Lupus eritematoso sistémico. Dr Pedro Sandaña

Lupus eritematoso sistémico

Lupus eritematoso sistémico

• Prototipo de enfermedad autoinmune.

• Formación de autoanticuerpos, presencia de

complejos inmunes y desarrollo de una reacción inflamatoria.

• Poco frecuente, prevalencia: 1:1000 a 1:1600. • Predomina mujeres jóvenes (20-30 años), 7 M :

1 H.

• Principales órganos blanco: piel, riñón, serosas, SNC.

Lupus eritematoso sistémico:

Etiología

• Genética: HLA, déficit genéticos de componentes del complemento o del sistema inmune.

– Alta concordancia gemelos monocigóticos (14-57%). – 5-12% parientes puede tener LES.

• Factores hormonales:

– Aumento de la conversión de estrógeno y de estradiol a metabolitos con actividad estrogénica mantenida que estimulan el sistema inmune.

• Factores ambientales:

– Drogas que causan LES símil.

Lupus eritematoso sistémico:

Etiología

• Anormalidades inmunológicas: pérdida de la

autotolerancia.

– Disminución células T citotóxicas y T supresoras (que son las que inhiben la respuesta inmune).

– Aumento de células T helper CD4.

– Activación policlonal de células B en etapas precoces del LES..

– Vida prolongada de células B (defectos apoptosis y/o deficiencias del complemento ).

– Defectos en las señales celulares de las células inmunes (respuesta aumentada)

Potencial patogénico CI:

Las características del anticuerpo, como su especificidad, afinidad, carga y

capacidad de activar complemento. La naturaleza del antígeno, como su tamaño y carga.

Antígenos catiónicos pequeños cruzan

fácilmente la membrana basal glomerular y se depositan en las células subepiteliales, antígenos grandes se depositan el

Lupus eritematoso sistémico:

• Autoanticuerpos:

– Principalmente contra componentes del núcleo celular.

– Anticuerpo antinuclear: Sensible 95%, poco específico.

– AntiDNA de doble hebra: Específico del

LES, títulos se correlacionan con la actividad del LES y sugieren riesgo de nefritis.

– Anti Sm: Específico del LES, no varía con la actividad del LES.

Criterios para la Clasificación del Lupus Eritematoso Generalizado 1.Eritema malar 2.Eritema discoide 3.Fotosensibilidad 4.Ulceras orales 5.Artritis 6.Serositis a.pleuritis b.pericarditis 7.Renal: a.proteinuria persistente > 0,5 g/24 h o +++ b.cilin 8.Neurológicos: a.convulsiones b.psicosis 9.Hematológicos:

a.Anemia hemolítica con reticulocitosis b.Leucocitopenia < 4.000 por dos veces c.Linfocitopenia < 1.500 por dos veces d.Trombocitopenia < 100.000

10. Inmunológicos:

a) Anti-DNA elevado b) Anti-Sm

c) Antifosfolípidos: Anticardiolipinas (IgG o IgM) o Anticoagulante lúpico o VDRL falso positivo por 6 meses.

Alteraciones de la piel

• Lesiones cutáneas: patrón reacción liquenoide

– Deterioro de la capa de células basales de la epidermis

• Cambios vacuolares (edema y formación de vacuolas intracelulares)

• Cuerpos de Civatte (queratinocitos apoptóticos)

• Cuerpos coloides (cuerpos de Civatte expulsados a la dermis papilar)

• Incontinencia de melanina (muerte de células en el estrato basal y alteración de la transferencia de melanina desde los melanocitos a los queratinocitos)

Clasificación lupus piel

• Lupus Eritematoso Cutáneo Crónico

(LECC)

• Lupus Eritematoso Discoide (Clásico-LED)

• Lupus Eritematoso Hipertrófico (lesiones verrucosas) • Lupus Eritematoso Profundo (paniculitis lúpica)

• Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo

(LECSA)

• Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o

Lupus Eritematoso Discoide (LED)

• Tipo de Lupus Eritematoso Cutáneo Crónico

(LECC)

• Placa descamativa, bien delimitada eritematosa, con tapones foliculares.

• Especialmente: cabeza (piel de cara, mejillas y dorso de nariz), cuello y EE.SS.

Lupus Eritematoso Discoide (LED)

• 20% pacientes con lupus eritematoso sistémico

tienen lesiones discoides.

• Progresión forma discoide a una sistémica: 5-10%.

– Más riesgo con anticuerpos antinucleares, ancticuerpos anti-DNA y anti-Ro/SSA

Histopatología LED

• Atrofia epidérmica (aplanamiento de papilas) y focos hiperqueratosis con células cornificadas que taponan el infundíbulo folicular y lo dilatan (clavos córneos).

• Alteración vacuolar en unión dermo-epidérmica y cuerpos de Civatte

• Infiltrado predominantemente linfocitario perivascular superficial y profundo y alrededor de los folículos

pilosebáceos.

• Dermis papilar: telangiectasias y melanófagos. • Engrosamiento de la menbrana basal (lesiones

antiguas).

Lupus Profundo o Paniculitis

Lúpica

• Paniculitis crónica (compromiso tejido

subcutáneo), recidivante con predilección

extremidades proximales, tronco y parte inferior de espalda.

• 1-3% de los pacientes con lupus eritematoso cutáneo (forma sistémica como discoide).

Histopatología paniculitis lúpica

• 50% casos: Dermatitis liquenoide en epidermis y dermis.

• Hipodermis:

– Paniculitis lobulillar con un infiltrado linfocitario marcado, degeneración de linfocitos (polvo nuclear) y formación de folículos linfoides.

– Necrosis de adipositos y fibrosis de septos. • Mucina en dermis reticular y grasa subcutánea.

Lupus Eritematoso Cutáneo

Subagudo (LECSA)

• Placas pequeñas múltiples, eritematosas,

descamativas, a veces se agrupan en forma a de anillos.

• Lesiones recurrentes en áreas fotoexpuestas. • Cara, cuello, región superior del tronco y

superficie extensora de los brazos. • Pacientes generalmente tienen una

enfermedad sistémica leve a moderada

(alteraciones serológicas y síntomas músculo-esqueléticos), sin compromiso visceral grave. • No dejan cicatriz. Pueden dejar

Histopatología lupus eritematoso

subagudo

• Difiere del LECC, solo en la cuantía de los hallazgos:

• Mayor atrofia epidérmica, alteración vacuolar de la basal, edema dérmico y depósito de mucina. • Menor hiperqueratosis, cantidad de tapones

córneos, queratinocitos necróticos,

engrosamiento de la membrana basal e infiltrado celular.

Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

o Lupus Agudo

• Eritema transitorio y placas levemente

induradas con sólo una pequeña escama.

• Clínica: Eritema malar, eritema cuello, cabeza, tronco alto, cara extensora de brazos y dorso manos (zonas fotoexpuestas)

• Menos frecuente: Lesiones bulosas y vasculíticas.

• Remisiones y exacerbaciones. No dejan cicatriz. • 15% presenta lesiones discoides típicas con

Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

o Lupus Agudo

• Expresiones cutáneas en LES: o Fotosensibilidad, o Úlceras Orales, o Alopecia, o Urticaria, o Vasculitis, o Lesiones vesículo-bulosas, o Alteraciones acrales, o Calcinosis cutis.

Histopatología lupus eritematoso

sistémico

• Lesiones eritematosas y edematosas iniciales del LES: cambios leves o inespecíficos, mínima alteración vacuolar.

• Las lesiones más desarrolladas semejan un LECSA:

– Cambios vacuolares, escasos cuerpos de Civatte. – Edema, microhemorragias y leve inflamación

dérmica.

• Puede haber depósitos de fibrina y en ocasiones, vasculitis leucocitoclástica.

Inmunofluorescencia Directa

• Depósito lineal y

granular de IgM, IgG, IgA, Fibrina y C3 en Unión

Dermo-Epidérmica,

Inmunofluorescencia Directa

• LES: Test Banda Lúpica (+) en casi 100% de casos de piel lesional.

60-90% en piel sana fotoexpuesta y 30-50% en piel sana fotoprotegida.

• LECSA: Test de Banda Lúpica (+) en 50% de piel lesional.

30% en piel sana, ya sea fotoexpuesta o fotoprotegida.

• LECC: Test de Banda Lúpica es (+) en 75-100% de casos de

piel lesional.

Siempre negativo en piel sana, ya sea fotoexpuesta o fotoprotegida.

Riñón

• El compromiso renal del LES no es específico y

siempre requiere una adecuada correlación clínico-patológica.

• Afecta predominantemente el glomérulo. • Biopsia renal:

– Estudio de microscopía de luz, ideal 10

glomérulos (ML). PAS, plata, Tricrómico Masson. – Inmunofluorescencia (C3,C4, C1q, IgG, IgM y

fibrina).

Lesiones glomerulares

• Glomérulo con aumento celularidad. • Ensanchamiento del mesangio.

• Proliferaciones celulares endocapilares:

– Zona delimitada por la membrana basal.

– Producen estenosis y oclusión de lúmenes capilares.

• Proliferaciones celulares extracapilares:

– Se producen fuera de la membrana basal (podocitos, espacio urinario y epitelio parietal de Bowman).

Un glomérulo

Global: compromiso de todo el glomérulo.

Segmentaria: compromiso de parte del glomérulo.

Varios glomérulos

Difusa: Compromiso de todos los glomérulos o del 80%.

Focal: Compromiso sólo de algunos glomérulos.

Inmunofluorescencia

• IgG: 90%.

• IgA e IgM: 60-70%.

• C3 y C1q: 80%.

• C4 ausente o débil.

• Ubicación depósito: clase nefritis lúpica

(I a VI).

Nefropatía lúpica

• Clase I y II: menor daño glomerular

• Clase I: Nefritis lúpica mesangial mínima.

– Glomérulos normales, microscopía de luz (ML). – Escasos depósitos mesangiales,

inmunofluorescencia (IN).

– Depósitos densos mesangiales, microscopía electrónica (ME).

Nefropatía lúpica

• Clase II: Nefritis lúpica proliferativa mesangial. – Hipercelularidad mesangial leve (ML).

– Depósitos evidentes mesangiales (IN).

– Depósitos densos mesangiales y escasos y

aislados depósitos densos subendoteliales (ME). • Enfermedad renal clínica leve. No requiere tto, a no

ser que tenga un compromiso extrarrenal que lo amerite.

Nefropatía lúpica

• Clase III: Nefritis lúpica focal.

– Lesiones focales y segmentarias endo y

extracapilares que comprometen menos del 50% del

área glomerular total (ML, IN y ME).

– Distorsión de la arquitectura mesangio-capilar (ML, IN y ME).

– Evaluar índice de actividad y cronicidad (criterios de Austin).

• Pronóstico moderado (intermedio entre II y IV). Requiere tto. Puede progresar a tipo IV.

Nefropatía lúpica

• Clase IV: Nefritis lúpica difusa.

• Lesiones endo y extracapilares (ML, IN y ME).

• Forma segmentaria:

– Más del 50% del área glomerular total • Forma global:

– Todos los glomérulos presentan lesiones.

• Evaluar índice de actividad y cronicidad (criterios de Austin).

• Peor pronóstico: mayor incidencia de insuficiencia renal terminal. Requiere tto agresivo.

Nefropatía lúpica

• Clase V: Nefritis lúpica membranosa.

– Depósitos glomerulares subepiteliales en al

menos un 50% de la superficie glomerular (ML, IN y ME).

– Depósitos densos mesangiales y subepiteliales (ML, IN y ME).

– Membranosa C1q orienta a un LES

• Poco frecuente. Síndrome nefrótico. Tto caso a caso.

Nefropatía lúpica

• Clase VI: Nefritis lúpica esclerosante avanzada. – Por lo menos un 90% de glomeruloesclerosis

global.

– Estado avanzado de las clases III, IV y V.

– Correlación clínica que determine un daño renal por complejos inmunes.

• Mal pronóstico. Progresa a una insuficiencia renal terminal. No responde a tto

Nefropatía lúpica: frecuencia

• Clase I: 0,4-4%

• Clase II: 20-22%

• Clase III: 25-35%

• Clase IV: 27-37%

• Clase V: 13-15%

• Clase VI: 0,7%

Nefropatía lúpica

• Alteraciones histopatológicas altamente

sugerentes de Nefropatía lúpica:

– Depósitos predominantemente de C1q (IN).

– Estructuras microtubulares en el retículo endoplasma rugosa de la célula endotelial (ME).

– Cuerpos hematoxilínicos (fragmentos nucleares, ML) – Trombos hialinos y asas de alambre (ML y ME).

– Depósitos densos con estructuras laminares paralelas (huella digital, ME)

Serosas

• Pleuritis, pericarditis asociadas o no a derrame. • Fase aguda: inflamación fibrinosa inespecífica. • Fase crónica: inflamación fibrosante

Corazón

• Miocarditis inespecífica (inflamación mononuclear). • Endocarditis lúpica o de Libman-Sacks.

• Endocarditis verrucosa atípica:

– Verrugas irregulares en tamaño (1-3 mm) y distribución. – Borde de cierre de las válvulas y también anillo de

inserción y en ambas caras de los velos.

• No infecciosa.

• Generalmente compromiso de válvula mitral y tricúspide.

• Riesgo de embolías (endocarditis) y de

alteraciones del sistema éxito-conductor (peri y miocarditis).

Corazón

• Arterioesclerosis coronaria precoz. • Riesgo de infartos.

• Causa no aclarada:

– Complicaciones del Tto con corticoides: • Dislipidemias.

Bazo

• Esplenomegalia leve a moderada: 20%. • Engrosamiento de la cápsula.

• Hiperplasia folicular (pulpa blanca)

• Hiperplasia laminar concéntrica de las arterias foliculares centrales (“capas de cebolla”)

Otros órganos

• Articulaciones:

– Sinovitis no erosiva con escasa o nula deformidad. – Inflamación fibrinosa e infiltración mononuclear

intersticial inespecífica.

• SNC: AVE, alteraciones cognitivas, psiquiátricas, conductuales.

– Causa: no aclarada

– Vasculitis y trombosis.

– Hiperplasia íntima y lesiones focales del endotelio. – Síndrome antifosfolípidos concomitante (15% LES).

Otros órganos

• Pulmón:

– Fibrosis pulmonar intersticial con predominio en regiones subpleurales de lóbulos inferiores y depósito intersticial de mucopolisacáridos ácidos.

• Vasos sanguíneos: vasculitis en cualquier órgano

y tipo de vaso.

– Arterias grandes: inflamación alterativa con depósitos de mucopolisacáridos ácidos, menos frecuente la necrosis fibrinoide.

– Arterias medianas, pequeñas y microcirculación: inflamación exudativa con necrosis fibrinoide y microtrombos.

Causas de muerte en LES

• Causa más frecuente: Infección y falla renal. • Compromisos de alto riesgo vital:

– Glomerulonefritis. – Compromiso SNC. – Vasculitis.

– Eventos de trombosis.