Autores:
SONIA C MASTRAPASQUA
(1)MIRTA MABEL DELL’ORFANO
(2)Lesiones Renales Asociadas al Consumo
de Cocaína
Revista Nefrología Argentina | ISSN 2591-278X
Año 2018 | Edición Septiembre | Vol. 16 | Nro. 3
LESIONES RENALES ASOCIADAS AL
CONSUMO DE COCAÍNA
Autores: Sonia C Mastrapasqua
(1)Mirta Mabel Dell’Orfano
(2)(1)
Médico especialista en Clinica Medica y Nefrología. Servicio
de Nefrología del Hospital Provincial Neuquén.
(2)
Médica Psiquiatra Especialista en Adicciones. Directora
RESUMEN
Es llamativo y preocupante el aumento en la prevalencia del consumo de drogas psicoactivas como la cocaína en nuestro país, y particularmente en la región patagónica. Las alteraciones neurológicas, cardiovasculares y psiquiátricas que el consumo produce suelen reconocerse precozmente. Sin embargo, las manifestaciones clínicas generadas por el compromiso de otros parénquimas probablemente sean menos evidentes en las evaluaciones iniciales de enfermos que concurren a salas de urgencias o centros de atención primaria de salud.
Presentamos un paciente de 21 años que ingresa a una sala de guardia, en el contexto de una pelea callejera y desarrolla una injuria renal aguda asociada (IRA) al consumo de cocaína. La literatura médica describe casos de IRA relacionadas con el abuso de sustancias desde hace décadas, siendo en estos casos generalmente de etiología multicausal.
Se conoce además que la cocaína puede ser causa de patología glomerular, tubular, vascular, intersticial, infarto renal, hipertensión arterial maligna y rabdomiólisis. Se presenta una revisión de las lesiones renales que se describen asociadas con el consumo de esta droga.
Es fundamental que los integrantes del equipo de salud conozcan estos cuadros clínicos, a fines de efectuar un diagnóstico precoz y tratamientos oportunos.
PALABRAS CLAVE
-ABSTRACT
The increase in the prevalence of the use of psychoactive drugs -such as cocaine. in our country, and particularly in the Patagonian region, is striking and worrisome. The neurological, cardiovascular and psychiatric alterations that consumption produces are easily recognized. However, other clinical manifestations are probably less evident in the initial evaluation of patients attending primary health care centers. We report a 21-year-old patient admitted to an emergency room, in the context of a street fight and develops an acute renal injury associated (AKI) to cocaine abuse. The medical literature has described cases of AKI related to substance abuse during decades, etiology is generally multi-causal in these patients .It is also known that cocaine can lead to glomerular , tubular, vascular and interstitial damage, as well asrenal infarction, malignant arterial hypertension and rabdhomyolisis. We present a review of the renal lesions associated with the consumption of this drug . It is essential for members of the health team to know about these clinical situations, in order to make early diagnoses and timely treatments.
KEYWORDS
-INTRODUCCIÓN
En Argentina, en los últimos años el consumo de sustancias psicoactivas ha aumentado considerablemente, entre ellas la cocaína, con mayor prevalencia en las grandes extensiones de la región patagónica. Esta zona cuenta con un abono fértil para el consumo de sustancias por su población migrante, la estacionalidad de las economías, la actividad petrolera con jornadas laborales extendidas, asociado con la permeabilidad de fronteras interiores y con la disponibilidad de vías de salida tanto al Atlántico como al Pacífico.
La cocaína es un estimulante extremadamente adictivo que afecta directamente al cerebro.(1) Los
equipos de salud comúnmente reconocen y diagnostican las alteraciones neurológicas, cardiovasculares y psiquiátricas que el consumo produce. Sin embargo, el compromiso de otros parénquimas asociados al uso de esta droga probablemente sea menos evidente en las evaluaciones iniciales de enfermos que concurren a salas de urgencias o centros de atención primaria de salud.
El potente efecto vasoconstrictor de la cocaína y estimulante simpaticomimético genera isquemia severa pudiendo desarrollar infarto de miocardio, arritmias, infarto intestinal, perforación de víscera hueca,
insuficiencia hepática y renal. (2)(3)(4)(5)(6) La severa vasoconstricción se debe al bloqueo de la recaptación
presináptica de dopamina y noradrenalina (2)
A partir del año 1987 se describen en la literatura médica casos de insuficiencia renal aguda asociadas
al consumo de esta droga (3)
En relación a lesiones renales, el espectro incluye enfermedad glomerular, nefritis tubulointersticial,
hipertensión arterial maligna, y rabdomiólisis (1)(7)
Presentamos el caso de un enfermo que desarrolla injuria renal aguda y una revisión de la patología asociada al consumo de cocaína.
CASO CLÍNICO
Paciente sexo masculino, 21 años, consulta a servicio de Emergencias de un hospital de baja complejidad de Neuquén, luego de sufrir golpes en una pelea callejera (48 hs antes) Su queja era dolor en hemitórax y lumbar izquierdos.
Al examen físico, lucido, colaborador. Se constatan excoriaciones en piel en región frontotemporal, dolor a la punopercusión renal izquierda. No se detectan alteraciones en su estado de conciencia ni en su conducta.
De la anamnesis se recoge el antecedente de consumo de alcohol y cocaína los días previos.
Como parte de la evaluación del enfermo se le solicitó una ecografía abdominal, que no presentó alteraciones y una Rx de tórax que descarta lesiones óseas traumáticas y campos pulmonares limpios. Un sedimento de orina no mostró hallazgos llamativos.
El paciente fue dado de alta y regresó a su domicilio. Luego de 24 hs, el enfermo notó disminución del ritmo diurético (600 ml en el día) por lo cual decide nueva consulta en el hospital.
Se decide su internación para valorar causas de oliguria. Se inicia hidratación parenteral, se solicita un sedimento de orina y un laboratorio para evaluar su función renal
El paciente recupero rápidamente un ritmo diurético de 100 mil/hora, siempre presentó tensión arterial normal y no desarrolló alteraciones en la conciencia o la conducta
La evolución de los parámetros de laboratorio se observa en la Tabla 1.
Fue llamativo el hallazgo de elevación de la creatinina plasmática y aumento de la CPK, así como la presencia de hematuria y leucocituria en el sedimento urinario. Se solicitaron serologías virales para hepatitis B, C y HIV, resultando todas negativas.
Los análisis de laboratorio realizados meses previos mostraron valores de creatinina plasmática muy inferiores, constatándose caída de la TFG en este episodio.
El cuadro fue interpretado como a) Injuria Renal Aguda (IRA) secundaria a rabdomiólisis asociada al consumo de cocaína, o b) IRA secundaria a vasculitis.
El paciente presento evolución favorable, disminuyendo progresivamente los valores de creatinina sérica. En las siguientes semanas se efectuaron determinaciones en orina, no detectándose cocaína, THC ni benzodiacepinas.
Lamentablemente no contamos con biopsia renal para confirmación del diagnóstico y el paciente se perdió de seguimiento.
DISCUSIÓN
La cocaína pura era extraída originalmente de la hoja del arbusto de la coca del género. Es una droga clasificada bajo la Lista II (“Schedule II”) de la Ley sobre Sustancias Controladas, lo que significa que se considera que tiene un gran potencial para ser abusada, pero que puede ser administrada para usos médicos legítimos, por ejemplo, como anestesia local en ciertos tipos de cirugías de los ojos, oídos y garganta.
La cocaína usualmente se vende en la calle en forma de un polvo blanco, fino y cristalino que se conoce en español como “coca”, “nieve”, “dama blanca” o “talco”. Los traficantes generalmente mezclan la cocaína con otras sustancias inertes, tales como la maicena, el talco o el azúcar; o con ciertas drogas activas como la procaína (una anestesia local de composición química parecida) u otros estimulantes, como las anfetaminas.
Hay dos formas químicas de la cocaína que suelen consumirse: la sal de clorhidrato (que es soluble en agua) y los cristales de cocaína o base, conocida en inglés como “freebase” (que no son solubles en agua).
(7) La sal de clorhidrato, o la forma en polvo de la cocaína, se consume de forma inyectada o inhalada
(“snorting”). Los cristales de cocaína o freebase han sido procesados con amoniaco o bicarbonato sódico y agua y luego calentados para eliminar el clorhidrato y producir una sustancia que se puede fumar. El término “crack”, el nombre de la calle para los cristales o base de cocaína, se refiere al sonido crujiente que se oye al fumar esta mezcla.
La cocaína se absorbe bien a través de la mayor parte de las membranas mucosas.
Las principales vías de administración son: oral, nasal, intravenosa y pulmonar. La forma nasal, conocida como “esnifar” o “snorting”, es el proceso de inhalar la cocaína en polvo por la nariz, de donde pasa directamente a la sangre a través de las membranas nasales. La inyección intravenosa transporta la droga directamente a la sangre aumentando así la intensidad de su efecto, que se alcanza en 15 segundos
y tiene una duración de aproximadamente 10 minutos (6) (7) (8). Al fumar, se inhala el vapor o el humo de
la cocaína a los pulmones, donde la sangre lo absorbe a la misma velocidad que cuando es inyectada. El efecto eufórico resultante es casi inmediato, y es la razón por la cual la popularidad del crack aumentó enormemente a mediados de los años ochenta.
El consumo de cocaína puede ir desde su uso ocasional a un consumo repetido o compulsivo, con una variedad de patrones entre estos dos extremos. Cualquier forma de consumo puede causar la absorción de cantidades tóxicas de la droga, con la posibilidad de que ocurra una emergencia aguda de tipo cardiovascular o cerebrovascular y convulsiones, cualquiera de las cuales puede ocasionar la muerte súbita.
Según el Observatorio Nacional de Drogas, perteneciente a la Secretaría de Políticas Integrales sobre
Drogas de la Nación Argentina, el 5,3 % de la población consumió cocaína alguna vez en su vida,
esto implica un incremento del 100% con respecto al estudio del 2010. El 1,5% de la población declaró
consumo de cocaína en el último año, el 2,4% de los varones y el 0.7% de las mujeres. Siendo de mayor
prevalencia las provincias del sur, la región patagónica argentina, donde el porcentaje de prevalencia
de consumo es del 9 % cifra aún mayor entre el grupo de edad entre 25-34 años con un alarmante 14%.(8)
Es de suma importancia destacar que el consumo de esta droga, cada vez más extendido, desencadena
múltiples complicaciones médicas que pueden comprometer la vida (6)(8).
COCAÍNA Y DAÑO RENAL
El consumo de cocaína puede originar lesiones a nivel glomerular, tubular, intersticial y vascular. La fisiopatología incluye cambios en la hemodinamia renal (activación del sistema nervioso simpático y
deterioro de la vasodilatación mediada por óxido nítrico) (1)(2)(3)(4) . El efecto predominante de la cocaína
en la microcirculación glomerular es la vasoconstricción resultante de interacciones complejas que
comprenden a) liberación de catecolaminas, b) síntesis de endotelinas (Endotelina 1), c) Activación
vía L arginina/óxido nítrico, d) activación sistema renina angiotensina. (1)(7) Se describen alteración en
la síntesis y degradación de la matriz glomerular, resultando en acumulación de matriz. La cocaína
interactúa con los macrófagos y modula la proliferación de células mesangiales y epiteliales, vía IL6 y
TGFß.
La droga causa además inducción de aterogénesis renal, a través de la producción de tromboxano,
aumento de agregación plaquetaria y la síntesis de colágeno.(1)(3)(7)
La cocaína causa disfunción endotelial (a través de la endotelina y el TGFß), promueve stress oxidativo
(se generan especies oxido reactivas que producen inhibición mitocondrial y llevan a la muerte celular).
También es causa de activación plaquetaria y reclutamiento celular y de mediadores de la
inflamación (quemoquinas y moléculas de adhesión). (1)(4)(5)(7)
En la anatomía patológica, a nivel de las arterias puede observarse engrosamiento de la media, y
Cocaína e Injuria renal aguda
Los mecanismos por los cuales la cocaína induce falla renal son variables y se detallan a continuación.
Rabdomiólisis
Según las series, 20 al 35% de los pacientes pueden presentar rabdomiólisis e injuria renal aguda luego
del consumo de cocaína. (2)(3)(5)
Luego de la destrucción muscular se liberan mioglobina y enzimas (creatin kinasa, aldolasa, LDH) a la
circulación provocando daño a la pared capilar, que lleva a extravasaciones y edema (2).
La nefrotoxicidad de la mioglobina esta mediada por peroxidación de lípidos y producción de especies reactivas de oxígeno. (toxicidad directa) y por la obstrucción tubular generada por la precipitación de
mioglobina. (2)
Puede sumarse un componente prerenal de depleción de volumen en caso de enfermos con hipotensión sostenida, hipertermia, deshidratación, en el contexto de la vasoconstricción renal. La severidad de la
IRA requiere hemodiálisis en 10-50% de los casos (2).
La rabdomiólisis es un síndrome caracterizado por la necrosis y citólisis de fibras musculares con
pasaje de enzimas musculares al plasma, con valores de CPK >1000 UI. Puede desarrollarlo hasta el 24%
de los consumidores de cocaina (inhalada, EV o fumada) (2)(3) más frecuentemente en forma EV o fumar
Con respecto a la fisiopatología de la rabdomiólisis, la célula muscular puede ser afectada por destrucción directa de la membrana o por depleción de energía.
Están descritos complejos mecanismos que involucran inhibición de un intercambiador Na/K, aumentando el Na intracelular (ATPasa Na/K). Se altera además el intercambiador 2Na+/Ca2+ permitiendo que Ca++ ionizado libre entre al espacio intercelular y active proteasas (PLA2). La sobrecarga de calcio rompe la integridad mitocondrial e induce vías de apoptosis.
Se reconocen varios mecanismos causantes de rabdomiólisis en relación a la ingesta de cocaína.
1) Toxicidad directa sobre los miocitos (1)(2)(3)(5)(7)
2) Hipoxia tisular e isquemia muscular secundarias a vasoconstricción (2)(3)(4)(5)(7)
3) Traumatismo muscular (agitación, excitación psicomotriz, crisis convulsivas) 4) Compromiso de conciencia e inmovilización prolongadas (4)(5)
5) Hipertermia (4)(7)
Los pacientes con injuria muscular pueden además presentar delirium tremens, agitación, fiebre,
colapso cardiovascular o dolor torácico. (5)(7) La rabdomiolisis es signo de alerta de intoxicación grave. La
combinación con alcohol, alucinógenos, etc. aumenta la morbimortalidad.(5)
Drogas y otros agentes causantes de rabdomiolisis
1) Estatinas. lovastatin, simvastatin,atorvastatin, rosuvastatin 2) Agentes hipolipemiantes. Ezetimibe, clofibrato, gemfibrozil
3) Drogas de uso en psiquiatría . fluoxetina, amitriptilina, doxepina, flufenazina, haloperidol, litio, 4) Sustancias de abuso: alcohol, cocaína, heroína y opiáceos, anfetaminas, metanfetaminas, LSD
Infartos renales
El cuadro de infarto renal asociado al consumo de cocaína ha sido descripto en múltiples revisiones. Su fisiopatología se relaciona con la agregación plaquetaria inducida por la droga y síntesis de tromboxano.
Nefritis intersticial aguda
Existen algunos casos registrados de nefritis intersticial asociados con la cocaína per se, o sustancias contaminantes. (1)(5)(7)
Consumo durante el embarazo
El abuso de cocaína provoca efectos adversos tanto maternos como fetales. La droga atraviesa la barrera placentaria y por difusión alcanza altas concentraciones en el plasma fetal. Puede provocar trastornos hipertensivos, injuria renal aguda, preeclampsia y mayor incidencia de anomalías renales, caída del FSR, cardiovasculares y gastrointestinales fetales, y alteraciones en las paredes vasculares de las art renales.(1)(7)
Cocaína y Enfermedad Renal Crónica (ERC)
En pacientes que sufren ERC y consumen, la droga es causa de pobre control de la tensión arterial, y
contribuye como variable independiente a la progresión de la ERC. (7)
Incrementa la morbimortalidad por complicaciones cardiovasculares, así como la tasa de infecciones en pacientes bajo tratamiento dialítico.
Se considera que entre el 50 y 60% de los enfermos que consumen cocaína y heroína tienen aumentado el riesgo de HIV y hepatitis.
CONCLUSIÓN
El consumo de cocaína es causante de severos efectos multisistémicos con un espectro amplio de lesiones a nivel renal. Lamentablemente la incidencia de estos cuadros está en aumento y se debe incrementar la sospecha diagnóstica de los mismos.
En presencia de enfermos con antecedentes de consumo sería aconsejable efectuar estimación de la filtración glomerular, solicitar creatinina plasmática, valorar ritmo diurético y dosaje de CPK. Es necesario considerar entre las causas de falla renal aguda la nefrotoxicidad, asociada a consumo de sustancias ilícitas y contaminantes. Conocer estos cuadros y su fisiopatología es fundamental para un diagnóstico temprano y la implementación oportuna de medidas terapéuticas.
BIBLIOGRAFÍA
1- Cocaine and kidney injury: a kaleidoscope of pathology. N Goel, J Pullman and M. Coco. Clin Kidney J (2014)7:513-5172/
2- Rabdomiólisis asociada a consumo de alcohol y cocaína. Alconcher L, Meneguzzi M, Rudolf G, Criado F. Arch Argent Pediatr 2008;106(5)443-457
3- Rabdomiólisis asociada al consumo de cocaína .M.M Alvarez-Cordoves, P.G. Mirpuri, A.J. Perez Monje. Semergen,2012;38(2)102-106
4- Rabdomiólisis, síndrome compartimental y fracaso renal agudo asociados a consumo de cocaina. El-Hayek B.M., Nogue S, Alonso D, Poch E. Nefrología. Vol XXIII.(5), 2003,469-470
5- Rabdomiólisis e insuficiencia renal aguda por consumo de cocaína: caso clinico. Carrasco R, Salinas M, Rossel V. Rev. Med. Chile 2011;139: 480-483
6- Rabdomiólisis aguda asociada a inhalación de cocaína. Hernández Medina E, Muñoz Unamuno J, Villanueva Ortiz A et al. Med.Intensiva.2008 ;32(1):54/7
7- Bases fisiopatológicas del daño renal causado por cocaína. Martínez Anda J, Aguilar Ayala L, Rosale Salyano V. Med Int Mex 2006; 22:403-410.
8- National Institute on Drug Abuse (NIDA) NIH. (https// www.drugabuse.gov) Cocaina. Abuso y adicción
9- Estudio nacional en población de 12 a 65 años sobre consumo de drogas psicoactivas, Argentina 2017. Cardenas N y col. Observatorio Nacional de Drogas. Sedronar. (Secretaria de Politicas Integrales sobre Drogas de la Nación Argentina)
