Dental Wellness Plan Manual para miembros

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Número de formulario: DWP10012014

Dental Wellness Plan

Manual para miembros

Si tiene alguna pregunta o le gustaría obtener una copia gratuita de este manual en español, comuníquese con Delta Dental of Iowa al 1-888-472-2793.

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Índice

Dental Wellness Plan 2 Línea gratuita: 1-888-472-2793

Introducción ... 4

Bienvenido a Delta Dental of Iowa ... 4

Dental Wellness Plan ... 4

Si nos necesita ... 4

Cómo usar este manual ... 4

Cuando se producen cambios ... 4

Tarjetas de identificación de

miembro ... 5

Tarjetas de identificación ... 5

Cómo reemplazar una tarjeta de identificación perdida ... 5

Cómo seleccionar un dentista ... 5

Cómo seleccionar un dentista ... 6

Si selecciona un dentista fuera de la red 6 ¿Qué sucede si mi dentista abandona la red? ... 6

Planificación de su visita ... 7

Cómo programar una cita ... 7

Cómo obtener su puntaje dental ... 7

Qué llevar a su visita... 7

¿Qué sucede si debo cancelar? ... 7

¿Qué sucede si falto a una cita? 6

Pago de servicios ... 8

¿Cuánto debo pagar? ... 8

¿Qué sucede si recibo una factura? ... 8

¿Tengo un máximo anual? ... 8

¿Cuándo debo pagar los servicios? ... 8

Cómo presentar una reclamación ... 8

Emergencias ... 10

¿Qué es una condición dental de emergencia? ... 10

Qué hacer en caso de una emergencia dental ... 10

¿Qué sucede si estoy fuera de Iowa y tengo una emergencia dental? ... 10

Servicios cubiertos ... 11

Autorizaciones previas ... 11

¿Qué otros servicios están cubiertos? .. 11

EPSTD 11

Beneficios principales ... 12

Beneficios superiores ... 13

Beneficios superiores adicionales ... 14

Servicios sin cobertura ... 15

Derechos y responsabilidades

del miembro ... 16

Derechos de los miembros ... 16

Responsabilidades del miembro ... 17

Proceso de queja ... 18

El Sistema de Dental Wellness Plan ... 18

Cómo solicitar una apelación, presentar una queja o hacer un reclamo ... 18

¿Qué es una apelación? ... 18

Audiencia estatal imparcial ... 19

Continuación de sus beneficios ... 19

¿Qué es una queja? ... 20

¿Cómo presento una queja? ... 20

Fraude, uso indebido, abuso y

pagos en exceso ... 21

Definiciones ... 21

Ejemplos de fraude, uso indebido, abuso y pagos en exceso ... 21

(3)

Introducción

Informe de casos de fraude, uso indebido, abuso y pagos en exceso ... 22

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Introducción

Introducción

Bienvenido a Delta Dental of Iowa

El cuidado de los dientes es importante para la salud. El objetivo de Delta Dental es brindarle acceso a atención dental de calidad, y los beneficios de su Dental Wellness Plan le ayudarán a mantener sus dientes saludables.

Dental Wellness Plan

El Dental Wellness Plan es para adultos que tengan entre 19 y 64 años y que estén inscritos en el Iowa Health and Wellness Plan. Este programa le permite obtener beneficios mediante el seguimiento de planes de tratamiento recomendados y al visitar al dentista para realizarse exámenes preventivos cada 6 a 12 meses.

Si nos necesita

Si tiene preguntas acerca de su Dental Wellness Plan, comuníquese con nosotros. Estamos aquí para ayudarlo si nos necesita.

Número gratuito 1-888-472-2793

Relay Iowa*

Número gratuito 711

Días/horarios

normales (sin incluir

los días festivos)

De lunes a viernes, de 7:30 a. m. a 5:00 p. m.

Sitio web www.DWPIowa.com

Envíenos un correo electrónico a: DWPMembers@deltade ntalia.com Correo:

Delta Dental of Iowa Dental Wellness Plan P.O. Box 9040

Johnston, IA 50131-9040

*Para servicios para personas con dificultades auditivas, utilice el número telefónico de Relay Iowa. Deberá indicarles

el número gratuito de Delta Dental cuando hable con ellos.

Cómo usar este manual

Este manual explica lo siguiente:

 Los beneficios de Dental Wellness

Plan.

 Cómo usar sus beneficios.

 Sus derechos y responsabilidades.

También ayuda a responder algunas preguntas que las personas hacen con frecuencia.

Este manual utiliza algunos términos que debe comprender:

 Usted, su/s, suyo, miembro: se refiere a

una persona inscrita en Dental Wellness Plan.

 Nosotros, nos, nuestro/s: se refiere a

Delta Dental of Iowa.

 Dentista: se refiere al dentista que

usted elija para prestarle servicios.

 Dentista de la Red de Dental Wellness Plan: se refiere a un dentista que ha

firmado un contrato con Delta Dental para proporcionarle servicios a usted. Este manual lo ayudará a comprender cómo funciona el plan. Léalo antes de llamar a su dentista. Guárdelo para usarlo en el futuro.

Cuando se producen cambios

En ocasiones debemos hacer cambios a este manual. Si es así, le informaremos por escrito 30 días antes de que se produzcan los cambios.

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Tarjeta de identificación de miembro

Tarjetas de i dentifi caci ón de miembro

Tarjetas de identificación

Le enviamos por correo a cada miembro nuevo una tarjeta de identificación de Dental Wellness Plan. La tarjeta se verá así:

La tarjeta de identificación de Dental Wellness Plan es solo para recibir servicios dentales.

Esta tarjeta contiene información

importante sobre sus beneficios dentales. Solo usted puede usar su tarjeta de identificación para recibir servicios

dentales. Presente esta tarjeta a su dentista cada vez que visite su consultorio.

Si otra persona utiliza su tarjeta de identificación para recibir servicios, es probable que se le cobre a esa persona por los servicios. Delta Dental no podrá

mantenerlo en el plan si usted permite que otra persona utilice su tarjeta de

identificación. Permitir que otra persona utilice su tarjeta de identificación se considera fraude y puede ser sancionado por la ley.

Cómo reemplazar una tarjeta de

identificación perdida

Si pierde su tarjeta de identificación y necesita una de repuesto, puede hacer cualquiera de las siguientes cosas:

 Llamarnos sin cargo al

1-888-472-2793.

 Visitar nuestro sitio web en

www.DWPIowa.com.

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Cómo seleccionar un dentista

Delta Dental le paga a su dentista por los servicios cubiertos. Utilice un dentista o una clínica que formen parte de la Red de Dental Wellness Plan o posiblemente deba pagar la factura. Si Delta Dental le paga a su dentista un monto menor que el que él o ella cobran por un servicio cubierto, su dentista no puede pedirle a usted que pague el resto de la factura.

Para buscar un dentista de Dental Wellness Plan, visite nuestro sitio web en

www.DWPIowa.com. La búsqueda de dentistas en línea le ayudará a encontrar un dentista cerca de su hogar. También podrá obtener información sobre cada dentista, como sus horarios de atención o los idiomas que se hablan en el consultorio.

Si necesita ayuda para encontrar un dentista o si tiene preguntas, llámenos a nuestra línea gratuita al 1-888-472-2793.

Si selecciona un dentista fuera de la

red

Si decide visitar a un dentista que no forma parte de la Red de Dental Wellness Plan, es posible que usted deba pagar por los servicios proporcionados por este dentista, excepto para los servicios de emergencia.

¿Qué sucede si mi dentista

abandona la red?

Si el dentista que usted visita abandona la Red de Dental Wellness Plan, le avisaremos. También le enviaremos información sobre cómo seleccionar un nuevo dentista.

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Planificación de su visita

Planifica ción de su visita

Cómo programar una cita

Después de que elige un dentista:

 Llame al consultorio del dentista para

programar una cita.

 Asegúrese de que el dentista sepa que

usted tiene Dental Wellness Plan a través de Delta Dental of Iowa.

 Cuando llame al consultorio, pida que le

confirmen si el dentista forma parte de la Red de Dental Wellness Plan.

Cómo obtener su puntaje dental

Cuando visite al dentista, su dentista querrá saber sobre su salud y sus hábitos dentales. Para prepararse para su visita al dentista, posiblemente usted deba hacer lo mismo. Delta Dental tiene una herramienta en línea para ayudarle a obtener su puntaje dental (“Get Your Dental Score”).

Es así de fácil:

 Vaya a www.DWPIowa.com.

 Haga clic en el enlace “Get Your Dental

Score” (Obtenga su puntaje dental).

 Responda las preguntas.

 Haga clic en “Finish” (Finalizar).

 Imprima el resumen.

Qué llevar a su visita

Lleve los artículos que se mencionan a continuación a su cita dental:

 Su tarjeta de identificación del Dental

Wellness Plan.

 Si tiene otra cobertura dental, lleve esa

información para mostrársela a su dentista.



Lleve su puntaje dental, si utilizó la

herramienta en línea.

¿Qué sucede si debo cancelar mi

visita dental?

Si no puede asistir a su cita, asegúrese de llamar al consultorio dental para cancelar la cita. Si es posible, intente cancelar su cita al menos 48 horas antes de la cita. Intente reprogramar su visita para otro día.

¿Qué sucede si falto a una cita?

Faltar a una cita dental es un problema para usted y para el proveedor. Ocasiona una demora en la mejoría de su salud dental. El dentista reserva ese tiempo de cita especialmente para usted. ¡Respete sus citas dentales! La mayoría de los

consultorios exigen que se les avise por lo menos 48 horas antes para cualquier cambio en una cita.

Muchos consultorios tienen políticas de faltas a citas, y no atenderán a los pacientes que hayan faltado a cierta cantidad de citas.

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Pago de servicios

Pago de servici os

¿Cuánto debo pagar?

Para los servicios dentales cubiertos, usted no paga nada siempre y cuando visite a un dentista de Dental Wellness Plan. Si acepta recibir servicios que no estén cubiertos por Dental Wellness Plan, usted deberá pagar por dichos servicios.

¿Qué sucede si recibo una factura?

Su dentista de Dental Wellness Plan solo debería facturarle los servicios relacionados con los motivos mencionados en la sección “¿Cuándo pago por los servicios?” que se encuentra en esta página. Si tiene alguna pregunta, llámenos a la línea gratuita 1-888-472-2793 para recibir ayuda.

¿Tengo un máximo anual?

No, no hay ningún límite máximo anual en el Dental Wellness Plan.

¿Cuándo debo pagar los servicios?

Es posible que se le pida que pague los servicios cuando:

 Recibió servicios no cubiertos como un

servicio de emergencia de DWP de un dentista que no participa en Dental Wellness Plan.

 Recibió servicios que recibió que nunca

se cubren en virtud del Dental Wellness Plan. Vea en la página 12 la lista de los servicios que no están cubiertos. A partir del 15 de mayo de 2015, usted puede también tomar decisiones con su proveedor que pueden dar como resultado

algún costo para usted en ciertas

situaciones. Recuerde que esos servicios estarían a su disposición sin costo alguno para usted si cumple con el plan de beneficios ganados de DWP. Incluyen los siguientes:

o Servicios que recibe que fueron iniciados pero no terminados antes de que usted fuera elegible para el DWP.

o Servicios que recibe que todavía no fueron alcanzados en un nivel de beneficios.

o Servicios que recibe por encima de los límites de beneficios del DWP. o Procedimientos de manejo del dolor

que usted decide recibir (como sedación consciente IV y no IV) que exceden las pautas dentales. Su dentista debe informarle y usted debe firmar el Formulario de responsabilidad financiera del paciente en el que declara que acepta pagar estos servicios antes de que se proporcionen. Todo acuerdo con su dentista debe incluir los servicios y el monto que usted deberá pagar.

Además, si deja de ser elegible para el Dental Wellness Plan durante el tiempo en que se le suministren los servicios, usted será responsable por los cargos

correspondientes a esos servicios.

Cómo presentar una reclamación

Los dentistas que formen parte de la Red de Dental Wellness Plan deben presentar su

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Cómo seleccionar un dentista

reclamación por usted. Sin embargo, si necesita presentar una reclamación, llámenos a la línea gratuita al 1-888-472-2793 para obtener ayuda.

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Emergencias

Emergencia s

¿Qué es una condición dental de

emergencia?

Esto significa que tiene un problema o una enfermedad dental muy grave. Puede ser un dolor intenso. La mayoría de las

personas piensa que usted necesita ayuda de inmediato. O su salud podría estar en peligro. Consulte la lista completa de los Servicios de emergencia que se encuentra en la página 10, en la sección “Servicios cubiertos”.

Qué hacer en caso de una

emergencia dental

No necesita autorización para recibir servicios dentales de emergencia. Tiene derecho a usar cualquier dentista para recibir atención de emergencia. Elija entre las siguientes opciones:

 Durante los horarios normales de

atención, llame al consultorio de su dentista para saber cómo recibir servicios de emergencia.

 Si su dentista tiene una línea para las

llamadas fuera del horario de atención, llámelo allí después del horario normal de atención.

 Si la oficina se encuentra cerrada,

diríjase a la sala de emergencias más cercana.

 Llame al 911 si cree que su vida está en

peligro.

¿Qué sucede si estoy fuera de Iowa y

tengo una emergencia dental?

Si necesita servicios dentales de emergencia mientras está de viaje, llámenos a la línea gratuita al 1-888-472-2793. Le ayudaremos a localizar un dentista o a buscar la ayuda de un dentista en el área que esté visitando. O puede ir a un hospital cercano. Llame al 911 si su vida está en peligro.

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Servicios cubiertos

Servicios cubiertos

El Dental Wellness Plan ofrece 3 niveles de cobertura.

 Los Beneficios principales son beneficios

que están disponibles para usted de inmediato. Los Beneficios principales incluyen servicios de diagnóstico y prevención (por ejemplo, exámenes y limpiezas), servicios de emergencia y servicios de estabilización.

 Los Beneficios superiores son beneficios

que se obtienen una vez que se hace un 2.º examen en el plazo de 6 a 12 meses desde su primer examen.

 Los Beneficios superiores adicionales

son beneficios obtenidos una vez que se

hace un 3.er examen en el plazo de 6 a

12 meses después del 2.º examen.

 Siempre tendrá los Beneficios

principales.

Todos los servicios prestados deben ser:

 servicios dentales necesarios;

 proporcionados por un dentista de

la Red de Dental Wellness Plan (a menos que se trate de una

emergencia y no haya disponible un dentista de la red).

Entendemos que los términos dentales pueden ser complicados. Siéntase libre de hablar con su dentista sobre los beneficios que no comprenda. O bien llámenos a la línea gratuita al 1-888-472-2793 para recibir ayuda.

Autorizaciones previas

Ciertos servicios o beneficios requieren la aprobación de Delta Dental para

proporcionarse. Su dentista es responsable de obtener la autorización previa

(aprobación) de nosotros.

Si los servicios no son aprobados por Delta Dental, usted y su dentista recibirán

notificaciones por escrito. Si los servicios se proporcionan de todas maneras, usted será responsable de pagarle al dentista. Puede apelar esa decisión siguiendo el Proceso de quejas que comienza en la página 15 de este manual.

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Servicios cubiertos

¿Qué otros servicios están

disponibles?

Puede haber beneficios que no están cubiertos con el Dental Wellness Plan que sí están disponibles en el programa de

Medicaid. Estos servicios pueden tener costos compartidos. Si usted cree que necesita servicios que no están cubiertos por el Dental Wellness Plan, comuníquese con Servicios para Miembros de Iowa Medicaid al número gratuito

1-800-338-8366 o al 1-515-256-4606 en el área de Des Moines.

Evaluación, diagnóstico y

tratamiento periódicos y tempranos

(EPSDT)

Los afiliados de 19 y 20 años son elegibles para recibir todos los servicios cubiertos por Dental Wellness Plan siempre que cumplan con los criterios clínicos para recibir el servicio, incluso si el beneficio aún no se ha obtenido.

Es posible que todos los servicios de evaluación, diagnóstico y tratamiento periódicos y tempranos (Early Periodic Screening Diagnosis and Treatment, EPSDT) médicamente necesarios para afiliados de 19 y 20 años que no estén cubiertos por el Dental Wellness Plan estén cubiertos por el programa Medicaid. Su proveedor debe presentar estos servicios a Iowa Medicaid Enterprise (IME).

Beneficios principales:

Los Beneficios principales son los servicios que tiene disponibles cuando se inscribe en el plan. Estos servicios le ayudan a

mantener los dientes sanos. Exámenes bucales:  Examen completo o No más de 1 cada 3 años  Examen regular o No más de 1 cada 6 meses  Otros exámenes o No más de 1 cada 12 meses Servicios preventivos:

 Evaluación del riesgo de salud bucal

o No más de 1 cada 12 meses

 Educación sobre la salud dental

o No más de 1 cada 3 años

 Limpieza de dientes

Radiografías:

 Aleta de mordida y otras radiografías

o No más de 1 cada 12 meses  Radiografía de boca completa/panorámica o No más de 1 cada 5 años Otros:  Fluoruro o No más de 1 cada 12 meses

 Prueba de vitalidad pulpar

Servicios de emergencia:

Los servicios dentales de emergencia se utilizan para detener el dolor intenso o eliminar las infecciones.

 Exámenes específicos para un problema

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Servicios cubiertos

 Extracción de diente/cirugía bucal

 Reimplante/estabilización de diente

 Biopsia

 Incisión quirúrgica y drenaje

 Anestesia

 Tratamiento paliativo

 Radiografía periapical/panorámica

 Desbridamiento del tejido pulpar y

pulpotomía

 Visita al consultorio después del horario

de atención habitual

Servicios de estabilización:

Los siguientes servicios le ayudan a mantener las funciones básicas, como hablar o comer. Hable con su dentista para

asegurarse de que estos servicios estén cubiertos antes de que se realice cualquier trabajo.

 Restauraciones para caries grandes

 Recementado de corona

 Eliminación de sarro y alisado radicular

 Coronas

o Acero inoxidable para muelas o Resina para dientes frontales

rotos

 Corona provisoria para dientes rotos

 Desbridamiento bucal completo

 Conducto radicular después de un

desbridamiento de tejido pulpar de emergencia o pulpotomía

 Extracciones/alveoloplastia/reducción

de la tuberosidad

 Ajustes, reparaciones, revestimientos,

rebasados de dentadura postiza y acondicionamiento de tejido

o No más de 2 (por arcada) cada 12 meses

 Dentaduras postizas completas

 Dentaduras postizas parciales

provisorias

Beneficios superiores:

Recibe Beneficios superiores una vez que se hace un segundo examen dental en el plazo de 6 a 12 meses desde su primer examen. Para mantener este nivel de beneficios, debe hacerse exámenes adicionales cada 6 a 12 meses. Si no se hace otro examen, solo tendrá los Beneficios principales.

 Todos los Beneficios principales

 Empastes para caries y otros servicios

de restauración menores

 Conductos radiculares

 Otros servicios relacionados con la raíz

del diente

 Tratamiento de las encías no quirúrgico

o Una vez cada 24 meses por cuadrante

 Desbridamiento bucal completo

 Ajustes y reparaciones de dentaduras

postizas

o No más de 2 (por arcada) cada 12 meses

 Reparaciones y recementado de

dentaduras postizas parciales

 Extracción de dientes

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Servicios cubiertos

 Coronas e incrustaciones

extracoronarias

o Solo si se trata el diente

mediante el conducto radicular mientras esté cubierto por los Beneficios principales

Beneficios superiores

adicionales:

Recibe Beneficios superiores adicionales una vez que se hace un tercer examen dental en el plazo de 6 a 12 meses desde su segundo examen. Para mantener estos beneficios, debe hacerse exámenes

adicionales cada 6 a 12 meses. Si no se hace otro examen, solo tendrá Beneficios

principales.

 Todos los Beneficios principales

 Todos los Beneficios superiores

 Coronas e incrustaciones

extracoronarias

o No más de 1 en un diente cada 5 años

 Otros servicios de restauración mayores

 Dentaduras postizas parciales extraíbles

 Dentaduras postizas completas

extraíbles

 Puentes

 Cirugía de la encía

o Una vez cada 36 meses por cuadrante/sitio

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Servicios sin cobertura

Servicios sin cobertura

La lista que se presenta a continuación muestra algunos de los servicios que nunca están cubiertos por Dental Wellness Plan. Puede ponerse de acuerdo con su dentista por escrito para recibir estos servicios. Si recibe estos servicios, usted es responsable de pagarle a su dentista.

Tenga en cuenta lo siguiente: Aunque un

servicio no esté específicamente

mencionado a continuación, es posible que no tenga cobertura en virtud de este plan. Si no está seguro si un servicio tiene cobertura, llámenos a la línea gratuita al 1-888-472-2793.

Servicios sin cobertura

 Correctores dentales (servicios de

ortodoncia)

 Procedimientos de estética

 Láminas de oro e incrustaciones

extracoronarias  Implantes  Servicios provisorios  Sellantes  Mantenedores de espacio  Ferulización  Blanqueamiento dental  TMJ/TMD (disfunción de la articulación temporomandibular)

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Derechos y responsabilidades del miembro

Derechos y re sponsa bili dade s del miembr o

La obtención de servicios de salud dental es un asunto privado. Respetamos su derecho a la privacidad. Usted tiene los derechos y las obligaciones que se mencionan a continuación.

Derechos de los miembros:

Usted tiene derechos si recibe servicios a través del Dental Wellness Plan. Dichos derechos se mencionan a continuación. 1. Tiene derecho a ser tratado con respeto

y privacidad.

2. Tiene derecho a recibir atención sin importar su raza, color, nacionalidad, discapacidad, sexo, religión o edad. 3. Tiene derecho a recibir información

correcta y fácil de comprender. 4. Tiene derecho a presentar una

reclamación o queja sobre nosotros, un dentista o sobre la atención que recibe. 5. Tiene derecho a presentar una

apelación sobre una medida o decisión que hayamos tomado. Puede solicitar una Audiencia estatal imparcial si no está conforme con los resultados de la apelación.

6. Tiene derecho a saber:

a. Cómo decide Delta Dental si un servicio está cubierto y/o si es necesario desde el punto de vista odontológico.

b. Quién toma tales decisiones en la oficina de Delta Dental. 7. Tiene derecho a saber los nombres de

los dentistas de la Red de Dental Wellness Plan.

8. Tiene derecho a escoger de una lista de dentistas que sea lo suficientemente

amplia de modo que pueda obtener el tipo de atención adecuada cuando la necesite.

9. Tiene derecho a participar en todas las decisiones sobre su atención dental. 10. Tiene derecho a dar su opinión sobre

todas las opciones de tratamiento. 11. Tiene derecho a obtener una segunda

opinión de otro dentista sobre el tipo de tratamiento que necesita.

12. Tiene derecho a ser tratado de manera justa por los dentistas de la Red de Dental Wellness Plan y otros dentistas. 13. Tiene derecho a:

a. Hablar con su dentista en privado.

b. Solicitar que se mantenga la privacidad de sus registros dentales.

c. Solicitar una copia de sus registros dentales. d. Solicitar cambios en esos

registros.

14. Tiene derecho a saber que los dentistas que lo atienden pueden asesorarlo sobre:

a. Estado de salud b. Cuidados dentales c. Tratamientos

15. Usted tiene derecho a saber que no es responsable de pagar los servicios cubiertos. Los dentistas de la Red de Dental Wellness Plan no pueden exigirle que pague ningún otro monto por los servicios cubiertos. Consulte la sección “¿Cuándo pago los servicios?” que se encuentra en la página 7 de este manual.

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Derechos y responsabilidades del miembro

16. Tiene derecho a recibir información en otras formas como en español, letra grande, etc. Comuníquese con nosotros a la línea gratuita al 1-888-472-2793. Puede recibir una traducción verbal sin ningún costo en la mayoría de los idiomas.

17. Tiene derecho a recomendar cambios en las políticas y los servicios del Dental Wellness Plan. Puede escribirnos o llamarnos al número gratuito 1-888-472-2793.

Responsabilidades del miembro:

Hay cosas que debe hacer como miembro de Dental Wellness Plan. Si cumple con ellas, podrá aprovechar al máximo sus servicios dentales. También nos ayuda a trabajar mejor con usted.

1. Debe tratar de tener hábitos saludables. 2. Debe trabajar junto con su dentista para elegir un tratamiento con el que esté de acuerdo.

3. Si no está de acuerdo con Delta Dental, primero debe intentar resolver este desacuerdo mediante el Proceso de quejas de Delta Dental que comienza en la página 15 de este manual.

4. Debe saber qué cubre y qué no cubre el Dental Wellness Plan.

5. Debe leer el Manual para miembros a fin de entender cómo funcionan las reglas.

6. Si programa una cita, debe intentar llegar al consultorio del dentista a tiempo. Si no puede acudir a la cita, asegúrese de llamar para cancelarla.

7. Debe informar los casos de uso

indebido, abuso y fraude. Estos pueden estar relacionados con Delta Dental, o con otros planes dentales o médicos. Consulte la página 18 de este manual sobre cómo informar los casos de uso indebido, abuso o fraude.

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Proceso de queja

Proceso de queja

Puede tomar medidas si no está conforme con:

 Dental Wellness Plan

 Delta Dental of Iowa

 Un dentista

 Los servicios recibidos

El Sistema de Dental Wellness Plan

Puede decirnos que no está conforme con alguna parte del Dental Wellness Plan. Obtendrá una respuesta si solicita una apelación. Esto puede incluir una Audiencia estatal imparcial. O puede presentar una queja. Llámenos a la línea gratuita al 1-888-472-2793 si necesita ayuda con el Sistema de quejas.

Cómo solicitar una apelación,

presentar una queja o hacer un

reclamo

 Llámenos al 1-888-472-2793 y solicite

ayuda con las apelaciones, quejas o reclamos.

 Escríbanos si desea hacernos alguna

pregunta. Puede ponerse en contacto con nosotros por correo postal a la siguiente dirección:

Delta Dental of Iowa

Attn: Appeals and Grievances P.O. Box 9040

¿Qué es una apelación?

Una apelación es una solicitud de revisión de una medida tomada por Delta Dental.

Una apelación puede hacerse por alguno de estos casos:

 Se denegaron los servicios o se aprobó

solo una parte de un servicio.

 Se limitaron o detuvieron los servicios

que se habían aprobado.

 Se denegó la totalidad o parte del pago

de un servicio.

 No se proporcionaron los servicios lo

suficientemente rápido.

 No se actuó en los plazos convenidos

para las apelaciones y las quejas.

A continuación se mencionan algunas cosas que debe hacer cuando presenta una apelación.

 Presentar la apelación dentro de los 45

días desde la fecha de su carta de aviso de la medida.

 Enviarnos una solicitud de apelación

firmada y por escrito. O llamarnos. Luego, presentar una apelación firmada y por escrito.

 Un dentista u otra persona que lo ayude

pueden presentar una apelación por usted.

 Usted, su dentista, u otra persona que

lo ayude pueden:

o Presentar información sobre la apelación.

o Analizar nuestros documentos de la apelación.

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Proceso de queja

Le informaremos cuando recibamos su solicitud de apelación por escrito. Luego, le enviaremos una decisión por escrito en el plazo de 45 días. Este plazo puede

extenderse hasta 14 días más si se necesita más información. O si es lo mejor para usted. Le informaremos si es necesaria una extensión.

Puede solicitar una apelación más rápida. Solicítela si el tiempo que demora una apelación regular pone en peligro su vida, su salud o su capacidad para recuperar sus funciones al máximo. Le enviaremos una decisión en el plazo de 3 días hábiles a partir de la solicitud. Esto será así a menos que sea mejor para usted que se demore más en tomar una decisión. En este caso, le enviaremos una decisión en el plazo de los 14 días hábiles. En caso que necesitemos más tiempo, se lo informaremos.

Audiencia estatal imparcial

Si no está conforme con nuestra decisión, el segundo paso en el proceso de apelaciones es la solicitud de una Audiencia estatal imparcial. Debe solicitarla en el plazo de 90 días desde que recibe la decisión de la apelación.

Para solicitar una Audiencia estatal

imparcial, escriba a la siguiente dirección: Iowa Department of Human Services Attn: Iowa Medicaid Appeals Liaison

1305 E. Walnut, 5th Floor

Des Moines, IA 50319

Puede hablar por usted mismo o hacer que otra persona hable por usted. Esta persona podría ser:

 Un amigo

 Un familiar

 Un vocero

 Un abogado

Su dentista puede solicitar una Audiencia estatal imparcial por usted. Usted debe dar su aprobación por escrito primero. Deberá firmar un formulario. Este formulario dirá que usted sabe que su información médica puede compartirse públicamente durante el proceso de la Audiencia estatal imparcial.

Continuación de sus beneficios

Puede solicitar que sus beneficios le brinden cobertura durante los procesos de apelación y audiencia imparcial. Deben regir las siguientes condiciones.

 La apelación incluye un cambio en la

aprobación de un cuidado que ya está vigente.

 Los servicios son solicitados por un

dentista aprobado.

 El tiempo de servicio permitido no ha

vencido.

 La solicitud se hace dentro del plazo

que figura a continuación o antes de este:

o 10 días a partir de la fecha del aviso

o La fecha de la medida que decidimos tomar.

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Proceso de queja

Delta Dental pagará los servicios que usted solicitó que continuaran si la decisión de la Audiencia estatal imparcial lo favorece. Si no lo favorece, es posible que usted deba pagar la totalidad o parte de los servicios prestados.

¿Qué es una queja?

Una queja es un reclamo sobre:

 Dental Wellness Plan

 Delta Dental of Iowa

 Un dentista

 Los servicios que recibió

¿Cómo presento una queja?

Puede presentar una queja mediante algunas de estas formas:

 Llámenos sin cargo al 1-888-472-2793.

 Envíe un correo electrónico a

DWPMembers@deltadentalia.com

Envíe un fax al 1-888-264-0195.

 Escríbanos.

Use la dirección que se presenta a continuación:

Delta Dental of Iowa

Attn: Appeals and Grievances PO Box 9040

Un dentista u otra persona que lo ayude pueden presentar una queja por escrito por usted. La resolveremos y responderemos

por escrito en el plazo de 45 días desde que recibimos la queja.

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Fraude, uso indebido, abuso y pagos en exceso

Fraude, uso indebido, abuso

y pagos en exceso

Delta Dental of Iowa se esfuerza por llevar a cabo sus actividades comerciales de una manera ética y legal. Nos comprometemos a prevenir, detectar e informar casos de fraude, uso indebido, abuso y pagos en exceso.

Si sospecha que se produjo fraude, debe informarlo. Infórmenos si sabe de alguien que esté haciendo algo incorrecto. Puede informarlo a Delta Dental of Iowa. O directamente a un organismo estatal o federal.

Definiciones

 Abuso se refiere a servicios utilizados en

exceso o que son innecesarios. El abuso también incluye acciones de miembros que causan costos innecesarios para el Dental Wellness Plan.

 El fraude es un accionar falso utilizado

para obtener algo de valor.

 Uso indebido se refiere a la utilización

inadecuada de los servicios.

 Pagos en exceso se refiere a cualquier

monto que no esté aprobado para ser pagado por el Dental Wellness Plan. Esto podría deberse a:

o Informe de costos incorrecto o inadecuado o Reclamaciones inadecuadas o Prácticas inaceptables o Fraude o Abuso o Uso indebido o Un error

Ejemplos de fraude, uso indebido,

abuso y pagos en exceso

 Obtención de pagos por servicios que

no son necesarios o que no se proporcionaron.

 No decir la verdad. Por ejemplo, sobre

una afección médica, para obtener tratamiento médico.

 Dejar que otra persona use su tarjeta de

identificación dental.

 Usar la tarjeta de identificación dental

de otra persona.

 Facturar los servicios de atención

médica que no sean necesarios.

 Facturar dos veces por los mismos

servicios.

 Usar el código de facturación incorrecto

para obtener pagos adicionales.

 Hacer documentos falsos cambiando:

o La fecha de servicio de una reclamación.

o Los registros médicos.

 Pagar o recibir un soborno.

 Facturar servicios que proporcionaron

otras personas.

 Proporcionar información falsa o

engañosa sobre los servicios.

 Definir inadecuadamente los servicios

que se proporcionan. Por ejemplo, cambiar un código para obtener pagos adicionales.

 Guardar los pagos en exceso. O no

informar los pagos en exceso.

 Los dentistas pueden ser sancionados

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Fraude, uso indebido, abuso y pagos en exceso

 Proporcionar o solicitar servicios y

pruebas innecesarios desde el punto de vista odontológico para obtener una ventaja económica.

 Presentar reclamaciones por servicios

solicitados por un determinado

dentista. Y este dentista fue excluido de los programas de atención médica financiados por el gobierno federal y/o estatal.

 Mentir acerca de los títulos y las

matrículas.

Informe de casos de fraude, uso

indebido, abuso y pagos en

exceso

Informe a Delta Dental

Puede informarlo directamente a Delta Dental of Iowa.

 Llámenos sin cargo al 1-888-472-2793.

 Correo electrónico:

DWPMembers@deltadentalia.com

Informe a los organismos estatales

Puede informarles a las agencias mencionadas a continuación.

 Llame a Iowa Medicaid Enterprise (IME)

al 1-800-831-1394.

Informe al gobierno federal

Comuníquese con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina del Inspector General. Comuníquese con esta oficina por teléfono, fax, correo electrónico o correo postal.

U.S. Department of Health and Human Services

Office of Inspector General Attn: OIG HOTLINE OPERATIONS PO Box 23489

Washington, D.C. 20026

Teléfono: 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477) Fax: 1-800-223-8164

TTY: 1-800-377-4950