TARV en pacientes con infección avanzada

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TARV en pacientes con infección

avanzada

Omar Sued

Director de Investigaciones Clínicas Fundación Huésped

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Contenido

¿Por qué?

• Importancia de comenzar el tratamiento antes

• Evidencia para empezar el tratamiento en presencia de infecciones oportunistas

¿Con qué?

• Evidencia de eficacia de diferentes combinaciones en enfermedad avanzada

¿Cómo?

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Mediana de seguimiento 2,8 años (2-3,8)

Evento TARV inmediato

N=2326 (eventos) TARV demorado N=2359 (eventos) HR IC 95% SIDA o muerte asociada a SIDA 14 6 Tuberculosis 3 Linfoma 1 S Kaposi 1 PCP 3 Otros 50 20 Tuberculosis 10 Linfoma 11 S. Kaposi 5 PCP 4 Otros 0,28 (72%) 0,15 – 0,50 Evento no SIDA o muerte no asociada 29 9 Cáncer 12 Cardiovascular 1 Hígado 7 Muertes 47 18 Cáncer 14 Cardiovascular 2 Hígado 13 Muertes 0,61 (39%) 0,33 – 0,97

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Sin embargo, la mayoría de los pacientes se

sigue diagnosticando tardíamente

Diagnóstico

tardío

Heterosexuales Barreras de acceso a servicios Negación a ir al médico Mayor edad Estigma interno UDI Poca educación Pobreza Factores asociados

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Diagnóstico tardío en Latinoamérica

Período Lugar % Definición Referencia

2000-2011 Puerto Rico 47 SIDA dentro de un año Tossas-Milligan KY, PR Health Sci 2015 2005-2012 Guatemala 62 SIDA al diagnóstico Liggett A, JIAPAC 2016

2007-2010 Pará, Brasil 52 SIDA al

diagnóstico

Martins Abati P, Rev Saude Pub 2015

2007-2009 Salvador, Brasil

52 <350 CD4 Dourado I, AIDS care 2014

2012-2014 Argentina 57 <350 CD4 Ministerio de Salud. www.minsal.gov.ar

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Impacto en la mortalidad

HIV en las Américas 2015

Poster 005 – Diego-Diaz et al: 65% de las

muertes asociadas a HIV en México se produce dentro de un año del diagnóstico

Poster 022 – Duran A et al: en el 40% de los

pacientes HIV que fallece, la infección se

diagnosticó en la propia admisión. Causas de muerte: TBC y criptococosis

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TARV en el contexto de infecciones

oportunistas

ACTG 5164: TARV inmediato o diferido en pacientes con inf. oportunistas

282 individuos, mediana de CD4:. 29 céls./mm3_{. Más del 85% recibió tratamiento}

con IP. IO incluyeron neumonía por Pneumocytis jirovecii, 63%; meningitis por criptococo, 12%, y enfermedades bacterianas, 12%. Se excluyó TB.

• El TARV iniciado a los 12 días vs. a los 45 días

resultó en una reducción del 47% del riesgo de

muerte o nueva IO

• No hubo diferencia en el riesgo de SIRI

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Inicio en TBC, dentro de las dos semanas

Estudio Resultados

SAPIT Nuevas IO o muerte: entre pacientes con <50

CD4/mm3_{, los que comenzaron temprano tuvieron}

8,5/100 pacientes-años frente a 26,3 en la rama diferida CAMELIA Inicio de tratamiento, reducción del 38% en mortalidad

(HR 0,62; 95%CI 0,44 a 0,86) p:0,006

STRIDE Nuevas IO o muerte entre pacientes con <50 CD4/mm3

fue del 15% vs. 27% (p<0,05) en las ramas temprana y diferida, respectivamente

Quizás sea necesario empezar un poco más tarde en meningitis tuberculosa (a la 5ª semana)

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TARV en criptococosis meníngea

COAT Trial: aleatorizaron 177 individuos a iniciar TARV inmediatamente (mediana de nueve días desde el diagnóstico de CM) vs. diferido (mediana de 39 días).

- Mayor mortalidad entre aquellos que empezaron tempranamente 45% vs. 30% (HR 1,73)

- Mayor mortalidad en aquellos con < 5 céls./mm3 _{en LCR}

Limitaciones:

Mortalidad global alta

No se usó tratamiento combinado El 18% tenía también TBC

No hubo más SIRI TARV: AZT-3TC-EFV

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Mortalidad en CM en Europa

(n=235, 1998-2009)

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Parte 1: Resumen

• El diagnóstico tardío continúa siendo inaceptablemente alto en la región

• Es urgente innovar y expandir el testeo

• El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible, independientemente de los CD4

• En TB es mejor esperar al menos dos semanas

• La decisión de demorar el tratamiento en la tuberculosis

meníngea y la criptococosis meníngea debe balancearse con los riesgos

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Parte 2: ¿Con qué?

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EFV vs. LPV/r en <200 CD4

Aleatorizó 189 pacientes

(85% hombres) a recibir EFV o LPV/r (ambos con

AZT-3TC)

Mediana de CD4: 64 y 52/mm3

Mejor respuesta virológica en la rama de EFV. El

aumento de CD4 fue similar

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Estudios Advanz (<100 CD4)

ADVANZ-3 EFV vs. ATA/r vs. LPV/r + TDF-FTC 89 pacientes, mediana CD4: 32 vs. 30 vs. 32 Resultados a 48 semanas: EFV ATA/r LPV/r VL <50c./ml 64% 57% 52% Aumento CD4 193 197 205 No se encontraron diferencias en el

aumento de CD4, marcadores de inmuno-activación, coagulación, inflamación o traslocación bacteriana

Miró JM, AIDS Res 2010; Miró JM, JAIDS 2015

ADVANZ-1

EFV vs. IDV/r + AZT-3TC

65 pacientes, mediana de CD4: 39 vs. 46 céls./mm3 Resultados a 48 semanas: EFV IDV/r VL <50 c./ml 65% 61% Aumento CD4 199 136 Resultados a 96 semanas: EFV IDV/r VL< 50 c./ml 65% 48% Aumento CD4 245 138

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ATA/r vs. DRV/r en <200 CD4

Estudio aleatorizado que incluyó 120 pacientes ATA/r DRV/r (n=59) (n=61) CD4 75 55 Aumento CD4 194 194 CV 24w 53% 59% CV 48w 66% 80%

Niveles PK adecuados; buena adherencia; mejoría de los marcadores de inflamación, y supresión viral en semen sin diferencias entre los grupos

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Eficacia de varios TARV en pacientes

con <200 CD4/mm

3 INFERIOR Rilpivirine vs. Efavirenz <200 CD4 Fallo EFV: 12% Fallo Rilpivirine: 27%

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Parte 2: Resumen

• En pacientes con menos de 200 CD4 se puede utilizar cualquier esquema aprobado

• No utilizar los siguientes esquemas

– DRV/RAL

– Rilpivirina + 2 NRTI

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Parte 3: ¿Cómo?

• Pautas de seguimiento

1. Iniciar TARV lo antes posible

2. Descartar infecciones oportunistas

3. Vigilar la presencia de SIRI

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San Francisco: tratamiento inmediato

Pilcher, CROI 2015 La condensación en el primer día de todas las evaluaciones y el inicio de tratamiento inmediato permitió acelerar la supresión viral de mas de 120 días a menos de 60.

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Haití: tratamiento en el mismo día

En Haití, permitió reducir la

mortalidad del 7% al 3%, además de mejorar todos los escalones de la cascada.

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Descartar infecciones oportunistas

Tuberculosis

• Xpert y LAM, si tiene tos, fiebre, expectoración o sudoración

nocturna. En ausencia, administrar INH. En PPD+, la reducción de riesgo de TB fue del 52% (Ayele et al, Plos One 2015)

• Nueva opción INH, 900mg-rifapentina/semana x 12 dosis (Sterling et al. AIDS 2016)

Cryptococcosis

• Con <100 CD4/mm3_{, hacer antígeno (8% positivo)}

(Frola 2015, Vidal 2015)

Histoplasmosis

• Con <100 CD4/mm3_{, hacer antígeno urinario (8,9% positivo)}

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Vigilar la presencia de SIRI

Entre el 8% al 47% de los individuos con enfermedad avanzada o infecciones oportunistas desarrolla SIRI

• Alertar sobre esta posibilidad a todos los pacientes

• Agendar una visita a las dos semanas de iniciado el TARV

• Proporcionar forma de contactar en caso de síntomas

• Dar información escrita de las medicaciones que el paciente puede tomar

No es más frecuente con inhibidores de la integrasa

Reflate Study, Grinsztejn B, Lancet 2014

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Vacunas: ¿ahora o esperar?

ESPERAR

Hepatitis B:

Mejor respuesta cuando

la relación CD4/CD8 es

>0,4

Fuster et al, Vaccine 2016

AHORA

Neumococo:

La respuesta entre personas

con > o < 200 CD4/mm

3

_es

similar

Leggat, JAIDS Cl Res, 2015

Gripe:

Posible peor respuesta con

<100 CD4, pero esperar no

sería práctico

Kroon, AIDS 1994

Sin información para

HPV, hepatitis A y

doble del adulto

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En resumen

• Los elementos clave del TARV en pacientes avanzados incluyen:

– Disminuir el diagnóstico tardío

– Simplificar los requerimientos para iniciar el tratamiento

– Tratar a todos los pacientes con fármacos eficaces

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Agradecimiento especial a Cristhian Manzardo, José María Miró, Pedro Cahn y al equipo de Fundación Huésped y Hospital

Fernández