Enfermedades de Transmisión Sexual

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(1)

Enfermedades de

Transmisión Sexual

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Enfermedades de Transmisión Sexual

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Causadas por agentes infecciosos

La transmisión sexual tiene una importancia epidemiológica.

Entramado complejo de infecciones de muy diverso

significado, cuyo tratamiento puede llegar a hacerse

complicado

Infecciones de Transmisión Sexual

Muchas de las infecciones cursan de manera subclínica o

asintomática

Las ITS no son mutuamente excluyentes, sino que se se favorecen

unas a otras. La coexistencia de varias de ellas en un mismo paciente

en el mismo momento es habitual

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Actualmente no recoge otras ETS mucho más prevalentes

como podria ser el VHS y el VPH o la chlamydia.

Pendiente de cambio en la EDO

Incluirá ahora: Chlamydia y linfogranuloma venéreo

Enfermedades de Transmisión Sexual

Notable variabilidad en las tasas de incidencia entre las distintas

comunidades autónomas.

Melilla y Ceuta las zonas de España con mayores tasas, muy por

encima de la media española

EDO:

sólo contempla hasta ahora dos entidades:

la gonococia y la sífilis

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• Uretritis

• Ulceras genitales

• Vaginitis

• Verrugas genitales

• Parásitos

• Chlamydia

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Enfermedades de Transmisión Sexual

Etiología

Germen causal

porcentaje

Gonococo

30-40%

Chlamydia

20-50%

Ureaplasma

Mycoplasma

10-30%

Un 10-30% de hombres heterosexuales y un 40-60% de mujeres con

criterios de

cervicitis

tienen una infección mixta por gonococo y chlamydia

URETRITIS

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Enfermedades de Transmisión Sexual

Localización de la enfermedad gonocócica

Uretra

Recto

Faringe

- La afectación rectal se observa en el

25% de los casos

-La afectación faríngea suele ser

asintomática y se da en el 20% de los

casos

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Enfermedades de Transmisión Sexual

VHS I-II

Treponema pallidum

Haemophilus duncreyi

Calymmatobacterium granulomatis (rara en nuestro medio)

Chlamydia trachomatis L1, L2, L3 (rara en nuestro medio)

No se encuentra el agente responsable en un 10-30% de los casos.

Etiología de las úlceras genitales de origen infeccioso

ULCERAS GENITALES

pueden ser de diversas causas: traumática, tumoral,

inmunológica, alérgica o infecciosa.

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Enfermedades de Transmisión Sexual

ULCERAS GENITALES

Ante una úlcera genital, siempre debe pensarse

en una ETS en caso de pacientes sexualmente

activos, sobre todo si existen adenopatías

regionales acompañantes.

La presencia de una de ellas favorece que pueda

presentarse otra como el VIH

Tras el diagnóstico de una de ellas debe excluirse

la presencia de alguna ETS más.

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Enfermedades de Transmisión Sexual

Candida albicans

Trichomona vaginalis

Vaginosis: etiología múltiple

gardnerella, peptoestreptococus, bacteroides,

mobiluncus, mycoplasma

El 90% de las vaginitis son producidas por:

VAGINITIS, VAGINOSIS, LEUCORREA

aumento de secreción del flujo vaginal segregado

por las glándulas vulvovaginales

Dependiendo de su etiología, se puede acompañar

de otros síntomas como el picor vulvar, dispareumia

y disuria.

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Enfermedades de Transmisión Sexual

Moluscum contagiosum

Condilomas acuminados

Condilomas planos de la sífilis secundaria

VERRUGAS GENITALES

Producidos por el papilomavirus humano (PHV o HPV)

Cada vez más frecuente, se encuentra entre las primeras

causas de consulta en las clínicas de ETS

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Enfermedades de Transmisión Sexual

Lesiones vegetantes, de coloración rosada y tendencia al

agrupamiento, que pueden llegar a formar grandes masas –sobre

todo en pacientes inmunodeprimidos–, con forma de cresta.

Pueden abarcar toda el área genital y anal/perianal.

Problema estético, pueden dificultar el parto si son muy voluminosos

Gran contagiosidad.

Los enfermos la transmiten al 60-70% de sus parejas sexuales.

Gran interés por su relación con el desarrollo del Ca. de cérvix.

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Enfermedades de Transmisión Sexual

Pediculosis pubis (“ladillas”)

Sarna

LESIONES POR PARASITOS

Prurito púbico

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Enfermedades de Transmisión Sexual

Pediculosis pubis (“ladillas”)

Se diagnostica por la visualización de los parásitos (ladillas), por

sus huevos adheridos al pelo (liendres) o sus excrementos (de

color rojizo, en la piel, alrededor de los pelos).

Sarna

Lesiones cutáneas, en forma de pápulas y surcos lineales

característicos (sobre todo en espacios interdigitales y pene),

(29)

Enfermedades de Transmisión Sexual

CHLAMYDIA

Health insurance coverage, health care-seeking behaviors, and genital

chlamydial infection prevalence in sexually active young adults. Sex

Transm Dis. 2006 Jun;33(6):389-96. (Alabama)

Screening for Chlamydia trachomatis in asymptomatic women

attending outpatient clinics in a large maternity hospital in Dublin,

Ireland. Sex Transm Infect. 2006 Jul 19;

Chlamydia trachomatis Among Young Norwegian Men: Sexual

(30)

Enfermedades de Transmisión Sexual

Importancia por gran relación con la

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

CHLAMYDIA

Asintomática, en gran aumento según diversos estudios,

con una elevada prevalencia entre mujeres jóvenes

sexualmente activas.

(31)
(32)

Paciente varón de 21 años. Ha tenido varios contactos

sexuales en los últimos 20 días, con distintas parejas.

Refiere secreción uretral purulenta desde hace 48 horas, que

mancha la ropa interior.

(33)

Paciente varón de 21 años. Ha tenido varios contactos

sexuales en los últimos 20 días, con distintas parejas.

Refiere secreción uretral purulenta desde hace 48 horas, que

mancha la ropa interior.

¿Podemos sospechar el diagnóstico etiológico?

A efectos prácticos no son distinguibles

clínicamente las uretritis en función de su etiología,

a pesar que algunas características clínicas pueden

asociarse a uno u otro germen.

(34)

¿Cómo podemos diagnosticar la etiología?

Frotis uretral con escobillón: tinción de Gram

5 ó más leucocitos/campo: indica infección

permite orientar la Microbiología

presencia de diplococos gramnegativos (gonococo)

Enzimoinmunoensayo (EIA o ELISA)

sensibilidad del 67%-98%

especificidad del 85%-100% para Chlamydia

PCR

LCR, test rápido

Cultivo

confirmación diagnóstica

pero no es práctico para el manejo clínico

lentitud en el resultado

(35)

Habitualmente, debe hacerse

tratamiento empírico que cubra

todos los gérmenes habituales

El paciente presentaba una uretritis por Ureaplasma

(36)

Uretritis no gonocócica

AZITROMICINA:

Dosis única, que permite hacer DOT

Azitromicina 1 gr oral en dosis única

o

(37)

Azitromicina 1 gr oral en dosis única

o

Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días

Alternativas:

Eritromicina etilsucinato: 800 mg/6 h/7 días

u

Ofloxacino: 300 mg/12 h/7 días

o

Levofloxacino: 500 mg/24 h/7 días

Parejas sexuales:

Evaluación y tratamiento de las parejas de los últimos 60 días,

o más de 60 días si fue la última relación (Chlamydias)

(38)

Cefixima 400 mgr oral en dosis única

o

Ceftriaxona 125 mg IM dosis única

o

Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única

u

Ofloxacino 400 mg oral dosis única

o

Levofloxacino 250 mg oral dosis única

Uretritis gonocócica

(>97%)

(>99%)

(>99%)

(>98%)

(39)

Cefixima 400 mgr oral en dosis única

o

Ceftriaxona 125 mg IM dosis única

o

Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única

u

Ofloxacino 400 mg oral dosis única

o

Levofloxacino 250 mg oral dosis única

Uretritis gonocócica

(>97%)

(>99%)

(>99%)

(>98%)

Azitromicina 2 gr oral en dosis única:

Efectiva,

pero es cara y causa alteraciones gastrointestinales,

por lo que no se recomienda,

1 gr no es suficientemente efectiva y no se recomienda

para el tratamiento de la gonococia

(40)

Cefixima 400 mgr oral en dosis única

o

Ceftriaxona 125 mg IM dosis única

o

Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única

u

Ofloxacino 400 mg oral dosis única

o

Levofloxacino 250 mg oral dosis única

Uretritis gonocócica

(*) Aparición de resistencias

(*)

(*)

(*)

(41)

Prevalence of antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in an HIV/AIDS clinic.

Int J STD AIDS. 2006 Jun;17(6):410-2. (Australia)

- Resistencias en Sudeste asiático

Molecular epidemiology of recently emergent ciprofloxacin-resistant Neisseria

gonorrhoeae in South Africa. Sex Transm Dis. 2006 Jun;33(6):357-60.

(42)

Espectinomicina 2g IM dosis única (>98%)

cuando no se toleran cefalosporinas o quinolonas

u

Otras cefalosporinas IM:

no ventajas frente a ceftriaxona

o

Gatifloxacino, Norfloxacino 800 mg oral dosis única:

estudios limitados, no ventajas frente a Ciprofloxacino

Uretritis gonocócica

(43)

Ceftriaxona 125 mg IM dosis única

o

Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única

Gonocócica: Afectación faríngea

Pocos regímenes tienen una efectividad > 90%

Mayor dificultad para erradicar

Cefixima 400 mgr oral en dosis única

o

Ceftriaxona 125 mg IM dosis única

o

Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única

u

Ofloxacino 400 mg oral dosis única

o

(44)

Gonocócica

Parejas sexuales:

Todas las parejas sexuales deben ser evaluados y tratados de

N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis

Evaluación y tratamiento de las parejas de los últimos 60 días,

o más de 60 días si fue la última relación

(45)

Azitromicina 1g oral dosis única

o

Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días

Manejo empírico de una uretritis

Cuando no tenemos diagnóstico microbiológico.

No diferir el tratamiento

Cefixima 400 mgr oral en dosis única

o

Ceftriaxona 125 mg IM dosis única

o

Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única

u

Ofloxacino 400 mg oral dosis única

o

Levofloxacino 250 mg oral dosis única

(46)

Azitromicina 1g oral dosis única

o

Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días

Manejo empírico de una uretritis

Cuando no tenemos diagnóstico microbiológico.

No diferir el tratamiento

Cefixima 400 mgr oral en dosis única

o

Ceftriaxona 125 mg IM dosis única

o

Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única

u

Ofloxacino 400 mg oral dosis única

o

Levofloxacino 250 mg oral dosis única

(47)

Enfermedades de Transmisión Sexual

URETRITIS

No son distinguibles clínicamente las uretritis en función

de su etiología, aunque algunas características clínicas

pueden asociarse a uno u otro germen.

Cultivo

permite la confirmación diagnóstica

pero no es práctico para el manejo clínico por

lentitud en el resultado

además requiere un medio de transporte específico.

Sería muy útil la Tinción de Gram

(48)

Enfermedades de Transmisión Sexual

URETRITIS

Tratamiento empírico de las uretritis

Recomendado Alternativas

Cefixima 400 mg/ dosis única

Ceftriaxona 125 mg/ i m/ Dosis única

Cefuroxima axetil 1g/dosis única O Ofloxacino 400 mg/ dosis única Ciprofloxacina 500 mg/ Dosis única Norfloxacino 800 mg/ dosis única

O Espectinomicina 2 g/ i m/ dosis única

Gonococo

Azitromicina 1 g/ Dosis única

(el ideal son 2 g, pero se tolera mal)

Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d

+

Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d Eritromicina etilsuccinato 800 mg / 6h/ 7 d O Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d

Eritromicina 500mg/6h/7 d

No Gonococo

Azitromicina 1 g/ dosis única

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Enfermedades de Transmisión Sexual

URETRITIS

Tratamiento empírico de las uretritis

Recomendado Alternativas

Cefixima 400 mg/ dosis única

Ceftriaxona 125 mg/ i m/ Dosis única

Cefuroxima axetil 1g/dosis única O Ofloxacino 400 mg/ dosis única Ciprofloxacina 500 mg/ Dosis única Norfloxacino 800 mg/ dosis única

O Espectinomicina 2 g/ i m/ dosis única

Gonococo

Azitromicina 1 g/ Dosis única

(el ideal son 2 g, pero se tolera mal)

Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d

+

Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d Eritromicina etilsuccinato 800 mg / 6h/ 7 d O Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d

Eritromicina 500mg/6h/7 d

No Gonococo

Azitromicina 1 g/ dosis única

(50)

Enfermedades de Transmisión Sexual

URETRITIS

Tratamiento empírico de las uretritis

Recomendado Alternativas

Cefixima 400 mg/ dosis única

Ceftriaxona 125 mg/ i m/ Dosis única

Cefuroxima axetil 1g/dosis única O Ofloxacino 400 mg/ dosis única Ciprofloxacina 500 mg/ Dosis única Norfloxacino 800 mg/ dosis única

O Espectinomicina 2 g/ i m/ dosis única

Gonococo

Azitromicina 1 g/ Dosis única

(el ideal son 2 g, pero se tolera mal)

Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d

+

Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d Eritromicina etilsuccinato 800 mg / 6h/ 7 d O Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d

Eritromicina 500mg/6h/7 d

No Gonococo

Azitromicina 1 g/ dosis única

Ofloxacino 300 mg/ 12h/ 7d

(51)

Enfermedades de Transmisión Sexual

URETRITIS

Parejas sexuales

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Mujer de 24 años de origen sudamericano. Refiere tener

molestias vaginales desde hace varios días. No refiere otro

dato que pueda ayudar en el diagnóstico. No ha presentado

anteriormente vaginitis.

En la exploración no se observa clara secreción blanquecina,

ni úlceras.

Se le realiza exudado vaginal y se pone tratamiento con

Clotrimazol 500 mg. óvulo vaginal/ dosis única

¿Qué otros datos de exploración o de laboratorio

se podían haber pedido o realizado?

(54)

pH Vaginal

Vaginitis candidiásica

Vaginitis Trichomonas

Vaginosis bacteriana

pH <4.5

pH = 5.6

pH > 4.6

Tira de orina

Vagina normal

pH <4.5

Si el pH se encuentra anormalmente alto >4.5

se considera que existe trichomoniasis o

(55)

El resultado del exudado vaginal fue negativo.

No se detectaron hongos, ni datos de vaginosis ni parásitos.

No son raras las molestias vaginales inespecíficas, por lo que

debemos precisar el diagnóstico, sin diferir el tratamiento.

En el caso de vaginitis por cándida sólo se

recomienda cultivo en los casos de recurrencia.

Una buena exploración física es muy importante.

(56)

Enfermedades de Transmisión Sexual

VAGINITIS

En el caso de vaginitis por cándida sólo se recomienda

cultivo en los casos de recurrencia.

Si el pH se encuentra anormalmente alto >4.5 se

considera que existe trichomoniasis o vaginosis

concomitante

(57)

Vaginitis candidiásica Vaginitis Trichomonas Vaginosis bacteriana Síntomas - Relacion menstrual - Irritacion vulvar - Disuria - Mal olor - Prurito Premenstrual Marcada Externa Ausente Intenso Habitualmente presentes Postmenstrual Moderada Interna-externa Presente No 50% Asintomáticas Rara en mujeres sexualmente inactivas Ninguna Ausente Ausente Pescado No Signos - Características - Color

- pH (con tira de orina)

Adherido a pared Leucorrea Escaso, grumoso, prurito Blanco pH <4.5 Leucorrea Abundante, grumoso, espumoso, Amarillo-verdoso pH = 5.6 Adherido a pared vaginal uniformemente No inflamatorio moderado, homogéneo, Blanco-grisáceo pH > 4.6 Transmisión sexual No Si Pareja asintomática generalmente A veces Asociada a

RPM: Rotura Prematura de Membranas

RPM Prematuridad

RPM Prematuridad Endometritis postparto

Celulitis post técnicas invasivas (biopsia endometrial, colocación de DIU, cesárea, histerectomía, histerosalpingografía, legrado uterino)

(58)

Enfermedades de Transmisión Sexual

Vaginitis candidiásica

Recomendado

Alternativa

Clotrimazol 500 mg. Ovulo vaginal/ dosis única

o

Clotrimazol 200 mg/ Ovulo vaginal/ 24h/ 3d

Fluconazol 150 mg/oral/dosis única

o

Itraconazol 400 mg/oral/dosis única

(59)

Enfermedades de Transmisión Sexual

Vaginitis candidiásica

Episodios recurrentes

Embarazadas

Clotrimazol 500mg/vaginal/mes postmenstrual

x 6m

o

Ketoconazol 100mg/ 24h/ 6 meses

O

Fluconazol 150mg/sem./6m

Clotrimazol 200 mg tópico 7d

Mujeres asintomáticas

Tratramiento pareja sexual

(si balanitis)

No

Clotrimazol crema

o

Miconazol crema

Vaginitis

(60)
(61)

Mujer de 44 años de origen marroquí, sin factores de riego.

Refiere tener molestias intensas al orinar, con prurito intenso

en la zona alrededor del meato uretral.

Se realiza un examen con tira reactiva y se detecta intensa

leucocituria con nitritos negativos, trazas de hematuria.

Con la sospecha de ITU se pauta pauta corta de 3 días con

Norfloxacino, que no es efectivo, persistiendo las molestias,

por lo que se pide cultivo de orina y se mantiene tratamiento

antibiótico con Norfloxacino, que se alarga hasta los 7 días

El cultivo de orina para gérmenes habituales es negativo.

¿Qué otras posibilidades etiológicas pueden provocar esta

sintomatología?

(62)

En el análisis del sedimento aparecen abundantes

Trichomonas, que aparecen también en el cultivo

Se reexplora a la paciente y se encuentra la zona

vaginal con intenso eritema, incluso con alguna

úlcera vaginal.

La paciente es diagnosticada de vaginitis trichomoniásica, es

tratada con Metromidazol 2g/dosis única, resolviéndose la

situación.

(63)

Vaginitis por Trichomonas

Nitroimidazoles: metronidazol

Oral: Estudios controlados con curación del 90-95%

Tópico: curación de <50%

(64)

Enfermedades de Transmisión Sexual

Trichomoniasis

Recomendado

Alternativa

Metronidazol

2g/ vo/ dosis única

Metronidazol 500 mg/vo/12h/ 7d

(65)

Enfermedades de Transmisión Sexual

Trichomoniasis

Episodios recurrentes

Embarazadas

Retratar:

Metronidazol 500 mg/12h./7días

o

Metronidazol 2gr./vo/5 días

Metronidazol 2gr. /v.o /monod

o

Clotrimazol 100mg/vag/14d.

Mujeres asintomáticas

Tratramiento pareja sexual

Metronidazol 2gr. /v.o /monod

Metronidazol 2g/v.o /dosi única

(66)
(67)

Mujer de 29 años a quien se le realiza una citología vaginal

para despistaje de cáncer de cérvix.

En el resultado se encuentra inflamación, pero está

asintomática.

Se le realiza un exudado vaginal y aparece una Gardnerella.

La exploración es normal.

(68)

Enfermedades de Transmisión Sexual

VAGINITIS

En 40-50% de mujeres sin vaginitis y con flora vaginal

normal se aisla Gardnerella vaginalis de modo que no

es criterio suficiente para el diagnóstico

Criterios de Amstel:

1.-Ph vaginal >4.5;

2.-Presencia de Clue cells;

3.-Liberacioón de aminas con o sin la adición de

KOH 10% con el resultado de olor a pescado.;

4.-Flujo homogeneo aumentado

Al

menos

(69)

Enfermedades de Transmisión Sexual

Vaginitis bacteriana

Recomendado

Alternativa

Metronidazol 500 mg/ 12h/ 7d

o

Metronidazol gel 0.75%, una aplicación (5 g)

intravaginal/ 12h/ 5d

o

Clindamicina 2%5 g. intravaginal /24h/ 7d

Metronidazol

2g/ vo/ dosis única

o

Clindamicina 300 mg/ vo/ 12h/ 7d

(70)

Enfermedades de Transmisión Sexual

Vaginitis bacteriana

Episodios recurrentes

Embarazadas

Metronidazol 500mg/12h./7días

Metronidazol

250mg/vo/8hx 7d.

o

Clindamicina 300mg/v.o/12h x 7d

o

Clindamicina 2%5 g. intravaginal /24h/ 7d

Mujeres asintomáticas

Tratramiento pareja sexual

Sólo en embarazo

No

(71)
(72)

Varón de 25 años, que acude refiriendo malestar general y

que presenta unas lesiones en pene desde hace 2 días, que

le molestan mucho.

Entre sus antecedentes personales no refiere antecedentes

de úlceras ni otras ETS.

Refiere haber mantenido relaciones por última vez hace 3

días con su pareja estable, aunque ha mantenido relaciones

con otras parejas en el último mes.

En la exploración presenta lesiones vesiculosas en borde

prepucial, agrupadas, dolorosas.

Presenta varias adenopatías bilaterales, discretamente

dolorosas.

(73)
(74)

Clínica Enfermedad Incubación (días) Lesión Inicial

Características de la úlcera Características de las adenopatías inguinales

Otros síntomas Herpes simple I-II 2-7 Vesícula Vesículas múltiples,

pequeñas y agrupadas que evolucionan a úlceras planas superficiales y blandas. Generalmente dolorosas Adenopatías múltiples bilaterales pequeñas, dolorosas No inflamatorias Recidivantes Mialgias y cefalea Sífilis 21 (9-90 días)

Pápula Unica, indurada, no dolorosa

Profunda, base limpia Cura espontáneamente Adenopatías bilaterales Duras Eritema en la zona No dolorosas Asintomático Chancroide 2-12 Mácula Pápula Pústula Irregular, purulenta Límites mal definidos No indurada

Dolorosas, múltiples

50% casos unilateral Blanda puede fluctuar Dolorosa

Puede formar un cráter y supurar Dolor local Linfogranuloma venéreo 5-21 (3 dias a 6 semanas Pápula Pústula Vesícula Generalmente no se ve Pequeña y plana (<5 mm) Indolora, no indurada Cura espontáneamente de forma rápida Adenopatías adheridas entre si y a la piel

adyacente con fluctuación y supuración,

Forman eventualmente bubones

Uni o bilateral, dolorosa

Mialgia, fiebre, malestar general Granuloma inguinal 1-12 semanas

Pápula Extensa y friable Granulación del tejido progresiva e indolora Límites marcados, eritematosa

A los 1-2 meses aparecen pseudobubones,

granuloma inguinal subcutáneo

Sangra fácilmente

(75)

¿Cuál es la actitud a adoptar?

Primoinfección herpética genital

- Aciclovir 400 mg/ 8h/ 7-10d

- Aciclovir 200 mg x 5 dosis/ d/ 7-10d

Puede alargarse más de 10

días, sí la curación no es

completa

- Famciclovir 250 mg/ 8h/ 7-10d

- Valaciclovir 1g/ 12h/ 7-10 d

(76)

Enfermedades de Transmisión Sexual

Herpes genital

Giemsa o Papanicolau (preparación de Tzanck):

En un 50% inclusiones citoplasmáticas y

células gigantes multinucleadas.

Sensibilidad más baja que cultivo (50-70%).

Posible en muestras de cérvix.

SOSPECHA DIAGNOSTICA

Detección de IgM anti-VHS. Son muy sensibles

pero poco útiles en Atención Primaria porque no

dan positivo hasta la 6ª semana postexposición

Serología

(77)

Enfermedades de Transmisión Sexual

Herpes genital

-PCR - Elisa: sensibilidad 96%, especificidad 99%. Es

muy caro y sólo se utiliza en encefalitis por herpes simple

- Test de detección del virus por IFD, Sensibilidad entre

70 y 80% y disminuye a las 48-72 horas. Más rentable en

primoinfección que recidivas. El resultado tarda 4 ó 5

días. Difícil realización en AP.

- Cultivo celular.

DIAGNOSTICO

(78)

Enfermedades de Transmisión Sexual

Herpes genital

Ulcera genital

Primoinfección

Aciclovir 400 mg/ 8h/ 7-10d

Aciclovir 200 mg x 5 dosis/ d/ 7-10d

Puede alargarse más de 10 días, sí la curación no es completa

Famciclovir 250 mg/ 8h/ 7-10d

Valaciclovir 1g/ 12h/ 7-10 d

Recurrencias

Aciclovir 400 mg/ 8h/ 5d

Aciclovir 800 mg/ 12h/ 5d

Famciclovir 125 mg/ 12h/ 5d

Valaciclovir 1g/24 h/5 d

Valaciclovir 500 mg/ 12h/ 5d

(79)

Enfermedades de Transmisión Sexual

Herpes genital

Ulcera genital

Terapia supresora diaria

(más de 6 recurrencias en 1 año)

(Reducción de las recurrencias del 70-80%)

Aciclovir 400 mg/ 12h

Famciclovir 250 mg/ 12 h

Valaciclovir 1 g/ 24 h

Valaciclovir 500 mg/ 24 h

Pareja sexual

Embarazo

¿Tratamiento profiláctico?

Preservativo

Cesárea electiva

(80)

Además del tratamiento

¿qué otras actuaciones deben realizarse?

SoliIcitud de serología

- Sífilis

- VIH

- Hepatitis B (si se desconocen antecedentes)

(81)

Acude de nuevo 7 días después por presentar una úlcera en

raíz de pene de 0,5 x 0,5 cm. Dice que no le duele.

No está disponible la analítica que se ha realizado hace 3

días.

Se explora y se encuentra una única úlcera en raíz de pene,

indolora, dura. No se ve el fondo de la úlcera con necrosis.

(82)

Clínica Enfermedad Incubación (días) Lesión Inicial

Características de la úlcera Características de las adenopatías inguinales

Otros síntomas Herpes simple I-II 2-7 Vesícula Vesículas múltiples,

pequeñas y agrupadas que evolucionan a úlceras planas superficiales y blandas. Generalmente dolorosas Adenopatías múltiples bilaterales pequeñas, dolorosas No inflamatorias Recidivantes Mialgias y cefalea Sífilis 21 (9-90 días)

Pápula Unica, indurada, no dolorosa

Profunda, base limpia Cura espontáneamente Adenopatías bilaterales Duras Eritema en la zona No dolorosas Asintomático Chancroide 2-12 Mácula Pápula Pústula Irregular, purulenta Límites mal definidos No indurada

Dolorosas, múltiples

50% casos unilateral Blanda puede fluctuar Dolorosa

Puede formar un cráter y supurar Dolor local Linfogranuloma venéreo 5-21 (3 dias a 6 semanas Pápula Pústula Vesícula Generalmente no se ve Pequeña y plana (<5 mm) Indolora, no indurada Cura espontáneamente de forma rápida Adenopatías adheridas entre si y a la piel

adyacente con fluctuación y supuración,

Forman eventualmente bubones

Uni o bilateral, dolorosa

Mialgia, fiebre, malestar general Granuloma inguinal 1-12 semanas

Pápula Extensa y friable Granulación del tejido progresiva e indolora Límites marcados, eritematosa

A los 1-2 meses aparecen pseudobubones,

granuloma inguinal subcutáneo

Sangra fácilmente

(83)

Ante la sospecha de

SÍFILIS PRIMARIA

se instaura tratamiento con

Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI i.m. en dosis única

Se ha empleado con efectividad durante más de 50 años

comprobando resolución clínica

(84)

Se ha empleado con efectividad durante más de 50 años

comprobando resolución clínica, pero...

Penicilina

no hay estudios comparativos adecuadamente realizados que

indiquen el régimen de peniclina adecuado

Hay muy pocos datos que avalen regímenes no penicilínicos

Ante la sospecha de

SÍFILIS PRIMARIA

se instaura tratamiento con

Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI i.m. en dosis única

(85)

Azitromicina dosis única

2 gr

comparable con

dosis única de Penicilina G benzatina

Single-dose azitromycin versus peniciliana G benzathine for

theteatment of early syphilis

(86)

La analítica llega 2 días después con los siguientes datos

VDRL negativo

FTA-ABS negativo

¿Cómo se deben interpretar estos resultados?

¿Qué se debe indicar a partir de ahora?

(87)

Tests reagínicos

Tests treponémicos

Interpretación

Actitud

-

-

Ausencia de sífilis

Sífilis primaria muy precoz

+

-

Posible falso positivo

Repetir a los 15 - 20

días

+

+

Sífilis no tratada

Sífilis tratada recientemente

Sífilis tratada

incorrectamente

Reinfección

Contacto:

< 1 años sífilis precoz

> 1 años sífilis tardía

-

+

Sífilis primaria precoz

Sífilis secundaria con

fenómeno de prozona

Sífilis tratada

Síflis no tratada, latente

Valorar la clínica

Diluir suero para

determinar el test

reagínico

(88)

Sífilis precoz

(primaria y

secundaria)

A los 1,3,6 y 12 meses

Buena respuesta si disminuye 4 veces el denominador (2

diluciones) a los 3 meses.

Se negativiza hacia el primer año en la sífilis primaria y

hacia el segundo en la secundaria

Sífilis latente y

tardía benigna

Los controles pueden hacerse cada 6 meses hasta el

segundo año.

Se negativiza hacia los 5 años.

Sífilis

cardiovascular

Controles como en las fases anteriores.

Neurosífilis

asintomática o

sintomática

Estudio del LCR cada 6 meses hasta que se normalice.

Se negativiza hacia los 5 años

Paciente VIH

1,2,3,6,9 y 12 meses.

Controles del LCR.

Seguimiento post-tratamiento

(89)
(90)

Mujer de 27 años embarazada de 10 semanas, sin

antecedentes de interés, a la que se le solicita analítica con

serología.

Acude de nuevo a consulta 2 semanas después, y entre los

datos aparece serología positiva para sífilis con RPR/VDRL

son positivos a 1/132.

Reinterrogada, la paciente en un anterior embarazo hace 3

años no presentaba ninguna alteración.

¿Cuál es el diagnóstico?

(91)

Sífilis latente tardía

Si ha pasado más de un año desde la primoinfección o bien

no podemos determinar con exactitud el tiempo transcurrido.

Sífilis latente

Sífilis caracterizada por seroactividad sin evidencia de

enfermedad

Sífilis latente temprana

(92)

1.- si hay síntomas de enfermedad terciaria, síntomas

neurológicos u oftálmicos, falla el tratamiento, o ser VIH

2.- si no hay síntomas ni retinitis:

-hay autores que indican que siempre hay que hacerlo

-otros lo reducen a algunos casos

si el título es >=1:32

Sífilis latente

(93)

Sífilis latente tardía

Si ha pasado más de un año desde la primoinfección o bien

no podemos determinar con exactitud el tiempo transcurrido.

Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI IM. / semana / 3 semanas

(50.000 Unidades/kg/dosis)

Tetraciclina 500 mg/ 6 h/ 28 días

Penicilina G benzatina

Igual dosis, después de ser desensibilizado

Alternativas

(94)

Sífilis latente tardía

Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI IM. / semana / 3 semanas

(50.000 Unidades/kg/dosis)

Sífilis latente temprana

Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI IM. / dosis única

(50.000 Unidades/kg)

Evidencias de efectividad: no hay, aunque la

experiencia clínica apoya que previene el desarrollo

de complicaciones

(95)

Sífilis en el embarazo

El tratamiento de la sífilis antes de la semana 16-20 de

gestación previene la sífilis congénita

Debe realizarse la serología en los 2 primeros meses para no

demorar el tratamiento.

Debe intentarse siempre la desensibilización en caso de

alergia a penicilinas.

(96)
(97)

Varón de 34 años que acude porque presenta lesiones en

tronco desde hace alrededor de 1 semana.

Se le pregunta sobre contactos sexuales y refiere varios

contactos sexuales con parejas distintas homo y

heterosexuales.

¿Qué pregunta es relevante en este caso?

Si una persona presenta una úlcera en el pene (vulva) y

algunas semanas más tarde aparece una erupción, debe

ser evaluada inmediatamente para descartar la presencia

de sífilis

(98)
(99)

Se sospecha

Sífilis Secundaria

y se pauta tratamiento

con panicilina

Penicilina G benzatina

2.400.000 UI IM. dosis única

Se solicita analítica con serología.

Puede plantearse esperar, pero además la serología

permite hacer el seguimiento del éxito del tratamiento.

¿Debería esperarse el resultado para iniciar el tratamiento?

(100)
(101)

Sífilis primaria (Chancro sifilítico)

Dura e1 a 6 semanas, con localización en pene o labios mayores

(puede tener localización extragenital según las prácticas sexuales).

Cura espontáneamente.

Periodo asintomático

Periodo de 6 semanas a 6 meses tras el cual un 50% presenta

una sífilis secundaria y el otro 50% pasa a fase latente

(102)

Sífilis secundaria

Fase con fiebre, mialgias, malestar general y linfadenopatías.

El 80% tiene afectación mucocutánea con

Exantemamaculopapuloso con collarete de descamación periférico,

de inicio en tronco, y que afecta después a cara, manos y plantas.

Pueden aparecer condilomas planos.

Sífilis latente

Sífilis caracterizada por seroactividad sin evidencia de enfermedad

Se considera:

- Latente precoz: menos de 1 año desde el inicio

(algunos autores lo alargan a 2 años)

- Latente tardía: más de 1(ó 2) año desde el inicio,

o de tiempo desconocido

Sífilis terciaria

La presentan aproximadamente 1/3 de los pacientes no tratados.

Aparecen lesiones destructivas.

Existen 3 tipos: - Neurosífilis - Sífilis cardiovascular

- Gomas

(103)

Enfermedades de Transmisión Sexual

Chancro: examen de campo oscuro  derivar

Serología VDRL/RPR y FTA-ABS pueden ser no

concluyentes  repetir 15 días después

Sífilis

Secundaria: sospechar ante la presencia de una

erupción o lesiones en las manos tras presentar

una úlcera en pene.

Tratar y estudio con serología lúes.

Sífilis tardía: “deberíamos” descartar neurosífilis

(104)

Enfermedades de Transmisión Sexual

Sífilis

Sífilis precoz

(primaria y

secundaria)

A los 1,3,6 y 12 meses

Buena respuesta si disminuye 4 veces el denominador (2

diluciones) a los 3 meses.

Se negativiza hacia el primer año en la sífilis primaria y

hacia el segundo en la secundaria

Sífilis latente y

tardía benigna

Los controles pueden hacerse cada 6 meses hasta el

segundo año.

Se negativiza hacia los 5 años.

Sífilis

cardiovascular

Controles como en las fases anteriores.

Neurosífilis

asintomática o

sintomática

Estudio del LCR cada 6 meses hasta que se normalice.

Se negativiza hacia los 5 años

Paciente VIH

1,2,3,6,9 y 12 meses.

Controles del LCR.

Seguimiento de serología

(105)

Enfermedades de Transmisión Sexual

Sífilis

Primaria, secundaria y latente precoz (<1año)

Penicilina G benzatina

2.400.000 UI IM. / dosis única

(50.000 UI / Kg IM. dosis única)

Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 15d

Tetraciclina 500 mg/6 h / 14 días

¿Azitromicina 2g dosis única?

Latente tardía (>1año) y terciaria

Penicilina G benzatina

2.400.000 UI IM. / semana x 3

(50.000 UI / Kg IM. dosis)

Doxiciclina 100 mg/ 12 h/ 21d

Tetraciclina 500 mg/ 6 h/ 28 días

O

Penicilina G benzatina

Igual dosis, después de ser

desensibilizado

Ulcera genital

(106)

Enfermedades de Transmisión Sexual

Sífilis

Ulcera genital

Cuidado...

....se han encontrado resistencias a macrólilos

por lo que no puede recomendarse de forma

sistemática y sólo considerarlo una alternativa

en pacientes en los que no pueden utilizarse

penicilinas

(107)

Enfermedades de Transmisión Sexual

Sífilis

Actuación sobre parejas sexuales

Sólo se transmite en caso de lesiones sifilíticas mucocutáneas,

son raras pasado un año de la infección

Períodos de riesgo de contagio:

Lúes primaria: 3 meses,

Lúes secundaria: 6 meses,

Lúes latente precoz: 1 año

- Contactos de < 90 días: tratarlos (aunque sean seronegativos)

- Contactos de > 90 días: estudiarlos serológicamente, si no fuera posible o el

seguimiento incierto, tratar

En Lúes de menos de 1 año:

(108)

Enfermedades de Transmisión Sexual

ULCERA GENITAL

Ante una úlcera genital, siempre debe pensarse en una

ETS en caso de pacientes sexualmente activos, sobre

todo si existen adenopatías regionales acompañantes.

La presencia de una de ellas favorece que pueda

presentarse otra como el VIH

Tras el diagnóstico de una de ellas debe excluirse

la presencia de alguna ETS más.

Ante el diagnóstico de una de ellas, solicitar

serología del resto

(109)

Clínica Enfermedad Incubación (días) Lesión Inicial

Características de la úlcera Características de las adenopatías inguinales

Otros síntomas Herpes simple I-II 2-7 Vesícula Vesículas múltiples,

pequeñas y agrupadas que evolucionan a úlceras planas superficiales y blandas. Generalmente dolorosas Adenopatías múltiples bilaterales pequeñas, dolorosas No inflamatorias Recidivantes Mialgias y cefalea Sífilis 21 (9-90 días)

Pápula Unica, indurada, no dolorosa

Profunda, base limpia Cura espontáneamente Adenopatías bilaterales Duras Eritema en la zona No dolorosas Asintomático Chancroide 2-12 Mácula Pápula Pústula Irregular, purulenta Límites mal definidos No indurada

Dolorosas, múltiples

50% casos unilateral Blanda puede fluctuar Dolorosa

Puede formar un cráter y supurar Dolor local Linfogranuloma venéreo 5-21 (3 dias a 6 semanas Pápula Pústula Vesícula Generalmente no se ve Pequeña y plana (<5 mm) Indolora, no indurada Cura espontáneamente de forma rápida Adenopatías adheridas entre si y a la piel

adyacente con fluctuación y supuración,

Forman eventualmente bubones

Uni o bilateral, dolorosa

Mialgia, fiebre, malestar general Granuloma inguinal 1-12 semanas

Pápula Extensa y friable Granulación del tejido progresiva e indolora Límites marcados, eritematosa

A los 1-2 meses aparecen pseudobubones,

granuloma inguinal subcutáneo

Sangra fácilmente

(110)

Enfermedades de Transmisión Sexual

Chancroide

-- Tinción de Gram o Giemsa: poco sensible.

bacilos Gram negativos con tinción bipolar o

localización intracelular: es muy indicativo.

-- Cultivo: es muy complejo.

La sensibilidad < 80%.

Bacilo formando empalizadas o

cadenas en banco de peces

(111)

Enfermedades de Transmisión Sexual

Azitromicina 1g/ dosis única

O

Ceftriaxona 250 mg/ i m/ dosis única

Eritromicina base 500 mg/ 6h/ 7d

O

Ciprofloxacino 500 mg/ 12 h/ 3 días

Chancroide

Actuación sobre parejas sexuales

Contactos de los 10 días previos al inicio de los síntomas:

Examinar y tratar aunque sean asintomáticos

(112)

Enfermedades de Transmisión Sexual

Doxiciclina 100 mg/12 h/al menos 21 días

o

Trmetropin/Sulfametoxazol 800-160 mg

/12 h/al menos 21 días

Eritromicina base 500 mg/ 6h/ al menos

21 días

o

Ciprofloxacino 750 mg/ 12 h/ al menos 21

días

o

Azitromicina 1g/semana/al menos 3

semanas

Donovanosis

Actuación sobre parejas sexuales

Contactos de los 60 días previos al inicio de los síntomas:

No está claro el tratamiento empírico en ausencia de signos

y síntomas

(113)

Enfermedades de Transmisión Sexual

Doxiciclina 100 mg/12 h/al menos 21 días

Eritromicina base 500 mg/ 6h/ al menos

21 días

Linfogranuloma venéreo

Actuación sobre parejas sexuales

Contactos de los 30 días previos al inicio de los síntomas:

Examinar y tratar, con examen cervical y uretral

(114)
(115)

Enfermedades de Transmisión Sexual

PARASITOS

- Loción o crema de permetrina al 1% en las áreas

afectadas, con lavado a los 10 minutos

- Piretrinas y botóxido de piperonilo

- Lindano (hexacloruro de gammabenceno al 1%) en

forma de champú, con aclarado a los 4-5 minutos (no

debe de utilizarse en embarazadas y lactantes

(116)

Enfermedades de Transmisión Sexual

PARASITOS

- Lindano al 1% en loción, que se debe de aplicar por

todo el cuerpo, salvo en la cabeza, y dejar actuar

durante 8 horas (contraindicado en embarazadas y

lactantes)

También hay que lavar las ropas usadas en las últimas

48 h, tratar a los contactos íntimos –sexuales y

domésticos– y volver a tratar si persiste el prurito tras

1-2 semanas

(117)
(118)

HOWELL-JONES R, Soldan K, Wetten S, Mesher D, et al.

Declining Genital Warts in Young Women in England

Associated With HPV 16/18 Vaccination: An Ecological

Study.

J Infect Dis. 2013;208:1397-1403.

Papiloma Virus

(119)

Figure

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Referencias