Análisis de 208 fibrobroncoscopias realizadas en una unidad de cuidados intensivos

www.elsevier.es/medintensiva

ORIGINAL

Análisis

de

208

fibrobroncoscopias

realizadas

en

una

unidad

de

cuidados

intensivos

Á.

Estella

ServiciodeMedicinaIntensiva,HospitalSASdeJerez,JerezdelaFrontera,Cádiz,Espa˜na Recibidoel2deagostode2011;aceptadoel4denoviembrede2011

DisponibleenInternetel20dediciembrede2011

PALABRASCLAVE Fibrobroncoscopia; UnidaddeCuidados Intensivos; Neumonía; Atelectasias; Lavado broncoalveolar Resumen

Objetivo:Describirlasprincipalesindicaciones,resultadosclínicosycomplicacionesdela fibro-broncoscopiaenenfermoscríticos.

Dise˜no:Estudioretrospectivo,observacional,deunsolocentro.

Ámbito: UnidaddeCuidadosIntensivos(UCI)médico-quirúrgicade17camas.

Pacientes: Pacientes consecutivosalosquese lesrealizóunafibrobroncoscopiaduranteun periododecincoa˜nos.

Intervenciones: Fibrobroncoscopiarealizada pormédicosespecialistas enMedicinaIntensiva confinesdiagnósticosy/oterapéuticos.

Principalesvariablesdeinterés: Indicacionesycomplicacionesderivadasdela fibrobroncosco-pia.

Resultados: Sehanrealizado208fibrobroncoscopiasen192pacientes;enelmomentodel pro-cedimiento193(92,8%)recibíanventilaciónmecánicainvasiva.Laedadmediadelospacientes incluidosfuede58±16a˜nosyelAPACHEIIalingresoenUCIde19±7.Lamortalidadglobal fuedel31,3%.Lasindicacionesmásfrecuentefueronen148(71,2%)casosporsospechaclínica deneumoníayen28(13,5%)pararesolucióndeatelectasias.Lafibrobroncospiafueeficazen 120(57,7%)casos,conresolucióndelaatelectasiaen20casos,71,4%yobteniendo resulta-dospositivosdelLBAen68(46%)deloscasosconsospechadeneumonía.Sehandetectado 27 complicacionesmenoresen208(13%) pacientes.Las complicacionesmásfrecuenteshan sido:taquicardiasupraventricular(3,8%),hipoxemiatransitoria(6,7%)yhemorragialevedela mucosabronquial(2,4%).

Conclusiones:Eldiagnósticomicrobiológicodeneumoníasylaresolucióndeatelectasiasfueron lasindicacionesmásfrecuentes.LafibrobroncoscopiarealizadaporespecialistasdeMedicina Intensivaesunprocedimientoeficazyseguro.

©2011ElsevierEspaña,S.L.ySEMICYUC.Todoslosderechosreservados.

Correoelectrónico:litoestella@hotmail.com

0210-5691/$–seefrontmatter©2011ElsevierEspaña,S.L.ySEMICYUC.Todoslosderechosreservados. doi:10.1016/j.medin.2011.11.005

KEYWORDS Flexible bronchoscopy; IntensiveCareUnit; Pneumonia; Atelectasis; Bronchoalveolar lavage

Analysisof208flexiblebronchoscopiesperformedinanintensivecareunit

Abstract

Objective: Todescribethemainindications,clinicalresultsandcomplicationsassociatedwith fibrobronchoscopyintheIntensiveCareUnit(ICU).

Design:Aretrospective,single-centerobservationalstudywascarriedout. Setting.Seventeenbedsinamedical/surgicalICU.

Patients.ConsecutivepatientsundergoingfibrobronchoscopyduringtheirstayintheICUover aperiodof5years.

Interventions: Flexiblebronchoscopyperformedbyanintensivist.

Mainvariablesofinterest.Flexiblebronchoscopyindicationsandcomplicationsderivedfrom theprocedure.

Results: Atotalof208flexiblebronchoscopieswerecarriedoutin192patientsadmittedtothe ICU.Mostoftheprocedures(193[92.8%])wereperformedinmechanicallyventilatedpatients. The averagepatientagewas 58±16 years,with anAPACHE IIscoreatadmissionof19±7. Themostfrequentindicationforflexiblebronchoscopywasdiagnosticconfirmationofinitially suspectedpneumonia(148procedures),withpositivebronchoalveolarlavagefindingsin46%. The mostfrequent therapeutic indicationwas theresolutionofatelectasis(28procedures). Other indicationswere the diagnosis andtreatment ofpulmonary hemorrhage, the aspira-tion of secretions, controlofpercutaneoustracheotomy, and difficultairwaymanagement. Thecomplicationsdescribedduringtheproceduresweresupraventriculartachycardia(3.8%), transienthypoxemia(6.7%),andslightbleedingofthebronchialmucosalmembrane(2.4%). Conclusions: Amicrobiologicaldiagnosisofpneumoniaandtheresolutionofatelectasisarethe mostfrequentindicationsforflexiblebronchoscopyincriticallyillpatients.

FlexiblebronchoscopyperformedbyanintensivistinICUisasafeprocedure. ©2011ElsevierEspaña,S.L.andSEMICYUC.Allrightsreserved.

Introducción

Lafibrobroncoscopiaseha convertidoenelprocedimiento de elección enla mayoría de las exploraciones de la vía aérea y esun medio de ayudaimportante enel diagnós-ticoytratamiento devariasenfermedadespulmonaresen pacientes críticos1---4_{. La expansión de su uso en las} uni-dades de cuidadosintensivos (UCI) se debe a que es una técnicarelativamentefácilderealizarapiedecama2_,que evita desplazamientospotencialmentepeligrososfuera de laUCIyconlaquesehandescritoescasascomplicaciones5_, de tal forma, que actualmente se considera un ins-trumento esencial dentro del equipamiento de una UCI5,6_.

Aunque en principio los pacientes críticos están más predispuestos a desarrollar complicaciones durante este procedimiento,losenfermosenventilaciónmecánica,por elhechodeteneraseguradalavíaaérea,tienen paradójica-mentemenorriesgoquecuandoestaserealizaenenfermos enventilaciónespontánea.Elobjetivodelpresenteestudio esdescribirlasprincipalesindicaciones,resultadosclínicos, efectividaddellavadobroncoalveolarycomplicacionesde lafibrobroncoscopiaenenfermoscríticos.

Pacientes

y

métodos

Estudioretrospectivo,observacionaldeunsolocentro, rea-lizadoenunaUCI médico-quirúrgicadotadadeunaunidad polivalentede10camasyunaunidadcoronariade7camas. Seincluyeronpacientesconsecutivosalosqueselesrealizó

una fibrobroncoscopiaestando ingresados en UCI durante unperiodo de 5 a˜nos. Se analizaronlas siguientes carac-terísticasclínicas:edad,APACHEIIalingreso,mortalidade indicacionesdefibrobroncoscopiaasícomolas complicacio-nesderivadasdelatécnica.Noselesrealizólaexploracióna aquellosenfermoscuyasituaciónclínicay/ohemodinámica nogarantizaba la realización de la fibrobroncoscopia con seguridad.Los criteriosdeexclusiónfueron lossiguientes: tubo endotraqueal menor de8 mm de diámetro, existen-ciade neumotórax en la radiografía de tóraxprevia a la realizacióndelafibrobroncoscopia,saturacióndeoxígeno, determinadamediante pulsioximetría, menor de 90% con FIO2 de1,acidosissevera (pH<7,20),inestabilidad

hemo-dinámicadefinidaportensiónarterialsistólica<90mmHga pesardefármacosvasoactivos.

Duranteelprocedimientoserealizómonitorización elec-trocardiográficacontinuamediantemonitoresdecabecera Datex-OhmedaS/5.La tensiónarterial semidióde forma noinvasivamedianteelmóduloM-NE12STPRyenloscasos en que esta era menor de 90mmHg se procedió a com-probar mediante manguito manual y esfingomanómetro. En función del motivo de ingreso en UCI los pacientes seclasificaron enquirúrgicos (pacientesingresadosenUCI procedentesdequirófanooáreasquirúrgicastrasuna inter-venciónreciente),neurológicos(enfermosingresadosenUCI porenfermedaddelsistemanerviosocentral), traumatoló-gicos(ingresadosenUCItraspresentartraumatismograve), inmunodeprimidos(pacientescon alteracionesdelsistema inmunitario) ymédicos (aquellosprocedentes deláreade Urgencias o planta de hospitalización de especialidades médicas).

Previoconsentimientoinformadoverbalyobtenidopor escrito se realizó el procedimiento con un broncoscopio modelo Olympus type 40/240 conectado a una fuente de luz halógena Olympus CLK-4. En los enfermos con ventilaciónmecánica se realizó a través del tubo orotra-queal mediante una válvula adaptadora especial, modelo Mallinckrodt 331/5661. El modo de ventilación durante el procedimiento fue: presión control con FIO2 de 1 y

sinefectuar cambiosenla presióntele-espiratoria (PEEP) previa. Tras el procedimiento la FIO2 fue ajustada a la

situación clínica del enfermo. En cuanto a la sedación utilizada, en losenfermos en ventilación mecánica nose modificó la infusión continua que ya recibían, utilizán-dose dosis adicionales de midazolam (bolos intravenosos de 1-3mg) si las condiciones del paciente lo requerían; enlospacientesenventilaciónespontáneaseutilizó lido-caína administrada localmente en nariz y orofaringe así comointratraquealconinyeccióndirectamediantepunción intercricotiroidea.En el grupo de enfermos con sospecha clínica de neumonía se les realizó lavado broncoalveo-lar(BAL)con 150ml desuerosalinofisiológico, repartidos en tres alícuotas de 50ml e instilados en la localización sugerida por la radiografía de tórax o a nivel de lóbulo medioenel casodeinfiltrado bilateral.Nose administra-ronanestésicoslocalesatravésdelcanaldelbroncoscopio y se evitó la aspiración hasta enclavar el mismo en la localización a estudiar. Al realizar el BAL, los primeros 20ml recuperados fueron desechados y una muestra del líquido restante fue procesada para estudio microbioló-gico consistenteentincióndirecta de lamuestra (tinción de Gram), tinción para micobacterias y hongos, cultivo bacteriano en los medios habituales (agar sangre, agar chocolate, MacConkey, agar Brucella y BHI) y en medios específicosparaMycobacteria(mediolíquido:Bactec MGIT-960-BD), hongos (agar Sabouraud) y Legionella (BCYE). En enfermos inmunodeficientes se realizó tinción espe-cífica para Pneumocystis jirovecii. También se aplicaron técnicas de inmunofluorescencia para Legionella. No se realizó cuantificación de células epiteliales y neutrófilos como control de calidad de la muestra. El BAL se con-siderópositivo7 _{con crecimiento de más de 10}4 _unidades formadorasde colonia/ml (ufc/ml).Se realizó radiografía de tórax tras el procedimiento para evaluar la presen-ciade neumotórax. Las complicaciones se clasificaron en mayoreso menoresenfunción delanecesidad deaplicar algún tratamiento y según la guía de la Sociedad Torá-cica Británica sobre broncoscopia diagnóstica6_{, se definió} taquicardiacomoritmocardíacoaunafrecuenciasuperior a 100 latidos por minuto, hipoxemia como saturación de oxígeno menor de 90% con FIO2 de 1, y el sangrado por

visualizacióndirectaa travésdel broncoscopiodurante el procedimiento.Todoslosprocedimientosfueronrealizados porintensivistas,tras haberseformado previamenteenla realizacióndelatécnicabajosupervisiónenelServiciode Neumología.

Los datosrecogidosfueron analizadosmedianteel pro-grama estadístico SPSS versión 18 para Windows. Las variables cualitativas se describen con el porcentaje de distribución de cada una de las categorías. Las variables cuantitativas se describen con la media y la desviación estándar cuando siguen una distribución normal, con la medianaencasocontrario.

Tabla1 Característicasdelosenfermosanalizadosenel estudio

Total VMI NoVMI

n=208 n=193 n=15

Edad,a˜nos 58,2±16,5 53,6±17,6 APACHEIIalingresoenUCI 19,6±6,8 11,6±5 Diagnósticoalingreso(%) Médico 57,5 66,7 Quirúrgico 10,9 0 Trauma 8,8 6,7 Neurológico 8,8 0 Inmunodeprimidos 14 26,7 Mortalidad 32,1 20

Datospresentadosconmedia±desviaciónestándar.

No VMI: sin ventilación mecánica invasiva; VMI: ventilación mecánicainvasiva.

Resultados

Duranteeltiempodeestudioelnúmerodeingresosmedios anuales fue de 1.182 enfermos, con una media de 357 (30,2%)pacientesenventilaciónmecánicaala˜no.Untotal de 208fibrobroncoscopias realizadasa 192 pacientes fue-ronanalizadas,loquecorrespondeaun3,51%deltotalde losenfermos yun 11,65% delosenfermos que precisaron conexiónaventilaciónmecánica.

En 15 (7,2%) casos las broncoscopias se realizaron en pacientesenventilaciónespontáneaoconventilación mecá-nicanoinvasivamodoBIPAP yen193 (92,8%),sehicieron enenfermosconventilaciónmecánica.Las características clínicas de los pacientes incluidos, dependiendo de si la exploración se realizó en ventilación mecánica o no, se exponen en la tabla 1. Las principales indicaciones de la fibrobroncoscopiaestánexpuestasenlatabla2,destacando las indicaciones con finalidad diagnóstica, en especial la sospecha de neumonía,en la que se obtuvo unresultado positivodeloscultivosmicrobiológicosen70(46,4%)casos,

Tabla2 Indicacionesdefibrobroncoscopiaenlosenfermos incluidosenelestudio

Total VMI NoVMI

n=208 n=193 n=15 Sospechaclínicade neumonía 140(72,5%) 8(53,3%) Atelectasias 28(14,5%) 0 Hemorragiapulmonar 8(4,1%) 0 Aspiraciónsecreciones (broncorrea) 6(3,1%) 0 Controltraqueostomía 5 (2,6%) 0 Estudio anatomopatológico 3(1,6%) 2(13,3%)

Víaaéreadifícil 0(0%) 2(13,3)

Otros 3(1,6%) 3(20,1%)

Datospresentadosconfrecuenciasabsolutasyrelativas (porcen-tajes).

No VMI: sin ventilación mecánica invasiva; VMI: ventilación mecánicainvasiva.

Figura1 Imagenendoscópicadetapónmucosocentral loca-lizadoenlaentradadelbronquioprincipalderecho.

seguidodelasindicacionesterapéuticasenespecialla reso-lucióndeatelectasias,conunporcentajederesolucióndel 71,4%, principalmente en las causadas por tapón mucoso central.En lafigura 1 semuestraimagen endoscópica de unpacienteconatelectasiacompletadepulmónalquese leaspiróuntapónmucosocentralprocedentedelbronquio principalderecho.

En 27 pacientes (13%) se detectaron complicaciones menores. Las complicaciones descritas durante el pro-cedimiento fueron taquicardia supraventricular (3,8%), hipoxemiatransitoria(6,7%)ysangradoleve delamucosa bronquial con el roce del broncoscopio en un 2,4%. No se ha producido ningún neumotórax en relación con el procedimiento ni necesidad de intubación orotraqueal en los pacientes que no tenían ventilación mecánica en el momentodelprocedimiento.

Discusión

Elpresenteestudiodescribelautilidaddela fibrobroncos-copiaenelenfermocríticotantoconfinesdiagnósticoscomo terapéuticos; ha mostrado ser eficaz, entre otras indica-ciones, enel diagnóstico de neumonía yen la resolución deatelectasias. Setrata de unprocedimiento seguro, las complicacionesrelacionadasconelmismosonmenoresyse presentanenunporcentajebajodecasos.

Laneumoníaenenfermoscríticos eslainfección noso-comial más frecuente en UCI8---10_{, conlleva una elevada} mortalidad11,12_{, prolongación del tiempo de ventilación} mecánica yaltocoste económico porun alargamiento de la estancia hospitalaria13,14_{. En nuestra UCI se aplica la} estrategia«invasiva»15---18_{basadaenelusode} fibrobroncos-copiaparaeldiagnósticomicrobiológicomediantecultivos cuantitativosdemuestrasobtenidasselectivamenteanivel delazonasupuestamenteafecta. Estaestrategiaes reco-mendadaenlasguíasclínicasdelasprincipalessociedades científicas12,19 _{para el diagnóstico de neumonía asociada} a ventilación mecánica (NAV). En nuestra serie, en casi la mitad de los pacientes a los que se les realizó BAL se obtuvo un resultado microbiológico positivo, indicán-doseprincipalmente antelasospechaclínicadeneumonía

Figura2 Imagenendoscópicatomadadurantelarealización detraqueotomíapercutánea,momentodeintroducción dela guíametálica.

asociadaaventilaciónmecánicaoenenfermos inmunode-primidosenloscualeselBALhamostradotenerunamayor rentabilidad20_{.Laaparicióndeatelectasiasfuelaindicación} terapéutica más frecuente. La eficacia de la broncosco-pia en su resolución es motivo de controversia. Kreider et al.21 _{en una revisión sistemática de las publicaciones} encontraronunaimportante variaciónde laeficacia dela fibrobroncoscopia,entreun19yun89%22,23_{,obteniéndose} losmejoresresultadosenlaatelectasialobarcausadapor untapónmucosocentral,ylospeoresenatelectasias sub-segmentarias.Marini etal.24 _{compararon lautilizaciónde} fibrobroncoscopiafrenteafisioterapiarespiratoriaintensa sin encontrar diferencias entre ambos grupos, condicio-nando en este estudio que la presencia de broncograma aéreo en la radiología de tórax se asociaba a un mayor retrasoensuresolución.

Latraqueotomíapercutánea25,26_{esunprocedimiento} fre-cuentementerealizado en UCI, con pocas complicaciones pero potencialmente graves como falsavía, neumotórax, enfisemasubcutáneo,fístulatraqueoesofágica,etc.estando estasrelacionadasprincipalmenteconlafaltade visualiza-ciónde la vía aéreadurante la realización dela técnica. Un control broncoscópicominimiza las complicaciones de latécnica27_{,sobretodoenenfermosconcuellos} anatómi-camentedifíciles.Suintroducciónenestoscasosaumenta laseguridadclínica de unprocedimiento habitual enUCI. En la figura 2 se muestra el detalle en el que se visua-liza la introducciónde laguía en la luztraqueal durante unatraqueotomíarealizadaaunodelospacientesincluidos enelestudio.Ladisponibilidaddelfibrobroncoscopioenla UCIesfundamentalparaelabordajedeladenominada«vía aéreadifícil»28,29_{,aunquerealmenteesunaindicaciónpoco} utilizada5,22 _{debidoa que se requiere experiencia parala} realización de la técnica. La tercera indicación en orden defrecuencia de la serie presentada fue para el manejo dela hemorragia pulmonar. En esta enfermedad la bron-coscopia mostró ser de utilidad no solo diagnóstica sino tambiénconfinesterapéuticosduranteelprocedimientoen casosenlosqueseobjetivansignosdesangradoactivo30,31_. Se han descrito taponamientos del punto de sangrado mediante un catéter de Fogarty32 _{colocado a través del}

canaldeaspiracióndelendoscopio;tambiénseha documen-tadolamismatécnicadescritaperoutilizandouncatéterde Swan-Ganz3_{.Aportamoslaexperienciadelaadministración} intrapulmonardefactor VIIactivado instiladoatravésdel canal del broncoscopio en dos emergencias vitales por hemorragiaalveolarrefractariaaterapiaconvencionalque presentaronunafavorablerespuestaconestetratamiento. No obstanteesta experiencia ha de ser tomada con pru-denciayaquesonpocoscasoslosdescritosenlaliteratura yson necesarios futuros estudios que evalúen este trata-mientoyavalen sueficacia33,34_{. Otrasindicaciones fueron} uncasodeproteinosisalveolar,revisióndelascuerdas voca-lesenuncaso de ahorcamiento,uncaso de ahogamiento enagua demarenelque seaspiróatravésdelcanaldel broncoscopioabundantecantidaddealgasyarena,un trau-matismotorácicoenelqueseutilizólabroncoscopiapara explorarlesionesdelárbolbronquialbajovisióndirecta35,36 yunaintubación dirigida conel broncoscopio a travésde unaprótesistraquealenlaquenofueposibleinicialmente intubarlo.

Laseguridaddelafibrobroncoscopiahasidoavaladapor distintos autores1---5_{. Sepresentaron complicaciones en un} 13% de los casos aunque no tuvieron repercusión clínica significativa, por lo que podemos considerar que la téc-nicaes segura enel enfermo críticosiempre ycuando el procedimiento sellevea cabo enunas condiciones deter-minadas que garanticen una mayor seguridad clínica. En el apartado pacientesy métodos hemosdefinido aquellas situacionesenlas que nonos parece recomendable reali-zarel procedimiento al entenderque el riesgo supera el beneficioderivado delatécnicainsistiendo especialmente enla importancia del diámetrodel tubo orotraqueal que hade ser2mm mayor queel diámetrodelbroncoscopio, la necesidad de monitorización continua durante el pro-cedimientoy el modo de ventilación; de forma novedosa nuestra experiencia contradice la recomendación clásica citadaenlamayoríadelostextosdemedicinacríticade sus-penderlaPEEP duranteelprocedimiento37_.Enningunode loscasosenventilaciónmecánicasuspendimoslaPEEPque tenían lospacientes previamenteal procedimiento, basa-dosen laconsideración deque el efecto desuspender la PEEPpuedeagravarlayacomprometidafunción respirato-riadelpaciente;esdedestacarquenoseprodujoningún neumotóraxenelmododeventilacióncontroladapor pre-sión monitorizando estrechamente la presión inspiratoria deacuerdocon lasrecomendacionesdeLawsonetal.que demostraronlaconsecucióndemejoresvolúmenes respira-toriosenpresióncontrolqueenmodovolumencontrol38_.

Altratarsedeunestudioretrospectivo,noestáexento delimitaciones;lafibrobroncoscopiaserealizópor indica-cióndelmédicoresponsable,sinunprotocoloprevioenel quesedefinieranlasindicaciones,influyendoportanto,en laselecciónde lamuestra; apesardeello, las indicacio-nesdelprocedimientosediscutenyacuerdanporelequipo médicoensesiónclínicadiariaconlaintenciónde minimi-zarlavariabilidadenlaprácticaclínica.Otralimitaciónes quesetratadeunestudiorealizadoenunsolocentroporlo queconsideramosprudentelanecesidaddefuturosestudios queevalúennuestrasobservacionesantesdepoder genera-lizarlas.Deigualformaconsideramosquetambiénpresenta fortalezas;la principales queesta serie esenla actuali-dadlamáslargadocumentadaenlaliteraturaenenfermos

críticos en los últimos a˜nos, aportando aspectos novedo-soscomo laseguridaddelprocedimiento enmodopresión control sin necesidadde suspender laPEEP previa. Como corolario de lo anterior y en base a nuestra experiencia consideramosquedisponerdefibrobroncoscopiaypersonal entrenadoensumanejoesaltamenterecomendableenel abordajedelaenfermedadpulmonarenenfermoscríticos.

Conflicto

de

intereses

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de interés.

Bibliografía

1.DellingerRP,BandiV.Fiberopticbronchoscopyintheintensive careunit.CritCareClin.1992;8:755---72.

2.LieblerJM,Markin CJ.Fiberopticbronchoscopy fordiagnosis andtreatment.CritCareClin.2000;16:83---100.

3.JollietPh, ChevroletJC. Bronchoscopy inthe intensivecare unit.IntensiveCareMed.1992;18:160---9.

4.TurnerJS,WillcoxPA,Hayhurst MD,Potgieter PD.Fiberoptic bronchoscopyintheintensivecareunit.Aprospectivestudyof 147proceduresin107patients.CritCareMed.1994;22:259---64. 5.ShennibH,BaslaimG.Bronchoscopyintheintensivecareunit.

ChestSurgClinNAm.1996;6:349---61.

6. BritishThoracicSocietyGuidelines.ondiagnosticflexible bron-choscopy.Thorax.2001;56Supl1:1---21.

7.Loanas M, Ferrer R, Angrill J, Ferrer M, Torres A. Microbial investigationinventilator-associatedpneumonia.EurRespirJ. 2001;17:791---801.

8.Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, GaynesRP.Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care units in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000;21:510---5.

9.Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, Bruining HA, White J, Nicolas-ChanionMH,etal.Theprevalenceofnosocomial infec-tioninIntensiveCareUnitsinEurope.ResultsoftheEuropean Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) study. EPIC InternationalAdvisoryCommittee.JAMA.1995;274:639---44. 10.DavisKA.Ventilator-associatedpneumonia:areview.J

Inten-siveCareMed.2006;21:211---26.

11.MoineP,VerckenJB,ChevretS,ChastangC,GagdosP.Severe community-acquired pneumonia: etiology, epidemiology, and prognosisfactors.Chest.1995;107:1182---3.

12.AmericanThoracicSocietyDocuments.Guidelinesforthe mana-gementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated, andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCare Med.2005;171:388---416.

13.The ENVIN-UCI Study GroupOlaechea PM, Ulibarrena MA, Álvarez-LermaF,Insausti J, PalomarM, delaCal MA,et al. Factorsrelatedtohospitalstayamongpatientswith nosoco-mialinfectionacquiredintheintensivecareunit.InfectControl HospEpidemiol.2003;24:207---13.

14.Rello J, Ollendorf DA, Oster G, Vera-Llonch M, Bellm L, Redman R, et al. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest. 2002;122:2115---21.

15.ShorrAF,ShernerJH,JacksonWL,KollefMH.Invasive approa-ches to the diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis.CritCareMed.2005;33:46---53.

16.Fagon JY, Chastre J, Wolff M, Gervais C, Parer-Aubas S, StéphanF. Invasiveandnoninvasivestrategiesformanagement ofsuspected ventilator-associatedpneumonia: a randomized trial.AnnInternMed.2000;132:621---30.

17.Fagon JY. Diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia: fiberoptic bronchoscopy with bronchoalveolar lavageisessential.SeminRespirCritCareMed.2006;27:034---44. 18.TimsitJF,ChevalC,GachotB,BruneelF,WolffM,CarletJ,etal. Usefulness of a strategybased on bronchoscopy with direct examinationofbronchoalveolarlavagefluidintheinitial anti-biotictherapyofsuspectedventilator-associatedpneumonia. IntensiveCareMed.2001;27:640---7.

19.Álvarez-Lerma F, Álvarez-Sánchez B, Barcenilla F. Protocolo diagnósticoyterapéuticodelaneumoníaasociadaaventilación mecánica.En:Guíadeprácticaclínicaenmedicinaintensiva. SociedadEspa˜noladeMedicinaIntensivayUnidadesCoronarias. Barcelona:Meditex;1996.p.1-8.

20. EstellaA, Monge MI, PérezFontai˜na L, Sainzde Baranda A, Galá MJ, Moreno E. Bronchoalveolar lavage for diagnosing pneumoniainmechanicallyventilatedpatients.MedIntensiva. 2008;32:419---23.

21.Kreider MD, Lipson DA. Bronchoscopy for atelectasis in the ICU. A case report and review of the literature. Chest. 2003;124:344---50.

22.OlopadeCO,PrakashUB.Bronchoscopyinthecriticalcareunit. MayoClinProc.1989;64:1255---63.

23.SnowN,Lucas AE.Bronchoscopy inthe criticallyill surgical patient.AmSurg.1984;50:441---5.

24.MariniJJ,Pierson DJ, HudsonLD. Acutelobaratelectasis:a prospectivecomparisonoffiberopticbronchoscopyand respi-ratorytherapy.AmRevRespirDis.1979;119:971---8.

25. Barba CA, Angood PB, Kauder DR, Latenser B, Martin K, McGonigalMD, et al. Bronchoscopic guidance makes percu-taneoustracheostomyasafe,cost-effective,andeasy-to-teach procedure.Surgery.1995;118:879---83.

26.Polderman KH, Spijkstra JJ, de Bree R, Christiaans HM, GelissenHP, Wester JP, et al. Percutaneous dilatational tracheostomy in the ICU:optimal organization, low compli-cation rates, and description ofa new complication.Chest. 2003;123:1595---602.

27.KostKM.Percutaneoustracheostomy:comparisonofCiagliaand Griggstechniques.CriticalCareMed.2000;4:143---6.

28.ButlerKH,ClyneB.Managementofthedifficultairway: alter-nativeairwaytechniquesandadjuncts.EmergMedClinNorth Am.2003;21:259---89.

29.OvassapianA.Theflexiblebronchoscope.Atoolfor anesthesio-logists.ClinChestMed.2001;22:281---99.

30.PoeRH,IsraelRH,MarinMG,OrtizCR,DaleRC,WahlGW,etal. Utility of fiberopticbronchoscopy inpatients with hemopty-sisandanonlocalizingchestroentgenogram.Chest.1988;93: 70---5.

31.DupreeHJ,LewejohannJC,GleissJ,MuhlE,Bruch HP. Fibe-ropticbronchoscopyofintubatedpatientswithlife-threatening hemoptysis.WorldJSurg.2001;25:104---7.

32.GottliebLS,HillbergR.Endobronchialtamponadetherapyfor intractablehemoptysis.Chest.1975;67:482---3.

33.HesletL, NielsenJD,LeviM,Sengeløv H,JohanssonPI. Suc-cessful pulmonary administration of activated recombinant factor VII in diffuse alveolar hemorrhage. Crit Care. 2006; 10:R177.

34.Estella A, Jare˜no A, Perez-Bello Fontai˜na L. Intrapulmonary administrationofrecombinantactivated factor VIIindiffuse alveolarhaemorrhage:areportoftwocasestories.CasesJ. 2008;1:150.

35.PardonR,RanicV,Rakaric-PoznanovicM.Bronchoscopyinthe diagnosis and therapy of chestinjuries. Acta Med Croatica. 1997;51:29---36.

36. Hara KS, Prakash UB. Fiberoptic bronchoscopy in the eva-luation of acute chest and upper airway trauma. Chest. 1989;96:627---30.

37.LindholmCE,OllmanB,SnyderJV,MillenEG,GrenvikA. Car-diorespiratory effects of flexible fiberoptic bronchoscopy in criticallyillpatients.Chest.1978;74:362---8.

38.LawsonRW,PetersJI,ShelledyDC.Effectsoffiberoptic bron-choscopyduringmechanicalventilationinalungmodel.Chest. 2000;118:824---31.