Intervenció en tabaquisme en
pacients hospitalitzats
Hospital Universitari Vall d’Hebron
31 de Gener 2013
Dr Josep Maria Sánchez Unitat de deshabituació de tabac
Servei de Medicina Preventiva
Vall d'Hebron
Hospital
Intervenció en tabaquisme en
pacients hospitalitzats
Concienciació
Intervenció
Avaluació
Vall d'Hebron Hospital Laboratoris ClínicsIntervenció en tabaquisme en
pacients hospitalitzats
Concienciació
Vall d'Hebron Hospital Laboratoris ClínicsEnquesta Nacional de Salut 1987, 1993, 1995, 1997, 2001 i 2006
TABAQUISME A ESPANYA
Resultats de l’enquesta d'hàbit tabàquic en el personal de l’HUVH any 2009
Autors: Pajin MA, Garcia E, Gonzalez R, Nieva G, Rodriguez E, Sanchez JM.Introducció
L’ HUVH forma part de la Xarxa
Catalana d’ Hospitals sense fum (XCHsF) des de l’any 2002. Un dels criteris per acreditar l’Hospital dintre de la xarxa europea és la realització d’ una enquesta bianual als professionals dels centres sanitaris adscrits, seguint la metodologia recomanada per la XCHsF.
Objectiu
Conèixer la prevalença d’hàbit del tabac en els col·lectius del nostre hospital i especialment entre el col·lectiu d’infermeria l’any 2009.
Material i Mètode
Estudi descriptiu mitjançant una enquesta de prevalença en una mostra representativa escollida de forma aleatòria dels professionals de l’hospital, el 50,2% dels enquestats eren professionals d’infermeria , la enquesta es va realitzar a l’ abril i maig del 2009.
0 10 20 30 40 50 60
Fumadors (%) Mai Fumadors (%) Ex Fumadors (%) Personal Mèdic Diplomades Infermeria Auxiliars Clínica Administratius Altres Fumadors (%) Mai ha fumat (%) Ex Fumadors (%) Personal Mèdic 17,6 58,8 23,5 Diplomades Infermeria 29,6 40,0 30,4 Auxiliars 41,6 30,3 28,1 Administratiu 35,3 47,1 17,6 Altres 38,3 42,0 19,8 Prevalença global 32,7%
Concienciació i Formació
Programa de formació de la Xarxa Catalana d’Hospitals sense Fum
Es crea una xarxa de formadors dels propis hospitals per poder arribar a un ampli sector de professionals de cada hospital de la XCHsF.
La formació de professionals sanitaris constitueix una línia prioritària amb la fi de que s’implementin sistemàticament les tècniques d’intervenció breu en els pacients ingressats. (Rice et al., 2004)
Vall d'Hebron
Hospital
Curs d’Intervenció breu
en tabaquisme (2 hores)
Hospital Vall d’Hebron
•Medicina Preventiva:
Josep Maria Sànchez Gina Vila Mª Antònia Pajín Emmanuel Calderón
•Psiquiatria:
Gemma Nieva Esther García Eugeni Bruguera•Pneumologia:
Esther RodriguezXarxa Catalana d’Hospitals sense fum
Programa de Formació de Formadors
Total professionals sanitaris
formats:
700
Professionals:
•Metges adjunts, MIR, Infermeres, Auxiliars, Zeladors, Tècnics
Serveis: Cardiologia, Pneumologia, Psiquiatria Digestiu Cirurgia
Medicina Interna, Infeccioses Esclerosi Múltiple
Traumatologia
MIR nova incorporació Escola Infermeria...
Contingut
Qüestionari PRE
1. Importància de la intervenció mínima en tabaquisme en pacients
hospitalitzats
2. La intervenció breu en tabaquisme en pacients hospitalitzats
(30minuts):
• Intervenció 5A
• Teràpia farmacològica
• Intervenció 5R
• Habilitats de comunicació i circuits d’intervenció en cada hospital
3.- Casos pràctics
Qüestionari POST
Vall d'Hebron
Hospital
AJUDAR
Oferir recolzament (1)
Donar TSN si s’escau (2) AVALUAR
“Vol deixar de fumar?” “Vol rebre ajuda?”
si
Valorar dependència
“Quant fuma?”
“Quant triga a fer la primera cigarreta?”
ACONSELLAR
“En la seva situació és important que deixi de
fumar” ANALITZAR i ANOTAR “Vostè fuma?” ACORDAR SEGUIMENT Durant ingrés Primària o unitat especialitzada Telèfon: 1 i 6 mesos Promoure continuar sense fumar
no Ajudar al pacient a identificar:
si no
RELLEVÀNCIA
“Per quins motius deixaria de fumar?
RISCS
“Quines conseqüències té seguir fumant?
RECOMPENSES
“Quines avantatges trobaria si deixés de fumar?”
RESISTÈNCIES
“Què és el que li preocupa de deixar de fumar?”
REPETICIÓ a cada ingrés
AVALUACIÓ DE LA FORMACIÓ
Intervenció en tabaquisme en
pacients hospitalitzats
Intervenció
Vall d'Hebron Hospital Laboratoris ClínicsPrograma de deshabituació de tabac en pacients hospitalitzats
Ingrés pacient a planta
d’hospitalització, CCEE o Urgències
Hª clínica:
Metge, infermera, Aux
inf.
Preguntar estat de
fumador i grau de
concienciació per
deixar-ho
Grau de síndrome
d’abstinència
Tractament amb
pegats o xiclets
durant l’ingrés
Seguiment a la Unitat
de Deshabituació de
Tabac : Hospital o
CAP
Interconsulta a
Unitat
Especialitzada
Perfil típic del pacient fumador hospitalitzat
Servei Cardiologia-Coronàries:
-IAM (home 50 a): estada 4-5 dies: no sde abstinència, no risc
Servei Pneumologia:
- Home-dona de 40-50 anys amb diagnòstic de emfisema lleu-moderat
Servei Neurologia:
-
Home-dona amb AVC
Servei Oncologia:
-
Home amb Neo Pulmò, Dona amb Neo de MamaServei Cirurgia Vascular:
-
Home amb claudicació intermitent
Servei Reumatologia:
- Dona amb fibromiàlgia
Servei Infeccioses:
- Home 40-50 anys, VIH asimptomàtic amb patologia
respiratòria o cardíaca
Tabac i resposta als tractaments en el Crohn
Agents bloquejadors TNF-alpha: Infliximab o Adalimumab o
Certolizumab
Major necessitat de corticosteroides i immunomoduladors en fumadors,
sobre tot en dones i pitjor pronòstic en dones 1-3
Els efectes negatius del tabac és dosis depenent, pitjor pronòstic en
grans fumadors (> 10 cig/dia)
Tabaquisme actiu incrementa el risc de complicacions en Crohn, sobretot
en afectació ileal
En tots els casos s’ha d’intentar que deixin de fumar i si no poden s’ha
de fer un tractament més intensiu o precoç per intentar prevenir les complicacions.
1.-Cosnes, J et al; Effect of cigarette smoking on the long term course of Crohn disease, Gastroenterology 1996; 110: 424-431.
2.-Cosnes et al. ; Effects of current and former cigarette smoking on the clinical course of Crohn disease. Aliment pharmacol Ther 1999; 13: 1403-1411 3.-Cosnes J, et al; smoking cessation and the course of Crohn disease: an intervention study. Gastroenterology 2001; 120: 1093-1099.
Tabac i risc de recidiva en la malaltia de Crohn
Fumadors Exfumadors No fumadors
Cosnes J, et al; smoking cessation and the course of Crohn disease: an intervention study.
Esclerosi Múltiple
i tabac
Dr Josep M Sánchez García
Servei de Medicina Preventiva Hospital Universitari Vall d’Hebron
Institut Català d'Oncologia
Estudi cohorts Nurses Health Study I-II
Tabac- Esclerosi Múltiple
(
Hernan et al.2001)
Paquets/any
RR
(IC95%)
1-9
1.1
0.8-1.6
10-24
1.5
1.2-2.1
>25
1.7
1.2-2.4
Fumadora
1.6
1.2-2.1
Ex-fumadoras
1.2
*0.9-1.6
•Estudi prospectiu de cohorts
•121.700 dones en estudi I. (30-55 anys). Any 1976 /////-116.671 en estudi II. (25-42 anys). Any 1989 •Conclusió: es demostra clarament la relació dosi-resposta
Estudi cas - control europeu 2009
Tabac- EM
(Hedstrom et al 2009)País
OR
(IC95%)
Suecia
1.5
1.3-1.8
Noruega
1.8
1.1-2.9
Regne Unit
1.3
1.0-1.9
EL TABAQUISME EN EL
PACIENT HOSPITALITZAT
Vall d'Hebron
Hospital
Les persones que ingressen veuen interromput el seu consum
de tabac bruscament durant la seva estada al centre hospitalari.
Aquest fet comporta l’aparició de la síndrome d’abstinència i el
risc d’incompliment de la normativa de no fumar a l’hospital.
- Un percentatge alt de pacients segueixen fumant durant l’ingrés
- Els pacients no compleixen la prohibició d’espais lliures de fum i la principal causa son els símptomes d’abstinència
- Risc d’incendi a l’Hospital
•L’ingrés hospitalari és un moment òptim per a promoure la
cessació.
•Els pacients es troben en un moment de vulnerabilitat on són més
sensibles i receptius a aquests missatges
•Aprofitar l’ingrés per començar la deshabituació
Aquesta responsabilitat correspon a tots els àmbits del
sistema de salut i a totes les àrees d’assistència.
Li expliquem si fumar ha estat el principal factor de risc de la seva
patologia i si ha estat la causa de la seva hospitalització
(particularment malalties vasculars, respiratòries i càncer).
En els malalts amb Crohn els hi expliquem que la resposta al
tractament i la evolució pot ser millor si deixa de fumar
En els malalts quirúrgics informar-li que fumar incrementa les
complicacions de la cirurgia.
En molts casos els cirurgians ja els envien a la Unitat abans de la
cirurgia,per prevenir les possibles complicacions en pacients
hospitalitzats
... avaluem el grau de dependència tabàquica:
Test de Fagërstrom
Quantes cigarretes fuma al dia? 10 o menys (0)
11 – 20 (1) 21 – 30 (2) 31 o més (3)
Quant tarda, després de llevar-se, en fumar la primera cigarreta del dia? Menys de 5 minuts (3)
Entre 6 i 30 minuts (2) Entre 31 i 60 minuts (1) Més de 60 minuts (0)
Puntuació:
De 0 a 2: dep. baixa / de 3 a 4 dep. mitjana / de 5 a 6 dep. alta.
1. ¿Li agradaria deixar de fumar si ho pogués fer fàcilment? 1. Si ...1 punt
2. No...0 punts 2. ¿Quan interès te vostè per deixar-ho?
1. Cap en absolut...0 punts 2. Poc...1 punt 3. Bastant...2 punts 4. Molt... 3 punts
3. ¿Intentarà vostè deixar de fumar en les properes dues setmanes?
1. Definitivament no...0 punts 2. Pot ser...1 punt 3. Si...2 punts 4. Definitivament SI... 3 punts
4. ¿Quina és la possibilitat que vostè dintre dels pròxims sis mesos sigui un “no fumador”?
1. Cap en absolut...0 punts 2. Pot ser...1 punt 3. Si...2 punts 4. Definitivament SI... 3 punts
... avaluem el grau de motivació :
Test de Richmond
0-4) ---Motivació baixa (5-6)---Motivació mitjana (7-10)---Motivació alta
Valoració de la Síndrome d’Abstinència Nicotínica
Símptoma NUL LLEU MODERAT INTENS
Ganes de fumar Ansietat Irritabilitat Cansament Mal de cap Depressió Insomni Somnolència Més gana Estrenyiment Dificultat de concentració
Si el pacient està motivat i vol deixar de fumar, li oferim ajuda i
recolzament i li donem cita en la nostra Unitat o un altra unitat de la seva zona
Si presenta síndrome d’abstinència li oferim tractament
farmacològic durant l’ingrés
Li deixem folletons informatius i llibre que explica el procés de
deshabituació per que ho llegeixi durant língrés
Oferir informació i recolzament
Li donem informació sobre l’addicció i el procés de deixar de fumar.
L’informem dels símptomes d’abstinència i la seva durada.
Parlem amb el/la pacient dels seus motius per deixar el tabac.
Preguntem sobre intents previs, recordem el que va funcionar i el
que no va funcionar per buscar solucions conjuntament
L’informem que sovint les persones necessiten més d’un intent per
aconseguir-ho
Li animem a que comuniqui als seus familiars la decisió i que li
ajudin en el procés.
Afrontar l’objectiu dia a dia
Li informem de la importància de no tenir tabac i que els familiars
no fumin davant d’ell les primeres setmanes i respectin els espais comuns a casa
Decidir amb el pacient el seguiment i anotar aquesta decisió en l’informe d’alta o directament derivar al professional implicat.
On derivar pel seguiment?
1- A Atenció Primària
2- A unitats especialitzades. En casos
específics: comorbiditat psiquiàtrica, altres abusos de substàncies, embaràs, persones amb intents de deixar de fumar fallits (3 o més), problemes greus de salut pel tabac...
3- Via telefònica: Quit Line
Tabaquisme en el pacient hospitalitzat
1.- UNITAT DE DESHABITUACIÓ DE TABAC DEL SERVEI DE MEDICINA PREVENTIVA (
HOSPITAL UNIVERSITARI VALL D’HEBRON):
- Avda Vall d’Hebron 119-129 -Edifici antiga escola d’Infermeria -Telèfon: 93-489 42 14
unitattabac@vhebron.net
2.- UNITAT DE DESHABITUCIÓ DE TABAC DEL SERVEI DE PSIQUIATRIA
- Avda Vall d’Hebron 119-129 -Edifici antiga escola d’Infermeria -Telèfon: 93-489 6087
3.- CAS HORTA GUINARDO:
- Carrer Sacedón, 18 baixos
- Telèfon: 93 407 13 16 / 93 4203695
4.- CONSULTA DE DESHABITUACIÓ DE TABAC DEL SERVEI DE MEDICINA PREVENTIVA DE
L’HOSPITAL DE BELLVITGE:
- Carrer Feixa Llarga s/n - Telèfon: 93 260 75 57
5.- LINEA TELEFÒNICA PER DEIXAR DE FUMAR DEL DEPARTAMENT DE SALUT:
Folletó informatiu de la Unitat
Mobil: 638687001
En l’informe d’alta i en SAP...
Deixem constància que el pacient ha rebut tractament per deixar de
fumar i/o consell de deixar de fumar.
Deixem constància de derivació a A. Primària o a unitat
especialitzada segons criteris de derivació i preferència del pacient.
En els pacients que no volen deixar de fumar, informeu d’on poden
dirigir-se en cas que, si algun dia canvien de decisió, sàpiguen on dirigir-se per obtenir ajuda.
La TSN és eficaç en la teràpia per deixar de fumar:
OR: 1.74 ( IC 95%: 1,64-1,86 )
La TSN és segura en pacients amb Cardiopatia Isq:
En dos Assaigs Clínics recents no es va demostrar cap
evidència que la TSN en persones amb CI estable
augmenti la incidència de processos cardiovasculars.
Les contraindicacions relatives a l’ús de la TSN son:
Casos de hipersensibilitat a la nicotina (molt raros)
IM recent (< 3 mesos), angina inestable, angina variant
de Prinzmetal, arritmies cardiaques severes o AVC en
fase aguda
En pacients amb IM o malaltia coronària s’ha de començar amb
dosis baixes de TSN i es va augmentant segons evolució.
No hi ha contraindicació en altres malalties sempre que es faci
seguiment
Teràpia Substitutiva amb Nicotina
(TSN)
Risc de fumar (nicotina + tòxics + carcinògens) > Risc de TSN (només nicotina)
Objectius
- Evitar la Síndrome d’Abstinència Nicotínica. - Facilitar el procés de deixar de fumar.
Contraindicacions relatives (valoració mèdica de riscs / beneficis):
Infart de miocardi recent Angina inestable Arítmia cardíaca greu -Malaltia cerebrovascular recent - Embaràs / lactància.
Presentació de la TSN
Teràpia Substitutiva amb Nicotina (TSN)
Criteris orientatius:
Nº cig/dia Temps fins 1ª cigarreta TSN recomanada
≤14 >60 minuts Valorar dispensació de xiclets o comprimits.
Opció pegat petit:
7 mg. (24h.) / 5 mgrs(16h)Altres equivalents.
De 15 a 19 De 30 a 60 minuts Pegat mitjà:
14 mg. (24 h.) / 10 mg. (16 h.) / Altres equivalents.
Opció de complementar amb xiclets o comprimits.
≥20 <30 minuts Pegat gran:
21 mg. (24 h.) / 15 mg. (16 h.) / Altres equivalents.
Opció de complementar amb xiclets o comprimits.
Pegat de Nicotina
Oferir només en cas d’abstinència.
Absorció: Transdèrmica, estable en sang.
Consells d’ús: Col·locar el pegat en una zona seca i sense pèl. No repetir la
mateixa zona fins el 5è dia per a evitar irritacions cutànies.
Disminuir la dosi inicial a les 4 setmanes i seguir amb les següents dosis 4-2 setmanes més cada una.
Desavantatges: Aportació gradual, no resol moments de craving. Considerar
dispensar xiclets / comprimits com a complement.
Possibles efectes secundaris: Cefalees, insomni, reaccions cutànies.
Tipus: 3 dosis de 24h.(21mgrs-14mgrs-7mgrs ) o 16h. (15 mgrs710 mgrs-5
Xiclet / Comprimit de Nicotina
Absorció: Zona bucal, aportació puntual en sang.
Consells d’ús: No superar mai el número de cigarretes (dispensar un
màxim de 10 xiclets / comprimits al dia aproximadament). Utilitzar en moments d’alt deler per fumar.
Pot utilitzar-se per a ajudar a una reducció del consum de cigarretes (reducció de danys).
Desavantatges: Sovint hi ha un consum insuficient per a controlar la
síndrome d’abstinència. Descartar si hi ha patologia digestiva.
Possibles efectes secundaris: Cefalees, insomni, nàusees,
dispèpsia, diarrea, mal de barres (xiclets).
Dosis: Xiclets (2mg. / 4mg.) i Comprimits (1mg. / 2mg.).
Es recomana a fumadors de baixa dependència o com a complement dels pegats per resoldre moments de craving.
Consells d’ús del xiclet i comprimit
Mastegar el xiclet / llepar el comprimit
Quan el sabor es fa fort deixar de mastegar / llepar
Quan el sabor disminueixi tornar a mastegar / llepar
Repetir el cicle uns 30 minuts aproximadament
PACIENT QUE VOL DEIXAR DE FUMAR
ULCERA GD ACTIVA
TRASTORN DERMATOLOGIC (PEGAT) TRASTORNS DENTARIS (XICLETS)
ESOFAGITIS ACTIVA (COMPRIMITS)
<20 cig >20 cig VARENICLINA TSN - PEGAT + TSN XICLET O COMPRIMIT A DEMANDA BUPROPION 1-3 dia: 0,5mg 1 veg/dia. 4-7 dia: 0,5mg 2 veg/dia. Dia 8-final: 2mg/dia. Durada 3 mesos 1-6 día: 150 mg/dia 7 día: 150 mg/2 veg/dia Durada: 7-9 sem. Pegat: 6 sem: 14 mg/24. 6 sem: 7mg/24 h Xiclet: 2mg Pegat: 4 sem: 21 mg/24. 4 sem: 14mg/24 h 4 sem: 7mg/24 h Chicle: 4mg EMBARAS TRASTORN BIPOLAR CRISIS CONVULSIVES ANOREXIA O BULIMIA TUMOR SNC IMAOS CIRROSIS HEPATICA GREU EMBARAS
En els pacients que rebutgen deixar de fumar...
1.
R
elevance =
R
ellevància
2.
R
isks
=
R
iscos
3.
R
ewards
=
R
ecompenses
4.
R
oadblocks =
R
esistències
5.
R
epetition =
R
epetició
Intervenció breu motivacional
5R
Pacients que rebutgen
5 Rs
1. Relevance = Rellevància Per quina raó / motius deixaríeu el
tabac?
2. Risks = Riscos Veu algun risc / conseqüència negativa en el
seu consum de tabac?
3. Rewards = Recompenses Quins avantatges tindria si deixés
de fumar? (a curt i llarg termini)
4. Roadblocks = Resistències Què li preocupa de deixar el
tabac?
5. Repetition = Repetició Repetir la intervenció en cada ingrés,
Actitud
Ambient d‘empatia i respecte. No culpabilitzeu. Doneu suport, reforceu aspectes positius.
Eviteu discussions: suggeriu, no imposeu. Negocieu una reducció.
Fomenteu l’autoeficàcia: creieu en la capacitat del pacient per a aconseguir objectius.
Objectiu de la nostra intervenció
Crear dubtes, analitzar pros i contres.
Compliment de la normativa de no fumar dins l’hospital.
Pacients que rebutgen: 5 Rs
Línies poc clares des de la direcció de l’hospital:
Manca de coordinació entre els professionals que hi treballem
Desconeixement dels recursos disponibles a l’hospital i de derivació
Escassa formació del professional sanitari:
Escassa conscienciació i sensibilització dels professionals
Percepció de manca de temps per a intervenir
Creença de no ser el professional responsable d’intervenir-hi
Creença que els pacients que ingressen no volen deixar de fumar
Creença que si intervenim n’obtindrem una reacció negativa
Major dificultat i menor interès d’intervenció en població psiquiàtrica
Intervenció en tabaquisme en
pacients hospitalitzats
Avaluació
Vall d'Hebron Hospital Laboratoris ClínicsCaracterístiques dels pacients
Homes DonesTotal pacients
687
66% 34%
Edat mitjana
52
Cigarretes/dia
23
Edat inici
16
Anys fumador
32
Intents previs
78%
Fagerström
5
Data
Desig intens de fumar Nervis, ansietat Irritabilitat, enfadar-se Mareig Dificultat concentració Cansament Trastorns digestius Mal de cap Irritació de la gola Augment de la gana Depressió Estrenyiment Insomni Somnolència TOTAL GRAU *
VALORACIÓ DEL SÍNDROME D'ABSTINÈNCIA
Respongui cada apartat segons com s'hagi trobat vostè des de l'última visita, considerant: 0-No. 1-Lleu. 2-Moderat. 3-Greu.
Data DIA D DIA 15 DIA 30
TA (a cada visita) .
CO (a cada visita) 15 1 2
CO Hb (a cada visita) Pes (a cada visita) Alçada en cm (1ª visita) FEV1 (l) (visita 0-3m-6m-) FEV25-75 (l/s) (visita 0-3m-6m-) Valoració Síndrome d’Abstinència 18 8 4 Test de Motivació (Test de Richmon) (visita 0) 9 Escala de Salut (a cada visita) 4 6 8
EXPLORACIÓ FÍSICA (A omplir per part d'infermeria)
