LO QUE DEBE SABER SOBRE SU PLAN MEDICARE ADVANTAGE.

(1)

SABER SOBRE SU

PLAN MEDICARE

ADVANTAGE.

UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP)

H3794-002

Área de servicio:condados seleccionados en Wisconsin

Fecha de vigencia del plan: Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017

(2)

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas. Una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare.

Descubra un plan que

FUNCIONA A SU FAVOR.

Cuando se trata de buscar ayuda para mantenerse en buen estado de salud, recurra a su plan. Creemos que usted se merece mucho más que un simple plan de cuidado de la salud. Como miembro del plan, usted contará con un equipo de salud local dedicado a ayudarle a llevar una vida más saludable.

1 Encuentre la Solicitud de Inscripción en la sección “¿Listo para inscribirse?” de esta Guía de

Inscripción.

2 Llene la solicitud en su totalidad y asegúrese de firmarla y fecharla.

3 Envíe la solicitud que

llenó.

Inscríbase en tres

simples pasos.

Queremos:

Ayudarle a obtener el cuidado que necesite en el momento en que lo necesite

Brindarle herramientas y recursos que le ayuden a tener más control de su salud

Proporcionarle beneficios y recursos adicionales para que usted pueda invertir su tiempo y dinero en las cosas que más le importan

En esta Guía de Inscripción, encontrará:

Una descripción de este plan y cómo funciona Información sobre beneficios, programas y

servicios

Detalles sobre cómo inscribirse y qué puede esperar después de inscribirse

Aproveche estos beneficios adicionales.

Programa de beneficios de productos para

la salud

Transporte Disponible sin costo

para usted Prima mensual

(3)

Beneficios Importantes...8

Beneficios y servicios adicionales a Medicare Original... 10

Resumen de Beneficios...12

Calificación del plan... 42

Información necesaria...44

Lista de Medicamentos...50

¿Listo para

INSCRIBIRSE?

Métodos de inscripción... 82

Formulario de Confirmación de Cita... 83

Solicitud de Inscripción...87

Resumen del plan...123

Recibo de Inscripción...127

Después de la inscripción…... 131

Llamada gratuita 1-888-834-3721, TTY 711

De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Se habla español.

Obtenga más información en

www.UHCCommunityPlan.com

UHEX17MP3875522_000 Y0066_160622_083604SP

(4)

Usted está inscrito en Medicare Original,

¿qué sigue después?

Medicare Original es un programa del gobierno que cubre algunos de los costos de las estadías en el hospital (Parte A) y de las visitas al médico (Parte B), pero no cubre todo; por ejemplo, usted no recibe cobertura de medicamentos con receta ni de cuidado dental, de la vista o de la audición de rutina. Según sus necesidades, quizás quiera agregar más cobertura. Cuando se trata de cobertura extra, usted tiene opciones.

Medicare Explicado ofrecido por UnitedHealthcare®

Elija un plan Medicare Advantage:

Medicare Advantage (Parte C)

Ofrecido por compañías privadas

Agregue uno o ambos de los siguientes a Medicare Original:

Seguro complementario

de Medicare

Ofrecido por compañías privadas

Parte D de Medicare

Ofrecida por compañías privadas

Cubre algunos de los costos que Medicare Original (Partes A y B) no paga La Parte D cubre medicamentos con receta La Parte C combina la Parte A (hospital) y la Parte B (médico) Proporciona beneficios adicionales La mayoría de los planes cubren medicamentos con receta

OPCIÓN 1

U

OPCIÓN 2

Cubre las visitas al médico y como paciente ambulatorio Cubre las estadías en el hospital

Sus opciones para tener más cobertura:

Revise los conceptos básicos para asegurarse de que este plan

sea el adecuado.

Cómo elegir

(5)

Usted debe elegir un proveedor de cuidado primario.

Este plan de salud requiere que usted seleccione un proveedor de cuidado primario de la red para que le ayude a manejar su cuidado.

No necesita obtener referencias para consultar a un especialista.

Puede consultar a cualquier especialista de nuestra red. Si no usa la red, en la mayoría de los casos, tendrá que pagar todos los costos.

Hay un límite de gastos de su bolsillo cada año del plan.

Una vez que usted alcance ese límite, el plan paga el 100 % de los costos de los servicios cubiertos.

Cómo funciona su plan HMO.

Quédese en la red.

Dentro de la red Fuera de la red

¿El médico o el hospital aceptará

mi plan? Sí No

¿Están cubiertos los servicios de emergencia o requeridos de

urgencia? Sí Sí

¿Tengo que pagar el costo total de todos los servicios médicos u hospitalarios cubiertos?

Se aplica el copago o el coseguro del plan.

En la mayoría de los casos, sí, usted debe pagar el costo total de los servicios. Su plan es un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO). Esto significa que usted debe recibir cuidado a través de una red de

médicos y hospitales locales. Su proveedor de cuidado primario supervisa su cuidado.

Este es un plan de una Organización para el Mantenimiento

de la Salud (HMO) Parte C.

El copago o el coseguro del plan son para aquellas personas que tienen los costos compartidos de las Partes A y B de Medicare cubiertos por el estado. Para obtener información completa y los costos compartidos para aquellas personas sin las Partes A y B de Medicare cubiertos por el estado, consulte el documento Resumen de Beneficios o Evidencia de Cobertura. Como miembro del plan, recibirá el Directorio de Proveedores que contiene todos los proveedores y centros de la red del plan. También puede encontrar la lista completa en nuestro sitio web o solicitar un Directorio de

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Usted cumple los requisitos de un plan para personas con necesidades especiales con calificación doble (Dual Special Needs Plan, DSNP) si está inscrito en las Partes A y B de Medicare Original y recibe los beneficios de Medicaid del estado. Los beneficios de Medicaid de su estado varían según su nivel de participación en Medicaid. La inscripción en un plan para personas con necesidades especiales con calificación doble no se limita a un período específico; usted puede inscribirse durante todo el año. Según sus necesidades, también es posible que califique para recibir la ayuda del subsidio para personas de bajos ingresos.

¿Cuáles son los niveles de participación en la mayoría de los estados?

¿Cumple usted los requisitos de este plan?

Cómo elegir

UN PLAN MEDICARE

¿Cuáles son los requisitos de ingresos de cada nivel de participación?

Ingresos correspondientes al

índice federal de pobreza Ingresos correspondientes al nivel del Seguro Social

QMB solamente Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble

QMB Plus Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble

SLMB solamente Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble

SLMB Plus Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble

QI Entre el 120 % y el 135 % Los recursos no deben ser más del doble

QDWI Menos del 200 % Los recursos no deben ser más del doble

FBDE Según el estado de necesidad médica, los niveles de ingresos institucionalizados _{y los programas de exención de servicios a domicilio y en la comunidad}

¿Qué beneficios cubre cada nivel de participación?

Nivel de

participación Prima de la Parte A Prima de la Parte B Prima de la Parte D1 Deducibles, copagos y _{coseguros de Medicare}

Beneficios completos de Medicaid QMB solamente Sí Sí No2 _Sí _No QMB Plus Sí Sí No2 _Sí _Sí SLMB solamente No Sí No2 _No _No

SLMB Plus No Sí No2 _{Varía según el estado} _Sí

QI No Sí No2 _No _No

QDWI Sí No No No No

FBDE No Varía según _{el estado} No Varía según el estado Sí • Beneficiario calificado por Medicare solamente

(QMB solamente)

• Beneficiario calificado por Medicare Plus (QMB Plus)

• Beneficiario calificado por Medicare con bajos ingresos especificados solamente (SLMB solamente)

• Beneficiario calificado por Medicare con bajos ingresos especificados Plus (SLMB Plus) • Persona que califica (QI)

• Trabajadores discapacitados calificados (QDWI) • Persona con calificación doble para beneficios

completos (FBDE)

1 _{Es posible que esté disponible el subsidio para personas de bajos ingresos para ayudar con el costo de}

la prima de la Parte D.

2_{A los beneficiarios calificados por Medicare (QMB), los beneficiarios calificados por Medicare con bajos}

ingresos especificados (SLMB) y las personas calificadas (QI) se les inscribe automáticamente en el programa de subsidio para personas de bajos ingresos para cubrir los costos de la prima de la Parte D y no tendrán gastos por la prima de la Parte D.

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del

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UHEX16MP3702978_000

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Beneficios Importantes

UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP)

Esta es una breve descripción de los beneficios del plan para 2017. Las cantidades que se muestran corresponden a aquellas personas cuyo costo compartido de la Parte A y la Parte B de Medicare es cubierto por el estado. Para obtener información completa y para aquellas personas cuyo costo compartido de la Parte A y la Parte B de Medicare no es cubierto por el estado,

consulte los documentos Resumen de Beneficios o la Evidencia de Cobertura. Posiblemente se apliquen limitaciones, exclusiones y restricciones.

Costos del plan

Prima mensual del plan $0

Beneficios médicos

Consulta con el médico Proveedor de cuidado primario: $0 de copago Especialista: $0 de copago

Servicios preventivos $0 de copago Cuidado hospitalario para pacientes

hospitalizados $0 de copago por día, hasta 90 días Centro de enfermería especializada $0 de copago por día: por los días 1-100 Cirugía para pacientes ambulatorios $0 de copago

Suministros para el manejo de la diabetes $0 de copago por las marcas cubiertas Cuidado de la salud a domicilio $0 de copago

Radiodiagnóstico (imágenes por resonancia magnética, tomografías computarizadas, etcétera)

$0 de copago

Pruebas y procedimientos de diagnóstico

(no radiológicos) $0 de copago Servicios de laboratorio $0 de copago Radiografía ambulatoria $0 de copago

Ambulancia $0 de copago

Cuidado de emergencia $0 de copago Servicios requeridos de urgencia $0 de copago

Beneficios y Servicios Adicionales a Medicare Original

Servicios para la vista - examen de la vista

de rutina $0 de copago; 1 cada 2 años Servicios para la vista - artículos para la

vista $0 de copago cada 2 años; hasta $200 para lentes/marcos y lentes de contacto Servicios dentales - preventivos $0 de copago por los servicios cubiertos (examen,

limpieza, radiografías)

Servicios dentales - completos $0 de copago por los servicios cubiertos

Servicios dentales - límite del beneficio $1,500 de límite para todos los Servicios dentales cubiertos

Cuidado de los pies - de rutina $0 de copago; 2 consultas por año

Transportación $0 de copago; 36 viajes en una sola dirección por año, hacia o desde ubicaciones aprobadas

(9)

aprobada de productos para la salud

Medicamentos con receta

Si no reúne los requisitos del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (LIS Rider), usted paga la parte correspondiente al costo compartido de la Parte D de Medicare descrita en los

documentos Resumen de Beneficios y Evidencia de Cobertura. Si reúne los requisitos de este subsidio usted paga:

Deducible anual $0

Suministro de 30 días de una farmacia al por menor de la red Genéricos (incluye medicamentos

preferentes que se consideran genéricos)

$0, $1.20, $3.30 de copago

Todos los demás medicamentos $0, $3.70, $8.25 de copago

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la

renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible a cualquier persona que reciba Asistencia Médica de parte del estado y de Medicare. Los beneficios, la prima y/o los copagos o el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel del programa Ayuda Adicional que usted recibe. Comuníquese con el plan para obtener más información. La información de beneficios proporcionada es un resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si acaso no la paga Medicaid o un tercero. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones.

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Beneficios y Servicios Adicionales a

MEDICARE ORIGINAL

Todos los beneficios de Medicare Original... y mucho más.

Este plan ofrece beneficios y servicios adicionales diseñados para ayudarle a llevar una vida más saludable. Más beneficios significan más valor por su dinero. También significa más tranquilidad para usted, al saber que tiene acceso a una amplia gama de servicios para su salud y bienestar. Esta es una breve descripción de algunos de los servicios y beneficios del plan 2017. Se aplican limitaciones, exclusiones y restricciones. Para obtener más información detallada, consulte el documento Resumen de Beneficios.

Cobertura de la vista

Proteja su vista y su salud con un examen de la vista de rutina. La cobertura de la vista puede incluir:

• Un examen de la vista de rutina cada 2 años

• Un crédito para comprar lentes de contacto o marcos con lentes estándar

Se pueden aplicar los copagos y las restricciones de la red.

Cobertura dental

Preventiva y completa

Cubre los exámenes dentales de rutina recomendados y una cantidad fija, por año, para otros procedimientos que usted necesite. La cobertura dental puede incluir:

• Examen y limpiezas de rutina • Radiografías

• Otros servicios completos

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Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare.

Descubra estos beneficios y servicios adicionales.

Para obtener más información, llame al de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.

Programa de beneficios de productos para la salud

Reciba créditos que puede usar para encargar productos para la salud de venta sin receta del catálogo o por internet de FirstLine Medical. Cada trimestre, usted recibirá créditos para la compra de artículos, los que se le entregarán directamente en su domicilio sin ningún costo adicional. Ofrecemos una amplia variedad de artículos para la salud y el bienestar, como:

• Medicinas para la tos, analgésicos, vitaminas y suplementos • Termómetros, tensiómetros , etcétera.

Para ver una lista completa de los artículos y para poner una orden, visite el sitio de Internet www.healthproductsbenefit.com.

Transporte

Realice viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan, como el consultorio de su médico. Para saber la cantidad específica de viajes en una sola dirección o de ida y vuelta incluidos en este plan, consulte el documento Resumen de Beneficios.

Suscripciones a gimnasios

Con el programa de acondicionamiento físico SilverSneakers®_{, usted puede unirse a}

un club para la salud o un gimnasio participante sin costo adicional. El programa SilverSneakers®_incluye:

• Clases en grupo a cargo de un instructor certificado • Eventos educativos sobre la salud y eventos sociales

Para encontrar un establecimiento cercano a usted, visite el sitio en internet silversneakers.com.

Las clases, los equipos, las instalaciones y los servicios pueden variar según el establecimiento.

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Y0066_SB_H3794_002_2017 SP

Resumen de

BENEFICIOS

2017

UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP)

H3794-002

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en:

Wisconsin: Brown, Calumet, Fond du Lac, Green Lake, Jefferson, Kenosha,

Kewaunee, Manitowoc, Marinette, Marquette, Milwaukee, Monroe, Oconto, Outagamie, Ozaukee, Portage, Racine, Shawano, Sheboygan, Trempealeau, Vernon, Washington, Waukesha, Waupaca, Waushara, Winnebago.

Número gratuito 1-888-834-3721, TTY 711

8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

www.UHCCommunityPlan.com

Esta información es un resumen de la cobertura de medicamentos y de los servicios de salud provistos por UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP)

del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017.

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Nuestro propósito principal es proporcionarle información acerca de su plan de una manera clara y sencilla, de modo que usted siempre esté completamente informado. La siguiente información indica de manera detallada qué es lo que cubrimos y qué es lo que a usted le corresponde pagar. A lo que usted le corresponde pagar se le llama “costo compartido” o “gastos de su bolsillo”. El costo compartido incluye copagos, coseguro y deducibles. Esta información le ayudará a controlar los costos del cuidado de su salud durante el año del plan.

Tenga en cuenta que esta no es una lista completa de los beneficios que proveemos, es solamente un resumen. Para obtener una lista completa, visite nuestro sitio web

www.UHCCommunityPlan.com donde podrá consultar la “Evidencia de Cobertura” o, si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente.

Información de su plan

UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP) es un plan de Medicare Advantage HMO que tiene un contrato con Medicare.

Para inscribirse en el plan UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, debe estar en la Parte B de Medicare, debe vivir en nuestra área de servicio que se indica en la portada, y debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o su presencia en los Estados Unidos debe estar debidamente legalizada.

UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP) es un plan integral de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble (Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP) que no tienen que pagar ningún costo compartido. Si tiene Medicare y Medicaid, los servicios que usted reciba los paga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, de sus recursos y de otros factores. Algunas personas obtienen beneficios completos de Medicaid. En la sección de Medicaid, después de la Tabla de Beneficios, se encuentra una explicación de las categorías que existen para que las personas puedan inscribirse.

¿Qué contiene este documento?

Primas, Deducibles anuales, y Beneficios de su plan

Aquí encuentra los costos de su plan, incluso la prima mensual, el deducible y el límite máximo de gastos de su bolsillo.

El plan UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores o farmacias que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague los servicios o medicamentos recibidos, o que usted deba pagar más de lo que pagaría en una farmacia que sea parte de la red.

(14)

Puede buscar un proveedor y una farmacia que sea parte de la red en los directorios que están disponibles en internet, en www.UHCCommunityPlan.com.

Cobertura de Medicamentos

Usted puede ver la Lista de Medicamentos completa del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y todas las restricciones en nuestro sitio web www.UHCCommunityPlan.com.

Beneficios de Medicaid

Si califica tanto para Medicaid como para Medicare, existen programas que le pueden ayudar con el pago de las primas, los deducibles, los copagos y el coseguro.

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Prima mensual del plan Su plan no tiene prima mensual.

Deducible médico anual Este plan no tiene deducible.

Cantidad máxima de gastos de su bolsillo (no incluye cobertura de

medicamentos con receta)

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicare que usted reciba de proveedores dentro de la red.

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UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP)

Beneficios

Dentro de la red

Cobertura hospitalaria para

pacientes hospitalizados

$0 de copago por día, hasta alcanzar 90 días

Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado.

Consultas al médico

Médico primario $0 de copago Especialistas $0 de copago Cuidado preventivo Servicios cubiertos por Medicare $0 de copago

Cuidado de emergencia $0 de copago ($0 de copago para cobertura mundial) por consulta

Si se le admite al hospital en un plazo no mayor de 24 horas, le corresponderá pagar el copago

hospitalario para pacientes hospitalizados en lugar del copago para casos de emergencia. Consulte la

sección “Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados” de esta guía para ver otros costos.

Servicios requeridos de urgencia $0 de copago

Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías Servicios de radiodiagnóstico (por ejemplo, MRI)

$0 de copago por cada servicio

Servicios de laboratorio $0 de copago Pruebas y procedimientos de diagnóstico

$0 de copago por cada servicio

Radiología terapéutica $0 de copago Radiografías pacientes ambulatorios

(17)

tratar problemas de la audición y el equilibrio

Servicios dentales

Preventivos $0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías)

Completos $0 de copago por los servicios cubiertos

Límite de beneficios

$1,500 de límite en todos los servicios dentales que tienen cobertura Servicios para la vista Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos de los ojos $0 de copago Artículos para la vista después de una cirugía de cataratas $0 de copago Exámen de rutina de la vista $0 de copago Hasta 1 cada 2 años

Artículos para la vista

$0 de copago cada 2 años; hasta $200 para lentes/ marcos y lentes de contacto

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Beneficios

Dentro de la red

Cuidado de la salud mental Consulta para pacientes hospitalizados $0 al momento de la admisión;

$0 de copago por día: por los días 1-90

$0 de copago por día: por los días 91-150 (días de reserva una vez en la vida).

Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado.

Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios $0 de copago Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios $0 de copago

Centro de enfermería especializada $0 de copago por día: por los días 1-100

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Centro de enfermería especializada. Servicios de rehabilitación Consulta de terapia ocupacional $0 de copago Consulta de terapia física y de terapia del habla y del lenguaje

$0 de copago

Ambulancia $0 de copago

Transporte de rutina $0 de copago; 36 viajes por año, en una sola dirección, hacia o desde sitios aprobados

Cuidado de los pies (Servicios de podiatría) Exámenes y tratamiento de los pies $0 de copago Cuidado rutinario de los pies

$0 de copago; por cada consulta hasta 2 consultas cada año

(19)

médicos ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno) Prótesis (por ejemplo, abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales) $0 de copago Programas de Bienestar Acondi-cionamiento físico a través Programa de acondi-cionamiento físico Silver-Sneakers®

Membresía básica en un programa de

acondicionamiento físico en un sitio que sea parte de la red. Medicamentos de la Parte B de Medicare Medicamentos de quimioterapia $0 de copago Otros medicamentos de la Parte B $0 de copago

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Medicamentos con receta

Si usted no reúne los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar la parte del costo de la Parte D de Medicare que se indica en la Evidencia de Cobertura. Si usted reúne los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar:

Deducible anual de

medicamentos

Su deducible es de $0 o de $82, según sea el nivel de Ayuda Adicional que recibe.

Suministro para 30 días de una farmacia de venta al por menor que es parte de la red Medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca que se consideran como genéricos)

Copago de $0, $1.20 o $3.30, o bien 15% del costo total

Todos los demás medicamentos

(21)

columna vertebral para corregir una subluxación. Manejo de la diabetes Suministros para vigilancia de la diabetes $0 de copago

Cubrimos solamente las siguientes marcas de

medidores de glucosa en sangre y tiras reactivas para medir la glucosa: OneTouch Ultra®2 System,

OneTouch UltraMini®, OneTouch Verio®, OneTouch Verio® Sync, OneTouch Verio® IQ, OneTouch Verio® Flex System Kit, ACCU-CHEK® Nano SmartView, y ACCU-CHEK® Aviva Plus.

Capacitación para el automanejo de la diabetes $0 de copago Zapatos e insertos terapéuticos $0 de copago

Cuidado de la salud a domicilio $0 de copago

Cuidados paliativos Usted no paga nada por los cuidados paliativos recibidos de un centro de cuidados paliativos

certificado por Medicare. Es posible que usted tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y por el relevo del cuidador. Fuera de nuestro plan, los cuidados paliativos son cubiertos por Medicare.

Cirugía para pacientes ambulatorios $0 de copago

Cuidado a pacientes ambulatorios por abuso de sustancias Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios $0 de copago Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios $0 de copago

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Beneficios Adicionales

Dentro de la red

Catálogo de productos para la salud $170 de crédito por trimestre para ser usados en productos para la salud aprobados

(23)

UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP) es un plan integral de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble (D-SNP) que no tienen que pagar ningún costo compartido. Si tiene Medicare y Medicaid, los servicios que usted reciba los paga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura que recibe de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas personas reciben los beneficios completos de Medicaid.

A continuación se indican las categorías de personas que pueden inscribirse en el plan UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP).

• _{Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Usted obtiene} cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare, pero no reúne los

requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B.

• _{Beneficiario calificado Plus de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary Plus) (QMB+):} Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare y también reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B.

• _{Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos: (SLMB+): Medicaid paga su} prima de la Parte B y provee beneficios completos de Medicaid.

Si usted es un beneficiario de la categoría QMB o de la categoría QMB+:

Le corresponde un costo compartido de 0%, excepto si se trata de los copagos de los medicamentos con receta de la Parte D.

Si usted es un beneficiario de la categoría SLMB+:

Usted reúne los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid. Es posible que, en ciertas circunstancias, usted también reuna los requisitos para recibir ayuda limitada de Wisconsin Department of Health Services para pagar los costos compartidos de Medicare. Por regla general, si el servicio está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, su costo compartido es 0%. Es posible que haya ocasiones en que tenga que pagar el costo compartido si el servicio o beneficio no tiene cobertura de Medicaid.

Si se modifica la categoría por la que reúne los requisitos para Medicaid, es posible que el costo compartido que le corresponde aumente o disminuya. Usted debe volver a certificar su inscripción en Medicaid para poder continuar recibiendo cobertura de Medicare.

Cómo leer la tabla de beneficios de Medicaid:

Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. Los beneficios descritos en la sección Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos del Resumen de Beneficios tienen

cobertura de Medicare. En cada beneficio listado a continuación podrá ver lo que Wisconsin Department of Health Services cubre y lo que cubre nuestro plan. Si un beneficio se utiliza al máximo o si no tiene cobertura de Medicare, es posible que Medicaid lo cubra. Esto depende del tipo de cobertura de Medicaid que usted tenga.

(24)

Beneficio

Medicaid

UnitedHealthcare Dual

Complete® LP1 (HMO

SNP)

Servicios de Medicaid solamente - Las personas que cumplen los requisitos de cobertura

completa de Medicaid pueden obtener, mediante Medicaid, los servicios enumerados a continuación.

Servicios de cuidado personal

$0 de copago Sin cobertura

Administración de casos dirigida a grupos

específicos

Servicios de enfermería privada

Tratamiento de enfermedades mentales como paciente hospitalizado/en un centro de enfermería especializada (SNF)/en un centro de cuidados intermedios (ICF)

$0 de copago Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original

Servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados (menores de 21 años)

Centro de cuidados

intermedios para personas con retraso mental

(Intermediate Care Facilities for the Mentally Retarded, ICF-MR)

Servicios cubiertos por Medicar

Ambulancia Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de

Con cobertura. Consulte las

tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía.

(25)

Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos

compartidos:

$0 de copago por los servicios de Medicaid

Cuidado quiropráctico Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

compartidos:

Servicios dentales Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

(26)

Beneficio

Medicaid

UnitedHealthcare Dual

Complete® LP1 (HMO

SNP)

compartidos:

$0 de copago por los servicios dentales cubiertos por Medicaid

$0 de copago por dentaduras postizas cubiertas por

Medicaid

Suministros y servicios para la diabetes

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

compartidos:

Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y de radiología, y radiografías

(Los costos de estos servicios podrían ser diferentes si se reciben en un centro de cirugía para pacientes ambulatorios)

(27)

compartidos:

$0 de copago por los servicios de laboratorio y radiografías de Medicaid

Visitas al consultorio médico Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

compartidos:

Equipo médico duradero

(sillas de ruedas, oxígeno, etc.)

compartidos:

(28)

Beneficio

Medicaid

UnitedHealthcare Dual

Complete® LP1 (HMO

SNP)

Cuidado de emergencia Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

compartidos:

Cuidado de los pies

(servicios de podiatría)

compartidos:

Servicios de audición Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que

tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en

(29)

le corresponde a usted.

compartidos:

páginas anteriores de esta guía.

Cuidado de la salud a domicilio

compartidos:

(30)

Beneficio

Medicaid

UnitedHealthcare Dual

Complete® LP1 (HMO

SNP)

Servicios de Cuidado de la Salud Mental

compartidos:

Rehabilitación para pacientes ambulatorios

compartidos:

Cuidado a pacientes ambulatorios por abuso de sustancias

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que

tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en

(31)

le corresponde a usted.

compartidos:

páginas anteriores de esta guía.

Cirugía para pacientes ambulatorios

compartidos:

Prótesis

(abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales, etc.)

Medicare, o si se ha agotado

(32)

Beneficio

Medicaid

UnitedHealthcare Dual

Complete® LP1 (HMO

SNP)

todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos

compartidos:

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid

Diálisis renal Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de

compartidos:

(33)

Servicios requeridos de urgencia

compartidos:

Servicios para la vista Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

compartidos:

(34)

Beneficio

Medicaid

UnitedHealthcare Dual

Complete® LP1 (HMO

SNP)

Cuidado preventivo Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

compartidos:

$0 de copago por los

servicios de Medicaid por los servicios de vacunas

Cuidados paliativos Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

compartidos:

(35)

pacientes hospitalizados que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted.

compartidos:

Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados

compartidos:

Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)

tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta

(36)

Beneficio

Medicaid

UnitedHealthcare Dual

Complete® LP1 (HMO

SNP)

compartidos:

Medicaid cubre días

adicionales más allá del límite de 100 días establecido por Medicare.

guía.

Beneficios de medicamentos con receta

Medicaid no cubre los medicamentos cubiertos por la Parte D

El plan UnitedHealthcare Dual Complete® LP1 (HMO SNP) le ofrece servicios adicionales

Servicios dentales adicionales

Sin cobertura Con cobertura. Consulte las

Cuidado de los pies adicional

$0 de copago Con cobertura. Consulte las

(37)

Productos de venta sin receta

Sin cobertura Con cobertura. Consulte las

Servicios para la vista adicionales

$0 de copago por los servicios para la vista cubiertos por Medicaid

(38)

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones.

Es posible que el formulario, la red de farmacias, y/o la red de proveedores cambien en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.

Es posible que los beneficios, la prima o los copagos/el coseguro se modifiquen el 1 de enero de cada año.

Es posible que las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles varíen dependiendo del nivel de Ayuda Adicional que recibe. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan.

Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que Medicaid o alguien más se encargue de pagarla.

Si se trata de un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento, no está obligado a usar el servicio de entrega a domicilio de OptumRx. Si es la primera vez que va a usar el servicio de entrega a domicilio de OptumRx, debe aprobar el primer pedido de medicamentos con receta (que su médico envía directamente a OptumRx) a fin de que pueda surtirse. Las recetas que se surten por primera vez en OptumRx deberán llegar a su domicilio en un plazo no mayor de 10 días laborables a partir de la fecha en que se recibe el pedido completado. Las recetas que se resurten le deberán llegar en aproximadamente siete días laborables. Puede comunicarse con OptumRx en cualquier momento llamando al 1-877-889-6358, TTY 711. OptumRx es una empresa afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company.

Los planes están asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus empresas afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. Este plan está disponible para toda persona que reúna tanto los requisitos de Medicare como los requisitos para la cobertura completa de Medicaid. La

inscripción en el plan depende de la renovación de contrato del plan con Medicare.

Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual Medicare y Usted. La guía está disponible en http://www.medicare.gov o puede obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Este documento está disponible en otros formatos, tales como braille y en formato de letras grandes. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma. Para más información, llámenos al 1-888-834-3721.

This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at 1-888-834-3721, TTY 711, 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week.

Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número 1-888-834-3721, TTY 711, 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana.

(39)

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-888-834-3721. Someone who speaks English/ Language can help you. This is a free service

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-888-834-3721. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin:㒠ⅻ㙟∪⏜忈䤓劊幠㦜┰᧨ソ┸㌷屲䷣␂ℝ⋴ㅆ㒥嗾䓸≬棸䤓↊⇤䠠桽ᇭⰑ㨫㌷

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Chinese Cantonese:㌷⺜㒠⊠䤓⋴ㅆ㒥塴䓸≬椹♾厌ⷧ㦘䠠⟞᧨䍉㷳㒠⊠㙟∪⏜彊䤓劊巾㦜╨ᇭⰑ

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Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-888-834-3721. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos

questions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-888-834-3721. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese:&K¼QJW¶LFµG୽FKY஗WK¶QJG୽FKPL୷QSK¯Ó୵WU୕OஏLF£FF¤XK஁LY୳FKŲţQJV஛FNK஁HY¢ FKŲţQJWU®QKWKXஃFPHQ1ୱXTX¯Y୽F୙QWK¶QJG୽FKYL¬Q[LQJ୿L_{1-888-834-3721}V୯FµQK¤QYL¬QQµL WLୱQJ9L୹WJL¼SÓஓTX¯Y୽Ò¤\O¢G୽FKY஗PL୷QSK¯

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem

Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-888-834-3721. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean:鲮ꩡ鱉넍ꊁꚩ뾍鿅鱉꼲븽ꚩ뾍꾅隵뼑덽ꓭ꾅鲪뼩麑ꍡ隕녅ꓩꊁ뭪꾢꫑ꟹ걙ꌱ 뇑險뼍隕넽걪鱽鲙뭪꾢꫑ꟹ걙ꌱ넩끞뼍ꇙꐩ놹쀉_{1-888-834-3721}꘽냱ꈑꓭ넍뼩늱겢겑꿙 뼑霢꽩ꌱ뼍鱉鲩鲮녅閵鵹꿵麑ꍩ阸넺鱽鲙넩꫑ꟹ걙鱉ꓩꊁꈑ끩꾶鷞鱽鲙 Russian:̬͒͘͏͚͉͇͉͕͎͔͘͏͔͚͙͉͕͖͕͕͙͔͕͑͗͘͘͢͏͙͔͕͙͇͕͉͕͕͌͒ͣ͗͊͘͜͏͒͏͓͌͋͏͇͓͔͙͔͕͕͖͇͔͇͑͌͊͒ ͉͓͕͍͙͉͕͖͕͎͕͉͇͙͔͇͌͌͒ͣͣͦ͘͘͢͟͏͓͏͈͖͇͙͔͓͌͒͘͢͏͚͚͇͓͒͊͘͏͖͉͕͌͗͌͋͞͏͕͉͙͕͈͑̾͢ ͉͕͖͕͎͕͉͇͙͚͚͇͓͒ͣͣͦ͒͊͘͘͘͏͖͉͕͌͗͌͋͞͏͇͖͕͎͉͕͔͑͏͙͔͇͓͖͕͙͕͔͚͌͌͒͌͛_{1-888-834-3721}̩͇͓ ͕͇͍͙͖͕͓͕͕͙͚͔͑͌ͣ͗͋͘͠͏͕͙͕͕͉͕͑͑͗͐͊͗͢͏͙͖͕S͚͑͘͘͏̫͇͔͔͇͚͚͇͈͖͇͙͔͇ͦ͒͊͌͒ͦ͘͘

(40)

Arabic:

Hindi:֛֐֧֚֭֚֭֞֒֗֞և֑֑֭֞ֈ֗֞շ֑֠֫վ֊֞շ֧֎֧֞֒֐֧եը֌շ֧շ֚֟֠֏֠֌֭֭֒֘֊շ֧վ֗֞֎ֈ֧֊֧շ֧֔֟ձ֛֐֧֞֒֌֚֞֐֡֍֭ֆ ֈ֡֏֑֧֚֞֙֟֞֗֞ձդի֌֔֎֭։֛֨եձշֈ֡֏֑֞֙֟֞֌֭֒֞֌֭ֆշ֒֊֧շ֧֔֟ձ֎֛֚֐֧ե1-888-834-3721֌֒֍֫֊շ֧֒եշ֫ժ֑֭֗շ֭ֆ֟ վ֛֫֟֊֭ֈ֠֎֫֔ֆ֛֞֨ը֌շ֠֐ֈֈշ֚֒շֆ֛֑֛֞֨ձշ֐֡֍֭ֆ֧֛֚֗֞֨

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-888-834-3721. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete,

contacte-nos através do número 1-888-834-3721. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-888-834-3721. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

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(41)

Tipo de

beneficio

Nombre del

proveedor

Información de contacto

Cuidado

de la vista

Herslof Optical Incorporated

1-855-319-0425, TTY 1-800-947-3529

de 9 a.m. a 4 p.m. hora del Centro, de lunes a viernes

www.herslof.com

Servicios dentales

UnitedHealthcare Dental 1-800-393-0993, TTY 711

de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana www.UHCCommunityPlan.com Transporte de Rutina (Limitado únicamente a transporte terrestre) LogistiCare® 1-866-418-9812, TTY 1-866-288-3133 de 8 a.m. a 5 p.m. hora local, de lunes a viernes www.logisticare.com Catálogo del Beneficio de productos para la salud

FirstLine Medical® 1-800-933-2914, TTY 711

de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Centro, de lunes a viernes; de 7 a.m. a 4 p.m. hora del Centro, sábado www.HealthProductsBenefit.com Membresía en un Acondi-cionamiento Físico Programa de acondicionamiento físico SilverSneakers® 1-888-423-4632, TTY 711

de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este, de lunes a viernes

(42)

UnitedHealthcare - H3794

Calificaciones por estrellas Medicare 2017*

El Programa Medicare evalúa anualmente todos los planes de salud y medicamentos según la calidad y el rendimiento del plan. La calificación por estrellas de Medicare le ayuda a saber cómo se desempeña nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para comparar el rendimiento de nuestro plan con los demás planes. Los dos tipos principales de calificaciones por estrellas son los siguientes:

1. Una calificación general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan.

2. Una calificación resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios médicos ó de medicamentos recetados.

Algunas de las áreas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen:

· Cómo nuestros miembros evalúan los servicios del plan de salud y de atención médica;

· Qué tan bien nuestros médicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros miembros saludables;

· Qué tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos recetados recomendados y seguros.

Para el año 2017, UnitedHealthcare recibió de Medicare la siguiente calificación general por estrellas de Medicare:

No hay suficientes datos*

No hay suficientes datos* Servicios del plan de salud:

Recibimos la siguiente calificación resumida por estrellas para los servicios de salud ó de medicamentos de UnitedHealthcare:

No hay suficientes datos* Servicios del plan de medicamentos:

El número de estrellas muestra que tan bien se desempeña nuestro plan. 5 estrellas - excelente

4 estrellas - por encima del promedio 3 estrellas - promedio

2 estrellas - por debajo del promedio 1 estrella - malo

*Algunos contratos no tienen la suficiente información para calificar el rendimiento del plan.

Conozca más sobre nuestro plan y cómo somos distintos a otros planes de salud, visitando el sitio web www.medicare.gov.

Usted nos puede contactar 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local al 888-834-3721 (libre de cargo) o al 711 (teléfono de texto).

Miembros actuales por favor llamar al 800-393-0993 (llamada gratuita) o al 711 (teléfono de texto). * Las calificaciones por estrellas están basadas en 5 estrellas. Las calificaciones por estrellas son evaluadas cada año y pueden cambiar de un año al otro.

(43)

(44)

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible a cualquier persona que reciba asistencia médica tanto del estado como de Medicare.

La información proporcionada no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones.

Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año.

El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando esto ocurra.

Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. Es posible que las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles varíen según el nivel del programa Ayuda Adicional que recibe. Para conocer más detalles, comuníquese con el plan.

Usted no está obligado a usar el envío a domicilio de OptumRx para obtener un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento. Si no ha utilizado el envío a domicilio de OptumRx, para surtir sus medicamentos, usted debe aprobar la primera receta que su médico envíe directamente a OptumRx. Los medicamentos con una receta nueva que OptumRx envía deberían llegarle aproximadamente en diez días hábiles a partir de la fecha en que se reciba el formulario de pedido completo. Los resurtidos deberían llegarle en aproximadamente siete días hábiles. Puede comunicarse con OptumRx en cualquier momento al 1-877-266-4832, TTY 711. OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company.

Es posible que los medicamentos y los precios varíen entre las farmacias y que estén sujetos a cambios durante el año del plan. Los precios se basan en la cantidad surtida en la farmacia. La farmacia puede limitar las cantidades según su propia norma de suministro o según los requisitos de límite de cantidad del plan; si la receta excede cierto límite, es posible que las cantidades de los copagos sean más altas. Nuestra red tiene otras farmacias a su disposición. Los miembros pueden usar cualquier farmacia de la red, aunque tal vez no reciban los precios del programa Pharmacy Saver. Es posible que las farmacias que participan en el programa Pharmacy Saver no estén disponibles en todas las áreas.

Los proveedores fuera de la red o no contratados no tienen ninguna obligación de tratar a los miembros de UnitedHealthcare excepto en situaciones de emergencia. Para que decidamos si cubriremos o no un servicio fuera de la red, le animamos a usted o a su proveedor a que, antes de que usted reciba el servicio, nos pida una determinación de la organización previa al servicio. Llame a nuestro número de Servicio al Cliente o consulte el documento Evidencia de Cobertura para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red.

Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas. Las calificaciones con estrellas se calculan anualmente y pueden cambiar de un año a otro.

This information is available for free in other languages. Please call our customer service number located on the first page of this book.

Información necesaria

(45)

Esta informacion esta disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro número de Servicio al Cliente situado en la cubierta de este libro.

Su plan puede incluir uno o más de los siguientes:

NurseLineSM

Este servicio no se debe usar para necesidades de cuidado de urgencia o de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. La información proporcionada a través de este servicio es para su conocimiento solamente. El personal de enfermería no puede

diagnosticar problemas ni recomendar tratamientos; tampoco sustituye el cuidado que le brinda su médico. La confidencialidad de su información de salud se mantiene de acuerdo con la ley. El servicio no es un programa de seguro y puede ser interrumpido en cualquier momento.

SilverSneakers®

Consulte a un profesional de cuidado de la salud antes de comenzar un programa de ejercicios. La disponibilidad del programa SilverSneakers varía según el plan o el mercado. Consulte el documento Evidencia de Cobertura para más detalles. Healthways y SilverSneakers® son marcas registradas de Healthways, Inc. y sus subsidiarias.

(46)

Aviso de no discriminación

UnitedHealthcare Insurance Company, en nombre propio y en el de sus compañías afiliadas, no trata a los miembros de manera diferente debido a una cuestión de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo.

Si piensa que ha sido tratado injustamente debido a una cuestión de su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, presente una queja con:

Civil Rights Coordinator

UnitedHealthcare Civil Rights Grievance P.O. Box 30608

Salt Lake City, UTAH 84130 [email protected]

Debe enviar la queja dentro de los 60 días de haberse dado cuenta de lo ocurrido. Usted recibirá la decisión en un plazo de 30 días. Si no está de acuerdo con esta decisión, tendrá 15 días para pedirnos que la revisemos nuevamente.

Si necesita ayuda para presentar su queja, llame al número de Servicio al Cliente que se encuentra en la portada de esta guía, TTY 711.

También puede presentar una queja con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

En Internet https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Los formularios de queja están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Por teléfono: Llamada gratuita 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Por correo: U.S. Dept. of Health and Human Services.

200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

Ofrecemos servicios de idiomas gratuitos.

Ofrecemos servicios gratuitos para ayudarle a comunicarse con nosotros, por ejemplo, cartas en otros idiomas o en letra grande. O bien, puede pedir un intérprete. Si desea ayuda, llame al número de Servicio al Cliente que se encuentra en la portada de esta guía, TTY 711.