Enfermedad celíaca y hueso. Dra. Vanesa Longobardi

(1)

Enfermedad celíaca y

hueso

Dra. Vanesa Longobardi

16-09-2015

(2)

Enfermedad celíaca

• La enfermedad celíaca (EC) es un trastorno sistémico

autoinmune caracterizado por daño que se inicia en

la mucosa intestinal en respuesta al gluten

• Prevalencia mundial de 1-2%, pero elevado

porcentaje sin diagnosticar.

• Incremento últimos años en la prevalencia por

diagnóstico mas efectivo y cambio en factores

ambientales

(3)

Fisiopatología de la EC

Xing and Morgan. Celiac Disease & Metabolic Bone Disease. J Clin Densitom: Assessment and Management of Musculoskeletal Health 2013.

(4)

Enfermedad celíaca

Tiene un amplio espectro de presentación con

diferencias marcadas en la severidad y la histología

Se asocia con deterioro de la calidad de vida y

aumento de la mortalidad

• Síntomas clásicos: diarrea, pérdida de peso, dolor abdominal

y malabsorción

• 50% se presentan con formas leves o sin síntomas GI

(Anemia, baja masa ósea, aumento de transaminasas,

infertilidad).

• Osteoporosis y Fracturas puede ser la manifestación inicial

(5)

Diagnóstico de EC

El diagnóstico definitivo requiere: Evaluación clínica

Serología: IgA antitransglutaminasa, IgA antiendomisio

(especificidad ≈ 100% y sensibilidad 90-98%)

Biopsia duodenal (histología según criterios de Marsh)

• En el 10% de los casos estos datos discordantes

• Con serología e histología discordante se sugiere HLA DQ2 y DQ8

Presentes en casi todos los pacientes con EC

Solo 30-40% población general

(6)

Test diagnóstico para EC

Test Sensibilidad % Especificidad % Comentario

IgA Anti TG 88 (82-94) 98 (95-99) Test de screening de 1ra línea

IgG Anti TG Muy variable Muy variable Útil en el déficit de IgA

IgG Anti TG Muy variable

(25-93)

Muy variable

(80-90) Útil en el déficit de IgA

IgA Anti EMA 90 (80-95) 99 (98-100) Útil en pacientes con diagnóstico dudoso

HLA-DQ2

HLA-DQ8 91 (83-97) 54 (12-68)

Valor predictivo negativo elevado

(7)

Biopsia duodenal

Grados histológicos según los Criterios de Marsh modificados

Estadio Cambio mucosa Descripción

0 Normal Arquitectura normal

I Infiltrada

Arquitectura normal

Epitelio velloso infiltrado por linfocitos (> 30 por 100 enterocitos)

II Hiperplasia Hiperplasia criptica con infiltración de

células inflamatorias

II Hiperplasia

células inflamatorias

III Atrofia vellositaria

Distintos grados de atrofia acompañado por infiltración de la mucosa

IIIa • Parcial IIIb • Subtotal IIIc • Total

IV Hipoplasia

Atrofia vellosa total. Hipoplasia criptas. Recuento normal de linfocitos

intraepiteliales

(8)

Condiciones asociadas con mayor riesgo de EC

Condición Prevalencia de EC %

Dermatitis herpetiforme 69-89

Familiares de primer grado de individuos con EC 4-12

Anemia ferropénica 2.3-8.7

Infertilidad inexplicada 2.1-4.1

Aumento de transaminasas inexplicado 1.5-9

DBT tipo 1 1-11

Enfermedad hepática autoinmune 0-6.4

Tiroiditis autoinmune 1.5-6.7

Enfermedad de Addison 1.2-11

Ataxia de causa desconocida 1.9-16

Síndrome de Down 3-12

Síndrome de Turner 2-10

Aftas ulcerosas recurrentes idiopáticas 5

Alopecia areata 1-2

(9)

Baja masa ósea y EC

(10)

Algoritmo para el diagnóstico de la EC

Población de alto riesgo de EC:

• Síntomas GI • Historia familiar de EC • Historia de Enfermedad autoinmune • Déficit de IgA • Dermatitis herpetiforme

• Anemia ferropénica refractaria a Fe vo

• Falta de progresión de crecimiento en niños

Sospecha EC

Screening IgA aTG

Positivo _Negativo

Xing and Morgan. Celiac Disease & Metabolic Bone Disease. J Clin Densitom: Assessment and Management of Musculoskeletal Health 2013.

Biopsia duodenal Déficit de IgA? Si _No AntiEMA o HLA DQ2/DQ8 IgG aTG NO CELIAQUIA Normal/alto

en pacientes de alto riesgo

(11)

ADULTO CRECIMIENTO

MANTENIMIENTO

FORMACIÓN DISMINUCIÓN

Pico de masa ósea

Masa ósea a lo largo de la vida

20-30 50 60 70

Edad (años)

The importance and relevance of peak bone mass in the prevalence of osteoporosis. Bonjour JP, Chevalley T, Ferrari S, Rizzoli R. Salud Publica Mex.2009;51 Suppl 1:S5-17

(12)

Factores

Mecánicos:

•Actividad física

GENÉTICA+++

Nutrición

•Calcio

•Proteínas

Pico de masa ósea

_•_{Actividad física}

•Peso •Tejido muscular •Proteínas •Vitamina D •Hábitos

Estado Hormonal

(13)

Malabsorción y baja masa ósea

Disminución en la absorción

de Ca en el intestino proximal

por:

• Atrofia vellositaria

• Disminución de vitamina D

(Malabsorción, disminución

de la ingesta y esteatorrea)

LABORATORIO:

• Hipocalcemia

• Hipocalciuria

• Insuficiencia o Deficiencia

de Vitamina D

• Hiperparatiroidismo

secundario

B

A

JA

M

A

S

A

O

S

E

A

lactosa

de la ingesta y esteatorrea)

• Ácidos grasos no

absorbidos en la luz

intestinal

• Disminución de calbindina y

proteínas que ligan calcio

• Disminución ingesta de

calcio por intolerancia a

lactosa

secundario

• Aumento de los marcadores

de resorción ósea

B

A

JA

M

A

S

A

O

S

E

A

CLINICA:

• Debilidad muscular

• Aumento riesgo de caídas

• Osteomalacia

• Osteoporosis

(14)

Malabsorción y baja masa ósea

• La atrofia vellositaria es la principal causa de malabsorción

• Se encontró correlación directa entre la DMO en pacientes

celíacos con la severidad de la enfermedad según la histología

Manzanares et al. Bone mineral density directly correlates with duodenal Marsh stage in newly diagnosed adult celiac patient. Scand J Gastroenterol. 2012

(15)

Enfermedad celíaca y baja masa ósea

Hiperparatiroidismo secundario:

Malabsorción de calcio y vitamina D

Disminución en el consumo de calcio y vitamina D (déficit concomitante de lactasa)

Estado inflamatorio crónico:

(16)

Inflamación y hueso

Monocitos _{Células T} IL-1 TNF-α TNF-α TNF-α TNF-R TNF-α RANKL RANK NF-kB JNK

Célula estromal / osteoblasto

Apoptosis de OC Precursores OC Diferenciación y activación OC activo TGF-β TGF-β OPG RANKL RANKL

(17)

Enfermedad celíaca y baja masa ósea

Hiperparatiroidismo secundario:

Malabsorción de calcio y vitamina D

Disminución en el consumo de calcio y vitamina D (déficit concomitante de lactasa)

Estado inflamatorio crónico:

Citoquinas pro-inflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-α, IFN-γ, Acs anti OPG?)

Deficit de Vitamina K:

Conduce a aumento de los niveles de osteocalcina decarboxilada, lo que se asocia a aumento de riesgo de fracturas

Malabsorción de Zinc se asocia a disminución del IGF1

Desnutrición y el descenso del BMI:

Negativos en la regulación del mecanostato

Hipogonadismo hipogonadotrofico:

(18)

Mecanismos involucrados en el deterioro

óseo en la EC

(19)

Epidemiología del compromiso óseo

Baja masa ósea:

¿Qué prevalencia tiene la EC en esta población?

¿Screening para enfermedad celíaca a todos?

Enfermos celíacos:

¿Qué prevalencia tiene la afección ósea?

¿Evaluación ósea a todos?

(20)

Baja masa ósea: prevalencia de EC

Rios LP, et al. Approach to diagnosing celiac disease in patients with low bone mineral density or fragility fractures Multidisciplinary task force report. Can Fam Physician 2013;59:1055-61

(21)

Estudios con grupo control: mayor prevalencia de EC entre pacientes con baja DMO

Baja masa ósea: prevalencia de EC

Rios LP, et al. Approach to diagnosing celiac disease in patients with low bone mineral density or fragility fractures Multidisciplinary task force report. Can Fam Physician 2013;59:1055-61

(22)

¿Screening masivo? No hay estudios

costo/beneficio

No Si

Baja masa ósea: la prevalencia de EC entre pacientes con baja

masa ósea estimada 0-3.4%

Elevada prevalencia de EC

Malignidad asociada a EC

Fracturas por fragilidad

No

Falta de conocimiento sobre progresión de EC asintomática

Poca compliance DLG en detectados por screening Peor calidad de vida con la

DLG de por vida en asintomáticos

(23)

Indicación de screening serológico en baja masa ósea o fracturas por fragilidad

• Hipocalciuria (< 2.5mmol/d o < 100 mg/d en presencia de adecuada ingesta de calcio y vitamina D

Enfoque dirigido a la búsqueda de casos debería

reservarse para aquellos con riesgo elevado de EC

• Insuficiencia de Vitamina D en presencia de adecuada ingesta

• Aumento de PTH en presencia de adecuada ingesta de calcio y vitamina D

• Ausencia de respuesta a Bifosfonatos

• Condiciones asociadas a mayor riesgo de EC

• Síntomas sugestivos de EC

Approach to diagnosing celiac disease in patients with low bone mineral density or fragility fractures Multidisciplinary task force report. Rios LP et al. Canadian Family Physician 2013;59:1055-61

(24)

Enfermedad celíaca y fracturas

• La osteoporosis es una complicación establecida de la EC que

se asocia con un incremento en el riesgo de fracturas

• Las fracturas son predominantemente en el esqueleto

periférico ante trauma mínimo o moderado (radio 50%)

• Mayor prevalencia de fracturas más tempranas y que el riesgo

es mas elevado al comienzo del diagnóstico de EC

• Mayor prevalencia en las formas severas de la EC y

(25)

Calidad ósea

Remodelado

Masa ósea

Distribución de la

masa

Propiedades

materiales

• Mineralización

Resistencia a la fractura

Masa ósea

• Arquitectura • Geometría • Mineralización • Calidad de la matriz • Microdaño

(26)

Aumento de riesgo de fracturas en EC

Deterioro de la

calidad ósea

Bajo BMI

Cambios en la

composición

corporal

(muscular y grasa)

calidad ósea

Baja masa ósea Alteraciones estructurales

Déficit de vitamina

D con debilidad

muscular y mayor

riesgo de caídas

Enfermedades

autoinmunes

asociadas

Glucocorticoides

concomitante

(27)

Estudios disponibles sobre riesgo de fracturas en EC

25 vs 8% 21 vs 3%

47 vs 15%

(28)

Riesgo de Fracturas en EC

Celíacos Controles OR 95%IC p

N° pacientes 165 165 N°fracturas (%) 41 (25) 14 (8) 3.5 1.8-7.2 <0.0001 % Fx prediagnóst 80 % Fx prediagnóst 80 % Fx menores 50a 75 67 % Fx post DLG 8

(29)

Los pacientes con fracturas presentaron:

• Mayor edad

• Mayor período de síntomas

Riesgo de Fracturas en EC

• Menor DMO en raquis y esqueleto total

• Fracturas a edad más joven que

osteoporosis primaria

• Post DLG: 8% con fracturas

(30)

Fracturas: % acumulativo en pacientes

y controles

43%- EC

20%-controles

(31)

Moreno ML et al Clin Gastroenterol Hepatol 2004 ; 2: 127-134.

EC clásica Controles subclin/silent Controles

N° pacientes con Fract (%) 37 (47) 23 (15) a _{14 (20)} _{20 (14)}b N° total de fract. 41 25 16 22 Fract en mujer < 50ª N° (%) 15/27 (55) 11/18 (65) 7/11 (64) 10/14 (71) EC argentinos: 148 vs controles: 296 < 50ª N° (%) Fx antebrazo 15 11 2 2 F. Clavícula 2 2 1 1 Costillas 4 1 0 2 Pelvis 3 1 0 0 Fémur y rodilla 1 2 1 1 a_{p <0.05;}b_{p < 0.004}

(32)

Moreno ML et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004 ; 2: 127-134.

EC clásica subclin/silente Valor p

N° pacientes (%) 78 (53) 70 (47) Mujer/varón 62/16 55/15 BMI (kg/m2_{) media} DS 22±0.4 22.1±0.6 Diag:Media Edad 42 (12-75) 36 (13-79) <0.02 Diag:Media Edad (años) (rango) 42 (12-75) 36 (13-79) <0.02 Estudio: Edad

media años (rango) 44 (18-77) 38 (17-81) <0.002

DMO (media ±SEM)

raquis(T-score) -1.6±0.2 -1.3±0.4

DMO (media ±SEM)

cuello F (T-score) -1.5±0.3 -0.6 ±0.3 <0.05

DMO (media ±SEM)

(33)

• Se describe aumento de fracturas periféricas

• EC clásica presenta mayor prevalencia de fracturas

• EC subclínica o silente: menor incidencia de fracturas

• Las manifestaciones clínicas podrían predecir

compromiso óseo

(34)

• Revisión de 8 estudios, casos-controles, en adultos

• Significativa asociación de EC con fracturas en 6 estudios

• 43% de mayor riesgo de fracturas comparado con controles

sin EC.

EC

Controles

N° pacientes con EC 20.955 96.777 N° total de fract. (%) 1.819 (8.7) 5.955 (6.1) Odds ratio 1.43 IC 95% 1.15-1.78

(35)

Enfermedad celíaca y fracturas

• Algunos estudios sugieren que este riesgo

incrementado puede revertirse con el tratamiento

especifico, DLG

• Esto implica que un diagnóstico temprano de la EC en

pacientes con baja masa ósea puede ayudar en la

prevención de fracturas

(36)

• No hay estudios directos del efecto de la DLG en el

riesgo de fracturas

• No hay datos que indiquen aumento del riesgo de

fracturas entre los pacientes celíacos detectados con

Enfermedad celíaca y fracturas

fracturas entre los pacientes celíacos detectados con

screening

• Por lo tanto no hay consenso sobre si hacer

(37)

Epidemiología del compromiso óseo en EC

Enfermos celíacos:

Compromiso óseo frecuente pero datos sobre prevalencia

amplio rango: 9-72%

Prevalencia en EC no tratada: 38-72%

Prevalencia en EC bajo DLG: 9-47%

(38)

Tratamiento

(39)

Dieta libre en gluten (DLG)

• Tratamiento de primera línea

• La masa ósea aumenta 5% el primer año de la DLG

• La tasa de recuperación es mayor en jóvenes que

adultos. A mas temprana edad del diagnóstico y del

inicio de la DLG, mayor la recuperación y mas rápida

• La falta de mejoría con DLG se asocia con lesiones

duodenales persistentes

(40)

Longitudinal Evaluation of Bone Mineral Density and Body

Composition in Patients With Positive Celiac Serology

Duerksen D. and Leslie W.

J Clin Densitometry: Assessment of Skeletal Health 2011, 14(4):478-483.

Compararon los cambios en la DMO y composición

corporal en pacientes con serología positiva para EC vs

controles con serología negativa, en forma basal y en el

(41)

Longitudinal Evaluation of Bone Mineral Density and Body

Composition in Patients With Positive Celiac Serology

(42)

Longitudinal Evaluation of Bone Mineral Density and Body

Composition in Patients With Positive Celiac Serology

(43)

Longitudinal Evaluation of Bone Mineral Density and Body

Composition in Patients With Positive Celiac Serology

(44)

Tratamiento de la baja masa ósea en la EC

La DLG sola ¿alcanza para normalizar la masa ósea?

• Bai et al, 1997 comparó

DLG + suplemento calcio y vitamina D

Vs

DLG sola

(45)

Tratamiento de la baja masa ósea en la EC

• Según consenso NIH para el tratamiento de la

osteoporosis:

• Aporte de calcio 1200 a 1500 mg diarios

• Vitamina D mínimo de 800 UI diarias

• Actividad física

• Evitar tabaco y alcohol

• Estimar riesgo de fractura y severidad, si está

indicado iniciar tratamiento específico

(46)

Tratamiento de la EC: nuevas modalidades

Existen en fase

experimental, tratamientos

farmacológicos que tratan

de prevenir o bloquear los

efectos tóxicos e

inmunológicos del gluten y

péptidos derivados a nivel

intestinal

(47)

Objetivo

Describir la micro arquitectura ósea evaluada

por HR-pQCT, en un grupo de mujeres adultas

pre menopáusicas con reciente diagnóstico de

(48)

Proyecto de Investigación

“Explorar la microarquitectura ósea mediante HR-pQCT

en pacientes con Enfermedad Celíaca al diagnóstico y un

año después del comienzo de la Dieta Libre de Gluten”

• Laboratorio •Biopsia duodenal •Evaluación nutricional •Anamnesis ósea • DXA • HR-pQCT

• Laboratorio óseo •Serología específica

•Evaluación nutricional • Cumplimiento DLG •Laboratorio • Evaluación nutricional • Cumplimiento DLG •Anamnesis ósea •DXA •HR-pQCT •Laboratorio óseo Basal _{6 meses} •Laboratorio • Evaluación nutricional •Cumplimiento DLG •Anamnesis ósea •DXA • HR-pQCT • Laboratorio óseo 24 meses 12 meses

(49)

Métodos

Celíacas:

31

mujeres pre menopáusicas con diagnóstico reciente de EC

DXA

Columna lumbar (CL)

Grupo Control:

22

mujeres sanas de similar edad e IMC

DXA

Columna lumbar (CL) Columna lumbar (CL)

Cuello femoral (CF) Radio ultradistal (UD)

HR-pQCT de radio y tibia Laboratorio (Vitamina D, CTX y PTHi) Anamnesis ósea Columna lumbar (CL) Cuello femoral (CF) y Radio ultradistal (UD)

HR-pQCT de radio y tibia

Los grupos se analizaron mediante el test de Student o Wilkonson Rank

(50)

Características demográficas

Celíacas (n=31) Controles (n=22) p Edad (años) 30.3 ± 8.5 (18 – 49) 30.4 ± 5.6 (21 – 41) 0.95 Talla (m) 1.59 ± 0.05 (1.49 – 1.72) 1.61 ± 0.07 (1.49 – 1.78) 0.23 Peso (kg) 57.7 ± 13.5 (39.4 – 93) 58.7 ± 7.7 (47.8 – 86) 0.30 IMC (kg/m2) 23 ± 6 (15 – 37) 23 ± 2.3 (18 – 27) 0.80

(51)

Laboratorio

Celíacas (n=31)

Valor normal

Calcemia

8.7 ± 0.8

8.4 – 10.2 mg/dl

PTHi

64.6 ± 34.6

(25 – 169)

10-65 pg/ml

25OHD

20.2 ± 10.4

(6.8 – 56.8)

> 30 ng/ml

Cross laps

614 ± 738

(68 – 3638)

75 – 550 pg/ml

(52)

DXA basal

Celíacas

Controles

p

L1-L4

T-score -0.8 ± 1.1 0.1 ± 0.6 0.002 Z-score -0.5 ± 0.9 0.2 ± 0.7 0.003 Z-score -0.5 ± 0.9 0.2 ± 0.7 0.003

Cuello

femoral

T-score -0.4 ± 0.9 0.2 ± 0.8 0.01 Z-score -0.2 ± 0.8 0.3 ± 0.8 0.03

Radio UD

T-score -1.9 ± 1.3 -0.5 ± 1.0 0.002 Z-score -1.9 ± 1.3 -0.5 ± 1.1 0.001

(53)

Resultados HR-pQCT

Mujeres jóvenes con EC Disminución de la densidad

D Trab

D Cort

con EC y DXA normal para la edad Alteración de la estructura ósea

BV/TV

Tb N

Tb Th

Mujer con EC Mujer sana

(54)

(55)

“Impaired trabecular bone microarchitecture

improves after one year on gluten-free diet. A

prospective HRp-QCT study in women with

celiac disease.”

Bone Strength Working Group

celiac disease.”

Maria B Zanchetta, Vanesa Longobardi, Florencia Costa, José Zanchetta; Julio Bai

IDIM, Instituto de Diagnóstico e Investigaciones Metabolicas Universidad del Salvador

(56)

Basal

31 Premenopausal

women

30 years

BMI 23

26 Premenopausal

women

30 years

BMI 24

Lab

Tests

XTREME CT

DXA

(57)

Tibia

Basal

1-year GFD

p

Dtrab (mgHA/cm

3

₎

_{130 ± 26.8}

_{141 ± 27.2}

_(+9%)

_<0.0001

Significant increment in trabecular

parameters after one year GFD

BV/TV /%)

11 ± 2.2

12 ± 2.3

(+9%)

<0.0001

Tb.N(1/mm)

1.58 ± 0.29

1.57 ± 0.25

0.63

(58)

Significant improvement of trabecular

network after one year GFD

Radius

Basal

1-year GFD

p

Dtrab (mgHA/cm

3

₎

_{120 ± 24.3}

_{131 ± 24.3 (+10%)}

_<0.0001

BV/TV /%)

10 ± 2

11 ± 2

(+10%)

<0.0001

Tb.N (1/mm)

1.72 ± 0.19

1.73 ± 0.21

0.89

(59)

• HR-pQCT Tibia Baseline

HR-pQCT Tibia after 1

(60)

Caso clínico

• Mujer de 68 años

• Consulta en 2011 por Osteoporosis

• No fracturas

(61)

Caso clínico

• Menarca 13 años. FUM 38 años. TRH 1 año.

• E4P2C1A1. Lactancia 18 meses en total.

• NO TBQ.

• No Corticoides.

• No OH.

• Consumo de calcio con dieta aprox. 600mg/d

• Madre fractura de muñeca a los 80 años.

• Hipotiroidismo por T de Hashimoto que recibía

(62)

DXA

DMO T score Z score Peso / BMI

Peso 55kg, Talla

L1L4 02/08/10 0.802 -3.3 -1.2 Peso 55kg, Talla 1.55, BMI 22.8

(63)

Laboratorio

02/2011 07/2011 03/2012 03/2013 04/2014 04/2015 Calcemia 9.2 10.7 8.8 9.4 9.2 9.6 Fosfatemia 4.3 4.0 3.4 3.7 3.7 4.1 25OHD 27.9 28.9 38 32 43 PTHi 65 58 82 69 FAL/FAO /48.2 107/ 87/31 /6.8 /6.1 /9 CTX 1063 101 197 221 323 BGP 9 9.8 TSH 0.21 1.26 0.67 1.63 0.29

IgA aTG >100 negativo negativo

Calcio ur 377* 215 314 258 193

(64)

Antecedentes

• Diagnóstico de enfermedad celíaca sin síntomas

gastrointestinales, confirmado con biopsia duodenal

• Inicio DLG en 04/2011

• IBN que inició en 04/2011 + Vitamina D 3 y Calcio

con dieta

(65)

DXA

DMO T score Z score %

cambio Peso / BMI

L1L4 02/08/10 0.802 -3.3 -1.2 Peso 55kg, Talla 1.55, BMI 22.8 26/03/12 0.843 -3.0 -1.1 12/03/13 0.906 -2.3 -0.5 + 12% CF 02/08/10 0.753 -1.9 -0.2 26/03/12 0.748 -1.9 -0.2 12/03/13 0.707 -1.9 -0.3

(66)

Laboratorio

02/2011 07/2011 03/2012 03/2013 04/2014 04/2015 Calcemia 9.2 10.7 8.8 9.4 9.2 9.6 Fosfatemia 4.3 4.0 3.4 3.7 3.7 4.1 25OHD 27.9 28.9 38 32 43 PTHi 65 58 82 69 FAL/FAO /48.2 107/ 87/31 /6.8 /6.1 /9 CTX 1063 101 197 221 323 BGP 9 9.8 TSH 0.21 1.26 0.67 1.63 0.29

IgA aTG >100 negativo negativo

Calcio ur 377* 215 314 258 193

Creat ur 922 887 913 1186

Inicio DLG DLG desde 04/2011

Bifosfonatos IBN 150mg/mes ---

---Vitamina D Vitamina D2

(67)

Antecedentes

• Continuó con IBN hasta 03/2013 que se indicó

suspender por buena respuesta

• Por Hipercalciuria asociada a microlitiasis

comenzó con tratamiento con:

• Hicroclorotiazida 12.5mg/d.

• Calcio con dieta aprox 800mg/d.

• Dieta hiposódica.

• Hipotiroidismo se disminuyo progresivamente la

(68)

DXA

DMO T score Z score % cambio Peso / BMI

L1L4 02/08/10 0.802 -3.3 -1.2 Peso 55kg, Talla 1.55, BMI 22.8 26/03/12 0.843 -3.0 -1.1 12/03/13 0.906 -2.3 -0.5 + 12% 01/04/14 0.908 -2.3 -0.6 21/04/15 0.946 -2.0 -0.2 +4.2% Peso 65Kg BMI 27 CFI 02/08/10 0.753 -1.9 -0.2 26/03/12 0.748 -1.9 -0.2 12/03/13 0.707 -1.9 -0.3 01/04/14 0.773 -1.7 -0.1 21/04/15 0.760 -1.8 -0.1