R e v. Soc. Esp. Dolor 9: 353-362, 2002
Vertebroplastia percutánea en el tratamiento del dolor
debido a fractura del cuerpo vertebral
F. Fortea*, M. Avellanal**, F. Villoria*, E. Castro*, P. Pulido*** y R. García de Sola***
Fortea F, Avellanal M, Villoria F, Castro E, Pulido P, G a rcía de Sola R. Percutaneous vertebroplasty in the management of pain caused by vertebral body frac -t ure. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 353-362.
S U M M A RY O b j e c t i v e :
To describe our experience in the perf o rmance of verte-b roplasties for the acute and chronic management of rachi-d i a n - relaterachi-d pain causerachi-d by vertebral borachi-dy fracture of rachi-diff e-rent origins.
Materials and methods:
Thirty seven pro c e d u res in 31 patients, most of them with osteoporotic fractures (25 cases). Transpedicular ro u t e in 23 patients, posterolateral route in 8 patients and ante-rior route in 1 patient. In all cases, injection of acrylic ce-ment with visualization through high-resolution scopy and c o n t rol of the injection pre s s u re.
R e s u l t s :
In all cases, significant relief of pain with decreased or even suppressed analgesic re q u i rements. Absence of signi-ficant complications.
C o n c l u s i o n :
VP is a minimum invasive percutaneous technique that is perf o rmed with radioscopic control and has shown to be e ffective for the management of vertebral-related pain cau-sed by vertebral body fracture, with minimum morbidity
and better results when perf o rmed as earlier as possible. © 2002. Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.L.
Key word s : Ve r t e roplasty. Vertebral fracture. Osteoporo-sis. Polymethyl methacrylate. Acute or chronic pain.
R E S U M E N O b j e t i v o :
Describir nuestra experiencia en la realización de verte-b roplastias en el tratamiento agudo y crónico del dolor de origen raquídeo secundario a fractura del cuerpo vertebral de diferentes orígenes.
Material y métodos:
Treinta y siete procedimientos en 31 pacientes, la ma-yoría con fracturas osteoporóticas (25 casos). Vía transpe-dicular en 23 pacientes, posterolateral en 8 y anterior en 1. En todos los casos se utilizó inyección de cemento acríli-co acríli-con visualización mediante esacríli-copia de alta resolución y c o n t rol de la presión de inyección.
R e s u l t a d o s :
En todos los casos alivio significativo del dolor con dis-minución de los requerimientos de analgesia e incluso re t i-rada de los mismos. Ausencia de complicaciones significa-t i v a s .
C o n c l u s i ó n :
La VP es una técnica percutánea mínimamente invasiva que se realiza con control radioscópico y que ha demostra-do su eficacia en el tratamiento del demostra-dolor de origen verte-bral secundario a fracturas del cuerpo verteverte-bral, con
morbi-lidad mínima y mejores resultados cuanto más
p recozmente se realice. © 2002 Sociedad Española del D o l o r. Publicado por Arán Ediciones, S. L.
Palabras clave: Ve r t e b roplastia. Fractura vertebral. Os-t eo p o rosis. PolimeOs-tilmeOs-tacrilaOs-to. Dolor agudo o crónico.
* Neurroradiólogos. Hospital de Madrid-Montepríncipe. Hospital Ge-neral Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
**Anestesiólogo. Unidad del Dolor. Hospital de Madrid. ***Neurocirujanos. Hospital de Madrid-Montepríncipe. Madrid.
Recibido: 2 5 - 0 6 - 0 2 .
I N T R O D U C C I Ó N
La mejora de la calidad de vida, y no solamente la curación de las enfermedades, es uno de los objeti-vos principales de la medicina moderna.
Por ello, el tratamiento del dolor agudo y crónico se ha convertido en los últimos años en una de las prestaciones médicas más solicitadas en nuestra so-c i e d a d .
Como respuesta a esta demanda se han desarrolla-do técnicas de tratamiento del desarrolla-dolor que son realiza-das por grupos multidisciplinares que aseguran la realización de un diagnóstico correcto de la causa del d o l o r, la erradicación de éste cuando lo permite la curación de la enfermedad que lo producía, o su tra-tamiento sintomático o paliativo cuando la curación no es posible.
Una causa relativamente frecuente de dolor agudo o crónico son las fracturas vertebrales. El cuerpo vertebral se colapsa, fundamentalmente, como con-secuencia de osteoporosis primaria en la mayoría de los casos, pero también en relación con procesos tu-morales benignos (hemangiomas) o malignos (metás-tasis), o como consecuencia de tratamientos que im-plican pérdida de masa ósea, como el tratamiento crónico con corticoides o la ooforectomía precoz. Sin embargo, se estima que hasta un 20% de frac-turas vertebrales en mujeres y un 40% en hombres no tienen relación con osteoporosis primaria (1).
El riesgo de padecer una fractura vertebral osteo-porótica a lo largo de la vida es de un 16% para mu-jeres y de 7% en hombres. Una vez sufrida una frac-tura, el riesgo de padecer una segunda es cinco veces s u p e r i o r, y tras una segunda fractura el riesgo se ele-va a doce veces. A éste contribuye de manera notable la existencia de una masa ósea baja, de manera que la coincidencia de este dato en una mujer con una frac-tura aislada eleva el riesgo 25 veces (2).
El tratamiento conservador de la fractura vertebral ha consistido tradicionalmente en el reposo, uso de dispositivos ortopédicos de inmovilización y trata-miento del dolor con analgésicos y antiinflamatorios en diferentes pautas (3). La inmovilización tiene un efecto acelerador sobre la desmineralización ósea, lo que incrementa el riesgo para una nueva fractura. Si a esto añadimos la edad avanzada de los pacientes, se entiende que la morbilidad asociada al encamamien-to e inmovilización prolongados sea significativa (trombosis venosas, neumonías por dificultad venti-latoria en fracturas dorsales, decúbitos, etc.). Los al-tos requerimienal-tos de analgesia de esal-tos cuadros multiplican los efectos secundarios (gastroerosión, disfunción renal, estreñimiento,...) (4).
En este contexto, la vertebroplastia percutánea (VP) aparece como una técnica mínimamente invasi-va que proporciona alivio rápido del dolor de origen vertebral a la vez que refuerza la estructura del cuer-po vertebral impidiendo o al menos dificultando su pérdida de volumen con acuñamiento y cifosis se-cundaria. Permite una movilización más rápida del paciente que rompe el círculo osteoporosis → f r a c t u-ra →inmovilización → mayor osteoporosis → n u e v a f r a c t u r a .
Esta técnica fue inicialmente descrita en 1987 por Galibert (5), y consiste en la inyección por vía percu-tánea transpedicular o paravertebral de un cemento acrílico, con control de imagen fluoroscópico. Su di-fusión en los últimos años se ha debido a la mejora en los dispositivos de inyección del material acrílico, que posibilitan un control de la presión de inyección, así como de los sistemas de visualización, con em-pleo actual de sistemas de alta resolución (fluorosco-pia de alta resolución, esco(fluorosco-pia-TC) que facilitan un control exhaustivo de la posición del cemento, lo que redunda en una radical disminución en las complica-ciones.
O B J E T I VOS, INDICACIONES,
CONTRAINDICACIONES Y SELECCIÓN DE PA C I E N T E S
El objetivo principal de la V P es aliviar el dolor de origen vertebral, y de manera secundaria se pretende mejorar la estabilidad de la vértebra fracturada para evitar su acuñamiento y cifosis secundaria, así como la posible evolución hacia una rotura del muro poste-rior del cuerpo vertebral con migración del contenido esponjoso hacia el canal medular.
El tratamiento se haya indicado principalmente e n :
—Fracturas osteoporóticas en fase aguda, o bien fracturas en fase subaguda en las que persiste res-puesta inflamatoria y dolor no controlable con anal-gesia convencional.
—Dolor vertebral por tumores de origen benigno (hemangiomas) o maligno (metástasis o mielomas).
—Como tratamiento prequirúrgico en tumores hi-pervasculares cuando la embolización endovascular no es posible (p. e., por compartir vascularización con el eje de la arteria espinal anterior).
—No existe una clara indicación de V P a fecha de hoy en aquellos pacientes osteopénicos sin evidencia de fractura, salvo a los que se vaya a realizar un pro-cedimiento quirúrgico potencialmente
desestabiliza-dor (laminectomías descompresivas, previo a im-plantación de dispositivos de fijación).
Se consideran contraindicaciones absolutas para la realización de V P :
—La existencia de un trastorno significativo de la h e m o s t a s i a .
—La extensión de un tumor al espacio epidural. —Aquellos pacientes que claramente mejoran con el tratamiento médico.
Son contraindicaciones relativas:
—La protrusión del muro posterior de la vértebra en más de un 20% en el canal raquídeo.
—La presencia de una vértebra colapsada en más de un 90% de su volumen (vértebra en cuña o plana). —Dolor de más de un año de evolución, debido a las pocas expectativas de éxito terapéutico con tanto tiempo de evolución, en relación con la aparición de trastornos secundarios como artrosis facetaria que pueden contribuir en mayor medida al dolor.
El candidato ideal para esta técnica es un paciente que ha sufrido una fractura vertebral en los últimos 4 meses y que aqueja un dolor espinal generalmente no no irradiado (a nivel dorsal aparece irradiación meta-mérica con relativa frecuencia, mientras que a nivel lumbar suele cursar como una lumbalgia no irradia-da), que empeora con la deambulación o sedestación, y con palpación dolorosa de las apófisis espinosas en el mismo nivel (espinopresión positiva).
El grado de éxito en el alivio del dolor guarda re-lación directa con la precocidad del diagnóstico. En pacientes tratados en las primeras dos semanas de aparición de la clínica el alivio puede ser práctica-mente total, mientras que cuanto más se demore el tratamiento aunque la técnica sea eficaz, el paciente generalmente seguirá requiriendo tratamiento para controlar el dolor miofascial provocado por la con-tractura antiálgica ya plenamente establecida.
El cuadro clínico más característico sería el de una mujer de edad avanzada, especialmente con historia de osteoporosis avanzada, que refiere dolor espinal no irradiado, muy intenso y de inicio brusco (coinci-diendo con un golpe de tos, esfuerzo defecatorio o con un simple movimiento). Suele referir un dolor muy intenso (escala visual analógica EVA > 8) y pre-senta marcada actitud antiálgica con contractura de la musculatura paravertebral (y glútea en las lumba-res bajas) y dificultad para la lumba-respiración profunda en las fracturas dorsales. A la exploración destaca es-pinopresión muy positiva en la vértebra fracturada y algo menor en las adyacentes. Pasados los primeros días el dolor suele bajar de intensidad, pero no deja de ser menos invalidante por la actitud antiálgica que desencadena.
M AT E R I A L Y M É TO D O S
Se han tratado un total de 31 pacientes (26 muje-res y 5 varones) con edades comprendidas entre 32 y 88 años (n=76), en un total de 37 procedimientos (19 en columna lumbar, 17 en columna dorsal y 1 en co-lumna cervical).
En catorce casos de trató de fracturas agudas o su-bagudas, con menos de 45 días de evolución (6 ≤ 15 días). En 6 casos se realizó V P en dos cuerpos verte-brales en el mismo procedimiento.
La etiología del colapso vertebral fue: mieloma múltiple (1 caso), hemangioma del cuerpo vertebral no expansivo (3 casos) (Fig. 1), metástasis (2 casos), osteoporosis (25 casos) (Fig. 2).
Fig. 1—Tomografía computarizada (TC) de la columna
lumbar mostrando un hemangioma vertebral no expan-sivo (A) y su cementación completa (B).
A
El estudio previo incluye una analítica preoperato-ria básica con estudio de coagulación, radiografías convencionales de la columna en dos proyecciones y resonancia magnética. En casos de duda sobre el ni-vel completamos con estudio radioisotópico y si se sospecha afectación del muro posterior de la vértebra se realiza estudio T C .
En los pacientes con más dolor (que coincide con los casos más agudos) se opta por el ingreso hospita-lario urgente, analgesia epidural y realización de re-sonancia magnética urgente en la región de sospecha clínica. Esta prueba es la que establece el diagnósti-co definitivo y preciso, endiagnósti-contrando un cambio de señal en el cuerpo vertebral evidente en los modos T1 (hipointensa) y T2 (hiperintensa) (Fig. 2) que re-vela la existencia de una importante respuesta infla-matoria a ese nivel. En fases iniciales puede no ha-berse iniciado todavía el acuñamiento vertebral, con lo que la vertebroplastia precoz es especialmente interesante. En caso de no poder realizarse una
reso-nancia magnética, una TAC de columna nos dará los datos morfológicos mientras que un estudio gamma-gráfico revelará un acúmulo de radioisótopos en el nivel o niveles afectados.
Si el diagnóstico o el tratamiento se demoran du-rante semanas o meses hay que recordar que los estu-dios radioisotópicos y de resonancia magnética de-ben ser cercanos a la fecha en que se realice la vertebroplastia, debido al hecho no excepcional de la producción de varias fracturas vertebrales osteoporó-ticas en periodos de tiempo muy cortos.
La técnica consiste en la introducción de un ce-mento acrílico (polimetil metacrilato PMMA, CMV De Puy) a través de agujas colocadas por vía percutá-nea. El cemento incluye polvo de gentamicina como profilaxis antibiótica.
En 23 casos se realizó un abordaje transpedicular bilateral (Fig. 3), transpedicular unilateral en 5 (Fig. 3), posterolateral en 8 y anterior (cervical) en 1.
Se realizó una anestesia espinal (epidural o
raquí-Fig. 2.—Resonancia magnética sagital de columna dorsal mostrando marcada hiposeñal T1 (izda.) e hiperseñal T 2
Fig. 3.—RX. Proyección lateral (izda.) y anteroposterior (dcha.) que muestra colocación bilateral y unilateral de
agujas para vertebroplastia transpedicular.
Fig. 4.—Vertebrografía. Proyección lateral que muestra el patrón de llenado del cuerpo vertebral y los drenajes
ve-nosos de la vértebra, especialmente la existencia en (izda.) de una conexión casi directa con la vena cava (flecha), lo que supone una situación de riesgo de emigración del cemento al pulmón.
dea) en el 60% de los casos, y general en el 40% res-tante, eligiendo una u otra modalidad anestésica en función del nivel a tratar y del grado de colaboración esperable en el paciente.
Previo a la inyección del cemento acrílico se obtuvo una vertebrografía, inyectando contraste iodado no i ónico a través de la misma aguja de V P, para estudio de los drenajes venosos que pudieran suponer un ries-go de emigración del cemento a las venas radiculares, al plexo basivertebral, o a la vena cava inferior (Fig. 4 ) . En caso de dudas acerca de la naturaleza del co-lapso vertebral puede realizarse una biopsia vertebral introduciendo una aguja de biopsia vertebral a través de la misma aguja de V P (4 de nuestros casos).
El cemento es mezclado con su solvente y polvo de tungsteno para hacerlo visible con rayos X.
Posteriormente, y bajo control radioscópico de al-ta resolución, se introduce el cemento con un dispo-sitivo de tornillo de presión controlada (Wacrees). Se intenta rellenar la mayor cantidad posible de cuerpo vertebral, de la manera más simétrica posible (Fig.
5), deteniendo la inyección en el caso de detectar pa-so del cemento a venas de riesgo o hacia el canal ra-dicular o raquídeo (Fig. 6).
El paciente permanece en reposo durante un tiem-po variable en función del titiem-po de anestesia aplicada, en general no superior a 24 horas.
R E S U LTA D O S
En todos los casos se obtuvo un alivio significati-vo y muchas veces inmediato del dolor. En dos casos en los que la disminución del dolor fue poco signifi-cativa o se intensificó en los días inmediatamente posteriores se realizó una nueva RM que demostró nuevos colapsos vertebrales que se produjeron entre la RM previa y la V P, y cuyo tratamiento ulterior hi-zo desaparecer los síntomas de dolor.
La única complicación sucedida consistió en una radiculopatía aguda transitoria por lesión radicular en un abordaje posterolateral.
Fig. 5.—RX. Proyeccion lateral (izda.) y anteroposterior (dcha.) en la que se aprecia relleno simétrico del cuerpo
Fuera de los dos casos citados, el seguimiento a 18 meses (mínimo 3 meses, máximo 18) no ha demos-trado recurrencias del dolor por la misma causa.
En todos los pacientes se obtuvo un notable des-censo en el uso de analgésicos, o incluso su retirada como medicación crónica.
No se produjo en ningún caso hipotensión sistémi-ca durante la inyección del cemento.
En una serie controlada de 14 pacientes sucesivos tratados conjuntamente en el último año (Unidad del Dolor y Neurorradiología) encontramos las siguien-tes características (Tabla I): una población casi ex-clusivamente femenina (12 M/ 4V), de edades com-prendidas entre 60 y 88 años (74,76 ± 2,27 años)* con fracturas de origen osteoporótico en las mujeres y tumoral en los varones, la aparición de la clínica fue 7-45 días (19,75 ± 3,98) antes de la
vertebroplas-tia, los niveles más afectados fueron D12, D10 y L1 y el alivio del dolor obtenido a las 24 horas de la téc-nica fue mayor del 75% (Fig. 7). En 4 pacientes la vertebroplastia fue de dos niveles, y de estas pacien-tes 2 volvieron a presentar una nueva fractura a otro nivel.
D I S C U S I Ó N
La V P es una técnica mínimamente invasiva para tratamiento del dolor agudo, subagudo o crónico ori-ginado por la fractura de un cuerpo vertebral
secun-Fig. 6.—Detección de cemento próximo al agujero
ra-dicular (flecha), que recomienda detener la inyección para evitar comprimir la raíz espinal.
*(Los datos se expresan con media ± error estándar de la media).
TA B L A I.
Edad Sexo ASA Nivel Días EVA EVA de dolor pre-VP post-VP
88 M 2 D12 20 8 2 86 V 3 L1 30 10 1 76 M 2 D10 8 9 3 60 M 2 D12, L1 20 8 2 60 M 2 L3 7 8 2 82 M 2 D10, D11 7 9 1 86 V 3 L2 45 7 1 72 M 3 L1 30 8 1 74 M 2 L1 34 8 3 74 M 3 D12 15 9 2 73 M 3 D12 45 8 3 75 M 3 L3, L4 35 9 4 75 M 3 L2 6 10 4 72 M 3 D8, D10 45 7 4 0 5 10 *** PRE POST DOLOR
Fig. 7.— Valoración del dolor antes de la
vertebroplas-tia y 24 horas después. EVA: escala visual analógica. Media ±error estándar de la media.
daria a osteoporosis (6), hemangiomas del cuerpo vertebral (5), o metástasis (7).
Se indica preferentemente en casos de dolor de origen raquídeo que no se controla con tratamiento médico. El dolor de origen radicular por compresión de una raíz espinal no es tributario de esta técnica, e incluso puede agravarlo. En el caso de fracturas agu-das (14 de nuestros casos), frente al tratamiento tra-dicional con reposo y analgésicos, el tratamiento con V P permite una casi inmediata movilización del pa-ciente, rompiendo el círculo vicioso osteoporosis → fractura → inmovilización → mayor osteoporosis → nueva fractura, y reduciendo la administración de analgésicos a dosis que no plantean problemas de to-lerancia y/o efectos secundarios (8).
El efecto analgésico se produce por destrucción de los terminales nerviosos dentro de la vértebra como consecuencia de la reacción exotérmica de la polime-rización del PMMA (9). El efecto de necrosis térmica y la posible toxicidad del monómero que actúa como solvente del polvo de metacrilato han sido propues-tos como responsables del efecto antitumoral del P M M A en casos de metástasis (9). No se han descri-to lesiones térmicas de raíces o médula espinal (6).
No se ha demostrado una relación clara entre el volumen de cemento inyectado o el porcentaje de cuerpo vertebral rellenado y el efecto analgésico ob-tenido (10), obteniéndose una mejora en la sintoma-tología dolorosa incluso en casos de escasa cementa-c i ó n .
Tampoco se ha evidenciado una correlación estric-ta entre el tiempo de evolución de la fractura y el re-sultado de la vertebroplastia, si bien se sugiere que pacientes con mayor tiempo de evolución y mayor requerimiento de analgésicos tendrán un discreto peo r resultado y requerirán mayor analgesia tras la V P ( 11), por lo que se recomienda el tratamiento lo más precoz posible, justificado por el fracaso del trata-miento médico o por la severidad de los síntomas iniciales.
Los hallazgos positivos en los rastreos óseos con radioisótopos se consideran con valor predictivo po-sitivo del éxito de la V P ( 1 2 ) .
Como un objetivo secundario de la técnica se ob-tiene un refuerzo de la estructura del cuerpo verte-bral. Tampoco existe en este apartado una relación clara entre el volumen de cemento inyectado y el refuerzo obtenido (13). Estudios de biomecánica ex vi -v o han mostrado que sólo se requiere una cantidad de 15% del volumen de la vértebra para obtener un re-fuerzo mecánico de la misma, que es más eficaz si se consigue un depósito simétrico del material (14). Es-ta simetría tiene un efecto beneficioso al eviEs-tar la
transferencia de cargas sobre la zona de la vértebra con menor relleno. A esta transferencia de cargas se ha imputado del hecho del aparente mayor riesgo de padecer una nueva fractura de la vértebra situada por encima del nivel tratado (2,27 veces) frente al riesgo de padecer una fractura en una vértebra por encima de otra no tratada con vertebroplastia (1,44 veces) (15), aunque el dato no ha sido confirmado por otros autores (16).
El empleo de la vertebroplastia puede evitar el acuñamiento del cuerpo vertebral y la cifosis secun-daria que se produce. Para ello es necesario realizar la técnica precozmente (17). Recientemente se ha descrito una técnica alternativa para corregir la posi-ble cifosis; responde al nombre de cifoplastia y con-siste en la introducción por la misma vía percutánea con que se realiza una V P de un dispositivo de balón que se hincha dentro del cuerpo vertebral creando una cavidad dentro del mismo que posteriormente se rellena con PMMA (18, 19). Aunque los resultados son prometedores (20), exige una mayor instrumen-tación y está pendiente de validación en series clíni-cas más amplias.
Las complicaciones de la técnica descritas en la li-teratura refieren fuga del cemento fuera del cuerpo vertebral hasta en un 73% de los casos en una serie de tratamiento de metástasis (7). En nuestra expe-riencia este porcentaje es radicalmente más bajo, con fuga de contraste al espacio discal en un caso (asin-tomático) y al espacio epidural anterior en otros 2 casos igualmente asintomáticos. La fuga al foramen radicular se ha descrito hasta en el 20% de los casos en alguna serie (7), y con frecuencia resulta sintomá-tica aunque de modo transitorio. Ocasionalmente puede requerir cirugía descompresiva (21). No he-mos experimentado este tipo de complicación en nuestra serie.
Aunque es bien conocida la posibilidad de hipo-tensión arterial severa con el uso del mismo cemento acrílico en la cementación de prótesis de cadera (22), esta complicación es excepcional en la vertebroplas-tia, con un solo caso descrito en la literatura (23), y sin que lo hayamos detectado en nuestros pacientes.
Finalmente, se ha descrito embolismo pulmonar por paso inadvertido del cemento a la vena cava infe-rior (24).
Nuestra menor incidencia de complicaciones pue-de explicarse por el empleo sistemático pue-de dispositi-vos para inyección del cemento con presión controla-da así como la visualización continua de la inyección con sistemas de radioscopia digital de alta resolu-ción. Es necesario un conocimiento preciso de la anatomía macroscópica y radiológica de la columna
vertebral y del contenido intrarraquídeo para poder enfrentar la realización de estos procedimientos con las suficientes garantías de baja morbilidad que pro-picien la realización de un mayor número de V P s , cuya eficacia está ampliamente probada.
El futuro de esta técnica pasa por el desarrollo de nuevos materiales para cementación, como cementos con factor de crecimiento óseo (13), cementos biode-gradables que se reabsorban cuando se remodele el hueso (25) o la posibilidad de administrar por la mis-ma vía antibióticos o drogas quimioterapéuticas (26).
C O N C L U S I O N E S
La V P es una técnica percutánea mínimamente invasiva que se realiza con control radioscópico y que ha demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor de origen vertebral secundario a fracturas del cuerpo vertebral preferentemente osteoporóticas, pe-ro también debidas a neoplasias benignas o malignas. Aunque inicialmente se indicó en el tratamiento del dolor subagudo o crónico resistente a tratamiento médico, en nuestra experiencia es extremadamente útil en el tratamiento de fracturas agudas, al permitir una movilización casi inmediata del paciente y mi-nimizar el uso de analgésicos. La eficacia es mayor cuanto más precozmente se realice el tratamiento. Los estudios con RM y radioisótopos tienen un valor predictivo positivo y se deben realizar lo más próxi-mos posible al momento de la V P para evitar que queden inadvertidas nuevas fracturas que puedan ser tratadas en el mismo procedimiento.
La eficacia del procedimiento está demostrada y se puede realizar con una morbilidad mínima si se dispone de los conocimientos neurorradiológicos ne-cesarios y pueden emplearse dispositivos de control de imagen de alta resolución.
B I B L I O G R A F Í A
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F. Fortea Gil
Sección de Neurorradiología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón C/ Dr. Esquerdo, 46
28007 Madrid
Telef. 91 586 87 99 - Fax 91 586 84 69, 91 377 10 60 e-mail: fernandofortea@ctv. e s
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