TRABAJO DE FIN DE GRADO

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Alumna: D./Dña. Inés Vázquez Ramil

DNI: 32.721.057S

Tutor: D./Dña. Sonia Souto Camba

Convocatoria: Junio 2020

TRABAJO DE FIN DE GRADO

G

RADO EN

F

ISIOTERAPIA

Efectividad de la estimulación eléctrica neuromuscular y la

estimulación cerebral no invasiva en el tratamiento de la

disfagia post accidente cerebral vascular en las fases aguda o

subaguda: una revisión de la literatura

Effectiveness of neuromuscular electrical stimulation and non-invasive brain

stimulation on treatment of dysphagia after stroke in acute or subacute phases: a

literature review

Efectividade da estimulación eléctrica neuromuscular e a estimulación cerebral non

invasiva no tratamento da disfaxia post accidente cerebral vascular nas fases aguda

ou subaguda: unha revisión da literatura

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ÍNDICE

1. Resumen ... 5 1. Abstract ... 7 1. Resumo ... 8 2. Introducción ... 10 2.1 Tipo de trabajo ... 10 2.2 Motivación personal ... 10 3. Contextualización ... 11 3.1 ACV ... 11 3.1.1 Definición ... 11 3.1.2 Epidemiología ... 11

3.1.3 Etiología / Factores de riesgo ... 11

3.1.4 Clasificación ... 12

3.1.5 Signos y síntomas ... 13

3.1.6 Fases de recuperación ... 14

3.1.7 Consecuencias del ACV: disfagia ... 14

3.1.7.5 Tratamiento de la disfagia neurógena ... 19

3.2 Justificación del trabajo ... 23

4. Objetivos ... 24 4.1 Pregunta de investigación ... 24 4.2 Objetivos ... 24 4.2.1 General ... 24 4.2.2 Específicos ... 24 5. Metodología ... 26

5.1 Fecha y bases de datos ... 26

5.2 Criterios de selección ... 26

5.3 Estrategia de búsqueda ... 27

5.4 Gestión de la bibliografía localizada ... 33

5.5 Selección de artículos ... 33

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5.7 Variables de estudio ... 34

6. Resultados ... 39

6.1 Evaluación de la calidad metodológica ... 39

6.2 Resumen de los artículos ... 40

7. Discusión ... 48

7.1 Severidad de la disfagia ... 48

7.2 Riesgo de aspiración/penetración ... 49

7.3 Fisiología de la deglución ... 51

7.4 Fuerza de la musculatura suprahioidea ... 51

7.5 Seguridad de los diferentes protocolos de fisioterapia ... 52

7.6 Limitaciones del trabajo ... 52

8. Conclusiones ... 54

9. Bibliografía ... 55

10. Anexos ... 59

ANEXO I: ESCALA PEDRO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA ... 59

ANEXO II: ESCALA FOIS (FUNCTIONAL ORAL INTAKE SCALE) ... 60

ANEXO III: ESCALA FDS (FUNCTIONAL DYSPHAGIA SCALE) ... 61

ANEXO IV: ESCALA SSA (STANDARDIZED SWALLOWING ABILITY) ... 62

ANEXO V: ESCALA MASA (MANN ASSESSMENT OF SWALLOWING ABILITY) ... 63

ANEXO VI: ESCALA RSST (REPETITIVE SALIVA SWALLOWING TEST) ... 64

ANEXO VII: ESCALA DOSS (DYSPHAGIA OUTCOME AND SEVERITY SCALE) ... 65

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ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1: Términos de caja de búsqueda en Pubmed ... 27

Tabla 2: Términos de caja de búsqueda en WoS ... 28

Tabla 3: Términos de caja de búsqueda en Scopus ... 30

Tabla 4: Términos de caja de búsqueda en SPORTDiscus ... 30

Tabla 5: Términos de caja de búsqueda en Cochrane Library ... 32

Tabla 6: Términos de caja de búsqueda en Cinahl ... 33

Tabla 7: Evaluación de la calidad metodológica de los artículos ... 39

Tabla 8: Resumen de los artículos 1 ... 41

Tabla 9: Resumen de los artículos 2 ... 47

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES

Figura 1: Fases de la deglución ... 16

Figura 2: Diagrama de selección de los artículos ... 33

ÍNDICE DE ACRÓNIMOS/ABREVIATURAS

ACV

Accidente Cerebrovascular

DO

Disfagia Orofaríngea

DOSS

Dysphagia Outcome and Severity Scale

ECA

Ensayo Clínico Aleatorizado

EES

Esfínter Esofágico Superior

EMGs

Electromiografía de superficie

FDS

Functional Dysphagia Scale

FOIS

Functional Oral Intake Scale

MASA

Mann Assessment of Swallowing Ability

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NIBS

Non-Invasive Brain Stimulation

NMES

Neuromuscular Electrical Stimulation

OMS

Organización Mundial de la Salud

PAS

Penetration Aspiration Scale

PEM

Presión Espiratoria máxima

PICO

Paciente, Intervención, Comparación, Resultado (Outcome)

RDD

Reflejo Disparador Deglutorio

RSST

Repetitive Saliva Swallowing Test

rTMS

Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation

SAFE

Swallowing Ability and Function Evaluation

SNC

Sistema Nervioso Central

SNP

Sistema Nervioso Periférico

SSA

Standardized Swallowing Assessment

tDCS

Transcranial Direct Current Stimulation

TTD

Tratamiento Tradicional de la Disfagia

VFSS

Videofluoroscopy Swallow Study

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1. RESUMEN

Introducción

La disfagia es un trastorno que ocurre como una complicación en el 37-78% de los pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) y da lugar a problemas graves como la malnutrición, deshidratación, neumonías por aspiración o incluso la muerte.

Objetivo

El objetivo principal de esta revisión es determinar la eficacia de los tratamientos de estimulación eléctrica neuromuscular (NMES, del inglés neuromuscular electrical

stimulation) y de estimulación cerebral no invasiva (NIBS, del inglés non-invasive brain stimulation), en pacientes con disfagia orofaríngea (DO) posterior a un ACV que se

encuentran en la fase aguda o subaguda de esta patología.

Material y método

Se realizó una revisión de la literatura empleando las bases de datos Pubmed, Web of Science, Scopus, SPORTDiscus, Cochrane Library y Cinahl durante el mes de abril de 2020. Se analizaron ensayos clínicos y revisiones sistemáticas publicados en los últimos 5 años en los idiomas inglés, español, francés y portugués que objetivaron sus resultados a través de escalas clínicas de evaluación y pruebas instrumentales de valoración que estudian la fisiología de la deglución, la severidad de la disfagia, el riesgo de penetración/aspiración y la fuerza de la musculatura suprahioidea, crucial en el acto de deglución.

Resultados

Se analizaron 8 ensayos clínicos aleatorizados, 4 de ellos demostraron la efectividad de la NMES en el manejo de la disfagia, tanto de forma aislada como en combinación con el tratamiento convencional de la disfagia; 2 estudios comprobaron que la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS, del inglés repetitive transcranial magnetic

stimulation) no resultó eficaz en su manejo; y 2 estudios evidenciaron la mejora de la

disfagia con la estimulación transcraneal con corriente continua (tDCS, del inglés

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Conclusiones

Los tratamientos NMES y tDCS demostraron ser eficaces en el manejo de pacientes con trastornos deglutorios como consecuencia de un ACV en fase aguda o subaguda. No se demostró la eficacia del tratamiento rTMS.

Palabras clave

Disfagia, ictus, estimulación eléctrica neuromuscular, estimulación magnética transcraneal repetitiva, estimulación transcraneal con corriente continua.

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1. ABSTRACT

Background

Dysphagia occurs as a complication in 37-78% of stroke patients and leads to serious problems such as malnutrition, dehydration, aspiration pneumonia or even death.

Objetive

The main objective of this review is to determine the efficacy of neuromuscular electrical stimulation (NMES) and non-invasive brain stimulation (NIBS) in patients with oropharyngeal dysphagia after stroke who are in acute or subacute phase of this pathology.

Methods

A literature review was made using Pubmed, Web of Science, Scopus, SPORTDiscus, Cochrane Library and Cinahl databases during April 2020. Clinical trials and systematic reviews published in the last 5 years in English, Spanish, French and Portuguese were analized that objectified their results through clinical evaluation scales and instrumental assessment tests to study the physiology of swallowing, the severity of dysphagia, the risk of penetration/aspiration and the suprahyoid musculature strenght, crucial in swallowing act.

Outcomes

Eight randomized clinical trials were analyzed, 4 of them showed the effectiveness of NMES in the management of dysphagia, singly and in combination with conventional dysphagia treatment; 2 studies found that repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) was not effective; and 2 studies showed improvement in dysphagia with transcranial direct current stimulation (tDCS).

Conclusions

The NMES and tDCS treatments proved to be effective in the management of patients with swallowing disorders as a consequence of an acute or subacute stroke. The efficacy of rTMS treatment was not demonstrated.

Keywords

Dysphagia, stroke, neuromuscular electrical stimulation, repetitive transcranial magnetic stimulation, transcranial direct current stimulation.

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1. RESUMO

Introducción

A disfaxia é un trastorno que ocorre coma una complicación no 37-78% dos pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) e da lugar a problemas graves como a malnutrición, deshidratación, neumonías por aspiración ou incluso a morte.

Obxectivo

O obxectivo principal desta revisión é concretar a eficacia dos tratamentos da estimulación eléctrica neuromuscular (NMES, do inglés neuromuscular electrical stimulation) e da estimulación cerebral non invasiva (do inglés non-invasive brain stimulation, NIBS), en pacientes con disfaxia orofarínxea posterior a un accidente cerebral vascular (ACV) que se atopa na fase aguda ou subaguda desta patoloxía.

Material e método

Realizouse unha revisión da la literatura empregando as bases de datos Pubmed, Web of Science, Scopus, SPORTDiscus, Cochrane Library e Cinahl durante o mes de abril de 2020. Analizaronse ensaios clínicos e revisións sistemáticas publicados nos últimos 5 anos nos idiomas inglés, español, francés e portugués que obxectivaron os seus resultados a través de escalas clínicas de evaluación e probas instrumentais de valoración que estudan a fisioloxía da deglución, a severidade da disfaxia, o risco de penetración/aspiración e a forza da musculatura suprahioidea, crucial no acto de deglución.

Resultados

Analizaronse 8 ensaios clínicos aleatorizados, 4 deles demostraron a efectividade da NMES no manexo da disfaxia, tanto de forma illada coma en combinación co tratamento convencional da disfaxia; 2 estudos comprobaron que a estimulación magnética transcraneal repetitiva (do inglés repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS) non resultou eficaz no seu manexo; e 2 estudos evidenciaron a mellora da disfaxia coa estimulación transcraneal directa (do inglés transcranial direct current stimulation, tDCS).

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Conclusións

Os tratamentos NMES e tDCS demostraron ser eficaces no manexo de pacientes con trastornos deglutorios como consecuencia dun ACV en fase aguda o subaguda. Non se demostrou a eficacia do tratamento rTMS.

Palabras chave

Disfaxia, ictus, estimulación eléctrica neuromuscular, estimulación magnética transcraneal repetitiva, estimulación transcraneal con corriente continua.

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2. INTRODUCCIÓN

2.1 T

IPO DE TRABAJO

El presente trabajo consta de una revisión sistemática basada en la literatura referente a la efectividad de la terapia NMES y de la terapia NIBS en pacientes que presentan trastornos deglutorios debido a un ACV en fase aguda o subaguda.

Las revisiones sistemáticas son investigaciones de carácter científico replicable, que tiene como objetivo minimizar el sesgo a través de búsquedas bibliográficas exhaustivas de los estudios publicados.(1) Constituyen una herramienta esencial para la síntesis de la información disponible sobre una cuestión clínica específica, así como para aumentar la validez de las conclusiones de los estudios sometidos a análisis y evidenciar las áreas de incerteza donde sea necesario realizar la investigación.(1,2)

2.2 M

OTIVACIÓN PERSONAL

La motivación principal de la realización de este tipo de investigación que me ha llevado a querer profundizar en una búsqueda sobre el tema expuesto ha sido una relación directa con pacientes con ACV, a lo largo de las Estancias Clínicas realizadas durante el 3º curso en el Grado de Fisioterapia en la especialidad de sistema nervioso central (SNC), en las cuales pude observar que existía un alto porcentaje de pacientes que presentaban trastornos deglutorios; lo que me llevó a preguntarme sobre las opciones terapéuticas existentes desde la fisioterapia para su manejo.

Además, dichos trastornos llevan asociado un riesgo elevado de padecer graves complicaciones como neumonías por aspiración, malnutrición y deshidratación como unas de las complicaciones más relevantes.

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3. CONTEXTUALIZACIÓN

3.1 ACV

3.1.1 Definición

Un ACV o ictus se define como un síndrome clínico, de origen vascular, causado por la carencia en el suministro de O2 que llega al cerebro y provoca una muerte repentina de las

células que componen la masa encefálica. Se caracteriza por un desarrollo temprano de afectaciones neurológicas que dura más de 24 horas.(3)

3.1.2 Epidemiología

El ACV constituye la segunda causa principal de muerte y el principal determinante de discapacidad entre la población adulta (4) con una incidencia de 200 casos por 100.000 habitantes/año según la Organización Mundial de la Salud (OMS). La incidencia del ACV va incrementando de forma gradual con cada década de vida a partir de los 55 años, aunque a partir de los 75 se manifiesta de forma más notable. Dicha incidencia varía entre los distintos países.(5)

En España, es la segunda causa de mortalidad entre la población (12%) y la primera entre las mujeres. Presenta una incidencia estimada de 150-250 casos por cada 100.000 habitantes/año. La población mayor de 65 años vive con secuelas de un ACV (4%) y 150.000 personas precisan ayuda para llevar a cabo las actividades de la vida diaria.(4)

3.1.3 Etiología / Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo del ACV son los siguientes:(6) - Hipertensión arterial - Tabaquismo - Diabetes - Dislipemia - Obesidad - Sedentarismo - Dieta

- Elevación del fibrinógeno - Hiperhomocisteinemia

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- Anticonceptivosorales - Terapia hormonal sustitutiva - Alcohol/drogas

- Ateromatosis del cayadoaórtico - Estenosiscarotídeaasintomática - Enfermedadescardíacas

3.1.4 Clasificación

3.1.4.1 Según la causa que lo produce

ACV ISQUÉMICO: representa un 80% de los ACV (7)

Ocurre cuando un coágulo de sangre bloquea un vaso sanguíneo que irriga sangre al cerebro. Este coágulo impide el aporte de nutrientes y O2. La gravedad de este tipo de ACV

viene determinado por el grado de obstrucción (parcial o total)

El mecanismo de infarto cerebral isquémico puede ser de dos tipos:

- ACV trombótico (60-70%): se produce la formación progresiva de un trombo en la pared arterial que genera una obstrucción en la luz del vaso y no permite la oxigenación adecuada en el cerebro, tanto en arterias grandes (arterias precerebrales) como pequeñas (arteria cerebral media, anterior, posterior y basilar). - ACV embólico (10-20%): el coágulo se forma generalmente en el corazón o pulmón y

se traslada a través de los vasos sanguíneos hasta llegar a una arteria cerebral, que queda obstruída. El más frecuente es el cardioembólico.

ACV HEMORRÁGICO: representa un 20% de los ACV (7)

Se entiende como tal la extravasación de sangre al interior del cerebro (dentro del encéfalo), secundaria a la rotura de un vaso.

El 60 % de estas afecciones se localiza profundamente en la zona de los ganglios basales, el 30 % en los hemisferios cerebrales (hemorragia lobular) y el 10 % en cerebelo y tronco cerebral. Pueden ser de dos tipos según su localización:

- Hemorragia cerebral (15%): la ruptura y extravasación de sangre se dirige al interior del cerebro. Según la localización del sangrado puede ser parenquimatosa (sangrado en el interior del parénquima encefálico) o ventricular (sangrado en el interior de los ventrículos).

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- Hemorragia subaracnoidea (5%): la extravasación de sangre se produce en el espacio subaracnoideo. Se le llama primaria cuando el sangrado tiene lugar directamente en el espacio subaracnoideo y secundaria cuando el sangrado se produjo inicialmente en otro lugar, pero la sangre se acumula en dicho espacio.

3.1.4.2 Según su duración

- Accidente isquémico transitorio: déficit neurológico que dura menos de 24 horas y no deja secuelas.

- ACV completo o establecido: déficit neurológico que dura más de 24 horas. - ACV progresivo: el déficit neurológico progresa o fluctúa.

- ACV reversible: si en un período de tres semanas la lesión no deja secuelas o son mínimas.

3.1.5 Signos y síntomas

Síntomas característicos que indican que un paciente ha sufrido un ACV: (7) - Asimetría facial unilateral

- Debilidad o adormecimiento en un lado del cuerpo - Confusión o dificultad para hablar o entender

- Pérdidas súbitas de visión total o parcial o visión borrosa

- Vértigos, problemas de equilibrio o descoordinación de movimientos - Dificultad en la marcha, inestabilidad o incluso incapacidad de andar - Cefaleas

- Desorientación o confusión mental - Hipoestesia

- Parestesias

La sintomatología presenta una dependencia directa de la arteria afectada:(7)

- Arteria vertebrobasilar: mareo, ataxia, alteraciones oculares, disfagia, disartria, hemiparesia/hemiplejía.

- Arteria cerebral anterior: hemiparesia/hemiplejía contralateral con principal afectación de miembro inferior, signos clínicos correspondientes con patología del lóbulo frontal (desinhibición, apatía). Un infarto bilateral puede dar lugar a debilidad en ambos miembros inferiores.

- Arteria cerebral media: hemiparesia/hemiplejía y pérdida de sensibilidad en el hemicuerpo contralateral, con mayor afectación de miembros superiores, si se

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instaura una hemiplejía derecha: afasia; si se instaura una hemiplejía izquierda: falta de atención.

- Arteria cerebral posterior: confusión o pérdida de memoria, hemianopsia contralateral.

- Lesión en venas y senos venosos: cefaleas y convulsiones.

- Lesión en las arterias penetrantes: disminución del movimiento sin llega a parálisis.

3.1.6 Fases de recuperación

Cuando se instaura el ACV, se pueden distinguir 3 fases en función del tiempo de evolución: - Fase aguda: presenta una duración variable en cada paciente, entre 4 y 6 semanas que se caracteriza por un daño reversible en área de penumbra en la periferia de la zona isquémica (durante 3-6 horas) y por una resolución de la diásquisis (fallo en sinapsis a distancia de neuronas conectadas con el área dañada).

- Fase subaguda: presenta una duración de 6 meses aproximadamente. El proceso de plasticidad neuronal o capacidad del SNC para reorganizar sus mapas neurosinápticos y mejorar el funcionamiento de sus redes neuronales en respuesta a una lesión, junto con los fenómenos fisiológicos descritos en la fase aguda, van a ayudar en el período de recuperación.

- Fase crónica: presenta una duración superior a 6 meses posterior a la aparición del ACV. La recuperación va a depender de forma directa de la capacidad de plasticidad neuronal del SNC del sujeto.

3.1.7 Consecuencias del ACV: disfagia

La disfagia es la dificultad para la deglución, proceso inicial de la digestión considerada una función básica para la subsistencia humana. El ACV es la causa más frecuente de disfagia de origen neurológico. Para entender sus características, se abordarán primero aspectos relevantes relacionados con la fisiología de la laringe y la deglución.

Fisiología de la laringe

La laringe desarrolla tres funciones principales: respiración, protección de la vía aérea durante la deglución y fonación. Una cuarta función, la maniobra de Valsalva, se ha descrito como aquella utilizada al realizar esfuerzos, como levantar pesos, o bien para aumentar la presión de aire subglótica al deglutir.

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La laringe se divide en: supraglotis, glotis y subglotis. La glotis corresponde al plano que se forma entre las cuerdas vocales e incluye al suelo del ventrículo, las cuerdas vocales, aritenoides y las comisuras anterior y posterior, y se extiende un centímetro caudalmente. La musculatura laríngea se divide a su vez en extrínseca e intrínseca, según si una o ambas inserciones se ubican en la laringe, respectivamente. Los músculos intrínsecos tienen las funciones de aducir, abducir y tensar las cuerdas vocales, mientras que los extrínsecos ascienden la laringe, movilizándola en bloque. El único músculo abductor es el cricoaritenoideo posterior. A nivel motor, todos los músculos intrínsecos son inervados por el nervio laríngeo recurrente, salvo el cricotiroideo, inervado por el nervio laríngeo superior y que bascula el cartílago tiroides sobre el cricoides tensando las cuerdas vocales. La inervación sensitiva de la supraglotis y glotis viene dada por los nervios laríngeos superiores, y la de la subglotis por los nervios laríngeos recurrentes. Al respirar, las cuerdas vocales se abren, quedando en posición de reposo. Al deglutir, la laringe asciende y las cuerdas vocales se cierran momentáneamente, produciendo una obstrucción al flujo a través del plano glótico. Las propiedades mioelásticas y vibrátiles de los pliegues vocales permiten que estas funcionen como un vibrador multilaminado al fonar, permitiendo la emisión de sonido. Este sonido es amplificado diferencialmente en los resonadores del tracto vocal.

Fisiología de la deglución

La deglución es el acto de transportar sustancias sólidas, líquidas y saliva desde la boca hacia el estómago. Este proceso se consigue gracias a fuerzas, movimientos y presiones dentro del complejo orofaringolaríngeo. Este mecanismo dinámico neuromuscular está controlado por la actividad del sistema nervioso periférico (SNP) y SNC, lo cual desencadena el reflejo disparador deglutorio (RDD). Los receptores de dicho reflejo se encuentran en base de lengua, pilares anteriores y pared faríngea posterior, cuyas aferencias están dadas por el nervio glosofaríngeo y las eferencias por el plexo faríngeo. El proceso de la deglución se divide en cuatro etapas: oral preparatoria, oral, faríngea y esofágica. (8)

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Figura 1: Fases de la deglución (8)

La coordinación en el transporte del bolo alimenticio por cada una de estas etapas la regula un sistema de válvulas que se abren y cierran de forma precisa, lo que hace que la deglución sea eficaz. Intervienen cinco válvulas: labios, velo lingual, velo faríngeo, cierre de vestíbulo laríngeo (descenso de epiglotis y cuerdas vocales), EES (esfínter esofágico superior). El funcionamiento y la coordinación de estas válvulas se pueden medir de forma muy precisa. De hecho, la población joven y sana presenta una respuesta motora orofaríngea muy breve. Al contrario, en pacientes con disfagia neurogénica y en ancianos, la respuesta es mucho más prolongada.

El mecanismo de defensa de la laringe es el descenso de la epiglotis, el cierre cordal y la presión subglótica. La epiglotis realiza una báscula de 145° provocado por el movimiento de ascenso del hueso hioides a través del ligamento hioepiglótico y el peso del bolo, y cierra así el vestíbulo laríngeo. El cierre cordal produce el cierre glótico a través de la contracción de la musculatura laríngea. Por debajo de la glotis se produce una presión denominada presión subglótica.

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Las posibles alteraciones de la apertura del EES pueden darse en los mecanismos que facilitan su apertura, a saber:

a) La interrupción del tono vagal sobre el músculo cricofaríngeo, lo que impide la contracción muscular que lo mantiene cerrado

b) La tracción sobre la cara anterior del esfínter provocada por la contracción de la musculatura que se inserta en el hueso hioides

c) La pulsión sobre el esfínter ejercida por la energía cinética del bolo, causada a su vez por la contracción lingual

d) La distensibilidad del esfínter que permite su relajación completa, con bajas presiones residuales y escasa resistencia durante el paso del bolo

La pérdida de la coordinación, el sincronismo y la eficacia en alguna de las etapas de la deglución, o cualquier alteración de la apertura del EES, son posibles causas de la aparición de la disfagia.(9,10)

Fisiología de la disfagia neurogénica

La disfagia ocurre como una complicación en el 37-78% de los pacientes con ACV, un intervalo como se puede observar muy variable, en función de las series analizadas, tipos de ACV, los métodos de cribado y diagnóstico empleados, o la fase de recuperación, tal y como indican algunos autores, situándola entre el 22-65% en la fase aguda y el 30% en la fase subaguda.(11,12)

La causa más frecuente de los pacientes que presentan disfagia neurogénica post ACV es de origen vascular (87%-91,5%) desencadenando principalmente disfagia de tipo orofaríngea.

La severidad de la disfagia en este tipo de pacientes viene dada por la localización de la lesión. Aquellos trastornos cerebrovasculares que afectan al bulbo raquídeo y al tronco encefálico presentan una mayor gravedad pues estas estructuras intervienen en el control automático de la deglución; mientras que aquellos trastornos que dejen indemnes los centros troncoencefálicos presentan un mejor pronóstico. Las lesiones pueden darse a tres niveles del SNC: (13)

Tronco encefálico:

- Bulbar: disfagia severa, con ausencia de RDD que reaparece a las dos semanas con un retardo en su inicio de 10-15” o más, elevación laríngea reducida y parálisis faríngea uni o bilateral.

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- Protuberancia: retardo o ausencia del RDD, parálisis faríngea unilateral (espasticidad) y elevación faríngea reducida con disfunción cricofaríngea.

Sustancia blanca subcortical: leve retardo (3-5”) en el tránsito oral y en el inicio del reflejo faríngeo (3-5”).

A nivel cortical:

- Hemisferio izquierdo anterior: apraxia de la deglución (dificultad para iniciar la fase oral voluntaria). Puede producirse un leve retardo en el tránsito oral (3-5”) y en el inicio del reflejo faríngeo (2-3”). Generalmente la deglución faríngea está conservada. - Hemisferio derecho anterior: leve retardo en el tránsito oral (2-3”) y en el inicio del

reflejo deglutorio (3-5”). Elevación laríngea retardada.

- Localización postcentral: no suelen producir problemas deglutorios.

Clínica de la disfagia en ACV: (11)

Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la disfagia en el ACV son: - Alteración del reflejo nauseoso

- Trastorno de la tos voluntaria - Disfonía

- Cierre labial incompleto - Parálisis de nervios craneales

Procedimientos diagnósticos de la disfagia: (9)

Los exámenes más importantes para evaluar la disfagia son los siguientes: - Procedimientos de cribado

- Definir el riesgo de penetración/aspiración

- Procedimientos manuales de evaluación clínica de la disfagia - Procedimientos instrumentales: videofluoroscopia, videoendoscopia

En ocasiones, la evaluación clínica puede llegar a ser suficiente para elaborar un plan de tratamiento efectivo, si los hallazgos son consistentes con un diagnóstico previo

Consecuencias principales de la disfagia en ACV:

Este trastorno da lugar a tres complicaciones principales:

- Neumonías por aspiración: su frecuencia asociada a un ACV está relacionada con la gravedad de la enfermedad neurológica y su deterioro inmunitario asociado, con tasas más altas entre los pacientes que requieren cuidados intensivos. La

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penetración/aspiración de alimentos y saliva contaminada derivadas de la disfagia, aumentan el riesgo de sufrir estas neumonías. La penetración se define como la entrada de sustancia líquidas, sólidas o saliva en la laringe, por encima de las cuerdas vocales; y la aspiración se considera la penetración de sustancias sólidas, líquidas o saliva en la vía aérea inferior, sobrepasando el nivel de las cuerdas vocales.(14)

- Malnutrición. - Deshidratación.

Por este motivo, es muy importante intervenir de forma precoz en este tipo de pacientes.(12)

3.1.7.5 Tratamiento de la disfagia neurógena

El tratamiento de la disfagia pretende conseguir una deglución segura, sin riesgo penetración/aspiración de sustancias en el sistema respiratorio, y eficaz, que garantice las necesidades nutricionales e hídricas del organismo, recuperando la función perdida o implementando un mecanismo de deglución que sustituya al anterior y permita una alimentación oral segura.

Tradicionalmente para el manejo de la disfagia se han llevado a cabo técnicas de tratamiento, que se pueden dividir en dos categorías: (9)

- Técnicas propias de tratamiento

• Praxias neuromusculares: a través de ellas se consigue mejorar las sinergias musculares que participan en las diferentes etapas de la deglución, en su coordinación y sincronismo, aumentando la motilidad y tonicidad de las diferentes estructuras que intervienen en el proceso:

o Ejercicios de succión-deglución: facilita el RDD.

o Maniobra de Masako: aumenta la contracción faríngea.

o Ejercicios Shaker de fortalecimiento de la musculatura suprahioidea. o Espirometría incentivada: aumenta la capacidad pulmonar total y así

mantiene la presión subglótica en sus valores máximos.

• Maniobras deglutorias: dirigidas a reducir la disfagia durante la alimentación del paciente:

o Deglución supraglótica: aumenta el cierre laríngeo y su coordinación respiración-deglución.

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o Deglución súper-supraglótica: aumenta el cierre forzado glótico. o Deglución forzada: aumenta la efectividad del RDD.

o Maniobra de Mendelssohn: facilitar ascenso de la laringe y la apertura del EES.

- Técnicas de tratamiento compensatorias

• Técnicas de incremento sensorial: generan estímulo sensitivo previo al acto deglutorio y alerta al SNC.

o Estimulación térmica: aumenta la sensibilidad oral y dispara el RDD con más rapidez.

o Estimulación con sabores ácidos: alerta al SNC y aumenta la velocidad del RDD.

o Estimulación intra y extra oral: presiones y vibraciones en la región orofacial.

• Alimentación terapéutica; su objetivo es lograr una deglución segura y eficaz a través de:

o Modificación del volumen del bolo: aumenta la sensopercepción, mejorando el tiempo de RDD.

o Modificación de la consistencia de los alimentos: disminuye la aspiración y penetración.

• Cambios posturales:

o Cabeza hacia atrás: verticalización de la lengua y horizontalización epiglotis.

o Cabeza hacia delante-abajo: posiciona la epiglotis de forma protectora de la vía aérea.

o Cabeza rotada: favorece la apertura del EES.

o Cabeza hacia adelante-abajo y rotada hacia lado lesionado: mejora el cierre laríngeo y disminuye el riesgo de aspiración.

o Decúbito lateral: elimina los efectos gravitacionales sobre el bolo y lo redirecciona hacia la hemifaringe efectiva.

En los últimos años, se han incorporado nuevos procedimientos terapéuticos basados en el uso de la electroterapia y la estimulación cerebral no invasiva, para la recuperación de las funciones deglutorias en el ACV, y que serán el foco de investigación en esta revisión.

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_Página 21

Estimulación cerebral no invasiva (NIBS, del inglés Non-invasive Brain Stimulation)

Este tipo de técnicas constituyen un grupo de métodos y tecnologías novedosas que emplean la aplicación externa de corrientes eléctricas o magnéticas sobre el cráneo para la exploración funcional del encéfalo, el diagnóstico y el tratamiento de diversas enfermedades psiquiátricas y neurológicas. El empleo de estas técnicas con fines terapéuticos en neurorrehabilitación ha ido en aumento en los últimos años con buenos resultados en pacientes con patologías como ACV, Parkinson, lesión medular, dolor crónico, daño cerebral traumático, parálisis cerebral y trastornos del espectro autista. Actualmente las dos modalidades más empeladas con fines terapéuticos son la rTMS y la tDCS, ambas son técnicas seguras y bien toleradas que buscan modular la actividad cerebral y favorecer la neuroplasticidad, que combinadas con un programa de neurorrehabilitación tratan de generar un cambio favorable en la función motora, cognitiva y emocional en este tipo de pacientes.

Desde un punto de vista neurológico se cree que los generadores de patrones centrales ubicados en el tronco encefálico desempeñan un papel crucial en la planificación y ejecución de una deglución segura. Desde el desarrollo de las técnicas de imagen cerebral y de estimulación cerebral no invasiva, se reconoce cada vez más la contribución de la corteza motora primaria a la función de deglución. Por ejemplo, la reorganización hemisférica contralesional se asocia con la recuperación espontánea de la función de deglución después del ACV. También hay evidencia creciente de estudios de neuroimagen que demuestran una activación cortical ampliamente extendida durante la deglución, en particular en la corteza motora primaria. Dada la importancia de las redes motoras primarias en el control de la deglución, la atención se ha centrado en las técnicas NIBS para modular sin dolor la excitabilidad de la corteza motora primaria. Del mismo modo, cada vez hay más pruebas que sugieren que la reorganización neuroplástica de las redes motoras corticobulbares mediante NIBS puede modificar la función de deglución cuando no se encuentra alterada. Además, NIBS también puede facilitar la recuperación de la función de deglución alterada después de un proceso neurológico. (15)

(23)

_Página 22

Existen dos tipos de terapia NIBS destacables en la recuperación de la disfagia:

- Terapia magnética transcraneal repetitiva (rTMS, del inglés Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation)

Técnica de estimulación no invasiva que trata de la transmisión de un pulso magnético de corta duración a través de una bobina aislada ubicada sobre el área cerebral afectada. Cambia el campo magnético debajo del cráneo, lo que permite la despolarización focal de las neuronas en áreas corticales específicas que están involucradas en la deglución. La rTMS administra de forma directa la estimulación cortical y mejora la neuroplasticidad y la función de deglución. La frecuencia de aplicación puede ir de 1-5 Hz. La rTMS de alta frecuencia tiene efecto excitador, mientras que la baja frecuencia inhibe las neuronas corticales. Dicha técnica puede usarse junto con las técnicas terapéuticas convencionales. Varios parámetros influyen en la efectividad del método, entre los que se encuentran la orientación y el tipo de bobina, la selección del área objetivo y la distancia desde el objetivo. Parámetros específicos como el intervalo intra-entrenamiento, el ancho del pulso, la frecuencia de los pulsos y la duración, juegan un papel importante.(16)

- Estimulación transcraneal con corriente continua (tDCS, del inglés Transcranial Direct Current Stimulation)

La tDCS es una técnica NIBS que utiliza una corriente continua de baja intensidad para modular la activación de los canales dependientes de sodio y calcio y la actividad del receptor de NMDA (N-metil D-aspartato) y mejorar o deprimir la capacidad de extracción dependiendo de la duración y la polaridad de la estimulación.(17)Este tipo de estimulación está basado en el principio de neuroplasticidad, que incluye sinaptogénesis, reorganización y fortalecimiento de la red cerebral. Genera una corriente eléctrica constante de baja intensidad entre el ánodo y el cátodo aplicados al área del cuero cabelludo, asociada con la corteza cerebral a estimular. La estimulación tDCS anódica, da como resultado la despolarización neuronal y aumenta la excitabilidad neuronal, mientras que la estimulación tDCS catódica la disminuye.(18)

(24)

_Página 23

Estimulación neuromuscular (NMES, del inglés Neuromuscular Electrical Stimulation)

La estimulación eléctrica neuromuscular (NMES) es un sistema de electroterapia de doble canal diseñado específicamente para el tratamiento de la disfunción faríngea, cuyos electrodos se colocan en la musculatura suprahioidea para favorecer la elevación de la laringe y que el paciente realice una deglución segura. La NMES tiene como finalidad promover el movimiento del complejo hiololaríngeo y de los grupos musculares envueltos directamente en la deglución. El uso de NMES demostró los siguientes beneficios: aumento de la relación capilar-fibra, aumento en el área de la sección transversa de la fibra muscular, aumento de la masa muscular y aumento del numero de fibras tipo 1 y tipo 2.

La contracción de la musculatura deglutoria se produce como resultado de la despolarización de las fibras nerviosas después de la liberación de acetilcolina en las placas terminales. Sin embargo, su contracción también puede ocurrir después de la estimulación eléctrica continua.(19)

3.2 J

USTIFICACIÓN DEL TRABAJO

El ACV es la segunda causa de muerte y la primera causa de discapacidad en el adulto a nivel mundial. En muchos casos y dependiendo del lugar en donde se instaure la lesión, da lugar a la aparición de disfagia, que es una patología que presenta un gran número de comorbilidades.

El objetivo de esta revisión sistemática es comparar y analizar la efectividad de las terapias NMES y NIBS que por sí mismas o en combinación con la terapia convencional de la disfagia, interfieren en mayor medida en la reversibilidad del cuadro a través de fenómenos como el de neuroplasticidad, y previenen la aparición de sus complicaciones principales (neumonías por aspiración, malnutrición y deshidratación).

(25)

_Página 24

4. OBJETIVOS

4.1 P

REGUNTA DE INVESTIGACIÓN

La pregunta de investigación a la que queremos dar respuesta es la siguiente: ¿Es eficaz el tratamiento a través de NMES y NIBS en el tratamiento de los trastornos deglutorios en pacientes que han sufrido un ACV en las fases aguda o subaguda?

Dicho interrogante de investigación es planteado atendiendo a la estructura PICO descrita por el doctor Mark Ebell:

- P: paciente con disfagia debida a un ACV en fase aguda o subaguda. - I: tratamiento con NMES y NIBS.

- C: frente a la no intervención o manejo convencional de los trastornos deglutorios. - O: eficacia de las diferentes modalidades de tratamiento de fisioterapia, objetivado

con procedimientos que cuantifiquen la fisiología de la deglución, la función de la musculatura deglutoria, el grado de disfagia o las complicaciones derivadas (penetración/aspiración)

4.2 O

BJETIVOS

4.2.1 General

Determinar la eficacia de la terapia NIBS y NMES en pacientes con trastornos deglutorios como consecuencia a un ACV en fase aguda o subaguda.

4.2.2 Específicos

- Analizar los efectos de las terapias NIBS y NMES sobre la fisiología de la deglución en el paciente con ACV.

- Analizar los efectos de las terapias NIBS y NMES sobre el riesgo de aspiración/penetración.

- Analizar los efectos de las terapias NIBS y NMES sobre la severidad de la disfagia. - Analizar los efectos de las terapias NIBS y NMES sobre la fuerza de aquellos grupos

musculares que intervienen en el proceso de deglución. - Describir los principales protocolos de fisioterapia empleados. - Determinar la seguridad de los diferentes protocolos de fisioterapia. - Evaluar la calidad metodológica de los estudios.

(26)

_Página 25

- Determinar la superioridad o no de los tratamientos de fisioterapia aplicados sólo o combinados sobre la terapia convencional en el manejo de las alteraciones deglutorias.

(27)

_Página 26

5. METODOLOGÍA

5.1 F

ECHA Y BASES DE DATOS

Con el motivo de obtener información científica sobre el tema a abordar, anteriormente descrito a través de la pregunta PICO, se lleva a cabo una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos de ámbito sanitario:

- Bases de datos internacionales de ciencias de la salud: Pubmed. - Bases de datos de revisiones sistemáticas: Cochrane Library

- Bases de datos internacionales multidisciplinares: Scopus, WoS, SPORDiscus, Cinahl.

Dicha búsqueda se realiza en abril de 2020.

5.2 C

RITERIOS DE SELECCIÓN

Criterios de inclusión

• Estudios experimentales y revisiones sistemáticas en los que se demuestra la eficacia o no de las terapias NMES y NIBS aplicadas al tratamiento de la disfagia orofaríngea postACV en fases aguda o subaguda.

• Estudios en ingles, español, portugués o francés. • Estudios realizados en seres humanos.

• Estudios publicados en los últimos 5 años.

• Estudios que reflejen los resultados a través de escalas clínicas de evaluación y pruebas instrumentales de valoración de la función deglutoria.

Criterios de exclusión

•

Artículos no accesibles a texto completo a través de las bases de datos de la biblioteca universitaria o repositorios que permitan el acceso abierto.

• Artículos que se encuentren duplicados en las distintas bases de datos. • Artículos que no tengan que ver con la temática de estudio.

• Artículos donde se combinen métodos o tratamientos fuera del marco de la fisioterapia.

(28)

_Página 27

5.3 E

STRATEGIA DE BÚSQUEDA 5.3.1 Búsqueda en Pubmed

Se realizó una búsqueda empleando los siguientes términos Mesh:

Términos Mesh “Deglutition Disorders” “Rehabilitation” “Stroke rehabilitation” “Neurological rehabilitation” “Exercise therapy” “Breathing exercise” “Exercise”

“Physical therapy modalities” “Physical therapy speciality”

“Stroke”

Ecuación de búsqueda

(("Deglutition Disorders"[Mesh]) AND (((((("Rehabilitation"[Mesh]) OR ( "Stroke

Rehabilitation"[Mesh] OR "Neurological Rehabilitation"[Mesh] )) OR "Exercise

Therapy"[Mesh]) OR "Breathing Exercises"[Mesh]) OR "Exercise"[Mesh]) OR ( "Physical Therapy Modalities"[Mesh] OR "Physical Therapy Specialty"[Mesh] )))

AND ("Stroke"[Mesh])

Tipo de búsqueda Avanzada

Límites aplicados

- Fecha de publicación: últimos 5 años

- Idioma: español, inglés, francés y portugués

- Tipo de artículo: clinical trial, meta-analysis, randomized controlled trials, review, systhematic reviews.

- Especie: humanos

(29)

_Página 28

- Resultados obtenidos: 243

- Resultados obtenidos después de aplicar los límites: 51 - Artículos seleccionados: 3

5.3.2 Búsquedaen Web of Science (WoS):

Se realiza una búsqueda empleando las siguientes palabras clave:

Palabras clave “Deglutition disorder” “Dysphagia” “Stroke” “Cerebrovascular accident” “Breathing exercise” “Physical Therapy” “Rehabilitation” “Clinical management” “Physiotherapy” “Swallowing treatment”

“Neuromuscular electrical stimulation” “Physical exercises”

“Non invasive brain stimulation”

Ecuación de búsqueda

TEMA: (*deglutition

disorder* OR dysphagia*) AND TEMA: (*stroke* OR cerebrovascular accident*) AND TEMA: (Breathing exercise* OR Physical

Therapy* OR Rehabilitation* OR clinical management* OR physiotherapy* OR swallowing

treatment* OR neuromuscular electrical stimulation* OR physical exercises* OR non invasive brain stimulation*)

- Fecha de publicación: últimos 5 años - Tipo de artículo: review, systematicreview - Idioma: inglés, español, francés, portugués

(30)

_Página 29

5.3.3 Búsqueda en Scopus

Palabras clave “Deglutition disorder” “Deglutition impair” “Deglutition disfunction” “Dysphagia” “Breathing exercise” “Physical Therapy” “Oromotor exercises” “Rehabilitation” “Clinical management” “Stroke rehabilitation” “Stroke” “Cerebrovascular accident” “Cva” Ecuación de búsqueda

( TITLE-ABS-KEY ( "deglutition disorder" OR "deglutition impair" OR "deglutition

dysfunction" OR "dysphagia" ) AND TITLE-ABS-KEY ( "breathing exercise" OR

"physical therapy" OR "oromotor exercises" OR "rehabilitation" OR "clinical

management" OR "stroke rehabilitation" ) AND TITLE-ABS-KEY ( "stroke" OR "cerebrovascular accident" OR "cva" ) )

(31)

_Página 30

- Idioma: inglés y francés

Tabla 3: Términos de caja de búsqueda en Scopus

5.3.4 Búsqueda en SPORTDiscus

Palabras clave “Deglutition disorders” “Dysphagia” “Stroke” “Cerebrovascular accident” “Cva” “Physical therapy” “Rehabilitation” “Stroke rehabilitation” “Neurological rehabilitation” “Breathing exercises” “Exercise therapy” “Exercise” Ecuación de búsqueda

( deglutition disorders or dysphagia ) AND ( stroke or cerebrovascular accident or cva ) AND ( physical therapy or rehabilitation or

stroke rehabilitation or neurological rehabilitation or breathing exercises or

exercise therapy or exercise )

- Idioma: inglés

(32)

_Página 31

5.3.5 Búsqueda en Cochrane Library

Palabras clave “Deglutition disorder” “Deglutition impair” “Postextubation dysphagia” “Deglutition disfunction” “Dysphagia” “Oropharyngeal dysphagia” “Swallowing dysfunction” “Swallowing recovery” “Breathing exercise” “Physical Therapy” “Physical exercise”

“Neuromuscular electrical stimulation” “Non invasive brain stimulation”

“Physiotherapy” “Oromotor exercises” “Rehabilitation” “Clinical management” “Intensive care” “Critical care” “Respiratory care units”

“Tracheostomy” “Intubation” “Critical illness” “Artificial respiration”

“Intensivecareunit”

(33)

_Página 32

OR "postextubation dysphagia" OR "deglutition dysfunction" OR "dysphagia"

OR "oropharyngeal dysphagia" OR "swallowing dysfunction" OR "swallowing recovery" in Title Abstract Keyword AND "breathing exercise" OR "physical therapy" OR "oromotor exercises" OR "rehabilitation"

OR "clinical management" OR "physiotherapy" OR "swallowing treatment"

OR "physical exercises" OR "neuromuscular electrical stimulation" OR

"non invasive brain stimulation" in Title Abstract Keyword AND stroke in Title Abstract Keyword - (Word variations have

been searched)

- Tipo de artículo: review, trials

Tabla 5: Términos de caja de búsqueda en Cochrane Library

5.3.6 Búsqueda en Cinahl

Palabras clave

“Physical therapy” “Stroke”

(34)

_Página 33

(MH "Physical Therapy") AND (MH "Stroke") AND (MH "Deglutition Disorders")

- Tipo de artículo: review, trials

Tabla 6: Términos de caja de búsqueda en Cinahl

5.4 G

ESTIÓN DE LA BIBLIOGRAFÍA LOCALIZADA

Se ha empleado el gestor bibliográfico Zotero para la gestión de las referencias bibliográficas y elaborar la bibliografía en formato Vancouver.

5.5 S

ELECCIÓN DE ARTÍCULOS

Figura 2: Diagrama de selección de los artículos

Resultados después de eliminar manualmente los artículos a los que no se pudo acceder a texto completo: 8 Pubmed: 3 WoS: 1 Scopus: 1 SPORTDiscus: 1 Cochrane Library: 2 Cinahl: 0

Resultados después de eliminar manualmente los artículos duplicados: 10

Pubmed: 3 WoS: 1 Scopus: 1 SPORTDiscus: 1 Cochrane Library: 4 Cinahl: 0 Resultados después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión y eliminar manualmente los artículos duplicados: 17

Pubmed: 3 WoS: 3 Scopus: 5 SPORTDiscus: 1 Cochrane Library: 5 Cinahl: 0 Resultados obtenidos después de aplicar los límites: 370

Pubmed: 51 WoS: 67 Scopus: 51 SPORTDiscus: 44 Cochrane Library: 153 Cinahl: 4 Resultados obtenidos al inicio de la búsqueda: 2638

(35)

_Página 34

5.6 E

VALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA DE LOS ESTUDIOS

Para evaluar la calidad metodológica de los 8 artículos seleccionados se usó la escala PEDro (Anexo I). Está compuesta por 11 ítems con un valor de 1 punto cada una, excepto el primer criterio que se relaciona con la validez externa del estudio. Permite la identificación de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con suficiente validez interna (del ítem 2-9) y con información estadística suficiente como para obtener resultados interpretables (criterios 10 y 11). Se considera que los estudios que consiguen una puntuación de 9-10 en la escala PEDro, presentan una calidad metodológica excelente; los estudios con una puntuación entre 6-8 presentan una buena calidad metodológica; entre 4-5 una calidad regular y, por debajo de 4 puntos, presentan una mala calidad metodológica. (20)

5.7 V

ARIABLES DE ESTUDIO

Para cada uno de los artículos seleccionados, se analizan una serie de ítems: - Características del estudio:

o Número de participantes o Tipo de estudio

o Objetivo del estudio

- Características demográficas y clínicas de los pacientes o Sexo

o Edad media

o Tiempo transcurrido desde el inicio del ACV hasta el comienzo del estudio o Tipo de ACV - Protocolo de tratamiento: o Tipo de intervención o Frecuencia de la intervención o Duración de la intervención o Duración de la sesión o Resultados obtenidos o Conclusiones - Variables de estudio: o Severidad de la disfagia

o Variables relacionadas con la función de la musculatura suprahioidea

o Variables relacionadas con la fisiología de la deglución (velocidad, volumen y coordinación)

(36)

_Página 35

o Riesgo de penetración/aspiración

1. Se evalúa la severidad de la disfagia a partir de las siguientes escalas y pruebas de valoración:

Functional Oral Intake Scale (FOIS)

La Escala Funcional de Ingesta Oral (Anexo II) es una herramienta utilizada para evaluar la ingesta oral de alimentos y líquidos en pacientes con accidente cerebrovascular. Esta herramienta consiste en una escala de 7 puntos, el nivel 1 indica un deterioro completo de la ingesta oral, mientras que una calificación de nivel 7 indica que el paciente tiene una ingesta oral completa independientemente de la consistencia o tipo de alimento. (21)

Swallowing Ability and Function Evaluation (SAFE)

La escala SAFE se emplea para proporcionar un formato estandarizado, eficiente, sistemático y completo para la evaluación clínica de la deglución. Consta de tres subescalas que incluyen el examen físico del mecanismo orofaríngeo y las fases oral y faríngea de la función de deglución. Los parámetros incluidos en cada subescala se califican de 0 a 3 (0 = deterioro grave, 1 = deterioro moderado, 2 = deterioro leve y 3 = dentro de los límites funcionales), y como puntos totales acumulados por un paciente en una subprueba. Los puntajes SAFE se pueden convertir en nueve estándares y percentiles usando un apéndice que indicaron los niveles de gravedad de la función de deglución en cada subescala. Dichos estándares se clasificaron del 1 al 9. Los niveles 8 o 9 indicaron que el individuo estaba dentro de los límites normales; los niveles 6 o 7 indicaron que el individuo tenía un problema leve; los niveles 3, 4 y 5 indicaron que el individuo tenía un problema moderado y los niveles 1 o 2 indicaron que el individuo tenía un problema grave.(22)

Functional Dysphagia Scale (FDS)

Esta escala (Anexo III) cuantifica el grado de trastorno deglutorio y las pruebas necesarias para determinar el efecto de estos trastornos. Una puntuación de 0 se consideró normal, mientras que una puntuación de 100 indicó la mayor gravedad.(23) Comprende 11 ítems: cierre labial, formación de bolo, residuo en la cavidad oral, tiempo de tránsito oral, desencadenamiento de la deglución faríngea, elevación laríngea y cierre epiglótico, penetración nasal, residuo en las válvulas, recubrimiento de la pared faríngea después de la deglución y tránsito faríngeo. (24)

(37)

_Página 36

2. Se evalúa la función de la musculatura suprahioidea a partir de las siguientes escalas y pruebas de valoración:

Electromiografía de superficie (EMGs)

La electromiografía de superficie se emplea para registrar la actividad de los músculos suprahioideos, a través de electrodos bipolares de Ag/AgCl. Se colocan un par de electrodos entre la protuberancia mental y el hueso hioides, con el electrodo de tierra colocado sobre la clavícula izquierda. En primer lugar, se pide una deglución de agua, y posteriormente se mide la amplitud máxima de las señales del electromiograma mediante la VFSS. Las mediciones se repiten después de la intervención para evaluar los cambios en la fuerza muscular. (21)

3. Se evalúa la fisiología de la deglución a partir de las siguientes escalas y pruebas de valoración:

Videofluoroscopic Swallow Study (VFSS) (25)

El VFSS, es un procedimiento radiográfico que proporciona una visión directa y dinámica de la función oral, faríngea y esofágica superior durante la deglución mediante alimentos y líquidos mezclados con bario. Permite analizar la fisiología de la deglución con gran precisión, así como definir la velocidad, volumen y coordinación del patrón deglutorio. El VFSS muestra las características de la deglución y los patrones de movimiento del bolo, incluidos, entre otros, el inicio de la deglución, el reflujo nasofaríngeo, el aclaramiento faríngeo y la penetración y aspiración laríngea.

4. Se evalúan el riesgo de penetración/aspiración a partir de las siguientes escalas y pruebas de valoración:

Water Swallow Test (WST)

Método de evaluación de la disfagia, que consiste en tragar 30 ml de agua a temperatura ambiente de una taza. El número de tragos y tos se puntúa mediante el uso de una escala de cinco puntos: (26)

- Nivel I: capaz de terminar la bebida en un trago, sin toser. - Nivel II: capaz de terminar la bebida en 2 tragos, sin toser. - Nivel III: capaz de terminar la bebida en un trago, tosiendo. - Nivel IV: capaz de terminar la bebida en 2 tragos, tosiendo - Nivel V: no terminar la bebida por tos o incapacidad deglutoria.

(38)

_Página 37

Standardized Swallowing Assessment (SSA)

Se trata de una prueba simplificada (Anexo IV) de una deglución de agua, que presenta una sensibilidad del 97% y una especificidad del 90%. Consta de una entrevista por parte del profesional de la salud y una evaluación clínica sobre la deglución de agua en la que se valoran los siguientes ítems: ausencia de deglución, tos, asfixia jadeante y voz húmeda o gorgoteo. (27)

Mann Assessment of Swallowing Ability Scale (MASA)

La evaluación de la capacidad de deglución de Mann (Anexo V) fue creada como una herramienta de evaluación para identificar los trastornos de la alimentación y la deglución específicamente para pacientes con accidente cerebrovascular agudo. Presenta una alta sensibilidad y especificidad para detectar la aspiración (cuantificando su riesgo) y explicar la función cognitiva, que es un factor de riesgo para la neumonía por aspiración.

Consta de 24 ítems, y cada puntaje medido se convierte en 5 o 10 puntos ponderados, que luego se suman a un puntaje máximo de 200 puntos. Las puntuaciones totales se utilizan para definir cuatro categorías de riesgo de aspiración, de la siguiente manera: 170-200, sin anormalidad; 149-169, leve; 141-148, moderado; ≤140, grave.(28)

Repetitive Saliva Swallowing Test (RSST)

La prueba de deglución repetitiva de saliva, RSST, es una prueba de detección donde se le pide al paciente que trague su propia saliva tantas veces como sea posible en 30” mientras el evaluador cuenta la cantidad de tragos palpando la laringe o mediante su observación. Los resultados de RSST se pueden clasificar en 8 grados (Anexo VI). (26,29)

Dysphagia Outcome and Severity Scale (DOSS)

La escala DOSS (Anexo VII) se correlaciona con los hallazgos en VFSS. Consta de siete niveles que se clasificaron como: deglución normal (puntaje DOSS = 7, ausencia de aspiración supraglótica), disfagia leve (puntaje DOSS = 5 o 6, evidencia intermitente de un rastro de aspiración supraglótica), disfagia moderada (puntaje DOSS = 3 o 4, dos o menos casos de aspiración supraglótica), disfagia severa (puntaje DOSS = 1 o 2, aspiración obvia de más de un alimento). (26)

(39)

_Página 38

Penetration Aspiration Scale (PAS)

La escala de penetración-aspiración (Anexo VIII) es una herramienta estándar que refleja la penetración y aspiración laríngea. La escala se divide en 8 niveles diferentes según la profundidad de penetración del material en la vía aérea y si el material que ingresa a la vía aérea es expulsado o no; niveles más altos indican un mayor grado de gravedad de la aspiración.(21)

(40)

_Página 39

6. RESULTADOS

A continuación, se presentan los resultados de los 8 ECAs seleccionados según los criterios de inclusión y exclusión, evaluando su calidad metodológica y exponiendo un resumen a partir de la elaboración de dos tablas.

6.1 E

VALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA

Una vez aplicada la escala PEDro a los ECAs (Tabla 7), se concluyó que la calidad metodológica de dichos estudios es buena a excepción de uno, que la presenta excelente.

El-Tamawy et al. Ünlüer et al. Simonelli et al. Carnaby et al. Lejun Li et al. Du et al. Meng et al. Wang et al. Total 7 8 8 8 8 9 6 8 Evaluación

cualitativa Buena Buena Buena Buena Buena Excelente Buena Buena Criterio de elección Si Si Si Si Si Si Si Si Asignación aleatoria Si Si Si Si Si Si Si Si Asignación oculta Si Si Si Si Si Si No Si Grupos similares No Si Si Si Si Si Si Si Sujetos cegados No No No No No Si No No Terapeutas cegados No No No No No No No No Evaluadores cegados Si Si Si Si Si Si No Si Seguimiento Si Si Si Si Si Si Si Si Intención de tratar Si Si Si Si Si Si Si Si Comparación entre grupos Si Si Si Si Si Si Si Si Medidas puntuales y de variabilidad Si Si Si Si Si Si Si Si

(41)

_Página 40

6.2 R

ESUMEN DE LOS ARTÍCULOS

Fueron analizados un total de 8 estudios, todos ellos ECAs, para demostrar la efectividad de los distintos tipos de intervenciones, NMES (4 artículos) y NIBS (4 artículos), en algunos casos combinándolos con otro tipo de tratamiento convencional.

Se estudiaron un total de 375 pacientes con una edad media de 64.9 años en el grupo experimental y 65.0 años en el grupo control, que presentaban ACV isquémico (239) o ACV hemorrágico (77), o bien no se especificó el tipo de ACV (59); que se encontraban en diferentes fases de recuperación: aguda (4 artículos), subaguda (3 artículos) o ambas (1 artículo); y con una duración de la intervención variable en función de cada estudio (de 1 a 8 semanas). (Tabla 8)

Los diferentes protocolos de intervención evidenciaron sus resultados a partir de variables de estudio que cuantificaron la severidad de la disfagia, el riesgo de penetración/aspiración, la fuerza muscular de los músculos suprahioideos y la fisiología de la deglución. (Tabla 9)

(42)

_Página 41

Tabla 8: Resumen de los artículos 1

Autor. (Año) Tipo de estudio Número de participantes (Edad media)

Tipo de ACV

(número) recuperación Fase de Duración de la intervención

El-Tamawy et

al. (2015) (30) ECA

N=30

(GE: 61,5 ±7,3 / GC: 61,3 ±6,6) Hemorrágico (0) Isquémico (30) Agudo 6 semanas Ünlüer et al.

(2019) (22) ECA

N= 28: 16hombres/ 12 mujeres

(GE: 67,8 ±11,9 / GC: 69,3 ±12,9) Hemorrágico (2) Isquémico (26) Subagudo 4 semanas Simonelli et al.

(2019) (31) ECA

N= 31: 16hombres/ 15 mujeres

(GE: 67,2 ±16,2 / GC: 72,4 ±12,3) NE Subagudo 8 semanas

Carnaby et al. (2020) (32) ECA N= 53: 25 hombres/ 28 mujeres (GE1: 62,7 ±12,2 / GE2: 70,6 ±11,8 / GC: 64,3 ±14,7) Isquémicos (49)

Hemorrágicos (4) Subagudo 3 semanas

Lejun Li et al. (2018) (33) ECA N= 135: 69 hombres/ 66 mujeres (GE: 66,7 ±14,6 / GC1: 65,8 ±13,2 / GC2: 66,1 ±13,1) Isquémicos (72)

Hemorrágicos (63) Agudo 4 semanas

Juan Du et al. (2017) (34) ECA N=40: 26 hombres/ 14 mujeres (GE1: 58,2 ±2,8 / GE2: 57,9 ±2,5 / GC: 58,8 ±3,4) Isquémicos (40)

Hemorrágicos (0) Agudo 5 días

Meng et al. (2018) (26) ECA N=30: 20 hombres/ 10 mujeres (GE1: 65,2 ±10,7 / GE2: 67,2 ±15,8 / GC: 64,4 ±9,0) Isquémico (22)

Hemorrágico (8) Agudo 2 semanas

Wang et al.

(2020) (24) ECA

N=28: 21 hombres/ 7 mujeres

(GE: 61,4 ±11,2 / GC: 62,9 ±10,5) NE Agudo y subagudo 4 semanas