas correspondientes.
• Tasa de pacientes que no han sufrido complicaciones espásticas
habiendo realizado las medidas terapéuticas correspondientes.
• Tasa de pacientes que han sufrido complicaciones espásticas sin
haber recibido tratamiento terapéutico.
• Tasa de valoraciones con las escalas correspondientes en
37
2.8.4 Prueba piloto
El último paso antes de la publicación de la guía será la ejecución de una prueba piloto.
Se trabajará esta prueba en una unidad de las tres donde se implantará, será escogida en función de la motivación al cambio del personal sanitario y donde los requisitos patológicos del paciente sean más abundantes, para contar con mayor número de evaluaciones.
La prueba se planificará fijando el objetivo de reducir las secuelas espásticas en los pacientes hemipléjicos secundarios a un ACV, para crear las actividades que se harán y serán evaluadas de forma continua mediante los indicadores.
Posteriormente, se analizarán los datos extraídos para poder comparar y observar los puntos a mejorar.
2.8.5 Proponer un plan de difusión general
Para una mejor difusión de la guía se hará en formato papel y electrónico al alcance de cualquier persona que esté interesada, los derechos de reproducción y copia serán totalmente gratuitos mientras sea citada correctamente y podrán colgarse en las webs que lo deseen. Se proporcionará tanto en catalán, castellano como en inglés, todo y que la publicación en inglés será más tardía ya que conlleva un trabajo más elaborado. La intención de esta guía es conseguir reducir los problemas de salud del paciente hemipléjico post-ACV, de manera que requiere la máxima difusión en las instituciones, asociaciones, diversos niveles asistenciales y proveedores que mantienen una estrecha conexión con la enfermedad.
38
2.8.6 Implicación de los pacientes/cuidadores
Es evidente que la guía será ejecutada por las enfermeras de las áreas donde será implantada, o en el caso de Atención Primaria, para aquellas responsables de pacientes post-ACV, pero no se puede descuidar de la opinión y punto de vista de la persona que lo padece y de su cuidador. Ellos son los principales implicados y se confecciona esta guía para su bienestar, por lo tanto serán incluidos en el grupo de trabajo, por lo menos, a tres personas que los representen para que participen en esta guía y hagan llegar su perspectiva respecto a las actuaciones y recomendaciones. Se establecerá contacto con estos representantes, a través de asociaciones relacionadas con ello, a los cuales se les ofrecerá una formación previa sobre una GPC junto con el resto de miembros. Durante el proceso, se encargará a los miembros en la posición de lideraje como portavoces del proyecto y contacto directo con éstos. Estos líderes, se responsabilizarán de lo que conlleve la incorporación de los miembros de esta vertiente, si deben o no acudir a las reuniones, en que reuniones según el cronograma es relevante su asistencia, actuaciones y formación correspondiente para su integración en el grupo y aportar los conocimientos suficientes, etc. mantendrán un feedback para el mejor funcionamiento del equipo y la elaboración de un guía más completa.
Por otro lado, se hará una investigación, en 3 hospitales diferentes, centrada en la perspectiva de los pacientes, y de esta manera intentar averiguar los conocimientos de los pacientes y familiares, sobre el objetivo de la guía y actuar más o menos en la educación sanitaria de los cuidados del paciente hemipléjico. Para la realización del estudio se harán pequeñas entrevistas con una plantilla estandarizada que incluya preguntas relacionadas con:
• Conocimiento de la enfermedad y sus cuidados.
39
• Conocimiento de los cuidados generales de prevención y
tratamiento postural.
• Cuáles son las preocupaciones de los pacientes y familiares. • Si han recibido información sobre el tema y si se les ha
proporcionado alguna información escrita de referencia para la hora del alta sobre los cuidados.
Esto sería a nivel hospitalario, para aquellos pacientes en su domicilio también sería de gran interés tener información desde Atención Primaria como:
• Saber si han podido aplicar las recomendaciones proporcionadas
en el momento del alta.
• Si han sabido valorar las manifestaciones de la enfermedad.
• Si les han surgido dudas, puesto que haría falta reforzar en una
actuación en ello para que no suceda en los siguientes pacientes.
• Si les ha surgido algún inconveniente para la realización de los
cuidados.
3. DISCUSIÓN
A partir de la búsqueda bibliográfica realizada, se puede afirmar que la actuación temprana en los pacientes hemipléjicos post-ACV debe de ser instaurada desde las primeras 24 horas, desde el momento de su hospitalización, tan pronto como sea realizado el diagnóstico.
La guía clínica propone una línea de actuación centrada en enfermería sobre el tratamiento y prevención de las complicaciones procedentes de un Accidente Cerebrovascular, hasta el momento las guías existentes centradas en técnicas terapéuticas y de rehabilitación están dirigidas al personal de medicina y fisioterapia.
40
proceso del paciente o en el control de posibles síntomas indicadores de riesgo y la atención para presentar mayor confort al paciente.
Estas actuaciones nombradas son importantes pero, atendiendo a los datos extraídos sobre la relevancia de una actuación precoz, un papel más activo de enfermería respecto al tratamiento podría suponer una mejora sustancial en la recuperación y el estado del paciente.
El papel de enfermería puede ser crucial en el buen desarrollo de recuperación del paciente pues tiene un contacto con el paciente durante 24 horas, además de estar presente en el proceso de recuperación desde los primeros instantes, después del ICTUS.
Si es reforzado el papel de enfermería dentro de un equipo multidisciplinar, sobretodo con el equipo de fisioterapia, adquiriendo así conocimientos básicos que pueden aportar estos profesionales, en lo que refiere a medidas posturales y de movilización. Se encontrarán mejorías sustanciales en el paciente y una mejora en el estado de dicho paciente cuando empiece las sesiones de rehabilitación, además de saber en todo momento la evolución que está presentando dicho paciente.
Pudiendo así ahorrar gastos futuros al sistema de salud nacional ya que se evitarían tratamientos posteriores derivados de las complicaciones que pueden surgir tras un ACV.
Recomendaciones de investigación futura:
41
En este caso, unas posibles líneas para recomendar una futura investigación podrían ser las siguientes.
• Estudiar las potenciales diferencias en los niveles de mejoría del
paciente, en grupos de pacientes de diferentes edades 15-50 años, 51-70 años u mayores de 70 años.
• Estudiar las potenciales diferencias en la mejoría del paciente
teniendo en cuenta el origen etiológico de la ACV, si son isquémicos o hemorrágicos.
• Observar y valorar la diferencia entre la valoración de los
cuidadores sobre el nivel de progreso en la recuperación en un paciente en el que se utiliza el protocolo de la guía y el que no lo utiliza.
4. Bibliografía:
1. Martínez-Vila E, Murie Fernández M, Pagola I, Irimia P. Enfermedades cerebrovasculares. Medicine [Internet]. 2011 [Consulta el 27/10/13];
10(72):4871-81. Disponible en:
http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/62/62v10n72a1319129 6pdf001.pdf
2. Nallino M.B, Ojeda A, Uriarte A.M. Stroke isquémico en pacientes jóvenes: un desafío diagnóstico. Rev Arg radiol [Internet]. 2011; 75 (2):
85-89. Disponible en:
http://www.scielo.org.ar/pdf/rar/v75n2/v75n2a04.pdf
3. Avataneo M.A, Colonese MV, Alcará P.R. Tabaco y accidente cerebrovascular. Rev de Posgrado de la Via Cátedra de Mecidina.
2003:18-20. Disponible en:
42
4. Instituto Nacional de Estadística. Consumo en Enseñanzas Secundarias (Población de 14-18 años). Serie 1994-2010. INEbase. Disponible en: http://www.ine.es/jaxi/tabla.do
5. Instituto Nacional de Estadística. Consumo de drogas (Población de 15-64 años). Serie 1995-2011. INEbase. Disponible en: http://www.ine.es/jaxi/tabla.do
6. Gómez-Ochoa I, et al. Ictus isquémico tras consumo de cannabis.
Emergencias. 2007:36-8. Disponible en:
http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2255109
7. Álvarez Campos C, Iglesias Vázquez J.A, García Arias F, Soler Celdrán J. Isquemia cerebral secundaria a consumo de concaína. Emergencias. 2001; 13:53-55. Disponible en: http://www.semes.org/revista/vol13_1/53-55.pdf
8. Massardo T, et al. Daño vascular asociado a uso de cocaína: Caso clínico. Rev méd Chile. 2012;140(4):507-11. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872012000400013
9. Lete Lasa I, et al. Utilización de métodos anticonceptivos en España por grupos de edad: resultados de 4 encuestas nacionales. Prog Obstet Ginecol. 2007; 50(6): 337- 41. Disponible en:
http://zl.elsevier.es/es/revista/progresos-obstetricia-ginecologia- 151/utilizacion-metodos-anticonceptivos-espa%C3%B1a-grupos-edad-resultados-13106408-articulos-originales-2007
10. Vargas Díaz J, Garófalo Gómez N, Barroso García E, Rojas Massip E, Novoa López L.M. Factores de riesgo de los ictus arteriales isquémicos en la infancia. Rev Cubana Pediatr. 2008; 80(3). Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_pdf&pid=S0034-75312008000300009&lng=es&nrm=iso&tlng=es
11. Federación Española del Ictus. Ictus: un problema socio-sanitario. Barcelona. Disponible en: http://www.ictusfederacion.es/
12. Vivancos-Matellano F, Et al. Guía del tratamiento integral de la espasticidad. REV NEUROL 2007 [Consulta el 19/11/13]; 45 (6):
43
http://www.fundacionborjasanchez.org/upload/documentos/20110907150 632.guia_del_tratamiento_integral_de_la_espasticidad.pdf
13. Martín Piñero B, Álvarez Vargas J M, Rivas Salcedo M, Triana Guerra I, Argota Claro R. Tratamiento postural en el síndrome hemipléjico agudo. CCM [Internet]. 2013 [Consulta el 7/11/13]; 17(3): 320-330. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1560-43812013000300009&lng=es
14. Orient López F, Duarte Oller E, Marco Navarro E, Belmonte Martínez R, Muniesa Portolés J.M, Escalada Recto F. Tiempo de evolución post-accidente vascular cerebral al ingreso en rehabilitación: influencia en el resultado funcional del paciente. Rehabilitación [Internet]. 2001 [Consulta
el 11/11/13];35(3):135-139. Disponible en:
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=130 14000&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=120&ty=45&accio n=L&origen=zonadelectura&web=http://zl.elsevier.es&lan=es&fichero=12 0v35n03a13014000pdf001.pdf
15. Mauricio Álvarez P.S, Milena Gálvez R.A. Accidente cerebrovascular - revisión de la literatura: etiología, diagnóstico, tratamiento general y análisis pediátrico. Rev Colom de Enfer. 2011; 6(6): 102-120. Disponible en:
http://www.uelbosque.edu.co/sites/default/files/publicaciones/revistas/rev ista_colombiana_enfermeria/volumen6/accidente_cerebro.pdf
16. Santos Andrés J.F, Gálvez Koslowski S, Álvarez Molinero M, Moracén Naranjo T, Escribano Stable D, Usabiaga Bernal T, Llopart Alcalde N, Aguilar Naranjo J.J. Resultados y eficiencia del tratamiento rehabilitador del hemipléjico. Rehabilitación [Internet]. 2010 [Consulta el 7/11/13];
44(2):110–115. Disponible en:
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=131 49322&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=120&ty=106&acci on=L&origen=zonadelectura&web=http://zl.elsevier.es&lan=es&fichero=1 20v44n02a13149322pdf001.pdf
17. Flórez García M.T. Intervenciones para mejorar la función motora en el paciente con ictus. Rehabilitación [Internet]. 2000 [Consulta el
