Diarrea-SMA

(1)

Diarrea

Cátedra de Semiología Cátedra de Semiología

Universidad Abierta Universidad Abierta

Interamericana Interamericana

(2)

Definición



Aumento del número de deposiciones

de consistencia más fluida



Puede asociarse a nauseas, vómitos,

dolor abdominal y fiebre



Peso normal: 200 g/día



Cuando el peso medido en 24 hs es

superior a esta medida se define en

forma objetiva la diarrea

(3)

Fisiopatología

 El aparato digestivo recibe alrededor de 10 El aparato digestivo recibe alrededor de 10

lt de líquido/día lt de líquido/día

 Entre 1 y 2 lt por ingesta oralEntre 1 y 2 lt por ingesta oral

 Aprox 8 lt por secreciones salivales, Aprox 8 lt por secreciones salivales,

gástricas, biliares, pancreáticas y entéricas gástricas, biliares, pancreáticas y entéricas

 Aprox 9 lt se reabsorben en yeyuno e íleon, Aprox 9 lt se reabsorben en yeyuno e íleon,

entre 800 – 850 ml en colon derecho entre 800 – 850 ml en colon derecho

 La cantidad final de líquido excretada por La cantidad final de líquido excretada por

(4)



La diarrea se origina por

alteraciones del líquido intestinal y

del transporte de electrolitos.



Aumento del líquido en las heces:

 disminución en la absorción disminución en la absorción

(5)

Disminución en la

Absorción



Incapacidad del intestino para

reabsorber solutos osmóticamente

activos



Ausencia de contacto entre la

superficie absortiva y el contenido

intraluminal



Inhibición del transporte activo de

electrolitos en la pared del intestino

(6)

Aumento en la secreción



Mecanismo pasivo: aumento de la

presión hidrostática tisular con

exudación paracelular hídrica



Mecanismo activo: por agentes que

activan el AMPc / superficies

aberrantes secretoras (adenoma) /

lesión de la mucosa intestinal con

exudado inflamatorio

(7)

Clasificación



AGUDA



duración menor a 2

semanas sin antecedentes de

episodios similares



CRÓNICA



duración mayor a 4

semanas.

(8)

Patogenia – Diarrea

Aguda



Agentes infecciosos



+ frec, ingesta

de comidas o bebidas contaminadas,

diseminación fecal-oral. Mecanismos:

enterotoxinas / neurotoxinas /

citotoxinas / enteroadherencias



ATB con alteración de la microflora

normal del intestino



aumento

_aumento

AMPc y Ca++ en las células

intestinales => inhibe secreción de

Na+ y estimula la secreción de

(9)

Cl-Mecanismos y Gérmenes en D.A. Mecanismos y Gérmenes en D.A.

infecciosa infecciosa Mecanismo Mecanismo fisiopatológico fisiopatológico Microorganismos Microorganismos Enterotoxinas

Enterotoxinas CóleraCólera

E. Coli enterotoxigénica

Clostridium perfringens

Neurotoxinas

Neurotoxinas Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

Citotoxinas

Citotoxinas SalmonellaSalmonella

Shigella disenteria Shigella disenteria Campylobacter Campylobacter Clostridium difficile Clostridium difficile Enteroadherencia

Enteroadherencia CriptosporidiosCriptosporidios

E. Coli enteroadherente

Giardia lamblia

(10)

Patogenia – Diarrea

Crónica

 InflamatoriasInflamatorias _ daño del epitelio o citoquinas daño del epitelio o citoquinas

que estimulan SNA o secreción intestinal que estimulan SNA o secreción intestinal

 OsmóticasOsmóticas _ falta de absorción o digestión de falta de absorción o digestión de

solutos ingeridos con potencial osmótico y solutos ingeridos con potencial osmótico y

atraen agua que no se reabsorbe atraen agua que no se reabsorbe

 SecretoriasSecretorias  excesiva secreción de excesiva secreción de

electrolitos, sin relación con la ingesta electrolitos, sin relación con la ingesta

 Trast de la motilidadTrast de la motilidad _ acelerado / acelerado /

enlentecido enlentecido

 MalabsortivasMalabsortivas  alt en el proceso de alt en el proceso de

transporte por alt de la mucosa del ID, transporte por alt de la mucosa del ID,

(11)

Mecanismo y Etiologías

D.C.

Mecanismo

Mecanismo EtiologíasEtiologías

Inflamatorias

Inflamatorias Colitis ulcerosaColitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Enteritis radiógena

Malabsortivas

Malabsortivas Enfermedad CelíacaEnfermedad Celíaca Pancreatitis crónica

Pancreatitis crónica

Sobrecrecimiento bact

Secretorias

Secretorias Sme Zollinger-EllisonSme Zollinger-Ellison Tumor carcinoide

Tumor carcinoide

Carcinoma medular de tiroides

Adenoma Velloso

Osmóticas

Osmóticas LaxantesLaxantes

Manitol,Sorbitol

Déficit disacaridasas

Alt de la motilidad

(12)

Fármacos que causan

diarrea

 MagnesioMagnesio  DigoxinaDigoxina

 Betabloqueantes_{Betabloqueantes}  EnalaprilEnalapril

 CefalosporinasCefalosporinas  Clidamicina_Clidamicina  AmpicilinaAmpicilina  ColchicinaColchicina  Alprazolam_Alprazolam  FluoxetinaFluoxetina

 QuimioterápicosQuimioterápicos

 Hormonas TiroideasHormonas Tiroideas  AINEs_AINEs

(13)

Diagnóstico

DIFERENCIAR AGUDAS /

(14)

Dx: Diarrea Aguda



Anamnesis

: duración de síntomas,

antec epidemiológicos y de cuadros

similares, otros del entorno con

iguales síntomas, fiebre, caract de la

materia fecal.



Ex físico

: hidratación, FC, fiebre,

hipotensión, RHA disminuidos o

ausentes, erupción cutánea



Ex complementarios

: rutina, leucocitos

en MF, hemocultivos x 2, coprocultivo.

(15)

Indicadores de gravedad en

la diarrea aguda infecciosa



Edad > 70 años



Deshidratación



Fiebre elevada con escalofríos



Dolor abdominal grave en > 50 años



Síndrome disentérico

_{(varias deposiciones}_{(varias deposiciones}

poco abundantes y sanguinolentas, pujos, poco abundantes y sanguinolentas, pujos,

tenesmo, fiebre, dolor abdominal) tenesmo, fiebre, dolor abdominal)



Inmunocomprometido (SIDA,

transplante, quimio)

(16)

Dx: Diarrea Crónica

 Intentar Intentar

diferenciar las diferenciar las

causas funcionales causas funcionales

de las orgánicas de las orgánicas

 Con 3 criterios Con 3 criterios

especificidad del especificidad del 90% 90% Diarrea Crónica Diarrea Crónica Orgánica Orgánica (Criterios) (Criterios)

Duración < 3 meses Duración < 3 meses

Deposiciones Deposiciones

nocturnas nocturnas

Pérdida de peso Pérdida de peso

(17)

 HemogramaHemograma  ESDESD

 Creatinina_Creatinina  HepatogramaHepatograma  ProteinogramaProteinograma  Ionograma_Ionograma

 CalcemiaCalcemia  FosfatemiaFosfatemia

 Tiempo de Protrombina_{Tiempo de Protrombina}  Hnas tiroideasHnas tiroideas

 Gastrina / VIP Gastrina / VIP  Ex parasitológicoEx parasitológico

(18)

(19)

Definición



Alteración de la digestión y la

absorción de los nutrientes y puede

ser ocasionado por un grupo de

enfermedades de diversas etiologías

y variada expresión clínica

(20)

Fisiopatología y

etiopatogenia



La digestión y absorción normales

tienen 3 fases:

 IntraluminalIntraluminal

 MucosaMucosa

(21)

 Fase Intraluminal: Fase Intraluminal:

 Los nutrientes incorporados por la dieta son Los nutrientes incorporados por la dieta son

degradados por hidrolización y solubilización por degradados por hidrolización y solubilización por

los jugos gástricos y pacreáticos, y la secreción los jugos gástricos y pacreáticos, y la secreción

biliar. biliar.

 Las proteínas son degradadas por proteasas Las proteínas son degradadas por proteasas

pancreáticas pancreáticas

 Las grasas son degradadas por la lipasa Las grasas son degradadas por la lipasa

pancreática y solubilizadas por las sales biliares pancreática y solubilizadas por las sales biliares

 La disminución o ausencia de estas enzimas La disminución o ausencia de estas enzimas

producirá aumento de la eliminación de grasa por producirá aumento de la eliminación de grasa por

MF de mayor volumen, pastosa, espumosa y que MF de mayor volumen, pastosa, espumosa y que

(22)

 Fase mucosa:Fase mucosa:

 La integridad de la mucosa del ID es La integridad de la mucosa del ID es

indispensable para la absorción de indispensable para la absorción de

nutrientes. nutrientes.

 Puede afectarse su estructura y funciones Puede afectarse su estructura y funciones

bioquímicas o su extensión estar disminuida. bioquímicas o su extensión estar disminuida.

 Los pacientes con compromiso de la mucosa Los pacientes con compromiso de la mucosa

intestinal presentarán diarrea, esteatorrea, intestinal presentarán diarrea, esteatorrea,

(23)



Fase absortiva:

 Transporte de quilomicrones y Transporte de quilomicrones y

lipoproteínas desde la mucosa hasta el lipoproteínas desde la mucosa hasta el

sistema linfático sistema linfático

 La obstrucción en este transporte La obstrucción en este transporte

condiciona malabsorción de éstos condiciona malabsorción de éstos

elementos con esteatorrea y pérdida de elementos con esteatorrea y pérdida de

(24)

Causas de malabsorción



Compromiso de la Fase Intraluminal

 Insuficiencia pancreática (pancreatitis Insuficiencia pancreática (pancreatitis

crónica, CA de páncreas) crónica, CA de páncreas)

 Déficit de sales biliares (enfermedades Déficit de sales biliares (enfermedades

hepáticas, alteración de la flora hepáticas, alteración de la flora

(25)



Compromiso de la Fase Mucosa

 Estructural (enfermedad celíaca, Estructural (enfermedad celíaca,

enteritis por radiación) enteritis por radiación)

 Bioquímica (abetalipoproteinemia, Bioquímica (abetalipoproteinemia,

(26)



Compromiso de la Fase Absortiva

 Enfermedad de WhippleEnfermedad de Whipple

 LinfangiectasiaLinfangiectasia

(27)



Enfermedades de la pared (enf de

Crohn, enf amiloidea)



Enfermedades vasculares (enf arterial

mesentérica, ICC)



Trastornos metabólicos (tirotoxicosis,

adenoma pacncreático)



Iatrogénicas (gastrectomía parcial o

total, vagotomía, resección

intestinal/intestino corto, fármacos)

(28)

Manifestaciones Clínicas

 DiarreaDiarrea

 Pérdida de pesoPérdida de peso

 Distensión abdominalDistensión abdominal

 Astenia / adinamia (anemia por déficit de Astenia / adinamia (anemia por déficit de

hierro o de vitamina B12 o ácido fólico) hierro o de vitamina B12 o ácido fólico)

 Parestesias o tetania (déficit de calcio y Parestesias o tetania (déficit de calcio y

vitamina D)

vitamina D)  Trousseau / Chovstek_{Trousseau / Chovstek}

 Hemorragias (déficit de vitamina K) Hemorragias (déficit de vitamina K) _

equimosis, epistaxis, melena equimosis, epistaxis, melena

(29)

Laboratorio



Anemia



Hipocalcemia / déficit vitamina D



Prolongación del tiempo de

protrombina



Hipoalbuminemia

(30)

Diagnóstico

 Prueba de Van de Kamer Prueba de Van de Kamer  excreción > 6 g/día excreción > 6 g/día

de grasa en las heces tiene alta sensibilidad para de grasa en las heces tiene alta sensibilidad para

dx de malabsorción dx de malabsorción

 Detección cualitativa de grasas en heces (Sudán Detección cualitativa de grasas en heces (Sudán

III) III)

 Xilosa urinaria (normal: + de 5 g en 5 hs) si Xilosa urinaria (normal: + de 5 g en 5 hs) si

normal

normal  afección pancreática_{afección pancreática} si alterada

si alterada  afección del ID_{afección del ID}

 Pbas de aliento de xilosa-14C y lactosa-H2 Pbas de aliento de xilosa-14C y lactosa-H2  dx dx

de proliferación bacteriana excesiva y de proliferación bacteriana excesiva y

malabsorción de lactasa respectivamente malabsorción de lactasa respectivamente