ECCEMAS E INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

(1)

ECCEMAS E INMUNODEFICIENCIAS

PRIMARIAS

2

2°° Jornadas Nacionales Conjuntas de Alergia Jornadas Nacionales Conjuntas de Alergia e Inmunolog

e Inmunologíía en Pediatra en Pediatríía a

11,12 y 13 de Abril de 2013, Rosario

Casos Cl

Casos Clíínicos Complejos en el consultorio del especialistanicos Complejos en el consultorio del especialista

Viernes 11 de Abril, 14:15

Viernes 11 de Abril, 14:15--15:15 hs15:15 hs

Dr H

Dr Hééctor J. Diazctor J. Diaz Divisi

Divisióón Inmunologn Inmunologíía HGNPE, a HGNPE, m

méédico pediatra especialista en dico pediatra especialista en

alergia e inmunolog

(2)

ECCEMA

Prurito, Prurito, Etapa aguda

Etapa aguda →→ F. Eritemato-F. Eritemato-vesiculosa eritema, vesiculosa eritema, ves

vesículasículas prurito, ex

prurito, excoriaciones coriaciones F. Secretante exudaci

F. Secretante exudacióón/serosidadn/serosidad Etapa subaguda costras

Etapa subaguda costras F. Descamativa < exudaci F. Descamativa < exudacióónn

> descamac

> descamaciióón n Etapa cr

Etapa cróónica →nica → F. de liquenificaciF. de liquenificacióón ↑n ↑ grosor epidgrosor epidéérmico rmico ↑

↑ reticuladoreticulado

Dg: DA, IPEX, Wiskott

(3)

IPEX

””immune dysregulation, immune dysregulation, polyendrocrinopathy, enteropathy, X

polyendrocrinopathy, enteropathy, X--linked syndromelinked syndrome””

MutaciMutacióón: gen FOXP3 / crom X. Es imp para el n: gen FOXP3 / crom X. Es imp para el

desarrollo de LT reg

desarrollo de LT reg (CD4+ CD25+ FOXP +)(CD4+ CD25+ FOXP +)

ClClíínica (comienza en RN o lactancia)nica (comienza en RN o lactancia): :

Diarrea severa y refractaria

Autoinmunidad

(DBT

(DBT--1, tiroiditis, AHA, PTI, nefritis, hepatitis)1, tiroiditis, AHA, PTI, nefritis, hepatitis) Eccema

Eccema

Infecciones recurrentes

(4)

IPEX

””immune dysregulation, immune dysregulation, polyendrocrinopathy, enteropathy, X

polyendrocrinopathy, enteropathy, X--linked syndromelinked syndrome””

Sin tratamiento adecuado fallecen antes de los 2 aSin tratamiento adecuado fallecen antes de los 2 añños os

de vida de vida Tratamiento: Tratamiento: Inmunosupresores Inmunosupresores Trasplante de MO Trasplante de MO

(5)

S

í

ndrome de Wiskott

-

Aldrich

Eccema

:

“

dermatitis at

ó

pica

”

Trombocitopenia

: plaquetas peque

ñ

as

Infecciones

: neumon

í

as, otitis medias,

meningitis, sepsis (neumococo). M

á

s

tard

í

amente infecciones por Pneumocystis

carinii y herpesvirus.

Autoinmunidad

: anemia hemol

í

tica

…

.

(6)

S

í

ndrome de Wiskott

‐

Aldrich

El gen mutado: crom X,

El gen mutado: crom X, codifica a codifica a WASP , se expresa en todos WASP , se expresa en todos los linajes derivados de stem cell (CD34).

los linajes derivados de stem cell (CD34).

Funci

Funcióón: n: seseññalizacializacióón intracelular y reorganizacin intracelular y reorganizacióón del n del citoesqueleto

citoesqueleto

Sospecha diag

Sospecha diag::(S(Sííntomas en el primer antomas en el primer añño de vida)o de vida)

Var_Varó_ón_n con petequias u otros signos de sangrado, _{con petequias u otros signos de sangrado,}

trombocitopenia y

trombocitopenia y plaquetas pequeplaquetas pequeññas. as. Plaquetopenia: No Plaquetopenia: No responde a IVIG, ni a corticoides

responde a IVIG, ni a corticoides

Eccema_Eccema

(7)

Diag probable

Paciente _Pacientevar_varó_ón con trombocitopenia cong_{n con trombocitopenia cong}é_énita_nita

(menos de 70.000) y

(menos de 70.000) y microplaquetas microplaquetas y una de las siguientes:y una de las siguientes: Eccema

Eccema

Infecciones virales o bacterianas recurrentes

Rta inadecuada a atg polisac

Rta inadecuada a atg polisacááridosridos Enfermedad autoinmune Enfermedad autoinmune Linfoma, leucemia o tumor cerebral Linfoma, leucemia o tumor cerebral Diag definitivo Diag definitivo

Primos, t_Primos, tí_íos o sobrinos por rama materna_{os o sobrinos por rama materna}

con trombocitopenia y microplaquetas con trombocitopenia y microplaquetas Mutaciones en el gen WASPMutaciones en el gen WASP Ausencia de mRNA por Northern Blot en linfocitosAusencia de mRNA por Northern Blot en linfocitos

(8)

Tratamiento

Gammaglobulina EV

Hemoderivados irradiados (GVH)

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Sd de Hiper IgE: HIES

Enfermedad de origen espor

Enfermedad de origen esporáádico o hereditario (A.D. o A.R.) dico o hereditario (A.D. o A.R.)

CaracteCaracteíísticas principales: sticas principales:

IgE > 2000 UI/ml

Eccema

Eccema (Dermatitis pruriginosa cr(Dermatitis pruriginosa cróónica recidivante)nica recidivante) Infecciones recurrentes respiratorias y cut

(10)

10

HIES

-

AD

:

STAT 3

: expresi

ó

n dentro y fuera del S.I.

HIES

-

AR

:

DOCK8

:

↑

expresi

ó

n en linfocitos (imp p/la activaci

ó

n T

/ sobrevida y persistencia CD8 memoria)

Tyk2

(11)

SCORE DE GRIMBACHER

–

HIES

-

AD

Diag:

Diag: <20: poco probable 20<20: poco probable 20--40: dudoso >40: probable40: dudoso >40: probable

Valor de IgEValor de IgE: : < 200, 200-< 200, 200-500, 501500, 501--1000, 10011000, 1001--2000, > 20002000, > 2000

Abscesos cut

Abscesos cutááneosneos: : 0, 1 –0, 1 – 2, 3 –2, 3 – 4, > 44, > 4

Neumon

Neumonííasas (por Rx): (por Rx): 0, 2, 3, > 30, 2, 3, > 3

Anormalidades en par

Anormalidades en paréénquima pulmonarnquima pulmonar: : no –no – BQ -BQ - NeumatoceleNeumatocele

Otras infecciones severas

Otras infecciones severas: : nono-si-si

Infecci

Infeccióón Fataln Fatal: : nono-si-si

Valor de eosin

Valor de eosinóófilosfilos (el mayor): 700, 700 –(el mayor): 700, 700 – 800, > 800800, > 800

Rash RN

Rash RN: : nono-si-si

Sinusitis

Sinusitis-- otitis en el peor añotitis en el peor añoo: 1 –: 1 – 2, 3, 4 –2, 3, 4 – 6, >66, >6

Candidiasis

Candidiasis: no -: no - oral oral –– vaginal –vaginal – onicomicosis -onicomicosis - sistésistémicamica

Dientes primarios retenidos

Dientes primarios retenidos: no, 1, 2,: no, 1, 2, 3, >3 3, >3

Escoliosis

Escoliosis: < 10: < 10ºº, 10 , 10 ––1414ºº, 15 , 15 –– 20º20º, >20, >20

Fracturas por traumas leves

Fracturas por traumas leves: no, 1 –: no, 1 – 2, > 22, > 2

Hiperextensibilidad

Hiperextensibilidad: : nono-si-si

Facie caracter

Facie caracteríísticastica: : nono-leve-leve--marcadamarcada

Paladar alto

Paladar alto: : no-no-sisi

Linfoma

Linfoma: : nono-si-si

Anormalidades de la l

Anormalidades de la líínea medianea media: no-: no-sisi

Edad de aparici

Edad de aparicióónn: > 5 añ: > 5 años, 2 -os, 2 - 5 a5 años, 1 ños, 1 –– 2 añ2 años, < 1os, < 1

Eccema

(12)

TRATAMIENTO:

HIES

-

AD

Pautas higiPautas higiéénicas y de control ambientalnicas y de control ambiental

Controles periControles perióódicos por odontologdicos por odontologíía y a y

traumatolog

traumatologííaa

Tratamiento ATB precoz de infecciones / Tratamiento ATB precoz de infecciones /

Antibioticoterapia profil

Antibioticoterapia profiláácticactica

(13)

HIES

-

AR

Tyk2

: se

ñ

alizaci

ó

n de INF

α

/

β

y en la v

í

a

IL

-

12/INF

γ

→

Infecciones virales y por

g

é

rmenes intracelulares

DOCK8

:

↑

expresi

ó

n en linfocitos (imp p/la

activaci

ó

n T / sobrevida y persistencia CD8

memoria

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HIES

-

AR / DOCK8

CaracterCaracteríísticas csticas cíínicas y de laboratorionicas y de laboratorio % sobre casos reprtados(52)% sobre casos reprtados(52)

Dermatitis AtDermatitis Atóópica pica 92 % 92 %

Alergias Alergias 60 %60 %

Asma Asma 41 % 41 %

Infecciones cutInfecciones cutááneas bacterianas neas bacterianas 73 % 73 %

Candidiasis mucocutCandidiasis mucocutááneanea 50 % 50 %

Infecciones cutInfecciones cutááneas virales neas virales 86 % 86 %

Infecciones respiratoriasInfecciones respiratorias 96 % 96 %

DiarreaDiarrea 14 % 14 % HepatitisHepatitis 6 % 6 % Sepsis Sepsis 11 % 11 %

Infecciones virales sistInfecciones virales sistéémicas micas 8 % 8 %

Infecciones fInfecciones fúúngicas sistngicas sistéémicas micas 0 % 0 %

SNC SNC 4 % 4 %

AHAAHA 11 % 11 %

Malignidad (hematopoyMalignidad (hematopoyéética y en piel)tica y en piel) 17 % 17 %

Altos niveles de IgE Altos niveles de IgE 100 % 100 %

Eosinofilia Eosinofilia 90 % 90 %

DisminuciDisminucióón progresiva de Linfocitos Tn progresiva de Linfocitos T 65 % 65 %

Cel B disminuCel B disminuíídas das 15 % 15 %

Cel NK disminuCel NK disminuíídas das 36 % 36 %

Bajos niveles de IgM Bajos niveles de IgM 75 % 75 %

Pobre respuesta de anticuerpos Pobre respuesta de anticuerpos Variable Variable

(15)

CASO CLINICO

Antecedentes Personales

G3P1A1 embarazo controlado, ces

á

rea

por falta de progresi

ó

n

RNT/PAEG

–

PN:2850 gr

Monorreno

Criptorqu

í

dea izquierda

Pecho exclusivo hasta el 6to mes, luego

incorporaci

ó

n de semis

ó

lidos y continu

ó

con lactancia materna hasta los 2 a

(16)

42

6

45

10

Rinitis alérgica Rinitis alérgica Asma

Antecedentes familiares

(17)

NMN derrame

Evolución……

RNT PAEG SF D A CVAS Diarrea APLV ALERGIA HUEVO 1m 3m 6m 2a Molusco en cara 2ª3m GE Internació n 2ª7m Alergia Gastroenterología Dermatología Inmunología

(18)

Peso:12 kg (Pc 10)

Talla 88cm (Pc 10)

Eccema generalizado y lesiones por

rascado

Molusco contagioso diseminado, a

predominio en cara

Examen F

(19)

(20)

(21)

IGA: 63 mg/dl IGA: 63 mg/dl ( 71 +/( 71 +/-- 37)37) IGG: 780 mg/dl IGG: 780 mg/dl (892 +/(892 +/--183)183) IGM: 25 mg/dlIGM: 25 mg/dl ( 61 +/( 61 +/--19)19)

IGE: 2040 UI/mlIGE: 2040 UI/ml (hasta 60UI/ml)(hasta 60UI/ml)

CD3: 24% (480 mm3)CD3: 24% (480 mm3) (67,8% (3295mm3)(67,8% (3295mm3) CD4: 19% (380 mm3)CD4: 19% (380 mm3) (37% (1747mm3)(37% (1747mm3) CD8: 5% (100 mm3CD8: 5% (100 mm3) ) (22,8% (1197mm3)(22,8% (1197mm3) NK : 13% (260 mm3) NK : 13% (260 mm3) (10% (539mm3)(10% (539mm3) CD19: 52% (1040 mm3)CD19: 52% (1040 mm3) (16, 5% (882mm3)(16, 5% (882mm3)

GB 12800 neut 30/ eo GB 12800 neut 30/ eo 34%34%/ b 0/ linf 26/ mono 10/ b 0/ linf 26/ mono 10

Rta proliferativa linfocitaria disminuRta proliferativa linfocitaria disminuíída para da para

mit

mitóógeno CD3 y a los ag toxoide tetgeno CD3 y a los ag toxoide tetáánico y nico y c