Evaluación
Neurocognitiva
en
Pacientes
con
Síndrome
de
Apnea
Hipopnea
Obstructiva
del
Sueño
(SAHOS).
Juan
Camilo
Vargas
González
Universidad
Nacional
de
Colombia
Facultad
de
Medicina,
Departamento
de
Medicina
Interna
Bogotá
D.C.,
Colombia
2011
Evaluación
Neurocognitiva
en
Pacientes
con
Síndrome
de
Apnea
Hipopnea
Obstructiva
del
Sueño
(SAHOS).
Juan
Camilo
Vargas
González
Código:
597766
Trabajo de Investigación presentado como requisito para optar al título de:
Especialista
en
Neurología
Director:
Rodrigo Pardo Turriago
Profesor Asociado Unidad de Neurología
Universidad
Nacional
de
Colombia
Facultad
de
Medicina,
Departamento
de
Medicina
Interna
Bogotá
D.C.,
Colombia
Evaluación
Neurocognitiva
en
Pacientes
con
Síndrome
de
Apnea
Hipopnea
Obstructiva
del
Sueño
(SAHOS).
COAUTORES
Rodrigo
Pardo
Profesor
Asociado,
Universidad
Nacional
Sylvia
Páez
Neumóloga
y
Somnóloga,
Clínica
de
Marly
Lorena
Hernández
Psicóloga,
Universidad
Nacional
María
Alejandra
Rueda
Psicóloga,
Universidad
de
los
Andes
Kelly
Estrada
Medico
General
Juan
Camilo
Vargas
Residente
Neurología,
Universidad
Nacional
Universidad
Nacional
de
Colombia
Facultad
de
Medicina,
Departamento
de
Medicina
Interna
Bogotá
D.C.,
Colombia
2011
Resumen
El Síndrome de Apnea‐ hipopnea Obstructiva del sueño (SAHOS), se caracteriza por el colapso
recurrente de la vía aérea durante el sueño asociado con reducción en la ventilación,
resultando en múltiples micro alertamientos e hipoxia durante el sueño. Como consecuencia
hay incremento del riesgo cardiovascular, disfunción metabólica, hipertensión pulmonar e
hipersomnolencia diurna. Pese a los múltiples estudios no se ha logrado establecer de forma
clara la asociación del SAHOS con el deterioro cognitivo. Los hallazgos son inconsistentes y se
afectan por la variabilidad en las poblaciones estudiadas y la severidad de la enfermedad.
Métodos: A 55 pacientes adultos que fueron valorados con polisomnografía en el laboratorio
de sueño de la Clínica Marly con diagnostico final de SAHOS y que aceptaron participar en el
estudio, se les aplico una valoración cognitiva con las pruebas de Mini Mental, memoria verbal,
TMT A, TMT B, Dígito Símbolo, Test de Raven y Copia de la Figura de Rey. Los estudios
polisomnograficos y las valoraciones neuropsicológicas fueron interpretados por profesionales
especializados. El análisis estadístico se realizo usando la T de Student, para variables
continuas con distribución normal o la prueba de Mann‐Whitney para variables de distribución
no normal. Las variables discretas fueron analizadas mediante la prueba de Chi cuadrado.
Resultados: No se encontró ninguna diferencia entre los pacientes con SAHOS severo y no
severo en la evaluación neuropsicológica. Es más frecuente el SAHOS severo en hombres, con
mayor diámetro cervical, y con puntajes de Epworth mayores.
Palabras Claves: SAHOS, Apnea Obstructiva del Sueño, Desempeño cognitivo
Abstract
The obstructive sleep apnea – hypopnea (OSA) is characterized by recurrent collapse of the
airway and diminished ventilation, which resulted in multiple micro arousal and hypoxia during
sleep. As a result there are increased cardiovascular risk, metabolic dysfunction, pulmonary
hypertension and excessive daytime sleepiness. Despite multiple studies, there is not a clearly
association of OSA with cognitive impairment. The findings are inconsistent and affected by
population variability and disease severity.
Methods: 55 adult patients evaluated in the Marly’s Clinic sleep laboratory (whom accepted to
participate in the study), with final diagnosis of OSAS confirmed by polysomnography where
cognitive evaluated with the Mini‐Mental test, verbal memory, TMT A, TMT B, Digit Symbol
Test, Raven’s test and Copy of Rey figure. Polysomnographic studies and neuropsychological
tests were qualified by specialists in the field. Statistical analyses were performed using
Student's t for continuous variables with normal distribution and Mann‐Whitney test for
variables with non normal distribution; discrete variables were analyzed by Chi square test.
Results: There were no differences between patients with severe and non severe OSA in the
neuropsychological performance. It was found that sever OSA is more common in men, with
greater cervical diameter, and higher Epworth scores.
Tabla
de
contenido
Resumen ... 1 Palabras Claves: ... 1 Abstract ... 2 Key Words: ... 2
Introducción al Síndrome de Apnea – Hipopnea Obstructiva del Sueño y el Desempeño Neurocognitivo. ... 4
Diseño de la Revisión Sistemática ... 6
Resultado Revisión Sistemática de la literatura acerca de la Apnea del Sueño y desempeño cognitivo: ... 9 MÉTODOS ... 15 Objetivo General ... 15 Objetivos Específicos... 15 METODOLOGIA ... 15 RESULTADOS ... 17 DISCUSIÓN ... 20 Lista de Tablas ... 22 Lista de Figuras ... 22 REFERENCIAS ... 23
Introducción
al
Síndrome
de
Apnea
–
Hipopnea
Obstructiva
del
Sueño
y
el
Desempeño
Neurocognitivo.
Los seres humanos pasan una gran proporción de su vida durmiendo. En total un humano
promedio duerme 8 horas diarias, lo que constituye 25 años durante la vida con una
expectativa de vida de 75 años. Los desordenes obstructivos respiratorios del sueño fueron
durante muchos años una patología desconocida, solamente recordada por referencias acerca
de las misma en la literatura, siendo la más famosa la descripción dada en el siglo XIX en la
novela los “Papeles póstumos del Club Pickwick(1). En la década de 1970 cuando se comenzó
a reconocer la importancia de la enfermedad, la fundación Kroc realizo una conferencia, pese a
lo cual el reconocimiento de la enfermedad, siguió confinado a los especialistas(2).
Solo fue hasta la realización de los estudios poblacionales en las décadas de 1980 y 1990, que
se tuvo una idea de la verdadera magnitud del problema. Se encontró que entre 3 a 28% de
las personas presentan apnea obstructivas durante el sueño, y al menos un 1 a 14% son al
menos moderadas(3).
El Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) ocurre cuando la vía aérea tiene un
colapso total o parcial durante el sueño y esto altera la calidad del sueño, ya que los pacientes
con SAHOS tienen síntomas diurnos asociados a sueño no reparador y/o somnolencia excesiva.
Adicionalmente, durante la polisomnografía debe haber un índice de Apnea / Hipopnea de al
menos 5 por hora (5‐15 leve, 15 – 30 moderado, mas de 30 severo)(4). Este índice se calcula
sumando todos los episodios de apnea o hipopnea que llevan a micro despertares asociados al
esfuerzo respiratorio, durante una hora (5). Por consenso la Academia Americana de Medicina
del sueño AAMS (6) ha definido apnea como un episodio de cese del flujo en la vía aérea de al
menos 10 segundos de duración, y se ha definido hipopnea como una reducción del flujo por
10 segundos de al menos el 30% respecto a la línea de base que tenga además reducción en la
saturación sanguínea arterial por oximetría de al menos el 4%, o reducción por el mismo
periodo de tiempo en al menos un 50% del flujo aéreo, con una reducción en la oximetría de
al menos el 2% (7).
Entre los factores de riesgo mayores reconocidos para SAHOS se ha encontrado la edad, con
prevalencia entre el 18% y el 70% en mayores de 65 años(8‐10), sobrepeso y obesidad(11‐14) y
sospecha de SAHOS (15). Otros factores de riesgo han sido asociados con el síndrome como lo
son, el consumo de alcohol y tabaco, el origen étnico, las diferencias anatómicas
cráneofaciales, ovario poliquístico, comorbilidad médica y herencia genética (16).
Los efectos de la altura en el SAHOS son mayormente desconocidos. Se ha encontrado una
tendencia a la aparición de Apnea de Origen Central, a medida que se aumenta la altura en
metros sobre el nivel del mar (m.s.n.m.) En voluntarios sanos se encontró que el índice de
apnea central aumenta de 0.1/h a 55/h cuando la altura cambia desde el nivel del mar, hasta
5050 m.s.n.m., y en la misma medida, el índice de apnea obstructiva disminuye de 5.5/h a
0.1/h(17). Este experimento replicado en pacientes con SAHOS en cámara hiperbarica con
altitud simulada (2750 m.s.n.m.), muestra una tendencia a la disminución del índice de apnea
obstructiva desde 25/h hasta 0.5/h, con un aumento concomitante del índice de apnea central
desde 0.4/h hasta 78/h(18). Esto sugiere que la altura por si misma tiene un efecto sobre la
actividad fisiológica del sistema nervioso central, sin embargo, estos ensayos corresponden a
condiciones controladas y en episodios agudos, donde no se tiene en cuenta los mecanismos
de adaptación propios de los pacientes que viven a grandes alturas. Otro estudio sugiere que
esta respuesta fisiológica no se debe solamente a la concentración de oxigeno, sino que otros
factores propios de la altura deben influir, ya que los resultados del desempeño respiratorio
con altura simulada, y altura real no son iguales(19).
Dentro de los estudios del efecto directo de la altura en SAHOS, existe aquel realizado en
Estados Unidos de América, en el estado de Colorado con pacientes que viven sobre los 2500
m.s.n.m. A los participantes del estudio se les realizo polisomnografía a la altura a la que
usualmente habitan, y posteriormente se realizo estudio polisomnografico en Denver a 1370
m.s.n.m. En este estudio se encontró una disminución del índice de apnea hipopnea desde
49.1/h, hasta 37.0/h a >2500 m y 1370 m respectivamente, pero al igual que los estudios en
altura en agudo, la reducción fue a expensas del índice de apneas centrales, las cuales
disminuyeron desde 9.1/h hasta 2.7, con una tendencia al aumento del índice de apnea
obstructiva(20). Estos hallazgos, sugieren que la altura tiene un efecto sobre la función
respiratoria a nivel de sistema nervioso central. Estos resultados plantean la necesidad de
estudiar y establecer si la altura tiene un efecto sobre la función neurocognitiva.
Como parte de la definición del síndrome, los pacientes con SAHOS tienen una mayor
tendencia a la somnolencia diurna e hipersomnia, y esto ha sido demostrado mediante la
espectro de consecuencias incluyendo aumento del riesgo cardiovascular (hipertensión
arterial, infarto agudo de miocardio, ataque cerebrovascular y falla cardiaca(22), disfunción
metabólica(23‐25), falla respiratoria con hipertensión pulmonar y cor pulmonale(26),
hipersomnolencia diurna con aumento del riesgo de accidentalidad(27‐28) y disfunción
cognoscitiva. Pero la afección directa de las funciones mentales superiores, como
consecuencia directa del SAHOS, ha sido un tema que se ha evidenciado de manera más
reciente, y no es absolutamente claro su origen como consecuencia del SAHOS (29).
Para medir el impacto neurocognitivo, se han usado pruebas estandarizadas de valoración
neuropsicológica. Este esfuerzo se ha visto disminuido por la gran variedad de pruebas que se
han usado, incluso para medir los mismos dominios. Para subsanar este problema, se ha
propuesto una serie de baterías estandarizadas, que permitan comparar entre diferentes
trabajos y poblaciones (30). Se han propuesto las siguientes pruebas: WAIS‐R, Bell, Digito
Símbolo, Brown‐Peterson, Historias lógicas, Copia de la figura compleja de Rey‐ Osterreith,
Test de selección de cartas de Wisconsin, Trail Making Test (TMT), laberintos, Stroop, entre
otras. Estas pruebas han sido traducidas y validadas a su versión en español colombiano, y se
han usado ampliamente en la clínica neuropsicológica(31‐32).
En la esfera neurocognitiva se ha visto que múltiples dominios pueden estar afectados. Entre
estos se ha encontrado mayor afección en la función ejecutiva, atención, aprendizaje y
memoria (33), además de síntomas psiquiátricos principalmente sobre el ánimo.
Diseño
de
la
Revisión
Sistemática
Con el propósito de analizar el estado del arte relativo a las alteraciones cognoscitivas en
pacientes con apnea obstructiva del sueño, se realizó una revisión sistemática, evaluando el
impacto de la Apnea Obstructiva del Sueño, sobre el desempeño cognitivo en adultos. Para
esto se realizo una búsqueda en la base de MEDLINE, a través de la matriz de PUBMED, con la
siguiente estrategia de búsqueda, basándose en las recomendaciones de la colaboración
Cochrane(34).
1. “Obstructive sleep apnea” OR “Sleep apnea”[Title/Abstract]
2. Sleep Apnea, Obstructive [MESH]
3. Sleep Apnea Syndromes [MESH]
5. Neurobehavioral Manifestations [MESH]
6. Memory Disorders [MESH:noexp]
7. Manifestation, Neurobehavioral[MESH:noexp]
8. “Cognitive Symptoms” OR “Cognitive Symptom” OR “Symptom, Cognitive” OR
“Symptoms, Cognitive” OR “Signs and Symptoms, Neurobehavioral” OR “Cognitive
Manifestations” OR “Cognitive Manifestation” OR “Manifestation, Cognitive” OR
“Manifestations, Cognitive” OR “Neurobehavioral Signs and Symptoms”
[Title/Abstract] 9. Dementia [MESH] 10. #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 11. #4 AND #10 12. “Animals”[MESH] 13. “Humans”[MESH] 14. #12 NOT (#12 AND #13) 15. #11 NOT #14
Se limitó a adultos únicamente, en los idiomas Inglés, Español Italiano y Portugués. Se
excluyeron menores de 18 años, y enfermedades cromosómicas o genéticas en las cuales es
difícil determinar el impacto de la apnea en el desempeño (Ej. Síndrome de Down, Síndrome
de Prader Willi).
La búsqueda fue actualizada hasta la primera semana de enero de 2010, arrojando 472
resultados, los cuales se redujeron a 204 eliminando a menores de 18 años y otros idiomas. Se
realizó una revisión de los resúmenes de estos 204 registros, se incluyeron aquellos que
evaluasen el desempeño cognoscitivo en pacientes con trastornos respiratorios del Sueño, y
que fueran artículos originales de estudios clínicos, cohortes y series de casos mayores a 10
pacientes. No se tuvieron en cuenta aquellos que no cumplieran estos criterios, o fueran
artículos de revisión o agregación. Se eliminaron 155 por no cumplir los criterios de inclusión.
Adicionalmente no se tuvieron en cuenta 6 por ser revisiones o estudios agregativos(35‐40). Se
seleccionaron 43 trabajos para ser recuperados en texto completo (36 trabajos
observacionales y 7 trabajos experimentales), y evaluar si cumplían los criterios de inclusión.
Se incluyeron para la revisión aquellos que evaluaran el desempeño neurocognositivo
mediante valoración neuropsicológica, en pacientes con SAHOS, que no tuvieran otra
comorbilidad neurológica (aparte de deterioro cognitivo) o psiquiátrica, que pudiese alterar el
desempeño. Se excluyeron aquellos trabajos en que se realizo únicamente pruebas de
Tamización como única prueba (E.j. Minimental), o que el desenlace fueran únicamente otras
alteraciones asociadas al SAHOS, como los son por ejemplo mantenimiento de la vigilancia o
Se descartaron 7 trabajos por no haberse realizado valoración neuropsicológica o haber
realizado solamente pruebas de tamización como evaluación cognitiva(41‐48), 1 por evaluar
alteraciones en el habla mediante cintas de sonido(49), 1 por consistir en cuestionario de auto
reporte sin confirmación clínica en pacientes con cefalea(50), 2 por ser en pacientes con
Enfermedad Cerebrovascular(51‐52), 3 por haber sido realizados en pacientes con
comorbilidad psiquiátrica(53‐55), 3 por evaluar únicamente mantenimiento de la vigilia o
somnolencia(56‐58), 1 por evaluar únicamente impacto del SAHOS en estadios del sueño(59),
1 por evaluar solamente diferencia en síntomas entre géneros(60), 2 por evaluar impacto de
adherencia o mejoría de síntomas con CPAP sin desenlace cognitivo(61‐62), 2 por ser
opiniones editoriales o hipótesis(63‐64) y 1 escrito por ser un sub análisis de otro trabajo ya
incluido(65). Se incluyeron para la presente revisión sistemática 19 trabajos, 14 de carácter
observacional(30, 66‐78) y 5 estudios experimentales(79‐83).
Llenaron los criterios de inclusión y fueron incluidos (n=19)
Estudios en menores de 18 años, en pacientes con defectos
cromosómicos o genéticos, o que se encontraban en idiomas diferentes
al Ingles, Español, Italiano o Portugués. (n = 268)
Estudios identificados por la estrategia de búsqueda (n = 472)
Estudios evaluados para su inclusión de acuerdo al resumen (n=204)
No cumplen criterios de inclusión (n=155)
Revisiones sistemáticas o estudios agregativos (n=6)
Estudios recuperados en texto completo (n=43)
No hubo valoración neuropsicológica, o solo tamización. (n=7)
Pacientes con comorbilidad que afecta el desempeño cognitivo (n=5)
Evaluación de otros alteraciones en SAHOS (n= 4)
Evaluación de impacto de CPAP, sin evaluar desempeño cognitivo. (n=2)
Otras causas. (n=6)
Figura 1. Evaluación estudios para la Revisión Sistemática.
Extracción de datos.
Resultado
Revisión
Sistemática
de
la
literatura
acerca
de
la
Apnea
del
Sueño
y
desempeño
cognitivo:
Hoch y colaboradores(77) realizaron en 15 pacientes con Alzheimer y 12 controles sanos,
evaluación de 2 noches en polisomnografía y evaluación neuropsicológica mediante las
siguientes pruebas: Cuestionario del estado mental de los 10 ítems, test de cara‐mano,
reconocimiento de palabras, fluencia verbal semántica, cancelación de círculos, búsqueda de
dígitos y cancelación de par‐impar. Estas valoraciones se realizaron en algunos pacientes con
Alzheimer más de una vez.
Se encontró que los pacientes con Alzheimer comparados contra los pacientes control, tienen
en promedio un índice de Apnea – Hipopnea (IAH) de 6.3 contra 1.8 (p>0.05). Respecto a los
desempeños en las pruebas neuropsicológicas se encontró que los pacientes con Alzheimer
tienen peores desempeños en las pruebas realizadas durante las primeras horas del día
respecto a los desempeños durante las horas de la tarde, en los test de cancelación par‐impar,
reconocimiento de palabras y test de cara‐mano. En las valoraciones realizadas durante la
noche, los pacientes con Alzheimer presentaron deterioro en el test de cancelación par‐impar,
mientras que los controles mejoraron el desempeño.
Bliwise y colaboradores(78) realizaron en 28 pacientes con diagnostico de Alzheimer, y 25
controles asintomáticos, polisomnografía de una noche. En los pacientes con Alzheimer
realizaron antes de apagar las luces, e inmediatamente después de encenderlas el cuestionario
del estado mental de los 10 ítems, y el test de cara‐mano. Encontraron que en los pacientes
con Alzheimer no hubo cambios significativos en los desempeños en las pruebas realizadas, y
solamente en el caso del test de cara‐mano, hubo un deterioro significativamente mayor en
los pacientes con mayor desaturación nocturna.
Ancoli‐Israel y colaboradores(76) evaluaron en 1991 a 235 adultos mayores de 65 años
residentes en una institución en San Diego, CA. A estos pacientes se les realizo evaluación
polisomnografía con sistema ambulatorio. A los pacientes se les realizó evaluación
cognoscitiva con la escala de demencia de Mattis. Esta escala se compone de 36 ítems, que a
su vez evalúan 5 dominios. Atención (8 ítems), iniciación / perseveración (11 ítems), viso
construcción (6 ítems), conceptualización (6 ítems) y memoria (5 ítems). La puntuación total
Se encontró que un mayor índice de episodios de alteraciones respiratorias del sueño por
hora, se correlacionó con un peor desempeño en las pruebas cognoscitivas. Además,
encontraron que la diferencia en los desempeños entre no apnea y apnea leve son mínimas,
mientras que aquellos con apnea severa tuvieron desempeño significativamente menor. Se
encontró que el desempeño fue significativamente diferente en los dominios de atención
(Total de 41, donde no apnea obtuvo 32.2 contra 22.4 en el grupo de apnea severa), iniciación
y perseveración (Total de 37, grupo de no apnea 22.1 contra 13.8 en el grupo de apnea
severa), y memoria (Total 30, grupo de no apnea 16.4 contra 11.0 en el grupo de apnea
severa). Los autores concluyen que hay una asociación entre el SAHOS y la demencia en
pacientes institucionalizados, pero no es posible inferir que el SAHOS sea el responsable de las
alteraciones cognoscitivas, dado que las enfermedades neurodegenerativas también se
acompañan de alteraciones a nivel autonómico.
Montplaisi y colaboradores(75) evaluaron el impacto en el desempeño neurocognitivo del
tratamiento con CPAP durante 6 meses en 20 pacientes entre 35 y 65 años con SAHOS
moderado a severo confirmado por polisomnografía, 10 de los pacientes recibieron finalmente
la terapia con CPAP, y estos fueron los evaluados a 6 meses. Para la valoración
neuropsicológica se uso la escala del coeficiente intelectual del WAIS‐R, la escala de memoria
del Weschler, la figura compleja de Rey, test para determinar fluencia verbal, destreza manual,
y pruebas de función ejecutiva del WAIS‐R. Se encontró que al parecer las alteraciones
detectadas inicialmente, eran debidas a hipoxemia nocturna y alteraciones en la vigilancia, sin
poder establecer causalidad directa. Lamentablemente, los autores solo realizan la descripción
de sus hallazgos, sin suministrar los valores numéricos de los resultados.
Engleman y colaboradores publican sus resultados en una serie de artículos durante la década
de 1990. Este grupo realizo una serie de ensayos clínicos “cruzados”, en el que median
durante 4 semanas el impacto del uso de CPAP nocturno en la calidad de vida, síntomas
psiquiátricos y desempeño cognitivo en un grupo de pacientes diagnosticado mediante
polisomnografía con SAHOS. Para la evaluación cognoscitiva se realizaron las pruebas del
WAIS‐R (Digito Símbolo y Diseño de Cubos), TMT A, TMT B, test nacional de lectura del adulto
(NART), test de procesamiento rápido de información visual, PASAT 2 segundos (Paced
Auditory Serial Addition Test), Fluencia verbal y el test de Benton para retención visual.
El primer grupo de pacientes(74), correspondió a 35 pacientes seleccionados a conveniencia,
pacientes tenían un mejor desempeño respecto al periodo sin CPAP en el TMT B 66 Vs 75
segundos (p>0.05). Adicionalmente, presentaron mejoría en 1 punto en el digito símbolo
(p>0.05), pero que parece tener un impacto clínico muy reducido. No hay reporte de los otros
test realizados.
En 1997 publican los resultados de otros 16 pacientes reclutados prospectivamente(83),
quienes tenían SAHOS leve. Se encontró que la reducción del tiempo de ejecución en el TMT B
fue significativa con 64,1 segundos durante el tratamiento, contra 77.7 en el no tratamiento
con CPAP, sin embargo esta vez se reportan los valores de las otras pruebas, y ninguno es
significativo. En 1998 publican los resultados de 23 pacientes (ninguno incluido en las
publicaciones previas), evaluados prospectivamente(82), con diagnostico por polisomnografía
de SAHOS moderado a severo. Encontraron que en este grupo la terapia con CPAP no tuvo
ninguna mejoría significativa en el desempeño de las pruebas. Finalmente en 1999 publican los
datos de 34 pacientes(81), en los que reportan que hubo mejoría significativa en el desempeño
con el tratamiento con CPAP en los test de digito símbolo (57 en placebo contra 59 en
tratamiento) y PASAT 2 segundos (36 en placebo contra 40 en tratamiento). Estos resultados
muestran, que incluso en diversas cohortes de pacientes, reclutadas y estudiadas por el mismo
grupo de investigación, las alteraciones en el desempeño neurocognoscitivo no son
consistentes.
Naëguelé y colaboradores(73) compararon 17 hombres con quejas de hipersomnolencia
diurna y sospecha de SAHOS, que previo a la inclusión fueron llevados a polisomnografía para
confirmar el diagnóstico y fueron comparados con 17 controles voluntarios. Los pacientes
fueron evaluados para atención con TMT A, TMT B, el test de cancelación de dígitos y Stroop
de colores; memoria con la prueba de span verbal, tarea de doble codificación, el test de
aprendizaje verbal de Bushcke y test de aprendizaje visual; evaluación de función frontal
mediante el test de clasificación de tarjetas de Wisconsin, la torre de Toronto, el test de
fluencia verbal y el procedimiento de las 20 preguntas. Este grupo encontró diferencias
estadísticamente significativas en el desempeño entre los pacientes con SAHOS y los controles
en la prueba del Stroop de colores, las pruebas de memoria a corto plazo, y en algunos subtest
de la prueba de Wisconsin, la prueba de fluencia verbal y la torre de Toronto.
Verstraeten y colaboradores(72) evaluaron 25 pacientes con ronquido primario y 26 pacientes
con SAHOS moderado a severo. En la mañana siguiente a la polisomnografía se evaluó a los
de Purdue, test de pulsación de los dedos, matrices progresivas de Raven y el test de Stroop de
colores. Al comparar pacientes con Ronquido primario respecto a pacientes con SAHOS,
solamente se encontraron peores desempeños estadísticamente significativos en el test de las
clavijas, el test de pulsación de los dedos con la mano no dominante y la parte A del Stroop.
Antonelli Incalzi y colaboradores(71) seleccionaron de forma prospectiva 49 pacientes
diagnosticados con SAHOS por polisomnografía, los cuales nunca habían recibido tratamiento
con CPAP, y se les realizo valoración cognoscitiva mediante la batería de deterioro mental, en
la cual se incluía el test del aprendizaje verbal auditivo de Rey, memoria visual inmediata,
copia de dibujos, test de fluencia verbal fonológica, el test de las matrices en color de Raven y
el test de inducción de reglas temporales. Los pacientes con SAHOS fueron comparados con 3
grupos de pacientes, el primero compuesto por pacientes con EPOC, el segundo compuesto
por pacientes con Alzheimer en estadio temprano, y el tercero por pacientes con deterioro
cognoscitivo secundario a enfermedad cerebrovascular en fases tempranas. Este grupo
encontró que una gran proporción de los pacientes con SAHOS se desempeña normal o con
resultados ligeramente inferiores a los esperados, pero que las alteraciones en las pruebas
neuropsicológicas, configuran un perfil distintivo al de las otras patologías evaluadas. Los
autores concluyen que las pruebas con mayor poder discriminativo para alteraciones
cognoscitivas en SAHOS, son el recobro diferido de la prueba de Rey, el test de la inducción de
reglas temporales, analogías y la memoria visual inmediata.
Naismith y colaboradores(80) evaluaron en 73 sujetos el impacto de un dispositivo de
reposicionamiento de mandíbula en pacientes con síntomas y diagnóstico de SAHOS con 10 o
más eventos por hora, mediante un ensayo clínico controlado con un aparato inactivo,
mediante una técnica “cruzada”. Se practicó a los pacientes valoración neuropsicológica
midiendo el tiempo de reacción simple, digito símbolo computarizado, TMT A, la prueba de
atención computarizadas de la batería de Rozelle, el test del aprendizaje verbal auditivo de
Rey, el test de diseño de bloques del WAIS‐R, TMT B y test de fluencias verbales. En este
estudio no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las pruebas
obtenidas mediante el uso del dispositivo o el placebo.
Naëgelé y colaboradores(70) en el 2006 publican los resultados obtenidos en 95 adultos con
SAHOS con un IAH mayor o igual a 10. Estos pacientes fueron pareados con controles
asintomáticos. Se realizo evaluación mediante varios procedimientos de la memoria, los
especular y test para el mantenimiento de procesos de memoria. Este trabajo encontró que la
alteración en la memoria es diferente según los componentes de la misma, en los pacientes
con SAHOS y es más acentuada en la recuperación de memoria episódica, en la eficiencia de la
memoria procedimental y pobre mantenimiento de la memoria de trabajo.
Zimmerman y colaboradores(69) aplicaron a 179 pacientes con diagnostico de SAHOS por
polisomnografía, el test de aprendizaje verbal de Hopkins y el nuevo test americano de lectura
del adulto. Seleccionaron un grupo de 58 pacientes que presentaban desempeño inferior al
esperado a quienes se les brindó tratamiento durante 3 meses con CPAP. Posterior a esto
volvieron a valorar el desempeño en estos test de los pacientes. Estadificaron los pacientes de
acuerdo a su adherencia al tratamiento en pobre, moderada y optima. Encontraron al final del
seguimiento que el Odds Ratio de normalización de las pruebas de los grupos de moderada y
óptima adherencia fue del 2.88 y 7.94 respecto al grupo de pobre adherencia, siendo los
intervalos significativos únicamente para la adherencia optima.
Felver‐Gant y colaboradores(68) evaluaron 56 pacientes con diagnostico de SAHOS en
tratamiento con CPAP, derivados de un estudio de intervención con CPAP y los siguieron por
tres meses. Se les realizo evaluación con dos test de memoria de trabajo, uno de memoria
declarativa, función ejecutiva y velocidad motora. Los test aplicados fueron 2‐atrás (el cual era
el objetivo central del trabajo, ya que se quería demostrar su validación de constructo), PASAT,
TMT B, test de aprendizaje verbal de Hopkins y el test de las clavijas. Los autores encontraron
que el test 2 atrás se relacionaba de manera aceptable con el PASAT, el otro test de memoria
de trabajo usado.
Cosentino y colaboradores(67) estudiaron 123 pacientes con SAHOS diagnosticado por
polisomnografía, evaluados de manera prospectiva y consecutiva, y 121 controles
asintomáticos. Fueron realizados el test de Minimental y el test de aprendizaje verbal auditivo
de Rey. Simultáneamente evaluaron la presencia de la variante genómica de APOe4.
Encontraron que los pacientes con SAHOS tenían un desempeño peor en el recobro diferido de
la prueba de Rey 9.2 en pacientes vs 10.4 en controles (p 0.007). En lo que respecta a las
variantes del locus APOe4, se encontró que no había diferencia entre los dos grupos (0.11 en
pacientes Vs 0.08 en controles.
En 2008 Ancoli‐Israel y colaboradores(79) publicaron sus resultados de un estudio clínico
polisomnografía, fueron aleatorizados a tratamiento con CPAP por 6 semanas. Se permitió en
el estudio pacientes con enfermedad de Alzheimer moderada que tuviesen un minimental
mayor a 17. A cada paciente se le valoró con una batería neuropsicológica que evaluaba las
principales funciones cognoscitivas, a través del digito símbolo, el test de cancelación de
dígitos, TMT A, el test de Aprendizaje verbal de Hopkins, TMT B, el test de clasificación de
tarjetas de Wisconsin, el test de Stroop de colores y test de fluencia verbal semántica y
fonológica. Después de 6 semanas no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas en los desempeños en las pruebas entre los dos grupos.
Yahouhi y colaboradores(66) valoraron de manera extensa a 16 pacientes con SAHOS
moderado a severo, y se compararon con 14 controles asintomáticos. Se realizo evaluación
neurocognitiva mediante 4 tareas atencionales de la batería de desempeño atencional y 2
tareas de la escala de memoria de Wechsler, se evaluó la memoria de trabajo, función
ejecutiva, memoria episódica y desempeño motor mediante el test de las clavijas. Los
pacientes con SAHOS se desempeñaron peor en 2 tareas de memoria episódica y en el test de
las clavijas, en los otros test no hubo diferencia significativa.
La gran variabilidad en las pruebas aplicadas entre los diferentes trabajos, llevo a Décary y
colaboradores(30) a proponer en el año 2000, una batería neuropsicológica estandarizada, la
cual no ha sido aplicada por todos los grupos, y hasta el momento no se ha visto reflejada en la
estandarización de las pruebas. Se puede presumir que esto se debe a la existencia de
múltiples pruebas para evaluar los diferentes dominios cognoscitivos, y que cada grupo
evaluador desarrolla las valoraciones usando las baterías con que se siente más cómodo.
Con el propósito de examinar el comportamiento de las variables cognoscitivas en pacientes
con alteración tipo SAHOS examinados a 2600 m.s.n.m, nos propusimos evaluar un grupo de
pacientes con diagnostico confirmado mediante evaluación polisomnografica, aplicando una
batería de pruebas que miden especialmente atención, funciones de control ejecutivo,
memoria y praxias y analizar cómo se afectan los resultados en este tipo de pacientes cuando
se comparan con las normas para una población general, similar en caracteristicas de edad,y
género. Dada la dificultad para realizar estudios polisomnograficos y evaluaciones en sujetos
sanos, este estudio no incluýó sujetos normales de manera concurrente a la incorporacion de
pacientes en la cohorte de estudio. Los resultados obtenidos se comparan con aquellos
informados en otras series y se extraen algunas conclusiones preliminares.
MÉTODOS
Objetivo General
Evaluar y describir el desempeño neuro cognoscitivo, en pacientes adultos con diagnóstico por
polisomnografía de Síndrome de Apnea Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS), en el
laboratorio de Sueño de la Clínica de Marly, Bogotá, a una altura mayor a 2600 metros sobre
el nivel del mar (m.s.n.m).
Objetivos Específicos
Analizar la relación entre la severidad de SAHOS y el grado de alteración neurocognoscitiva en
un centro de polisomnografía en Bogotá.
Determinar otras variables asociadas a la alteración cognoscitiva en pacientes con SAHOS en
Bogotá.
METODOLOGIA
Muestra secuencial por conveniencia, que asistieron a Polisomnografía con sospecha de
SAHOS, al Laboratorio de Sueño de la Clínica de Marly (Bogotá), en el periodo entre junio de
2007 y mayo de 2008. Los pacientes fueron informados telefónicamente previamente a la cita
para polisomnografía, acerca del propósito de la evaluación. Aquellos que aceptaron
participar, les fue realizada valoración neuropsicológica, por personal entrenado en las
pruebas.
Se incluyeron pacientes con los siguientes criterios
1. Mujeres y hombres adultos
2. Diagnostico de SAHOS confirmado por Polisomnografía
3. Alfabetas
4. Aceptaron participar y que firmaran el consentimiento informado.
Se excluyeron del análisis aquellos pacientes con:
2. Uso crónico o en las 24 h previas de benzodiacepinas, barbitúricos, antihistamínicos o
alcohol.
3. Diagnóstico actual de depresión o recibiendo medicamentos antidepresivos.
4. Pacientes con oximetría de pulso <90 en vigilia
5. Polisomnografía con problemas técnicos o de interpretación que no permitan llegar a
un diagnóstico.
El paciente ingresa al centro de sueño a las 19 horas, Previo al inicio de las valoraciones los
pacientes llenaron formularios de auto reporte, que incluían variables de identificación y
demográficas, síntomas y signos de enfermedades del sueño, escala de somnolencia de
Epworth(84) (Validación para Colombia(85)), antecedentes médicos y consumo de
medicamentos y sustancias. La valoración neuropsicológica se realizo la misma noche en que
se realizo el examen de polisomnografía, previo al inicio de la misma, la cual inicia a las 21
horas. Se realizaron las siguientes pruebas neuropsicológicas MiniMental, memoria verbal
(resultados expresados en porcentaje de los esperado para la edad), Trial Making Test A (TMT
A), Trial Making Test B (TMT B), Dígito Símbolo, Test de las matrices progresivas de Raven y
Copia de la Figura de Rey. Todas estas en su versiones validadas en Bogotá(31‐32).
La polisomnografía, fue tomada de registro nocturno de al menos 8 horas, con polisomnógrafo
Alice 5 (Respironics / Philiphs, Murrysville, PA, USA), registrando las variables fisiológicas de
interés de acuerdo al procedimiento regular para SAHOS, interpretado por somnólogo de
acuerdo a los las recomendaciones de la American Academy of Sleep Medicine (A.A.S.M)(6).
Todos las polisomnografía fueron interpretadas por el mismo somnólogo, dado que la
reproducibilidad interobservador de la polisomnografía es moderada en su correlación(86‐87).
No se realizó evaluación por varios somnologos del mismo examen, puesto que en los
objetivos de este trabajo no están la evaluación de la precisión diagnóstica o la
reproducibilidad de la polisomnografía para SAHOS.
Para el análisis estadístico, las diferencias entre los grupos se determinaron mediante la
prueba de la t de student para variables continuas con distribución normal. Para las variables
continuas con distribución no normal se utilizó la prueba de Mann‐Whitney. Las variables
discretas fueron analizadas mediante la prueba de Chi cuadrado. Las diferencias entre los
grupos se expresaron mediante diferencias de medias y sus respectivos intervalos de confianza
del 95%. Para las diferencias en proporciones se utilizó el Odds Ratio (OR). Las variables
75%. Se determinó un error tipo 1 menor del 5% como significativo de diferencias entre los
grupos. Se agruparon los pacientes con SAHOS leve y moderado en un grupo y los pacientes
con SAHOS severo en otro.
RESULTADOS
Durante el periodo comprendido entre junio de 2007 y mayo de 2008, 59 pacientes con
sospecha de SAHOS aceptaron participar en el estudio, y fueron llevados a valoración
neuropsicológica. De estos 4 pacientes fueron excluidos, porque el diagnóstico final de la
polisomnografía fue no conclusiva o se asigno un diagnóstico diferente a SAHOS y fueron
excluidos del análisis. Los datos presentados corresponden a 55 pacientes.
Se encontró que en promedio los pacientes con SAHOS leve a moderado tienen 53 años, 7
años mas jóvenes que las personas con SAHOS severo, lo cual fue significativo. En esta serie los
pacientes con SAHOS leve son en su mayoría mujeres (80%), mientras que aquellos con SAHOS
severo son en su mayoría hombres (76%), lo anterior da un OR de 13.1 p > 0.001. La otra
variable que se correlacionó con SAHOS severo, fue la somnolencia diurna, representada por
una mayor proporción de pacientes con Epworth mayor a 10, en el caso de SAHOS leve a
moderado, el 37% lo tenían, mientras que en el severo 76% tenían un puntaje mayor a 10, lo
cual es significativo estadísticamente. En el resto de variables no hay diferencias significativas
entre los dos grupos, de acuerdo a lo consignado en la tabla 1.
Tabla 1. Características de los Pacientes
Variable
[n (%)]
SAHOS Leve
a Moderado
(n = 25)
SAHOS
Severo
(n = 30)
OR/
Δ
(IC 95%)
p
Edad [años (DE)]
53 (11)
60 (11)
-6.8 (-13, 0.6)
0.03
Género [masculino]
5 (20)
23 (76)
13.1 (3.1, 59.6)
<0.001
IMC (DE)
32 (6)
31 (7)
1.6 (-1.8, 5.2)
0.34
Cuello [cms. (DE)]
38 (3)
40 (4)
-2 (-4, 0.1)
0.06
Epworth >10
9 (37)
20 (66)
3.3 (1, 11)
0.03
HTA
12 (48)
11 (36)
0.6 (0.2, 2.1)
0.42
Hipotiroidismo
6 (24)
8 (26)
1.1 (0.3, 5)
0.82
EPOC
5 (20)
5 (16)
0.8 (0.2, 4)
1.00
Respecto a las variables neuropsicológicas evaluadas, no se encontró ninguna diferencia en los
resultados entre los pacientes con SAHOS leve a moderado y SAHOS severo, como se observa
en la tabla 2.
Tabla 2. Resultados de Pruebas Neuropsicológicas
Variable
[x (DE)]
SAHOS Leve
a Moderado
(n = 25)
SAHOS
Severo
(n = 30)
OR/
Δ
(IC 95%)
p
MMSE
27 (2)
28 (2)
-0.5 (-1.5, 0.5)
0.34
% MCPL
[Mediana (25% - 75%)]
56 (48 – 75) 55 (37 – 62)
0.15
% MCPC
[Mediana (25% - 75%)]
79 (62 – 81) 80 (62 – 91)
0.45
% MLPL
[Mediana (25% - 75%)]
69 (56 – 75) 62 (50 – 75)
0.35
% MLPC
[Mediana (25% - 75%)]
75 (69 – 87) 75 (56 – 87)
0.72
REY Diferido
14 (9)
16 (8)
-1.2 (-6, 3.6)
0.62
RAVEN
20 (8)
22 (7)
-1.5 (-5.6, 2.6)
0.46
DS
35 (20)
35 (19)
-0.2 (-11, 10)
0.96
TMTB
20 (6 – 24)
18 (9 – 24)
0.89
MMSE: Mini Mental State Examination; MCPL: Memoria Corto Plazo Libre; MCPC: Memoria Corto Plazo Clave; MLPL; Memoria Largo Plazo Libre; MLPC: Memoria Largo Plazo Clave; DS: Digito Simbolo; TMTB: Trail Making Test B. Los resultados de los recobros de memoria, se dan en porcentaje de lo esperado para la edad.
Figura 2. Edad y Severidad del SAHOS 30 40 50 60 70 80 Figura 3. Perímetro Cervical y Severidad SAHOS 1 2 3 Moderado Leve Severo 30 35 40 45 50 1 2
Figura 4. Puntaje de Epworth y Severidad del SAHOS 0 5 10 15 20 25 1 2
Leve a Moderado Severo
DISCUSIÓN
En el presente trabajo se exploró las diferencias en desempeño cognoscitivo mediante
pruebas neuropsicológicas estandarizadas en pacientes con SAHOS confirmado por estudio
estándar de polisomnografía. En lo referente a los desempeños en las pruebas, no hubo
diferencias entre los dos grupos, lo cual no es completamente inesperado, ya que en la
literatura publicada se encuentra series donde se encontraron hallazgos significativos y otras
en las que no hubo diferencias
Es posible que en el presente estudio se lograse demostrar diferencia en el desempeño
neurocognoscitivo en pacientes con SAHOS, si se comparase con una población control
asintomática. Esta suposición se sustenta en la posibilidad que el deterioro en la función
cognitiva sea producto de la presencia de la enfermedad y no de su severidad. Esta
para realizar polisomnografía en sujetos sanos. En futuros trabajos se planea realizar esta
comparación.
Otro aspecto discutible es el haber realizado un solo grupo con los pacientes leves y
moderados, ya que pudiese que los pacientes moderados y severos se comporten de manera
similar. Se decidió realizar analizar como un solo grupo los leves y moderados, ya que eran
muchos menos que los severos, y además sus variables demográficas eran más similares. En
todo caso dado los resultados obtenidos en las valoraciones neuropsicológicas, parece
improbable que realizar agrupación de manera diferente, hubiera dado un resultado con
diferencias significativas.
Respecto a las características de base entre los dos grupos, se encontraron algunos hallazgos
que tienen reproductibilidad externa, respecto a lo hallado en otros trabajos. Se encontró una
fuerte tendencia a tener mayor prevalencia y severidad del SAHOS en los hombres. Además se
encontró mayor severidad a mayor edad. Adicionalmente, se encontró que en la presente
serie el tener un puntaje de Epworth significativo, se asocio de manera significativa con la
presencia de SAHOS severo, lo cual puede ser útil en la clínica. Entre las otras variables, sola
mente llama la atención la ligera tendencia en el SAHOS severo a tener un mayor perímetro
del cuello, aunque no fue significativo.
En conclusión, con el presente trabajo y datos, fue posible determinar que no parece haber
diferencia en el desempeño neurocognoscitivo medido a través de baterías neuropsicológicas
estandarizadas entre los pacientes con SAHOS, comparados en diferentes niveles de severidad
de la enfermedad, en lo que respecta a una población que asistió a un laboratorio de sueño a
2600 m.s.n.m.
Lista
de
Tablas
Tabla 1. Características de los Pacientes ... Página 17
Tabla 2. Resultados de Pruebas Neuropsicológicas ... Página 18
Lista
de
Figuras
Figura 1. Evaluación estudios para la Revisión Sistemática. ... Página 8
Figura 2. Edad y Severidad del SAHOS ... Página 19
Figura 3. Perímetro Cervical y Severidad SAHOS ... Página 19
Figura 4. Puntaje de Epworth y Severidad del SAHOS ... Página 20
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