1 - Valoración inicial avanzada
VALORACION DE LA ESCENA
• Identifique posibles riesgos en el lugar de actuación. No intervenga en aquellas situaciones en las que la seguridad del equipo no esté garantizada.
• Valore antes de tomar contacto directo con el incidente y transmita a la central de comunicaciones los siguientes puntos:
- mecanismo de producción del tipo de incidente; - número de víctimas;
- impresión lesional del/los paciente/s. • Solicite recursos de apoyo necesarios. • Analice los posibles mecanismos de lesión.
• Recabe de forma rápida toda la información posible de testi-gos presenciales, familiares u otros Cuerpos intervinientes.
PRIORIDAD DE TRATAMIENTO:
• Se establecerá prioridades de tratamiento conforme a los siguientes niveles:
1 Crítico (riesgo vital o inestabilidad) su reconocimiento
implica actuación inmediata: - obstrucción de la vía aérea; - insuficiencia o parada respiratoria;
- parada cardiaca, descenso del gasto cardiaco o sig-nos de shock;
- hemorragia masiva interna y/o externa;
- cambios de nivel de conciencia con GCS menor o igual a 8 puntos (adulto o pediátrico);
2 Grave (potencial riesgo vital o potencialmente
inesta-ble). Su reconocimiento implica actuación inmediata hasta estabilización, una vez superado el cuadro crítico si existiesen:
- pérdidas de conocimiento o déficits neurológicos no contemplados en el apartado anterior;
- distrés respiratorio;
- arritmia cardiaca sintomática;
- sobredosis de drogas y/o envenenamientos; - convulsiones;
- lesiones severas tales como quemaduras import a n-tes, traumas penetrann-tes, múltiples fracturas, etc.; - dolor torácico.
3 Menos grave : no riesgo vital ni inestabilidad.
Susceptible de traslado por USVB.
4 Leve: no riesgo vital o inestabilidad. Susceptible de alta
en el lugar o traslado por USVB.
VALORACION DEL PACIENTE
VALORACION PRIMARIA
• Esta evaluación deberá realizarse completamente en todos los pacientes por el técnico interviniente, no superando su ejecución más de 1-2 minutos. Su objetivo es identificar y t r a-tar rápidamente los problemas que puedan comprometer a corto plazo la vida.
A) VIA AEREA:
Su manejo inicial incluye posicionar al paciente en decú-bito supino y realizar las maniobras manuales que asegu-ren su permeabilidad.
2 Sospeche obstrucción de la vía aérea si observa alguno de los siguientes hallazgos:
- imposibilidad para hablar;
- presencia de vómitos y/o sangre en la boca; - presencia de palidez y/o cianosis.
3 Si pudiera tratarse de un paciente traumatizado: - no movilice bruscamente la cabeza;
- manténgala en posición neutra y alineada. 4 Procedimiento general:
- posicione la cabeza neutra y alineada;
- utilice maniobras manuales para la apertura de la vía aérea según se expresa en el capítulo 2; - si el paciente está inconsciente: inserte cánula
orofaríngea de Guedell de tamaño adecuado; - si no puede mantener la vía aérea permeable y/o
sospecha la posibilidad de obstrucción actúe conforme al capítulo 2.
B) RESPIRACION:
Debe evidenciar su ausencia o dificultad de realización, así como la presencia de ruidos atípicos concomitantes.
1 Cuente el número de respiraciones.
2 Observe la existencia de esfuerzo respiratorio: - intensidad;
- uso de músculos accesorios de la respiración; - simetría de los movimientos torácicos. 3 Si la respiración está comprometida:
- si sospecha neumotórax a tensión, descomprí-malo inmediatamente;
- reevalúe la permeabilidad de la vía aérea; - administre O2a alto flujo;
intu-bación endotraqueal conforme al procedimiento correspondiente.
C) CIRCULACION 1 Valore el pulso.
2 Evalúe la perfusión del paciente: - presencia de pulsos periféricos; - relleno capilar;
- condiciones de la piel (temperatura, color y sudoración).
3 Busque puntos sangrantes evidentes.
4 Estime la TA según palpación del pulso. El pulso radial palpable equivale a TAS ≥ 80 mm Hg. 5 Procedimiento general:
- si existe compromiso de la circulación (frialdad, palidez, no pulso periférico palpable) y/o eviden-cia de signos de shock: eleve miembros inferio-res a 30º;
- controle las hemorragias externas importantes mediante compresión directa, vendaje compresi-vo y elevación de miembros;
- canalice vías venosas y administre líquidos con-forme al procedimiento correspondiente. D) NEUROLOGIA
1 Nivel de conciencia:
- escala de coma de Glasgow;
- orientación temporo - espacial y personal, si el paciente está consciente.
2 Valore el tamaño y la reacción pupilar.
VALORACION SECUNDARIA
1 cabeza y cara; 2 cuello; 3 tórax;
4 abdomen y pelvis; 5 extremidades y espalda.
Se incluirá una evaluación de los signos vitales.
• Se podrá simultanear con la valoración primaria y el trat a-miento cuando exista personal suficiente que lo permita.
TRAS VALORACION SECUNDARIA
a) REEVALUACION CONTINUA de la vía aérea, ventila-ción y circulaventila-ción.
b) ANAMNESIS:
1 Identifique mecanismo de lesión en pacientes trau-matizados.
2 Identifique motivo de demanda en la enfermedad. 3 R e c o j a los principales antecedentes personales del
p a c i e n t e .
c) MONITORICE LOS SIGNOS VITALES: 1 FR.
2 FC. 3 TA. 4 ECG.
5 Pulsioximetría. 6 Capnometría. 7 GCS.
8 Tamaño y reactividad pupilar. 9 Temperatura, si es necesario.
10 Perfusión tisular periférica (relleno capilar). d) CUMPLIMENTE DE LA DOCUMENTACION
2 - Vía aérea
EN PACIENTE CON RIESGO O
COMPROMISO DE LA VIA AEREA
1 Valoración inicial. Si sospecha obstrucción por cuerpo extra-ño pase al anexo de este capítulo.
2 Abra la vía aérea. En pacientes traumatizados evite la exten-sión del cuello.
3 Limpieza manual de vía aérea, si es necesario. 4 Aspiración, si precisa.
5 Cánula orofaríngea de Guedell, si la tolera. 6 Si persiste el compromiso de la vía aérea:
6.1 Ventile con bolsa de resucitación conectada a reservo-rio y O2a10-12 l/min.
6.2 Maniobra de Sellick.
6.3 Realice intubación endotraqueal. • Premedicación (no en PCR):
- valore el uso de Atropina (Atropina Braun 1 mg ®);
- sedantes, valore el uso de uno de los siguientes:
a) Etomidato (Hypnomidate ®): 0.3 mg/kg i v ,
b) Midazolam (Dormicum ®): 0.2 -0.3 mg/Kg iv;
- relajantes (nunca sin sedación previa), valo-re el uso de uno de los siguientes:
a) Succinilcolina (Anectine ®): 1 mg/kg iv, b) Vecuronio (Norcuron ®): 0.08-0.10
• Medicación de mantenimiento (no en PCR): a) Midazolam (Dormicum ®): 0.1 - 0.2 mg/kg iv;
b) Vecuronio (Norcuron ®): 0.03 - 0.05 mg/kg iv, nunca sin sedación previa. • Realizace según procedimiento descrito por el ERC. • Cada intento de intubación no debe superar los 30 sg en su ejecución o el tiempo que el reanimador pueda aguantar la respiración.
• Si fracasa el intento, ventile con bolsa de resucita-ción conectada a reservorio y O2a10-12 l/min
pre-vio a realizar un nuevo intento:
a) valore la aplicación de Combitube ®; b) valore cricotiroidotomía.
• Si intuba, infle el balón del tubo con 7 - 10 ml de aire y ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2a10-12 l/min.
• Compruebe la perfecta ubicación del tubo:
a)movimientos torácicos simétricos y expansión adecuada;
b)auscultación similar en paredes late-rales de ambos campos pulmonares; c)ausencia de ruidos respiratorios en la
auscultación del estómago;
d)condensación en el tubo en la exhalación. • Introduzca una cánula orofaríngea de Guedell. • Fije el tubo et con venda de 5x5 alrededor del
cue-llo o esparadrapo.
• Valore SNG si existe distensión gástrica.
• Conecte el paciente al respirador durante el trasla-do. Como parámetros de referencia ( a individuali-zar en función de patología específica) emplee un volumen corriente de 10 ml/kg y una FR aproxima-damente igual a la fisiológica para la edad.
ANEXO (OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA)
• Valoración inicial.
• Si el paciente está consciente: 1 favorezca la tos;
2 cuando la tos sea ineficaz, realice maniobra de Heimlich en posición de bipedestación, según lo des-crito en el capítulo 5 de los procedimientos de SVB. • Si el paciente está inconsciente:
1 apertura manual de vía aérea evitando la extensión del cuello en paciente traumático;
2 limpieza manual de la vía aérea y/o aspiración si procede;
3 maniobra de Heimlich en posición de decúbito supi-no, según lo descrito en el capítulo 5 de los proce-dimientos de SVB;
4 si la vía aérea continua obstruida, intente visualizar el motivo de la obstrucción mediante la utilización del laringoscopio y extracción con pinza de Magill; 5 si todo lo anterior falla y el paciente presenta una
obstrucción severa de la vía aérea:
5.1 si la causa es la presencia de sangrado orofaríngeo continuo, proceda a aspira-ción e intubaaspira-ción,
5.2 si la causa es la presencia de cualquier material sólido situado en la zona alta de la laringe, proceda a realizar cricotiroido-tomía:
- si el paciente pesa menos de 35 - 40 kg, punción cricotiroidea mediante catéter de 14 G o mayor conforme al procedi-miento descrito por el ERC,
5.3 en el traumatismo facial severo se encuentra desaconsejada la intubación n a s o t r a q u e a l .
6 Si todo esto falla será necesario intentar progresar la causa de la obstrucción a un bronquio principal e hiperventilar inicialmente.
3 - Parada cardiorrespiratoria
MEDIDAS GENERALES
• Valore el nivel de conciencia, si existe respiración y pulso. • El técnico responsable dirá: “parada”, se determinará hora
de inicio y el resto del equipo iniciará el siguiente procedi-miento.
• Valore el ritmo cardiaco mediante monitorización de emer-gencia (palas). En función del ritmo, ajustese a las siguientes instrucciones.
A S I S TOLIA Y DISOCIACION ELECTRO M E CA N I CA
• Aplique puñopercusión precordial
• Si la FV no puede ser descartada: desfibrile conforme a la siguiente secuencia:
1- DF 200 J. 2- DF 200 J. 3- DF 360 J.
El ejecutor de la descarga alertará a las personas próximas al paciente antes de cada descarga. Se comprobará ritmo después de cada descarga. • Abra la vía aérea y ventile con bolsa de resucitación conec
-tada a reservorio y O2a10-12 l/min.
• Inicie masaje cardiaco externo conforme a estándares de RCP (velocidad 100 cpm).
• Intubación et conforme a ERC. Ventile con bolsa de resuci-tación conectada a reservorio y O2a10-12 l/min o con
respi-rador, conforme a procedimientos.
• Canalice una vía venosa, preferentemente periférica de grue-so calibre.
• Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg ®) 1 mg en bolo iv. Si no se ha conseguido vía iv: 2 mg (diluida en 8 ml de agua estéril o SSF) vía et. Tras cada dosis de Adrenalina eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero.
• Atropina (Atropina Braun 1 mg ®) 3 mg en bolo iv (dosis única) tras la primera dosis de Adrenalina, 2-3 min después de la Adrenalina.
• Cada 2-3 min repita dosis de Adrenalina. Si no hay respuesta tras la tercera dosis, considere megadosis de Adrenalina (5 mg cada 3 min).Tras cada dosis de Adrenalina eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero.
• Considere durante la RCP: - Administracíon de fluidos:
a ) mantenimiento con cristaloides, según criterio técnico, b) terapéutica: si se sospecha hipovolemia como causa de PCR, administre cristaloides o coloides, según criterio técnico.
- Marcapasos externo si aparece actividad auricular o QRS esporádicos.
- Valore las siguientes causas de PCR y trate en función de sus posibilidades:
a) hipovolemia,
b) neumotórax a tensión, c) taponamiento cardiaco, d) tromboembolismo pulmonar, e) sobredosis de drogas, f) hipotermia,
g) alteraciones electrolíticas.
• Canalice otra vía de calibre grueso según posibilidades. Valore la posibilidad de abordaje de vía central (importante si vamos a administrar Bicarbonato sódico).
FIBRILACION VENTRICULAR O
TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO
• Aplique puñopercusión precordial.
• Desfibrile conforme a la siguiente secuencia: 1- DF 200 J.
2- DF 200 J. 3- DF 360 J.
El ejecutor de la descarga alertará a las personas próxi-mas al paciente antes de cada descarga. Se comprobará ritmo después de cada descarga.
• Abra la vía aérea y ventile con bolsa de resucitación conec -tada a reservorio y O2a10-12 l/min.
• Inicie masaje cardiaco externo conforme a estándares de RCP (velocidad 100 cpm).
• Intubación et conforme a ERC. Ventile con bolsa de resuci-tación conectada a reservorio y O2a10-12 l/min o con
respi-rador, conforme a procedimientos.
• Canalice una vía venosa, preferentemente periférica de grue-so calibre.
• Monitorice ECG y pulsioximetría. Valore capnometría. • Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg ®) 1 mg en bolo iv. Si
no se ha conseguido canalización venosa: 2 mg (diluida en 8 ml de agua estéril o SSF) vía et. Tras cada dosis de Adrenalina eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero. • Continúe con ciclos de:
a) 3 DF consecutivas de 360 J en menos de 45 sg compro-bando el ritmo después de cada descarga.
b) Adrenalina 1 mg en bolo iv o 2 mg vía et. c) RCP según estándares durante 1 min.
• Considere durante la RCP: - Administración de fluidos:
b)terapéutica: si se sospecha hipovolemia como causa de PCR: administre cristaloides o coloides, según criterio técnico.
- Marcapasos externo si aparece actividad auricular o QRS esporádicos.
- Si al tercer ciclo (duración máxima entre ciclos: 2 min) no revierte, considere Lidocaina (Lidocaina ®): 1.5 mg/kg en bolo iv. Cada 5 min repita 0.5 mg/kg hasta un máximo de 3 mg/kg. Si aparece circulación espontánea instaure perfusión de Lidocaina a dosis de 2-4 mg/minu-to.
• Canalice otra vía de calibre grueso según posibilidades. Valore abordaje de vía central (importante si vamos a admi-nistrar Bicarbonato sódico).
• Bicarbonato sódico: si PCR o RCP prolongada de más de 10 min 1 mEq/kg iv. Repita la mitad de la dosis a los 10min.
CUIDADOS POSTRESUCITACION
• Si el paciente sale de su situación de PCR (recuperación de pulso espontáneo):
a) traslade en USVA con preaviso hospitalario;
b) ventile con bolsa de resucitación conectada a reservo-rio y O2a10-12 l/min o ventilación mecánica conforme
a procedimiento del capítulo 2;
c) fluidoterapia de mantenimiento salvo indicación expre-sa de expansión en función de la cauexpre-sa de la PCR; d) monitorice TA, ECG , pulsioxímetría;
e) glucemia.
• Si el paciente no se recupera:
a) valore aplicar el procedimiento de defunción o la posi-bilidad del procedimiento de donante en asistolia (“código 9” en ámbito SAMUR-Protección Civil); b) abandone reanimación tras 30 minutos de RCP
avanza-da sin éxito (excepto en hipotermia, sobredosis y aho-gados) o cuando se informe de que es un paciente
4 -Traumatismos
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
AISLADO
a) TCE. LEVE
• Se caracteriza por una o varias de las siguientes caracte-rísticas:
- GCS (Escala del Coma de Glasgow) 14 o 15. - Ausencia de focalidad neurológica.
- Ausencia de pérdida de conocimiento previo o que ésta sea menor de 5 minutos.
• Procedimiento general:
- Valoración inicial del paciente, considerando la posible necesidad de collarín cervical.
- Valoración de etiología y/o mecanismo de produc-ción para traslado a centro hospitalario. Valore traslado al centro hospitalario ante: GCS de 14 puntos, supuesta intoxicación etílica o de otra natu-raleza, amnesia, cefalea, "scalp", vómitos, agitación, antecedentes de toma de anticoagulantes, HTA, etc.
b) TCE. MODERADO
• Se caracteriza por una o varias de las siguientes hallazgos: - GCS entre 9 y 13.
- Pérdida de conocimiento de más de 5 minutos. - Focalidad neurológica.
• Procedimiento general:
- Valoración inicial del paciente. - Collarín cervical .
- Oxigenoterapia a alto flujo. - Canalice vía venosa periférica.
Emplee preferentemente SSF. Están contraindicados el Ringer Lactato y el suero glucosado. Emplee los coloides (Hemoce ®, Elo-hes ®) sólo en casos de shock irreductible con SSF.
- V a l o r e i n t u b a c i ó n orotraqueal (según procedi-miento descrito en el capítulo 2).
- Valore posición de anti-Trendelemburg a 30º. - Analgesia : valore Fentanilo (Fentanest ®) 2 µg/kg
iv lento.
- Valore la necesidad de s e d a c i ó n por agitación: Midazolam (Dormicum ®) a dosis de 0.1-0.2 mg/kg iv en función del estado hemodinámico y respirato-rio.
- Control de TA, FC, Sat O2, frecuencia y patrón
res-piratorios, GCS y focalidad ocular o motora. - Traslado con USVA.
c) TCE GRAVE
• Se caracteriza por una o varias de las siguientes caracte-rísticas:
- GCS entre 3 y 8.
- Disminución del GCS de más de un punto en el TCE moderado.
- Fractura abierta y/o hundimiento craneal. • Procedimiento general:
- Valoración inicial del paciente. - Collarín cervical .
- Oxigenoterapia a alto flujo.
- Canalice 2 vías venosas del mayor calibre que permitan las características del enfermo.
- Intubación et (en secuencia rápida con preoxige-nación, hipnóticos y relajantes), con control cervi-cal. Respiración asistida: FiO2de 1, volumen tidal de
10 - 12 ml/kg, FR de 12 a 15 rpm (evite la hiperven-tilación). Si fracasa el intento: ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a10-12
l/min y cánula orofaríngea de Guedell. Valore Combitube ® y cricotiroidotomía.
- Medidas anti-edema : si el paciente presenta claro deterioro neurológico o signos de herniación, cuando la situación hemodinámica lo permita admi-nistre Manitol (0.5 a 1 g/kg). Precisa control de la diuresis por sondaje vesical. En niños: 0.25 a 0.5 g/kg. Valore la hiperventilación puntual.
- Analgesia : con 2 µg/kg de Fentanilo (Fentanest ®) iv lento.
- C o b e r t u r a aséptica si el traumatismo es abierto. - Control de GCS, reactividad pupilar, TA, FC, Sat
O2, frecuencia y patrón respiratorios,
monitoriza-ción cardiaca, glucemia.
- Traslado en USVA. Valore posición de anti-Trendelemburg a 30º.
ASOCIADO
IGUAL QUE EL AISLADO.
DEBE RECORDAR:
- Realice fluidoterapia según TAS.
- Canalice 2 vías venosas periféricas del mayor cali-bre que permitan las características del enfermo. - Aplique la terapéutica especifica de las lesiones
TRAUMATISMO DE TORAX
ABIERTO
• Valoración inicial del paciente.
• Si existe neumotórax a tensión: descomprímalo inmediatamente. • Oxigenoterapia a alto flujo.
• Cierre de forma incompleta la herida mediante apósito fijo en 3 puntos, si se confirma herida silbante.
• Intubación endotraqueal si cumple al menos uno de los siguientes parámetros:
1) Sat O2< de 85%.
2) Sat O2< de 90% que no remonta con la aplicación de la
oxigenoterapia.
3) FR < a 8 rpm o > a 29 rpm en el adulto. 4) Presencia de gran trabajo respiratorio.
• Canalice 2 vías venosas del mayor calibre que permitan las características del enfermo.
• Fluidoterapia: cristaloides, con flujo a criterio técnico.
• Analgesia: 2 µg/kg de Fentanilo (Fentanest ®) en bolo iv lento.
• Control de: 1) TA. 2) FC. 3) Sat O2.
4) FR.
5) Capnometría.
• Monitorización cardiaca. Valore arritmias. • Traslado en USVA.
• Preaviso hospitalario si deterioro respiratorio o hemodiná-mico.
CERRADO
• Considere:
- Oxigenoterapia a bajo flujo.
- Analgesia: general con Fentanilo (Fentanest ®) 2 µg/kg iv lento o local con infiltración con mepivacaina al 2% (Scandinibsa 2% ®).
• Traslado en USVB: siempre que no existan síntomas de dete-rioro hemodinámico o lesiones asociadas.
• Si se administrase medicación, traslade en USVA. • Si da alta en el lugar, aplique el procedimiento especifico.
b) CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. • Valoración inicial del paciente.
• Oxigenoterapia a alto flujo.
• Intubación endotraqueal si cumple al menos uno de los siguientes parámetros:
1) Sat O2< de 85%
2) Sat O2< de 90% que no remonta con la aplicación de la
oxigenoterapia.
3) FR < de 8 rpm o > de 29 rpm en el adulto. 4) Presencia de gran trabajo respiratorio. • Canalice vías venosas:
1) Periféricas del mayor calibre posible que permitan las características del paciente.
2) Si canaliza vía central: evite accesos venosos centrales altos contralaterales.
• Fluidoterapia: cristaloides, con flujo a criterio técnico. Reserve el uso de coloides(Hemoce ®, Elo-hes ®) como un segundo escalón en situaciones de grave deterioro hemodi-námico y en proporción 1:3 con respecto a los cristaloides. Evite sobrehidratación.
4) FR.
5) Capnometría.
6) Monitorización cardiaca. Valore arritmias. • Inmovilización si precisa.
• Traslado por USVA.
• Preaviso hospitalario si deterioro respiratorio o hemodiná-mico.
c) COMPLICACIONES:
- Neumotórax a tensión . Signos y síntomas que deben ser valorados y tratados inmediatamente:
1) Ausencia de sonidos respiratorios de forma uni/bilateral. 2) Signos de shock.
3) Distensión yugular. 4) Disnea.
4) Piel pálida o cianótica. 5) Taquipnea marcada.
6) Disminución de movimientos respiratorios del lado afecto.
7) Desviación traqueal. 8) Enfisema subcutáneo. 9) Dolor torácico.
• El tratamiento consiste en la rápida colocación de kit de dre-naje torácico (Neumovent ®) o, si no se dispusiera inmediá-tamente de éste, de manera provisional con un catéter grueso (nº 14 G) a nivel del 2º espacio intercostal en línea medioclavicular conectado a válvula de Heimlich. Se insertará a través del borde superior de la costilla inferior.
• Traslado por USVA. • Preaviso hospitalario.
- Taponamiento cardiaco :
1) Ingurgitación yugular (aumento presión venosa). 2) Hipotensión arterial.
3) Disminución de los tonos cardiacos a la auscultación. 4) Pulso paradójico.
5) Disminución del voltaje en ECG. 6) Ventilación normal de ambos pulmones.
• El tratamiento consiste en la introducción de un catéter grueso por vía subxifoidea, en dirección a la punta de la escá-pula izquierda, y la extracción de unos ml de sangre. Control por monitorización cardiaca.
• Traslado por USVA. • Preaviso hospitalario.
- Volet costal o tórax inestable .
• La insuficiencia respiratoria está condicionada por el dolor y la desestructuración de la jaula torácica con respiración paradójica. • El tratamiento consiste en:
- Oxigenoterapia a alto flujo.
- Valore intubación como medio de fijación interna. - Analgesia : Fentanilo (Fentanest ®) iv lento, 2 µg/kg. - No apoye sobre el lado afecto. Valore posición
semi-sentada. • Traslado por USVA. • Preaviso hospitalario.
TRAUMATISMO DE ABDOMEN
ABIERTO.
• Valoración inicial del paciente. • Oxigenoterapia a alto flujo.
• Valore intubación en pacientes con shock hemorrágico seve-ro, insuficiencia respiratoria, agitación y en aquellos que han precisado analgesia - sedación.
• Fluidoterapia para mantener TAS aceptable (90 - 100 mm Hg como cifra orientativa). Precaución para no sobreexpandir. • Cobertura aséptica de la herida.
• Cobertura húmeda con SSF de asas intestinales sin reintro-ducirlas en el interior.
• Analgesia con Fentanilo (Fentanest ®) 2 µg/kg iv lento. • Control de:
a) TA.
b) Monitorice ECG. c) Pulsioximetría.
d) Perfusión distal y relleno capilar. e) Capnometría.
• Valore postura antiálgica (posición de Fowler que disminuye la presión abdominal).
• Traslado en USVA. No lo demore aunque el paciente se encuentre hemodinámicamente estable.
• Preaviso hospitalario.
CERRADO
• HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. a) Valoración inicial del paciente.
b) Valore etiología y mecanismo de lesión. c) Oxigenoterapia a alto flujo.
d) Canalice al menos una vía venosa. e) Valore traslado en USVA.
• HEMODINAMICAMENTE INESTABLE. a) Valoración inicial del paciente. b) Oxigenoterapia a alto flujo.
c) Vías venosas del mayor calibre que permitan las carac-terísticas del enfermo.
alterna-dos con coloides (Hemoce ®, Elo-hes ®) en propor-ción 3:1.
e) Respiración asistida. Valore en pacientes con shock hemorrágico severo , insuficiencia respiratoria, agita-ción y en aquellos que han precisado analgesia - seda-ción.
f) Analgesia: Fentanilo (Fentanest ®), 2 µg/kg iv lento. g) Control de:
- TA.
- Monitorice ECG. - Pulsioximetría.
- Perfusión distal y relleno capilar. - Capnometría.
- Nivel de conciencia.
- Temperatura, evitando hipotermia. h) Valore posición antiálgica de Fowler.
i) Traslado en USVA. Es fundamental no dilatar el tiempo de traslado.
j) Preaviso hospitalario.
TRAUMATISMOS VERTEBRALES
SIN AFECTACION NEUROLOGICA
• Valoración inicial.
• Valore oxigenoterapia a alto o bajo flujo según criterio técnico. • Canalice vía venosa.
• Inmovilización con: - Collarín cervical. - Inmovilizador cefálico. - Kendrick si extricación. - Camilla de cuchara.
• Control de: - TA.
- Monitorización cardiaca. - Pulsioximetría.
- Capnometría.
• Traslado preferentemente por USVA de forma muy lenta y a velocidad constante.
CON AFECTACION NEUROLOGICA
• Oxigenoterapia. Dosis a criterio técnico. • Ventilación asistida si :
- Sospecha afectación alta con alteración de la función res-p i r a t o r i a .
- Sat O2< 85 %.
- Sat O2< 90% que no remonta con O2 .
- Gran trabajo respiratorio.
• Canalice vías venosas de grueso calibre, si es posible.
• Fluidoterapia con cristaloides de mantenimiento. Estos pacien-tes no suelen requerir grandes cantidades de líquidos, salvo shock medular o lesiones asociadas.
• Control de : - T A . - E C G .
- P u l s i o x i m e t r í a . - C a p n o m e t r í a .
• Si considera que la transferencia hospitalaria puede ser mayor a 30 minutos:
- Metilprednisolona (Solumoderin ®) en bolo de 30 mg/kg i v .
- Ranitidina (Zantac ®) 50 mgs iv en bolo lento. • Manejo del shock medular.
pérdi-da de tono esfinteriano y parálisis arrefléxica. Precaución al desnudar a estos pacientes, por su pérdida de regulación térmica que les puede originar severas hipo/hipertermias. - Oxigenoterapia a alto flujo.
- Fluidoterapia. Es muy fácil sobrehidratar a estos pacien-tes, dada la disfunción vasomotora que padecen. Utilice volúmenes ajustados de cristaloides.
- Drogas. El control de la TA se realiza con Dopamina (Dopamina Fides ®) a dosis iniciales de 5 µgr/kg/min. Estas personas toleran TAS de 80-100 mmHg si su siste-ma cardiovascular está por lo demás, sano. La sintosiste-mato- sintomato-logia de origen vagal puede tratarse con Atropina (Atropina Braun 1 mg ®).
- Respiración asistida. Necesaria en toda lesión por enci-ma de C4.
- Sondaje vesical. Dada la posibilidad de retención urinaria. - Proteja de frío y calor.
• Traslado en USVA lento y a ritmo constante. • Preaviso hospitalario.
TRAUMATISMOS ORTOPÉDICOS
FRACTURAS CERRADAS
• Valoración inicial del paciente, incluido mecanismo lesional. • Oxigenoterapia. Dosis a criterio técnico.
• Control de pulsos distales y valoración neurológica, funda-mental en fracturas de riesgo (humero, radio y luxación de codo y rodilla).
• Vías venosas. En fracturas con riesgo hemodinámico y si analgesia. • Valore analgesia con Fentanilo (Fentanest ®) 2 µg/kg iv lento. • Inmovilización con férula adecuada.
• Nuevo control de pulsos y valoración neurológica tras colo-cación de férula.
• En lesiones con compromiso vascular, si el estado del pacien-te lo permipacien-te: traslado a hospital con servicio de cirugía vascular. • Traslado por USVA/USVB en función de inestabilidad
hemo-dinámica o fármacos.
FRACTURAS ABIERTAS
• Mismo procedimiento que las cerradas más cobertura anti-séptica de la herida.
• Lave con SSF "a chorro" si la herida está sucia. No manipule de otra forma el foco de fractura.
• Hemostasia de puntos sangrantes. • Traslado por USVA.
AMPUTACIONES
• Valoración inicial del paciente con especial atención al estado hemodinámico.
• Vías venosas de grueso calibre, si es posible.
• Fluidoterapia. Cristaloides, que puede alternar con coloides (Hemoce ®, Elo-hes ®) en proporción 3 :1.
• Analgesia con Fentanilo (Fentanest ®) 2 µg/kg iv lento. • Control de la hemorragia, si procede.
• Vendaje compresivo del miembro.
• Mantenga el miembro en un bolsa de plástico introducido un recipiente con hielo.
• Traslado por USVA. • Preaviso hospitalario.
LUXACIONES.
• Valoración inicial del paciente.
• Valoración vascular y neurológica con anotación horaria del estado en el informe.
a) CON AFECTACION NEUROVASCULAR.
(Valium 10 ®), 0.2 mg/kg iv lento o sedoanalgesia con 2 µg/kg de Fentanilo (Fentanest ®) iv lento.
- Comprobación posterior neurovascular.
- Si es difícil de reducir, disminuya el tiempo prehos-pitalario.
b) SIN AFECTACION NEUROVASCULAR. - Reducción a criterio técnico.
- Inmovilización en la posición en la que se encontró el miembro.
5 - Urgencias cardiológicas
CARDIOPATIA ISQUEMICA AGUDA
1 Valoración inicial. Historia clínica (incluyendo inicio del dolor si hubiera). Exploración. Si persistiera dolor tras 30 minutos con ST elevado, considerar que se ha producido IAM. 2 Monitorice ECG, TA, pulsioxímetria,etc.
3 Oxigenoterapia . 6 l/min excepto en EPOC (valore flujos menores: 3-4 l/m).
4 Canalice vía venosa periférica. Mantenimiento con glu-cosado al 5%.
5 Monitorice ECG 12 derivaciones y otros signos vitales. 6 Nitroglicerina sl (Cafinitrina ® ). 1mg 3 veces como
máximo. No si TAS<90. 7 Analgesia .
- Morfina (Cloruro Mórfico 0,01 ®) a dosis de 5 mg iv repetibles a los 5-10 minutos hasta controlar dolor (cuidado en EPOC, atención a hipotensión). Si el paciente presenta estado vagal, puede administrar 1-2 ampollas (10-20 mg) de Metoclopramida (Primperam ®). - Si la lesión es de localización inferior, presenta bradi-cardia, trastorno de conducción AV o enfermedad res-piratoria grave: administre Meperidina (Dolantina ®) a dosis de 25-50 mg / 5-10 min en lugar de Morfina. 8 S a l i c i l a t o s . Administre en todos los casos 250 mg de
AAS oral (2 comprimidos de Aspirina ® infantil) o inyecta-do, salvo contraindicación absoluta.
9 Sedación suave como Diazepam (Valium 10 ®) 3-5 mg iv o Midazolam (Dormicum ®) 2 mg iv para un adulto. 10 Nitroglicerina (Solinitrina ®) iv. Comience a dosis de 1.5
11 Traslado por USVA. 12 Preaviso hospitalario.
ARRITMIAS CARDIACAS
FIBRILACION – FLUTTER AURICULAR
1 Valoración inicial. 2 Monitorice ECG.
3 Control de otros signos vitales, TA, pulsioximetría y nivel de conciencia.
4 Canalice vía venosa. Con solución de cristaloides de man-tenimiento.
5 Oxigenoterapia a 3-4 l/min.
6a Fibrilación auricular en pacientes estables no digi -talizados con respuesta ventricular rápida.
• Digoxina (Digoxina ®), 0.5 mg en bolo iv lento. • Verapamil (Manidon ®). Si no revierte o no disminuye
la FC con digitálicos. Dosis de 5 a 10 mg en bolo iv de 1 min de duración (2 min en > de 70 años). Valore repe-tir dosis a los 20–30 min. Precaución en Wolf-Parkinson-White, insuficiencia cardiaca congestiva, beta bloqueantes o hipotensión.
• Cardioversión eléctrica. Considere su utilización en caso de que no revierta la arritmia o no disminuya su respuesta ventricular.
- Sedoanalgesia previa con Midazolam (Dormicum ®) 0.1 - 0.2 mg/kg iv o Fentanilo (Fentanest ®), 2 µg/kg iv lento. - Rangos de energía progresivos: 50, 100, 200 y 360 J. 6b Fibrilación auricular en pacientes digitalizados
estables con respuesta ventricular rápida.
• Amiodarona (Trangorex ®), 5 mg/kg en bolo iv (de 5 min). • Verapamil (Manidon ®). Si no cede con lo anterior.
6c Fibrilación auricular en pacientes inestables y
Flutter auricular .
• Cardioversión farmacológica. Valore esta posibilidad si lo permite su estado hemodinámico. Se realizará con Amiodarona (Trangorex ®) a dosis de 5 mg/kg en bolo iv (de 5 min).
• Cardioversión eléctrica. De elección ante deterio-ro hemodinámico, empeoramiento del patrón de angina, embolismo sistémico, dificultad para con-trolar frecuencia ventricular.
- Sedoanalgesia previa con Midazolam (Dormicum ®) 0.1 - 0.2 mg/kg iv o Fentanilo (Fentanest ®), 2 µg/kg iv lento. - Rangos de energía progresivos de 50-360 J.
BRADICARDIA SINTOMATICA
Solamente requerirá nuestras medidas terapéuticas la bradi-cardia asociada síntomas o signos de inestabilidad hemodiná-mica y/o neurológica como hipotensión arterial, extrasistolia ventricular, alteración del nivel de conciencia, síncope, dolor torácico, disnea, cualquier signo de IAM, fallo cardiaco congestivo. 1 Valoración inicial. Atención especial a la ventilación, ya que
la hipoxemia es causa frecuente de bradicardia.
2 Monitorice ECG. Constate la existencia y el tipo de bradicardia. 3 Vía aérea. Asegure la misma. En pacientes sometidos a ventilación mecánica valore la adecuación de los paráme-tros del respirador.
4 Oxigenoterapia, 3-4 l/min.
5 Control de signos vitales, TA, pulsioximetría y nivel de conciencia.
6 Vía venosa. Con perfusión de solución cristaloide de man-tenimiento.
8 Expansores de volumen: 200–300 ml de solución coloide (Hemoce ® o Elo-hes ®) en bolo.
9 Marcapasos transcutáneo. Si no consigue una mejoría clíni-ca con las medidas anteriores. Antes de coloclíni-carlo conside-re sedoanalgesia. Confirme la eficacia de la estimulación por pulsioximetría y espiga seguida de QRS.
10 Si no cede con lo anterior y sólo en bradicardias de origen infrahisiano.
- Isoproterenol (Aleudrina ®). Perfusión inicial de 2-10 µg/min, aumentando progresivamente hasta efecto deseado.
- Expansores: 200-300 ml de coloides (Hemoce ®, Elo-hes ®) en 15 min.
ECTOPIA VENTRICULAR
1 Valoración inicial. Evalue la necesidad de tratar la ectopia ventricular. Ponga especial interés en los antecedentes cardiacos del paciente. Considerea favor del tratamiento el deterioro hemodinámico, principalmente, así como las formas especiales: multiformes, repetidos y R sobre T. 2 Monitorice ECG.
3 Control de otros signos vitales, TA, pulsioximetría y nivel de conciencia.
4 Vía venosa. Perfusión de mantenimiento con cristaloides. 5 Oxigenoterapia a alto flujo. En EPOC valore flujos
meno-res: 3-4 l/min.
6 Sedación suave con Diazepam (Valium 10 ®) 3-5 mg iv o Cloracepato (Tranxilium Iny 50 ®) 10 mg iv. Es conveniente el reposo absoluto del paciente, tanto físico como psíquico. 7 Lidocaina (Lidocaina ®), si no ceden con los pasos anteriores.
- Dosis de carga de 1 mg/kg iv. Administre lentamente sobre todo en personas mayores, insuficiencia cardiaca y alteración de la función hepática.
- Perfusión de Lidocaina a 2-4 mg/min (dilución de 2 g en 500 ml de suero glucosado 5%).
8 Amiodarona (Trangorex ®). Si no cede o no disminuye la frecuencia de la ectopia, 5 mg/kg iv en bolo iv (de 5 min). Después: inicie perfusión de 5 mg/kg a pasar en 8 horas. 9 Transporte en USVA.
TAQUICARDIA QRS ANCHO DE ORIGEN INCIERTO
Origen dudoso. Imposibilidad de encuadrar la taquicardia en los procedimientos de taquicardia ventricular o taquicardia paroxística supraventricular.
1 Valoración inicial. 2 Monitorice ECG.
3 Control de TA, pulsioximetría y nivel de conciencia. 4 Vía venosa. Con solución de cristaloides de mantenimiento. 5 Oxigenoterapia, 3–4 litros/min.
6a Paciente estable (sin hipotensión, fracaso congestivo, IAM, bajo nivel de conciencia, disnea o dolor torácico.) - Lidocaina (Lidocaina ®), pues consideraremos en
pri-mer lugar la posibilidad de una taquicardia ventricular. A dosis de 1 mg/kg en bolo iv. Administrela lentamente, con extrema vigilancia en personas mayores, insuficien-cia cardiaca o alteración hepática. Si no revierte, admi-nistre 0.5 mg/kg a los 5 min. Repita hasta reversión (dosis máxima acumulada para bolos de 3 mg/kg). - Adenosina (Adenocor ®). Si no hay efecto tras
Lidocaina (Lidocaina ®), trate como si fuera una taqui-cardia supraventricular paroxística. Dosis inicial de 6 mg en bolo rápido de 2 sg. Si no revierte: bolo rápido de 12 mg a los 2 min. Puede repetirse otra dosis de 12 mg de nuevo a los 2 min si no hay respuesta. Precaución en broncoespasmo y en IAM.
- Considere cardioversión eléctrica sincronizada si fraca-so terapéutico y/o deterioro hemodinámico.
- Considere sedación. Si la situación lo permite: Midazolam (Dormicum ®) iv en dosis sucesivas de 1.5 mg hasta dosis de sueño.
- Cardioversión con niveles de energía progresivos: 50, 100, 200 y 360 J.
6b Paciente francamente inestable .
- Puñopercusión precordial. De utilidad si taquicardia ventricular de instauración presenciada.
- Cardioversión eléctrica sincronizada.
- Considere sedación. Si la situación lo permite: Midazolam (Dormicum ®) iv en dosis sucesivas de 1.5 mg hasta dosis de sueño.
- Cardioversión con niveles de energía progresivos: 50, 100, 200 y 360 J.
- Prosiga con ciclos de tratamiento farmacológico - car-dioversión si no consigue la reversión a ritmo sinusal.
TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICU -LAR DE QRS ESTRECHO
1 Valoración inicial. 2 Monitorice ECG.
3 Control de otros signos vitales, TA, pulsioximetría y nivel de conciencia.
4 Vía venosa. Perfusión de mantenimiento con cristaloides. 5 Oxigenoterapia, 3-4 litros/min.
6a Paciente estable que requiera tratamiento a crite -rio técnico : por frecuencia alta, antecedentes o
sintoma-tología como palpitaciones, ansiedad...
- Adenosina (Adenocor ®) 6 mg en bolo en 2 sg. Si no cede repita dosis de 12 mg en bolo en 2 sg. Puede repe-tir otra dosis igual a ésta última a los 2 min si no hay respuesta. Precaución en broncoespasmo y en IAM. - Verapamil (Manidon ®), si no cede con lo anterior.
Utilizado a dosis de 0.07-0.15 mg/kg en bolo lento (sobre 1 min de duración (2 min en >70 años). Puede repetir dosis a los 20-30 min. Atención a su utilización asociado a beta bloqueantes, fracaso congestivo, Wolf-Parkinson- White o hipotensión.
- Amiodarona (Trangorex ®), como siguiente alternativa. A dosis de 5 mg/kg en bolo iv (de 5 min). A continua-ción, si cede la arritmia, empiece a administrar una per-fusión de 5 mg/kg a pasar en 8 horas.
- Cardioversión. Considere esta posibilidad si existe fra-caso terapéutico y/o deterioro hemodinámico.
6b Paciente inestable .
- Considere sedación previa a cardioversión eléctrica. Midazolam (Dormicum ®) iv en dosis sucesivas de 1.5 mg hasta dosis de sueño.
- Cardioversión eléctrica. Siempre sincronizada. Con niveles de energia progresivos desde 50 a 100, 200 y 360 J.
- Tratamiento farmacológico-cardioversión. Si no se con-sigue la reversión a ritmo sinusal, varios ciclos combinados. 7 Traslado en USVA.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
1 Valoración inicial. 2 Monitorice ECG.
3 Control de otros signos vitales, TA, pulsioximetría, y nivel de conciencia.
4 Pulso central. Su ausencia en cualquier momento nos hará pasar al procedimiento de FV.
6 Vía venosa. Perfusión de solución cristaloide de manteni-miento.
7 Valoración hemodinámica. Considere mala tolerancia ante la presencia de alguno de los siguientes signos y síntomas: fallo cardiaco congestivo, bajo nivel de conciencia, hipo-tensión arterial, dolor precordial, disnea, cualquier signo de isquemia.
8a Paciente estable.
- Lidocaina (Lidocaina ®). Bolo de 1 mg/kg. Administre lentamente, extremando la vigilancia en personas mayo-res,en caso de insuficiencia cardiaca y/o alteración hepática. Repita a dosis de 0.5 mg/kg cada 5 min hasta revertir o dosis máxima de 3 mg/kg. Si cede instaure una perfusión de 2–4 mg/min.
- Amiodarona (Trangorex ®), si no cede tras Lidocaina. Dosis de 5 mg/kg en bolo iv (de 5 min). Si cede: inicie una perfusión de 5 mg/kg a pasar en 8 horas.
- Cardioversión eléctrica sincronizada. Valore tras fraca-so terapéutico y/o deterioro hemodinámico. Aumento progresivo desde 50 a 100, 200 y 360 J.
8b Paciente francamente inestable.
- Puñopercusión torácica. De utilidad sobre todo en taquicardias ventriculares de instauración presenciada. - Sedación. A considerar en todo paciente sin
disminu-ción del estado de conciencia. Dosis progresivas de Midazolam (Dormicum ®) de 1.5 mg hasta sedación. - Cardioversión sincronizada. Progresivas
cardioversio-nes a 50, 100, 200 y 360 J.
- Perfusión de Lidocaina (Lidocaina ®). Tanto si hay reso-lución de la arritmia por cardioversión, como en las recurrencias de la misma, donde se intercalarán dosis del antiarrítmico con cardioversión con el nivel de ener-gía previamente útil.
URGENCIA HIPERTENSIVA
1 Valoración inicial. (nivel de conciencia, focalidad neurológi-ca, dolor torácico, etc.).
2 Monitorice constantes, ECG, FR, pulsioximetría y TA. 3 Vía venosa periférica de mantenimiento. Calibre > 18 G.
MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA MODERADA
• Se considera como tal a la que no da lugar a signos o sínto-mas de disfunción de organos vitales, con TAD sobre 115 mm de Hg.
• Reposo. Intente tranquilizar al paciente.
• Administre una cápsula de 10 mg de Nifedipino sl (Adalat ®). Fuerce la salida del líquido para mayor rapidez de absor-ción). Comienza a hacer efecto a los 2-3 min, con un pico de 15-20 min.
• Si no consigue disminuir las cifras tensionales (TAM en un 25%), administre una segunda cápsula, midiendo de nuevo la TA. • Si aún se mantienen las cifras, administre 20 mg (una ampolla) de Furosemida (Seguril ®) por vía iv, pudiéndo repetir la dosis.
• Traslado en USVA.
MANEJO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA
• Se considera como tal a la que da lugar a signos o síntomas de disfunción de órganos vitales, con TAD sobre 115 mm de Hg. • Nitroprusiato (Nitroprussiat Fides ®). Como 1ª elección
• Nitroglicerina iv (Solinitrina ®) sólo en caso de emergen-cia hipertensiva con repercusión coronaria severa (dolor mantenido y cambios en ECG o edema agudo de pulmón). Comience a dosis de 1.5 mg/h (25 µg/min) y aumente de 0.5 en 0.5 mg/h siempre que la TAS > 90. Nunca supere los 10 mg/h (166 µg/min). Para ello diluya 2 ampollas de 5 mg en 90 ml de glucosado al 5%. Comience con 15 µgotas/min y aumente de 5 en 5 µgotas.
6 - Urgencias respiratorias
Este procedimiento se refiere a los cuadros de insuficien-cia respiratoria de causa no traumática. El objetivo iniinsuficien-cial, en todos estos cuadros, consiste en la mejora de la oxigenación y ventilación del paciente, siendo secundaria, en algunos casos, la solución de la causa desencadenante.
MANEJO DE LAS AGUDIZACIONES DE LOS
PACIENTES CON EPOC
1 Valoración inicial.
2 Manejo de vía aérea según procedimientos. 3 Oxigenoterapia.
a) Si el paciente muestra signos de afectación severa (PEF<33%, FR>30, FC>120, tórax silencioso) proceda a la administración de O2a alto flujo.
b) Si el paciente muestra signos de afectación moderada (PEF<50%, FR<25, FC>110, no puede completar frases) aumente moderadamente el porcentaje de su dosis habitual domiciliaria. Si esta dosificación es d e s c o n o c i d a , comience al 28% a 3 l/min.
4 Canalice vía venosa periférica de mantenimiento de diáme-tro > 18 G si es posible y perfusión de cristaloides. 5 Monitorice signos vitales, FC, FR, TA, ECG y pulsioximetría. 6 Tranquilice al paciente e intente que realice respiraciones
abdominales.
7 Si siguen existiendo signos evidentes de hipoxia, adminis-tre S a l b u t a m o l (Ventolin ® solución para respirador) nebulizado en mascarilla: 5 mg de la solución disuelto en SSF, procurando un caudal gaseoso de al menos 8 l/min. 8 Si la respuesta es negativa, valore la administración de
10 Metilprednisolona (Urbason 20, 40 mg ®). Dosis de 1 - 2 mg/kg iv.
1 1 Valore intubación endotraqueal oral si Sat O2menor de 90%
o ETCO2mayor de 50 con estupor.
12 Traslado a centro hospitalario en reposo absoluto y posi-ción sentada.
MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA AGUDA.
1 Valoración inicial.
2 Manejo de la vía aérea según procedimiento, si fuera nece-sario.
3 Oxigenoterapia a alto flujo.
4 Canalice vía venosa periférica de mantenimiento con caté-ter de calibre > 18 G si es posible y perfusión de cristaloides. 5 Monitorice signos vitales , FC, FR, TA, ECG y pulsioximetría. 6 Tratamiento con Salbutamol
- 2 inhalaciones de Salbutamol (Ventolin ® inhalador) consecutivas.
- Si no cede: Salbutamol (Ventolin ® solución para respi-rador) en aerosol, 5 mg diluidos en SSF, nebulizado a un caudal de al menos 8 l/min.
- Si no remite: Salbutamol sc (Ventolin ® inyectable) a dosis de 4 µg/kg (1/2 ampolla para 70 kg). Si es necesa-rio, puede repetir la dosis.
7 T e o f i l i n a (Eufilina ®) iv. No recomendable en el trata-miento inicial del paciente asmático. Solo en pacientes tra-tados previamente con metilxantinas. A dosis de 6 mg/kg de Eufilina (aproximadamente 2 ampollas para 70 kg) disuel-to en 80 ml de suero glucosado, a pasar en 20 minudisuel-tos. 8 Si broncoespasmo severo (PEF<33%, FR>30, FC>120,
9 Valore la administración de Metilprednisolona (Urbason 20, 40 mg ®) a dosis de 1 -2 mg/kg.
10 Si continúan los indicios de insuficiencia respiratoria seve-ra, proceda a intubación et. En caso de parada respiratoria sospechosa de ser secundaria a un cuadro asmático, la Adrenalina puede ser administrada por el tubo et.
11 Traslado en posición sentada por USVA. 12 Preaviso hospitalario si ventilación asistida.
MANEJO DEL EDEMA AGUDO DE PULMON
1 Valoración inicial.
2 Manejo de la vía aérea según procedimientos, si fuera necesario.
3 Siente al paciente con las piernas colgando. Si ya está sen-tado, dejele en la misma posición.
4 Oxigenoterapia a alto flujo.
5 Monitorice TA, ECG, FR, FC y pulsioximetría.
6 Vía venosa periférica preferentemente de grueso calibre. Suero glucosado 5% de mantenimiento.
7 Furosemida (Seguril ®). Dosis de 0.5 - 1 mg/kg iv.
8 Nitroglicerina sl (Cafinitrina ®) 1 mg. Puede repetir la dosis si no existe hipotensión.
9 Morfina (Cloruro Mórfico 0,01 ®). Primera dosis de 5 mg
iv y posteriores repetidas de 1-2 mg cada 5 min. Siempre diluidas en SSF.
10 Si el paciente presenta fibrilación auricular, administre
Digoxina (Digoxina ®) 0.5 mg iv en bolo.
12 Si el paciente presenta signos de hipoperfusión periférica e hipotensión trate con Dopamina (Dopamina Fides ®), comenzando a dosis de 5 µg/kg/min. Para ello diluya una ampolla en 90 ml de glucosado 5% y administre 10 µgotas/minuto.
13 Sondaje vesical.
14 Intubación, si datos de insuficiencia respiratoria o hemodi-námica severa.
7 - Intoxicaciones
INTOXICACIÓN O SOBREDOSIS POR OPIACEOS
• Sobredosis de opiáceos.
• Valoración inicial del paciente con especial atención a la fun-ción respiratoria, nivel de conciencia y pupilas.
• Asegure la permeabilidad de la vía aérea.
• En pacientes conscientes 0.4 mg im o sc de Naloxona (Naloxone Abello ®).
• En pacientes inconscientes administre Naloxona 0.01 mg/kg (o 2 ampollas en adultos) cada 2-3 minutos iv, en función de la respuesta. Esta dosis se puede repetir (si en dosis previas se observó al menos respuesta parcial) hasta un máximo de 10 mg. Dosis excesivas o dosis habituales en intoxicaciones mixtas pueden provocar síndrome de abstinencia, arritmias o convulsiones.
• Si revierte el coma: traslade a hospital, salvo que el paciente rechace el traslado, en cuyo caso se cumplimentará el proce-dimiento de alta voluntaria o paciente no colaborador. • Si no revierte el coma tras primeras dosis considere la
posi-bilidad de sobredosis mixta (benzodiacepinas, cocaina, alco-hol ,etc).
• Si cadaver: separe los restos de utensilios utilizados en la rea-nimación de los usados por el paciente. Aplique el procedi-miento de muerte sospechosa de criminalidad y/o violenta.
SINDROME DE ABSTINENCIA A OPIACEOS
• Valoracion inicial. Ultima dosis hace 12-14 horas si heroína y 24-36 horas si metadona. Cuadro variable según paciente. • Control de via aerea conforme a procedimiento
correspon-diente.
• Canalice via venosa si precisa. Perfusión de suero glucosado al 5% de mantenimiento.
• Traslado hospitalario. Si el paciente se niega al traslado, valo-re alta voluntaria o traslado forzoso.
INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS
• Valoración inicial del paciente con especial atención a función respiratoria y nivel de conciencia.
• Asegure la permeabilidad de la vía aérea.
• Canalice vía venosa, preferéntemente con catéter igual o mayor a 16G.
• Monitorice ECG, pulsioximetria, TA.
• Lavado gástrico si la ingestión ocurrio en un máximo de una hora antes. Carbón activado 1 g/kg por SNG.
• Flumazenil (Anexate ®): dosis inicial de 0.25 mg en bolo iv. Se puede repetir cada minuto hasta un máximo de 3 mg. En caso de que no revierta el coma piense en intoxicación mixta. Precaución en pacientes epilépticos: existe mayor riesgo de desencadenar convulsiones.
• Traslado a hospital en USVA. Valore posición de decúbito lateral izquierdo. Si intento de autolisis : solicite valoración psiquiátrica.
• Preaviso hospitalario si inestabilidad hemodinámica o coma no recuperado o ventilación asistida.
INTOXICACION POR ANTIDEPRESIVOS TRICI-CLICOS (ATC)
• Valoración inicial del paciente con monitorización ECG, pul-sioximetría, TA.
• Asegure la permeabilidad de la vía aérea. • Vía venosa periférica con SSF de mantenimiento.
• Valore lavado gástrico y carbón activado (1 g/kg) en casos de ingestión de dosis importantes, en función del tiempo desde la ingestión, sin demorar traslado.
• Alcalinice mediante Bicarbonato sódico (1-2 mEq/kg) vía iv, de forma rápida (en 20 min), con un máximo de 200 mEq en caso de bradicardia sintomática, arritmias ventriculares o supraventriculares, alteración de la conducción e hipotensión. • La cardioversión y el marcapasos con frecuencia no son
efi-caces en este tipo de intoxicación.
• No administre antiarrítmicos a menos que sea imprescindi-ble. Los antiarrítmicos exacerban la depresión miocárdica. La Amiodarona (Trangorex ®) e Isoproterenol (Aleudrina ®) sólo tienen contraindicación relativa.
• En función del ECG:
- En bradicardia sintomática o bradicardia que no res-ponde a alcalinización administre Isoproterenol (Aleudrina ®), a una perfusión inicial de 2-10 µg/min. - Trate las arritmias ventriculares (atención a un
intervalo QRS > 0.1sg) que no responden a la alcaliniza-ción con Amiodarona (Trangorex ®) 5 mg/kg en bolo iv (de 5 min). Con QRS>0.16 sg hay alto riesgo de arrit-mia ventricular.
- En taquicardia supraventricular paroxística con repercusión hemodinámica: cardioversión. Debe evitar la Digoxina (Digoxina ®) por el riesgo de bloqueo AV. - Atención preferente a la taquicardia sinusal , que
suele ser el signo más temprano de toxicidad por ATC. • Sondaje vesical.
• Traslado hospitalario en USVA. • Preaviso hospitalario si precisa.
INTOXICACION AGUDA POR COCAINA
• Valoración inicial del paciente, con especial atención al nivel de conciencia y estado hemodinámico.
• Asegure la permeabilidad de la vía aérea.
• Canalice 2 vías venosas ( preferiblemente con catéter de al menos 16 G). Perfusión de suero glucosado 5% de manteni-miento y de SSF para forzar diuresis.
• Realice tratamiento sintomático:
- Si aparecen convulsiones: Diazepam (Valium 10 ®), 0.1 - 0.3 mg/kg iv lento (a 2-5 mg/min). Puede repetir la dosis a los 10 min de la primera.
- En cuadro de isquemia coronaria: nitratos, Morfina, (Cloruro Mórfico 0,01 ®), sedación y AAS (Aspirina ® infantil). Vease procedimiento de isquemia coronaria. - Si aparecen arritmias ventriculares secundarias
adminis-tre Propranolol (Sumial ®) a dosis de 1-2 mg en 1-2 minutos. Repetible cada 2-3 min si precisa (hasta dosis máxima de 10 mg).
- Si aparecen otras arritmias : siga procedimiento corres-pondiente.
- Si existe psicosis o agitación : administre Midazolam (Dormicum ®) a dosis de 0.1-0.2 mg/kg iv que puede repetir en función de respuesta.
- En crisis hipertensivas : Nifedipino (Adalat ®) 10 mg sl. Si no cede: Nitroprusiato sódico (Nitroprussiat Fides ®), comenzando a 0.5 µg/Kg/min. Puede subir de 0.5 en 0.5 µg/Kg/min hasta un máximo de 10 µg/kg/min.Para ello diluya 10 mg hasta 100 ml con suero glucosado al 5% y administre inicialmente a 20 µgotas/min.
• Traslado por USVA.
• Considere preaviso hospitalario.
INTOXICACION ETILICA
INTOXICACION AGUDA
• Valoracion inicial. Considere la posibilidad de traumatismos asociados. Descarte TCE en pacientes intoxicados en coma. Considere la posibilidad de consumo concomitante de otros tóxicos. Incluya control de la glucemia.
- Intoxicación leve (consciente, conducta desinhibida, habla cercenada, etc).
b)Si no controla la situación o existen lesiones asocia-das: traslade a hospital en USVB. Si el paciente se niega a ser trasladado: cumplimente el procedim i e n-to de alta voluntaria o paciente no colaborador. - Intoxicacion moderada o grave (paciente inconsciente).
a) Asegure la permeabilidad de la vía aérea. b)Oxigenoterapia. Dosis a criterio técnico.
c) Canalice vía venosa, preferéntemente con catéter igual o mayor a 16G. Perfusión de suero glucosado 5% a criterio tecnico.
d)Tiamina (Benerva ®) 100 mg im.
e) Si hipoglucemia: administre glucosa 0.25 g/kg (apro-ximadamente 5 ampollas de glucosa 33% (Glucosmon ® para 70 Kg) en bolo iv lento, prefe-rentemente diluido y en vena grande. Puede repetir dosis en función de la respuesta.
f) Valore lavado gastrico.
g) Control de FC, monitorización cardiologica, pulsio-ximetría, respiración, TA, temperatura.
h)Control de perdidas de calor. i) Traslado en USVA.
Intoxicacion mixta
a) Asegure la permeabilidad de la vía aérea. b)Oxigenoterapia. Dosis a criterio técnico.
c) Tratamiento en función de la sintomatología detec-tada y tóxicos sospechados.
d)Maxima vigilancia si ha combinado cocaina, en cuyo caso el traslado se realizará en USVA.
e) Valore preaviso hospitalario.
SINDROME DE ABSTINENCIA a) Control de la via aerea.
c) Canalice vía venosa, preferéntemente con catéter igual o mayor a 18G. Si va a utilizar Clometiazol Edisilato (Distraneurine ® ), canalice otra via de al menos 18 G.
d)Perfusión de glucosado 5% de mantenimiento. Si existe hipotensión perfunda 20 ml/kg de SSF. e) Clometiazol Edisilato (Distraneurine ®) 3-7 ml/min
iv en perfusion si agitacion o convulsiones hasta provocar sueño, manteniendo al paciente a dosis de 0.5-1 ml/min.
f) Midazolam (Dormicum ®) 0.1-0.2 mg/kg iv en bolo si agitación o convulsiones. Puede repetirse hasta cese del cuadro.
g) Control de FC, monitorización cardiologica, pulsio-ximetría, respiración, TA, temperatura.
h) Traslado en USVA.
INTOXICACIÓN POR HUMO
• Garantice ante todo la seguridad de la dotación interviniente. • Control de la vía aérea y respiración.
• Administre O2a alto flujo.
• Valore intubación en función de los siguientes criterios: a) inhalación en local cerrado;
b) pérdida de conocimiento en zona con humo; c) dificultad respiratoria. En caso de que el
broncoes-pasmo sea la única manifestación, considere el tra-tamiento con agonistas beta 2 antes de plantear la intubación endotraqueal;
d) esputo carbonáceo; e) quemaduras peribucales.
• Fluidoterapia según necesidades.
• Cuidado de quemaduras si las hubiere según procedimiento correspondiente.
8 - Urgencias obstétricas
VALORACION INICIAL/ASISTENCIA.
• Además de lo ya descrito en el capítulo 1, actue según se indica a continuación.
• Obtenga y documente la siguiente historia:
1) Número de embarazos, partos y abortos previos. 2) Fecha de la última regla.
• La fecha probable del parto. Se calcula con la fórmula FPP = FUR+1 año-3 meses + 10 días.
3) Cuando comenzaron las contracciones. 4) Con qué frecuencia tiene las contracciones. 5) ¿Existe evidencia de sangrado?
6) ¿Rompió aguas? Si así fue, ¿cuándo y de que color es el liquido, cantidad, olor, etc?
7) Determine TA.
8) Realice una exploración vaginal previa limpieza del introito para valorar el grado de dilatación del cuello uterino.
PA RTO DE EMERGENCIA
MEDIDAS DE ACTUACION GENERALES EN EL PERIODO EXPULSIVO.
• Ponga a la madre en un lugar confortable, plano y en posición ginecológica.
• Administre O2en mascarilla facial a bajo flujo.
• Establezca una vía iv periférica.
• Compruebe la dilatación completa del cuello uterino y el tipo de presentación.
• De instrucciones a la parturienta para usar correctamente la prensa abdominal.
• Prevenga los desgarros perineales realizando episiotomía medio-lateral. Para lo cual evite la salida brusca de la cabeza fetal, retardando la misma con suave presión de la mano izquierda, coloque una compresa sobre el periné y con los dedos de la mano derecha atraiga tejido hacia la horquilla vulvar. • Tras la salida de la cabeza fetal valore la presencia de una o
varias vueltas de cordón en torno al cuello, si existen desen-rollar con cuidado, sino es posible coloque 2 "clamps" y corte entre ellos.
• Limpie la vía área introduciendo una torunda con el dedo en la boca del RN.
• Ayude a la salida de los hombros, para ello traccione suave-mente hacia abajo de la cabeza fetal para proceder a la libera-ción del hombro superior, luego traccione suavemente hacia arriba para liberar el hombro inferior.
• Tras la expulsión completa del RN: actúe conforme a capítulo 11. • Para el alumbramiento: aplique masaje en el fondo del útero. No traccione del cordón umbilical, sólo sujételo con firmeza. Traslade la placenta junto con la paciente.
PARTO DE NALGAS
TECNICA BRACHT
• No intervenga hasta que asome borde inferior de las escápu-las sosteniendo el feto de modo que sus manos queden en forma de cinturón abarcando las manos y piernas del RN.
• Coincidiendo con los pujos levante el feto hacia arriba sin traccionar.
• Rote el cuerpo fetal al rededor de la sínfisis púbica. Para ello apriete las nalgas del feto sobre el hipogastrio materno mien-tras un asistente aplica presión sobre el fondo uterino para facilitar la salida de la cabeza.
PROLAPSO DE CORDON
• Con guantes estériles presione la cabeza fetal hacia el fondo uterino para intentar evitar la presión de la misma sobre el cordón contra la pelvis, el éxito de la maniobra se traduce en la presencia de pulso en el cordón.
• Posicione en Trendelemburg manteniendo la maniobra anterior. • Oxigenoterapia a alto flujo.
• Consiga una vía venosa cuando le sea posible. • Traslado hospitalario urgente.
ATONIA UTERINA
• Produce una hemorragia intensa que puede poner en peligro la vida de la madre.
• Exprima el útero para vaciar de coágulos. Vaciado de vejiga mediante cateterismo vesical.
• Oxigenoterapia a alto flujo.
• Establezca una vía venosa periférica.
• Medidas generales para el shock hipovolémico. Fluidoterapia: con cristaloides. Reserve el uso de coloides(Hemoce ®, Elo-hes ®) para situaciones de grave deterioro hemodinámico y en proporción 1:3 con respecto a los cristaloides.
• Eventualmente compresión aórtica.
• Revise siempre la placenta en busca de la falta de un cotiledón. • Masaje uterino constante en fondo.
PRESENTACION DE UN MIEMBRO
• La presentación de un brazo o pierna a través de la vagina es una indicación de traslado inmediato al hospital.
• Establezca una vía venosa periférica.
INVERSION UTERINA
• Es la situación en la que el útero protruye a través de la vagi-na con la placenta unida todavía, y está asociada con uvagi-na hemorragia severa vaginal y shock.
• Se produce por tracción forzada del cordón en placenta todavía inserta.
• Mantenga a la paciente tumbada.
• Si la placenta aún está unida, no intente quitarla. • Oxigenoterapia a alto flujo.
• Establezca una vía venosa periférica.
• Medidas generales para el shock hipovolémico. Fluidoterapia: cristaloides, con flujo a criterio técnico. Reserve el uso de coloides(Hemoce ®, Elo-hes ®) como un segundo escalón en situaciones de grave deterioro hemodinámico y en pro-porción 1:3 con respecto a los cristaloides.
• Cubra el tejido protruido suavemente con compresas estéri-les húmedas.
EXAMEN DEL RECIEN NACIDO:
• Actúe conforme a capítulo 11.
COMPLICACIONES DE LA GESTACION
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
• Sospéchela en una mujer en su segunda mitad del embarazo que presente una TA igual o mayor de 140/90 y que ante-riormente tenía normal. También en aquellas cuya TA exce-da de 30 mm Hg la TAS y/o en 15 mm Hg la TAD sobre sus valores normales.
• Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo. • Establezca una vía venosa periférica.
PRE-ECLAMPSIA
• El edema generalizado es un signo de presentación habitual y puede ser a menudo evidenciado en la cara del paciente, bra-zos, área sacra, región distal de extremidades y en pared abdominal. Además del edema la paciente puede quejarse de síntomas habitualmente asociados a HTA (dolor de cabeza frontal, visión borrosa, irritabilidad...).
• Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo.
• Establezca una vía venosa periférica, con restricción de líqui-dos para no producir una sobrecarga.
• Examine a la paciente en busca de sangrado vaginal.
• Si la TAD es mayor de 110 mm Hg administre 50 mg de Labetalol (1/2 ampolla deTrandate ®) iv en un minuto, repi-tiendo dosis si es necesario cada 5-10 min, sin sobrepasar los 300 mg. Recomiende que la paciente adopte posición horizontal en las tres primeras horas tras su administración. Contraindicado en bloqueo AV.
• Traslado en USVA, evitando el exceso de ruidos intensos.
ECLAMPSIA
• Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo. • Garantice la permeabilidad de vía aérea.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo. • Establezca una vía venosa periférica.
• Ante la presencia de convulsiones, administre Diacepam (Valium 10 ®) 0.2 mg/kg iv lento (2-5 mg/min).
9 - Urgencias neurológicas
COMA
• Medidas generales:
- Mantenga permeable la vía aérea con control cervi-cal en traumatizados.
- Retire cuerpos extraños de boca y aspire secreciones.
- Coloque cánula orofaríngea de Guedell, sin forzar su introducción si el paciente la rechaza.
- Si respiración espontánea eficaz:
- Posición de anti-Trendelemburg.
- Oxigenoterapia a alto flujo. Valore flujos menores (3-4 l/min) si sospecha EPOC. - Si respiración espontánea ineficaz o parada
respiratoria o GCS <9:
- Posición de RCP.
- Ventile con bolsa de resucitación conecta-da a reservorio y O2a10-12 l/min a 16 rpm.
Intubación endotraqueal según capítulo 2. - Canalice vía venosa periférica con catéter >
16 G). Debe evitar la sobrehidratación. De inicio, salvo hipoglucemia, perfunda SSF. - Obtenga glucemia.
• Exploración sistémica (monitorización de FR, patrón respira-torio, pulsioximetría, FC, TA, ECG) y examen neurológico. • Si precisa, combata la hipotermia.
• Tratamiento farmacológico de coma no filiado:
- Glucosa iv. Si no se dispone de glucemia inmediata administre 0.25 g/kg ( aproximadamente 5 ampollas de glucosa 33% (Glucosmon ®) para 70 Kg en bolo iv lento,preferentemente diluido y en vena grande. Se puede repetir dosis en función de la respuesta. - Naloxona (Naloxone Abello ®) 0.8 mg iv (de
elec-ción si sospecha intoxicaelec-ción por opiáceos). - Flumazenil (Anexate ®) 0.25 mg/min en bolo iv. Se
puede repetir cada minuto hasta un máximo de 3 mg. Precaución en pacientes epilépticos: existe mayor riesgo de desencadenar convulsiones.
• Si sospecha HTIC: bolos de Manitol 0.5-1 g/kg iv ( 150-300 ml al 20% par 60 kg de peso ).
• Tratamiento específico de enfermedad sistémica causal. • Medidas generales de enfermería:
- sonda gástrica previa intubación et; - sonda vesical si procede;
- mantenga ojos cerrados; - reduzca estímulos externos;
- coloque medidas de sujección física (correas...) si procede. • Traslado en USVA con reevaluación frecuente.
• Preaviso hospitalario.
ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR AGUDO
• Medidas generales: - Valoración inicial.
- Posición: decúbito supino a 30º; cabeza-cuello-tron-co alineados.
- Reposo.
• Garantice vía aérea adecuada ( si coma, actúe según procedi-mientos).
• Canalice vía venosa. Evite sobrehidratación. De inicio, per-funda SSF.
• Exploración sistémica, monitorice: - constantes vitales; - pulsioximetría;
- monitorización cardíaca; - glucemia;
- TA: no conviene descenso por debajo de 160/90 mm Hg. Farmacoterapia según procedimiento de HTIC. Evite disminuciones rápidas.
• Examen neurológico.
- Si signos de HTIC: bolos de Manitol 0.5-1 g/kg iv (150-300 ml al 20% par 60 kg de peso ).
- Si crisis comicial: benzodiazepinas según procedi-miento de crisis comicial.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• Valoración inicial: sospecha - todo paciente recibido con cefalea brusca, desconocida para él, sobre todo si se acompa-ñó de pérdida inicial de conciencia o vómitos.
• Medidas generales de tratamiento en ACVA.
• Medidas específicas de tratamiento en hemorragia subarac-noidea:
- reposo absoluto, sin excesiva iluminación;
- sedoanalgesia, Morfina (Cloruro Mórfico 0,01 ®) 0.05 mg/kg.
• Control de TA (previa sedoanalgesia):
• Si signos de HTIC:
- Bolos de Manitol 0.5-1 g/kg iv (150-300 ml al 20% para 60 kg de peso).
SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
• Valoración inicial. Sospecha si:
- fluctuación nivel de conciencia, estado confusional (dificultad atención y concentración; incoherencia en el curso del pensamiento), alucinaciones visuales; - adulto sin historial psiquiátrico;
- inicio brusco.
• Sedación, que se puede conseguir con: - Haloperidol (Haloperidol Esteve ®) iv:
- agitación leve: 0.5 - 2 mg; - agitación moderada: 2 - 5 mg; - agitación severa: 5 - 10 mg; - ancianos: 0.5 - 2 mg.
- Benzodiazepinas, de elección ante signos de extrapi-ramidalismo.
• Oxigenoterapia si precisa. • Canalice vía venosa. • Obtenga glucemia.
• Exploración sistémica (monitorización de FR, patrón respira-torio, pulsioximetría. FC, TA, ECG) y examen neurológico. • Tratamiento específico de enfermedad causal.
• Coloque barandilla y correas.
