Vacuna herpes zoster

(1)

(2)

Infecciones por virus Varicela-zoster

Sitio infección primaria latencia y secundaria

infección de cel epiteliales cel neuronales ganglio sensitivo Infección universal, 95% de la población seropositivos Evolución clínica severa: 16%

Complicaciones: 6%

(3)

Incidencia

Inmunocompetentes

• 1.2 a 3.4 casos cada 1.000 pac/ año • 3.9 a 11.8 casos cada 1.000 pac/

año > 65 años Inmunosuprimidos

• HIV 29.5 cada 1000 pacientes año

Herpes zoster: Epidemiología

0 2 4 6 8 10 12 0–9 10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 >80 edad 8años) T a s a p o r 1 ,0 0 0 p e rs o n a s 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0–14 15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75+ edad 8años) ta s a p o r 1 .0 0 0 p e rs o n a s /a ñ o mujeres

hombres Estados Unidos

(4)

Herpes zoster: Epidemiología

• Riesgo 10 a 20% en la vida • Recurrencia en < 5% Cambios esperados • Envejecimiento población • Vacuna varicela y HZ

(5)

Herpes zoster:

(6)

• Dolor radicular agudo, que

precede erupción de vesículas con distribución dermatómica

• Son unilaterales y no cruzan la línea media

• < 20% síntomas sistémicos

• Especificidad de diagnóstico en atención primaria > 92%

(Annals of Family Medicine 2007)

(7)

Herpes zoster: evoluci

ó

n lesiones

Ruptura de vesículas 4 a 6 días Nuevas vesículas 3 a 5 días

Costras 7 a 10 días

(8)

Frecuencia de compromiso HZ

Toráxico 50% Cervical (HZO) 15% Lumbar 15% Sacral 15% Misceláneo 5%

(9)

Herpes Zoster: Diagnóstico

• Clínico

– DD: dermatitis contacto,impétigo, sarna, herpes simplex zosteiforme

• Test de Tzanck

• IFD

• PCR

• Cultivo viral

• Biopsia piel

(10)

Herpes Zoster : formas especiales

• Herpes zoster oftálmico

• Zoster oticus

• H Zoster sine herpete

(11)

Herpes Zoster oftálmico

• Reactivación en ganglio trigémino • 50-70% si no inician terapia,

desarrollan complicaciones severas

– Keratitis, escleritis, iridociclitis

• Compromiso de ramas supraciliares

– Signo Hutchinson: alerta de compromiso ocular

• Diagnóstico y terapia precoz son fundamentales

(12)

Herpes Zoster oticum

Síndrome de Ramsay Hunt

• Compromiso del facial con activación desde ganglio geniculado

• Triada

– Parálisis facial

– Dolor auricular

– Vesículas en pabellón, canal auditivo

paladar duro y lengua

• Se considera una polineuropatía craneana

– Puede comprometer V, IX y X

• Parálisis facial severa, riesgo de denervación y no recuperación

(13)

Complicaciones del Herpes Zoster

Visceral

(muy rara)

• Neumonía

Cutáneas

• Cicatrices

• Sobreinfección bacteriana

Oftálmicas

• Alteración visual

• Ptosis

Neurológicas

• Neuralgia post herpética (NPH)

• Perdida de sensibilidad

• Parálisis craneal o motor

• Encefalitis

• Perdida audición

Oxman MN. En: Arvin AM, Gershon AA, eds. Varicella-Zoster Virus, Virology and Clinical Management. Cambridge Press; 2000:246–275.

(14)

Herpes Zoster:Tratamiento

Objetivos

– Reducción del dolor

– Detener replicación

viral

– Acelerar curación

– Evitar complicaciones

Drogas con eficacia demostrada

•

Aciclovir

•

Famciclovir

•

Valaciclovir

•

Brivudi

Herpes virus CIM 50 de aciclovir

iHSV tipo I 0,1 µM HSV tipo II 0,4 µM

VZV 2,6 a 4 µM

(15)

Aciclovir

Valaciclovir

Famciclovir

Curación de lesiones +++ +++ +++

Reducción del dolor agudo ++ +++ +++

Reducción del dolor crónico +/? ++ ++

Tratamiento tópico sin evidencias de eficacia.

(16)

Tratamiento Herpes Zoster

7 7 5v/día 3v/ día Oral IV 800 mg 10 mg/kg Normal IS Aciclovir 7 3v/día Oral 500 mg Normal Famciclovir 7 3v/día Oral 1.000 mg Normal Valaciclovir Duración (días) Intervalo Vía Dosis Tipo de paciente Droga

(17)

• ¿A quiénes tratar?

– Preferentemente dentro de 72 horas del

rash

a:

• Inmunocompetentes >50 años.

• Pacientes con herpes oftálmico.

• Pacientes con herpes oticus.

• Todos los inmunocomprometidos

.

(18)

Neuralgia posherpética (NPH)

Neuralgia post herpética crónica Neuralgia sub aguda Neuralgia aguda < 1 sem 2-4 sem Pródromos 30 días 4 meses Inicio rash Resolución rash Definiciones:

• Aguda: hasta 30 días • Subaguda: hasta 4 meses • Crónica: mas de 4 meses Factores asociados

• Mayor edad, mayor dolor agudo, mayor severidad del rash, no terapia en cuadro agudo

(19)

Edad y neuralgia post herpética (NPH)

European Journal of Pain, Vol 3, Bowsher D, The lifetime occurrence of herpes zoster and prevalence of post-herpetic neuralgia: A retrospective survey in an elderly population, pp335–342, 1999,

0 10 20 30 40 50 60 Age (years) Zoster PHN 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

2% en menores de 60 años (BMJ 2000 Sep 30)

(20)

• Uso de triciclicos

(J Fam Pract 2002 Feb)

• Analgésicos:

– Opiodes vs AINEs (Neurology 1991 y 2002)

• Lidocaina tópica no:

(J Fam Pract 2002 )

• Capseina tópica

(J Fam Pract 2002 )

• Anticonvulsivantes

– Gabapentina (JAMA 1998), Prevagalina (Pain 2004), Valproico (QJM 2005)

• Crioterapia, bloqueo con bupivacaina, TENS y acupuntura no claro

• Corticoides intratecales

• Corticoides orales solo en agudo

(21)

Vacuna Herpes Zoster (Zostavax

®

)

• Contiene cepa OKA/Merck VZ atenuada a títulos mayores que la vacuna varicela (14 veces mayor)

• Debe guardarse siempre en congelador (-15ºC) • Uso dentro de 30 minutos de reconstitución • Administración subcutánea

• No se requiere determinación Ac varicela, ni historia previa de enfermedad

(22)

Herpes zoster:

(23)

2.13 2.13 0.71 0.71 11.50 11.50 7.18 7.18 >70 años 0.74 0.74 0.26 0.26 10.79 10.79 3.9 3.9 60-69 años 1.38 1.38 0.46 0.46 11.12 11.12 5.42 5.42 Todos Incidencia 1000 pacientes/año NPH Placebo Incidencia 1000 pacientes/año NPH Vacunados Incidencia 1000 pacientes/año H Zoster Placebo Incidencia 1000 pacientes/año H Zoster Vacunados Grupo

Eficacia vacuna en reducción de HZ y de NPH

Oxman, M. et al. N Engl J Med 2005;352:2271-2284

(24)

A Vaccine to Prevent HZ and Postherpetic Neuralgia in Older Adults Volume 352:2271

(25)

Efectos adversos

(26)

Vacuna Herpes Zoster (Zostavax®)

QuickTime™ and a decompressor are needed to see this picture.

• 17 personas deben ser vacunadas para

evitar 1 HZ

• 31 personas deben ser vacunadas para

evitar 1 NPH

(27)

Conclusiones

• Enfermedad frecuente, relacionada a la edad y potencialmente

inhabilitante

• Tratamiento no es óptimo

• Además de complicaciones inmediatas, la NPH puede durar meses o

años

• La vacuna es bien tolerada y eficaz ¿cuanto tiempo?

• Nueva herramienta en el marco de estrategias preventivas

aplicables en población que envejece

(28)

(29)

HHV-8 HSV-2 HSV-1 VZV EHV-1 PRV CMV HHV-7 HHV-6 EBV EHV-2 HVS

αααα

γγγγ

ββββ

Moore PS et al. J Virol 1996;70:549–558.

(30)

Herpes zoster: Patogénesis

(31)

Herpes zoster en Inmunodeprimidos

• Recurrencias más frecuentes • Diseminación 30-40% sin terapia

• Diagnósticos diferenciales pueden ser más difíciles

• Tratamiento más prolongado hasta resolución de las lesiones.

• Aciclovir/Valaciclovir/Famciclovir • Enfermedad ocular en VIH:

– Necrosis Retiniana Aguda (ARN).

• Reconstitución inmune • Cepas resistentes raras

(32)

Early Treatment with Prednisolone or Acyclovir in Bell's Palsy

Frank M. Sullivan, Ph.D., Iain R.C. Swan, M.D., Peter T. Donnan, Ph.D., Jillian M. Morrison, Ph.D., Blair H. Smith, M.D., Brian McKinstry, M.D., Richard J. Davenport, D.M., Luke D. Vale, Ph.D., Janet E. Clarkson, Ph.D., Victoria Hammersley, B.Sc., Sima Hayavi, Ph.D., Anne McAteer, M.Sc.,

Ken Stewart, M.D., and Fergus Daly, Ph.D.

Volume 357(16):1598-1607 October 18, 2007

Cartas al editor

Diagnostico de parálisis facial idiopática no es fácil y se deben descartar causas

secundarias,especialmente Zoster sine

herpete (hasta 30% de las PF).

Este estudio no incorpora serologías o PCR La dosis usada de aciclovir es baja para HZ No se clasifico a los pacientes en subgrupo según gravedad

(33)

Tratamiento HZ:consideraciones

Tratamiento subóptimo en el 50% de los casos de HZ

(Scott FT, et al. J Med VirolMay 2003)

• tratamiento tópico • dosis inadecuadas,

¿Tratamiento para todos?

¿Tratamiento después de las 72 horas?

¿Vale la pena tratar mas de 7 días?

(34)

Prevalencia estimada síndromes dolorosos neuropáticos

Prevalence of US cases (millions)

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 2.0 2.1

Tic douloureux HIV-associated pain

Poststroke pain Phantom limb pain

Multiple sclerosis Causalgia or RSD*

Spinal cord injury Cancer-related pain

Postherpetic neuralgia

Diabetic neuropathy Low back pain

Bennett GJ. Neuropathic pain: New insights, new interventions.

(35)

Duración dolor asociado a HZ según edad

1. Kost RG, Straus SE. N Engl J Med. 1996;335:33–42. 2. de Moragas JM, Kierland RR.

Arch Dermatol.1957;75:193–196. 0 20 40 60 80 100 0Š19 20Š29 30Š39 40Š49 50Š59 60Š69 ³70 Age (years) >1 year 6Š12 months 1Š6 months <1 month (n)2 ₍₂₄₎ ₍₅₃₎ ₍₆₉₎ ₍₁₃₆₎ ₍₂₀₄₎ ₍₂₇₀₎ ₍₁₆₀₎

(36)

¿Porque el herpes zoster es doloroso?

Axones y nervios periféricos se dañan por la reactivación

del HZ y la respuesta inflamatoria.

Esto se asocia a respuesta cerebral hiperactiva ante la noxa dolorosa (señales)

Evidencia AP

N Engl J Med 1996;335:32–42.

Viremia presente en 66% de los casos de zoster agudo, correlacionó positivamente con persistencia del dolor a 6 meses (Scott FT, et al. J Med Virol May 2003;70:S24-S30)

(37)

Cambio epidemiológico a futuro

• Si se vacuna para varicela

– baja efecto booster por circulación VVZ

– Vacuna VZ genera menos HZ

• Si se vacuna para HZ

(38)

1000 mg VACV 3x/día (dosis recomendada) 800 mg ACV 5x/día VZV Ic50 0 4 8 12 16 20 24 0 5 10 15 20 25 30 Tiempo (horas)