Qué debe rechazar cuando está embarazada. 10 procedimientos que debe considerar dos veces durante su embarazo

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10 procedimientos

que debe considerar

dos veces durante

su embarazo

Qué debe rechazar

cuando está

embarazada

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CONSUMER REPORTS

Consumer Reports se siente entusiasmado de trabajar con National Business Group on Health para traerle a una mayor audiencia algunas de las historias de salud más importantes que hemos publicado recientemente. Mucha de la información de atención médica que vemos muestra que los hospitales y los médicos difieren en la forma en que cuidan de sus pacientes. Es importante que los consumidores comprendan esas diferencias. Durante 76 años, Consumer Reports ha publicado información que ayuda a los consumidores a hacer mejores elecciones sobre las cosas que compran. Pensamos que es hora de que los consumidores traten la atención médica de la misma manera.

El artículo que se encuentra a continuación se enfoca en la atención para la maternidad, el “evento médico” más común en la vida de la mayoría de las personas, y el más importante para forjar el futuro de la salud de nuestros hijos y familias. Durante las últimas décadas, los hospitales, médicos y pacientes han estado más dispuestos a intervenir en los procesos naturales del embarazo y el nacimiento. Eso incluye programar las cesáreas e inducir el trabajo de parto, algunas veces incluso antes de la semana 39 del embarazo, sin una razón médica apremiante. Esas y otras intervenciones pueden dañar a las madres y a los bebés. En algunos casos, parece ser que los médicos y los pacientes ponen la conveniencia antes de la salud y la seguridad.

La solución comienza cuando los padres y las familias entienden la importancia de permitir que el embazo evolucione por sí solo, sin intervenciones médicas innecesarias. Después de todo, es difícil anular un proceso que ha tenido decenas de miles de años para evolucionar. Eso no significa que las cesáreas y otras intervenciones no deberían ocurrir nunca. Cuando se hacen correctamente, pueden salvar vidas. Pero si todo está bien, no deberíamos intervenir. El artículo que compartimos con usted se publicó por primera vez en 2012 y recibió la respuesta más grande de los medios sociales que cualquier otro artículo de salud en la historia de Consumer Reports. Lo actualizamos para su distribución.

Esperamos escuchar cualquier pensamiento que tenga acerca de este artículo u otros que verá en el futuro. Contáctenos enviando un correo electrónico a HealthImpact@cr.consumer.org.

Atentamente,

John Santa MD MPH

Director, Consumer Reports

Health Ratings Center

Consumer Reports

Headquarters 101 Truman Avenue

Yonkers, New York 10703-1057 914-378-2000

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A

PESAR DE TENER UN sistema de atención médica que gasta más que el resto del mundo, a los bebés y las madres

les va peor en Estados Unidos que en muchas otras naciones industrializadas. El índice de mortalidad infantil en Canadá es 25% más bajo de lo que es en Estados Unidos; el índice de Japón es más de 60% más bajo. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, Estados Unidos figura por debajo de 41 otros países en la prevención de la

muerte de las madres durante el parto. Con los avances tecnológicos en medicina, uno esperaría que esos números mejoraran continuamente. Pero el índice de muertes de madres ha aumentado durante la última década, y el número de bebés prematuros y con bajo peso es más alto ahora de lo que era en las décadas de 1980 y 1990. ¿Por qué vamos tan mal? En parte porque las madres tienden a estar menos saludables que en el pasado, “lo cual contribuye a un embarazo de mayor riesgo”, dice Diane Ashton. M.D., Subdirectora médica de March of Dimes.

Pero otra razón clave parece ser que la conveniencia ha tenido más prioridad que los resultados óptimos. Nuestro sistema de atención médica se ha desarrollado en una máquina altamente rentable de trabajo de parto, que funciona de acuerdo con su propio itinerario en vez de la programación natural menos predecible

de las madres y los bebés. El nacimiento es la principal razón de admisiones en los hospitales y el sistema se ha establecido de manera que se aproveche al máximo la oportunidad. Las intervenciones tecnológicas que pueden salvar vidas en algunas situaciones, pero que también interfieren con los procesos saludables, naturales y que aumentan el riesgo cuando se usan incorrectamente, hacen que las cosas sigan avanzando.

Por ejemplo, mientras un embarazo de término completo llega al menos a las 39 semanas, durante las últimas dos décadas se ha convertido en una práctica común inducir el parto de forma artificial antes de lo que pretendía la Madre Naturaleza. Entre 1990 y 2007, se incrementaron los partos en la semana 37 y 38 en un 45%, de acuerdo con March of Dimes. Al mismo tiempo, los nacimientos a término se redujeron en un 26%. “Poder programar el parto es realmente atractivo”, dice Maureen Corry, M.P.H, Directora Ejecutiva en Childbirth Connection, una

10 procedimientos utilizados en exceso....Página 4 10 cosas que debe hacer

durante su embarazo...Página 8 5 cosas que hacer antes

de quedar embarazada... Página 10 Historias de éxito...Páginas 6, 8 Recursos...Página 11

Contenido

Qué debe rechazar

cuando está embarazada

10 procedimientos que debe considerar dos veces durante su embarazo

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10 procedimientos utilizados con exceso

Cuándo es rentable hacer demasiado

“Y si detiene la práctica de traer al mundo intencionalmente a los bebés a las 37 o 38 semanas, verá un importante declive en

las admisiones a la NICU. Lo que es, por supuesto, bueno para el bebé, pero no tan bueno para el balance financiero”.

Hoy en día se están evaluando varios enfoques para reformar los sistemas de pago que reconocerían los

resultados en la calidad más que reconocer realizar más servicios. Uno de esos modelos de pagos sería

el pago combinado por el episodio completo del nacimiento tanto para las madres como para los recién nacidos, independientemente del método de parto y la admisión a la NICU. La esperanza es que eliminaría los incentivos financieros por intervenir en el curso natural del nacimiento cuando no es médicamente necesario, ahorrando, a la larga, el dinero de la atención médica que se reduce cada vez más, y mejorando a la vez los resultados.

Y las organizaciones de médicos como el Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología (American College of Obstetrics and Gynecology) insta a los miembros a anteponer sus prioridades profesionales antes que la conveniencia y las ganancias para el hospital. “En realidad hay formas en las que puede ahorrar dinero al hacer lo correcto,dice Kathleen Simpson, Ph.D., R.N.C, una especialista en enfermería clínica perinatal en Mercy Hospital en St. Louis, Missouri.

Un obstáculo para mejorar la atención médica materna es el sistema de pago por servicio que es común en Estados Unidos y que paga a los proveedores más por hacer más, incluso si el hecho de hacer esto provoca que las madres y los bebés se enfermen más.

Pero bajo varios sistemas de pago actuales, los proveedores que eliminan las intervenciones innecesarias, mejoran los resultados y aumentan la seguridad, también pueden perder dinero al hacerlo. Un informe del 2011 que detalla la experiencia del sistema Intermountain Healthcare, una red de 23 hospitales y 160 clínicas en Idaho y Utah, es revelador.

Al reducir la tasa de partos anticipados electivos de un 28% a un 2%, el sistema de atención médica redujo las cesáreas y las admisiones a la unidad de cuidados intensivos para recién nacidos (NICU) y recortó anualmente los costos de la atención médica en Utah en $50 millones al año. Pero esas mejoras en la calidad le cuestan a Intermountain $9 millones al año en pérdida de ganancias.

“Las NICU son un importante generador de ingresos para

varios hospitales”, dice Elliot Main, M.D., presidente del departamento de obstetricia y ginecología en California Pacific Medical Center y director de California Maternal Quality Care Collaborative.

organización no lucrativa que promueve la atención de maternidad basada en evidencia. “Los hospitales pueden planificar la asignación de personal, los médicos pueden trabajar durante el día y las mujeres pueden programar en torno a su trabajo y familias”. Pero esa conveniencia tiene un costo, dice Corry. “Las mujeres a las que se les induce el parto temprano tienen más probabilidad de necesitar otras intervenciones y de terminar dando a luz a sus bebés quirúrgicamente a través de una cesárea y los bebés tienen más probabilidad de requerir cuidados intensivos”.

De hecho, el aumento en los partos anticipados planificados es una de las razones por las que el índice de cesáreas ha aumentado constantemente durante las últimas dos décadas al punto que casi uno de cada tres bebés estadounidenses viene a este mundo a través de una incisión quirúrgica.

Estas estadísticas sobre intervenciones innecesarias son más alarmantes que nunca y han instado a las organizaciones de salud pública a la acción. En febrero de 2013, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (the American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) y la Academia Estadounidense de Médicos de Familia (American Academy of Family Physicians, AAFP), como parte de una campaña llamada Choosing Wisely, advirtió públicamente sobre el uso excesivo de partos planificados anticipadamente e inducir el parto sin una razón médica fundamentada.

Y a partir del 2013, los hospitales tendrán más responsabilidad de sus actos. La Comisión Conjunta, un grupo independiente, no lucrativo que acredita hospitales, ha agregado importantes medidas de calidad para las madres y los bebés, incluso el número de partos

electivos y cesáreas para los partos primerizos, a la lista de sistemas de salud que pueden utilizar para reportar a una base de datos pública. En el 2014 esos informes serán obligatorios para los hospitales con 1,100 o más partos al año. Nuestros expertos dicen que esas medidas, junto con cambios en la forma en que se les paga a los proveedores de atención médica (consulte el cuadro que se encuentra a continuación), ayudarán a dar lugar a la reforma real de la salud materna.

Mientras tanto, el conocimiento es poder. “Las encuestas muestran que las

mujeres quieren conocer los riesgos y los beneficios de los procedimientos, pero con frecuencia no están muy bien informadas, incluso es posible que dudaran el preguntar a sus proveedores”, dice Kathleen Simpson, Ph.D., R.N.C., una especialista en enfermería clínica perinatal en Mercy Hospital en St. Louis, Missouri e investigadora con intereses en la atención materna segura. “Creo en facultar a las mujeres al brindarles la información que necesitan para navegar en el sistema y trabajar junto con sus proveedores para tomar las mejores decisiones para ellas mismas y para sus bebés”.

Por supuesto, la idea no es rechazar todas las intervenciones. El curso de un nacimiento no es algo que alguien pueda controlar por completo. En algunas situaciones, inducir el parto o practicar una cesárea es la opción más segura. Y las complicaciones son la excepción, no la regla. Pero cuando no son médicamente necesarias, las intervenciones que se indican más adelante están asociadas a resultados deficientes para las mamás, los bebés o ambos.

1. Un parto anticipado electivo. Debido

a que casi todos los bebés que nacen algunas semanas antes sobreviven y eventualmente prosperan, varios médicos tradicionalmente no han visto el daño en adelantar una fecha de parto para cumplir con un itinerario. “A pesar de que sabíamos que 39 semanas o más era el tiempo óptimo para el parto, hasta hace poco tiempo no había buena evidencia que comprobara que gran parte de la madurez ocurría

después de las 37 semanas”, dice Ashton de March of Dimes, quien llama a la investigación de los últimos cinco años “reveladora”.

Los bebés nacidos antes de término, pero hacia el final del mismo “pueden verse como bebés de término completo”, dice ella, “pero son diferentes de maneras importantes”.

Resulta ser que llevar a un bebé en el vientre hasta cumplir el término tiene beneficios de salud tanto para las madres como para los bebés. La investigación demuestra que los bebés que nacen a las 39 semanas o después tienen menos índices de problemas respiratorios y son menos propensos a necesitar cuidado intensivo neonatal. Es posible que los bebés que nacen a término también tengan menos probabilidad de ser afectados por parálisis cerebral o ictericia, que tengan menos problemas para alimentarse y un mayor índice de sobrevivencia en su primer año. Algunas investigaciones incluso sugieren que los bebés que llegan al término completo se benefician de ventajas cognitivas y de

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El sistema de atención

médica en Estados

Unidos se ha convertido

en una máquina

rentable de trabajo

de parto y

alumbramiento que

opera bajo su propio

itinerario, no la

programación natural

de las madres

y los bebés.

aprendizaje que continúan hasta la adolescencia.

Tal vez porque los bebés prematuros que llegan casi al final del término tienen más problemas, las madres tienen más probabilidad de sufrir de depresión post-parto. Además, los procedimientos requeridos para un parto anticipado intencionalmente, ya sea por medio de un parto inducido o una cesárea, también conllevan un mayor riesgo de complicaciones que un parto vaginal que llega a término. “Hay muchas más probabilidades de que algo salga mal si interrumpe el curso normal del embarazo", dice Catherine Spong, M.D., jefa de la rama de embarazo y perinatología en Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development. Por todas esas razones, varias organizaciones médicas profesionales instan ahora a los médicos y a las mujeres a evitar los partos anticipados planificados cuando sea posible. Por ejemplo, cuando preguntaron a paneles de expertos en ACOG y AAFP que identificaran cinco pruebas o procedimientos que consideraran que se realizan en exceso, el número uno en la lista fue un parto anticipado electivo. Por supuesto, algunos bebés llegan antes de lo esperado y las complicaciones durante el embarazo, como presión arterial en la madre que sube vertiginosamente, pueden hacer que un parto anticipado sea la opción más segura. Pero acelerar la conclusión de lo que de otra manera sería un embarazo saludable, incluso por un par de días, nunca es una buena idea.

El índice de partos anticipados varía en gran manera entre hospitales, según se demuestra en la tabla de la derecha de los seis hospitales en Utah que reportan esos datos a Leapfrog Group. Esto muestra el porcentaje de partos anticipados en cada hospital donde se realizaron sin una razón médica. Consulte los índices de partos anticipados planificados de los hospitales de su estado en el sitio web de Leapfrog, www.leapfroggroup.org.

Nacimientos según las cifras

Aumento en los índices de cesáreas

EE.UU. 1996-2010

Aproximadamente un tercio de los bebés nacidos en EE.UU. ahora nacen por cesárea.

Descenso en los partos vaginales después de una cesárea

EE.UU. 1989 - 2006

Los partos vaginales después de una cesárea han disminuido grandemente desde finales de los años 1990.

Índices de partos programados anticipadamente en los hospitales de Utah

2011

peor que el objetivo

mejor que el objetivo

objetivo 5%

El índice de partos anticipados programados varía ampliamente en seis hospitales de Utah.

Fuente: National Center for Health Statistics.

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Historias de éxito

Emily Timmel

Croton-on-Hudson, N.Y.

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2. Parto inducido sin una razón médica. El segundo procedimiento a

cuestionar según las listas de Choosing Wisely (Cómo elegir sabiamente) de ACOG y AAFP es inducir el parto sin una razón médica fundamentada, incluso si una mujer ha llegado a la semana 39 de su embarazo, que se considera término completo.

El porcentaje de nacimientos que son el resultado de un parto inducido artificialmente se ha más que duplicado de 1990 a 2008. “De varias formas el sistema se ha convertido en un sistema enfocado en la conveniencia más que en la atención basada en evidencia”, dice Carol Sakala, Ph.D., directora de programas en Childbirth Connection. Ella señala que no es una coincidencia que nazcan más bebés los días martes que cualquier otro día de la semana. “Los partos se programan de manera que los padres y proveedores puedan estar todos en su casa para el fin de semana”.

Pero ya sea que se induzca de forma artificial o espontánea, el parto es el parto, ¿no es así? “De ninguna manera”,

dice Debra Bingham Dr.PH., R.N., vicepresidenta de la Asociación de Salud de la Mujer, de Obstetricia y de Enfermería Neonatal (Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses). Ella resalta que las mujeres que entran al trabajo de parto de forma natural por lo general pasan la primera parte en casa, paseándose de un lado a otro, como se sientan más cómodas. Un trabajo de parto inducido ocurre en un hospital, en donde se conecta a la mujer al menos a una línea intravenosa y a un monitor fetal electrónico. Además, la mayoría de hospitales no permiten comer ni beber nada una vez que comienza la inducción.

“Un parto inducido también puede ocurrir antes de que el cuerpo de la mujer o el bebé estén listos”, dice Bingham. “Esto significa que el trabajo de parto puede tardar más y que la mujer tiene de dos a tres veces más probabilidades de dar a luz quirúrgicamente”. El trabajo de parto inducido con frecuencia conlleva a intervenciones adicionales, que incluyen anestesia epidural para el alivio del dolor, partos con

el uso de fórceps o aspiradoras y cesáreas, que conllevan sus propios riesgos.

Por ejemplo, un estudio del 2011 descubrió que las mujeres a las que se les inducía el parto sin una indicación reconocida tenían 67% más de probabilidades de que se les realizara una cesárea, y sus bebés tenían 64% más de probabilidades de terminar en una unidad de cuidados intensivos para recién nacidos, en comparación con las mujeres a las que se les permitía entrar al trabajo de parto por sí solas.

La inducción se justifica cuando existe una razón médica, como cuando se rompen las membranas de la mujer o se le “rompe la fuente” y el trabajo de parto no comienza, o cuando ha pasado una semana o más de su fecha probable de parto.

3. Una cesárea con un parto primerizo de bajo riesgo. Casi uno de cada tres

bebés estadounidenses ahora llega al mundo a través de un nacimiento quirúrgico. Y a pesar de que las cesáreas son por lo general, bastante seguras, “el método más seguro tanto para la mamá como para el bebé es un parto vaginal sin complicaciones”, dice Spong.

La mejor manera de reducir el número de cesáreas en general, es reducir el número de las mismas entre las mujeres de bajo riesgo que dan a luz a su primer bebé. Eso es porque al tener una cesárea inicial, “se establece el escenario para la vida reproductiva completa de una mujer”, dice Main. “En este país, si su primer parto es una cesárea, existe un 95% de probabilidad que todos los partos posteriores también lo sean” indica él.

Una cesárea es una cirugía mayor. De manera que no es sorpresa que a medida que los índices del procedimiento van para abajo, igual sucede con las cifras de varias complicaciones, especialmente infección o dolor en el lugar de la incisión. Las complicaciones poco comunes pero que potencialmente ponen en peligro la vida incluyen sangrado severo, coágulos sanguíneos y obstrucción del intestino. Una cesárea también puede complicar embarazos futuros, aumentando el riesgo de problemas con la placenta, embarazos ectópicos (aquellos que ocurren fuera del útero o una ruptura de la cicatriz del útero. Y los riesgos aumentan con cada parto adicional por cesárea.

Los bebés que nacen por cesárea pueden resultar lastimados o cortados accidentalmente durante el procedimiento y existe más probabilidad de que tengan problemas para respirar. También tienen menos probabilidad de ser amamantados, tal vez debido a los retos de comenzar en un entorno postquirúrgico. En algunas situaciones, como cuando la madre está sangrando en exceso o el suministro de oxígeno del bebé se ve comprometido, el parto quirúrgico es absolutamente necesario. Pero las mujeres pueden aumentar sus probabilidades de evitar Emily Timmel describe su primer embarazo

como totalmente normal. A pesar de que haber estado en trabajo de parto durante más de 24 horas la había dejado exhausta, aún estaba lista para un parto vaginal. Solo debía pujar dos veces. “El bebé estaba en peligro”, recuerda. “El médico intentó una extracción con aspiradora, pero cuando eso no funcionó, me llevaron en silla de ruedas a otra sala para una cesárea de emergencia y me durmieron con anestesia”. Ella se enteró de que su bebé rebosante de salud estaba bien cuando se reunió con él dos horas después.

La recuperación de Timmel fue complicada debido a una serie de infecciones en el lugar de la incisión. “Los primeros dos meses fueron bastante duros”, comentó. Ella admite haber dudado sus opciones, preguntándose si podría haber hecho algo para tener un parto vaginal. Pero finalmente se le tranquilizó diciéndole que debido a que el cordón umbilical venía “enrollado como un nudo corredizo” alrededor del cuello del bebé, el médico tomó la decisión de llevar a cabo los pasos necesarios para salvarle la vida.

A Timmel se le consideró como una excelente candidata para un parto vaginal con su segundo hijo porque era poco probable que los problemas relacionados con el primer nacimiento ocurrieran de nuevo. Aún así, no todos le dieron su apoyo. Una obstetra a quien ella conocía le dijo que un parto vaginal sería poco inteligente, relató Timmel. “Ella me contó todas estas horribles historias de miedo: que yo no podría empujar al bebé para que saliera o que mi útero se rasgaría”, indicó.

A Timmel la tranquilizó su propio equipo de atención materna diciéndole que entrar al

trabajo de parto en un entorno hospitalario fue una opción razonable. Esta vez, ella vino totalmente preparada. “Contraté a una partera para recibir apoyo”, indicó ella. “También tuve un esposo y una comadrona maravillosamente comprensivos”. Todo salió como un mecanismo de relojería. El trabajo de parto comenzó a las 3:00 a.m., ella llegó el hospital a las 9:00 a.m. y para las 10:45 a.m. ya tenía lo que ella llama “una impresionante experiencia” dando a luz a su segundo hijo.

Timmel le da crédito al hospital que eligió por ayudarla a lograr que su segundo parto fuera mucho mejor en todo sentido. “El personal del primer hospital comenzó hablándome de intervenciones desde el primer segundo que crucé por la puerta”, cuenta ella “Tenían una actitud muy arrogante acerca del parto natural”, agregó que tampoco apoyaban la lactancia materna y a pesar de sus protestas continuaron intentando darle biberón al bebé. La diferencia entre esa experiencia y el segundo hospital fue como “el día y la noche” dice Timmel. “Todas las enfermeras me apoyaron como madre y apoyaron el vínculo con mi bebé, incluso la lactancia materna. Fue todo un regalo”.

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ULTRASONIDOS Las pruebas normalmente no son necesarias después de las 24 semanas.

No es ninguna

coincidencia que nazcan

más bebés los días

martes. Los partos se

programan de manera

que los padres y los

proveedores puedan

estar todos en casa para

el fin de semana.

una cesárea innecesaria buscando un encargado del cuidado y un entorno para el nacimiento que apoye el parto vaginal.

Al elegir un profesional y hospital o centro de maternidad, pregunte sobre los índices de cesáreas, especialmente los índices de mujeres con bajo riesgo que tienen su primer bebé. El índice objetivo para esa población debe ser alrededor del 15%, según ACOG. A pesar de que puede ser difícil encontrar un hospital con un índice de cesáreas tan bajo, existe la posibilidad de encontrar uno que cumpla con la meta más modesta de alrededor del 24%, que fue establecida por la iniciativa del gobierno Healthy People (Personas saludables) 2020.

4. Una segunda cesárea automática.

Solo porque su primer bebé nació por cesárea no significa que su segundo bebé tenga que nacer así, también. De hecho, la mayoría de mujeres que han tenido una cesárea con una “incisión transversal baja” en el útero son buenas candidatas para un parto vaginal después de una cesárea (VBAC), de acuerdo con ACOG. (Tenga en cuenta que una “cicatriz tipo bikini” en la piel no indica el tipo de cicatriz en el útero). Aproximadamente tres cuartos de esas mujeres que intentan un VBAC pueden tener un parto vaginal.

Sin embargo el porcentaje de VBAC ha disminuido en gran manera desde mediados de 1990, particularmente después de que ACOG indicó en 1999 que se deben considerar solamente si los hospitales tienen personal “inmediatamente disponible” para realizar cesáreas de emergencia si fuera necesario. Y algunos obstetras no realizan VBAC porque carecen del apoyo del hospital o de entrenamiento o porque su seguro de mala praxis no proporciona cobertura. De manera que las mujeres que buscan un parto VBAC podrían tener problema para encontrar a un profesional y hospital que las apoye. “Es trágico, en realidad”, dice Main. “En varias partes del país, la opción casi ha desaparecido del todo”.

En respuesta, ACOG recientemente relajó sus lineamientos. Por ejemplo, aclara que a pesar de que para el

personal es preferible estar preparados, los hospitales pueden lograrlo con un plan claro para tratar con las rupturas uterinas y formar un equipo de emergencia rápidamente. Los expertos con los que hablamos dicen que es demasiado temprano para decir si el movimiento logrará realizar un cambio en la práctica clínica.

A pesar de que algunas mujeres recurren a los partos en el hogar como una alternativa, nuestros expertos dicen que no es buena idea en esta situación. “El riesgo de ruptura uterina es bajo”, dice Main, “pero si ocurre, puede ser catastrófico”.

En cambio, si se le realizó una cesárea, averigüe si su obstetra y hospital están dispuestos a probar un VBAC. Hágales saber que entiende que su bebé será monitoreado de forma continua durante el parto y pregunte qué haría el hospital en el caso que se hiciera necesario realizar una cesárea de emergencia.

5. Ultrasonidos después de las 24 semanas. A menos que haya una

condición específica a la que su proveedor le esté dando seguimiento, no necesita un ultrasonido después de las 24 semanas. A pesar de que algunos profesionales utilizan los ultrasonidos después de este punto para calcular el tamaño fetal o la fecha de parto, no es una buena idea porque el margen

de error aumenta significativamente a medida que avanza el embarazo. Y el procedimiento no proporciona ninguna información adicional que conduzca a mejores resultados para la madre o el bebé, de acuerdo con una revisión del 2009 de ocho pruebas clínicas que involucraron a 27,024 mujeres. De hecho, la práctica estuvo vinculada a un índice de cesáreas ligeramente más alto.

6. Monitoreo fetal electrónico continuo. El monitoreo continuo,

durante el cual está conectada a un monitor para registrar los latidos de su bebé durante el trabajo de parto, restringe su movimiento y aumenta la probabilidad de una cesárea y un parto con fórceps. Además la investigación sugiere que no reduce el riesgo de parálisis cerebral o muerte para el bebé. La alternativa es monitorear al bebé en intervalos regulares usando un monitor fetal electrónico, un dispositivo de ultrasonido portátil o un estetoscopio especial. El monitoreo electrónico continuo se recomienda si se le administra oxitocina para fortalecer el trabajo de parto, si se le ha administrado una epidural o si está intentando tener un VBAC.

7. Epidurales tempranas. Una epidural

introduce la anestesia directamente en el canal vertebral, de manera de que usted

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permanece despierta pero no siente dolor debajo del punto de administración. Pero mientras más tiempo tenga la epidural, más medicamento se acumula y es menos probable que pueda sentir dolor al pujar. Las epidurales también pueden hacer que el trabajo de parto sea más lento. Al retrasar la administración y utilizar estrategias efectivas de apoyo al trabajo de parto, usted podría pasar de un punto difícil y avanzar al punto en el que ya no siente que sea necesaria. Si se le administra la anestesia epidural, pregúntele al anestesiólogo si puede darle un bloqueo más ligero. “Idealmente, una mujer aún debería poder mover sus piernas y levantar los glúteos”, dice Main.

8. Ruptura rutinaria de las membranas amnióticas. Los médicos algunas veces

rompen las membranas amnióticas o “rompen la fuente”, supuestamente para aumentar las contracciones y reducir el trabajo de parto. Pero la práctica no tiene ese efecto y puede aumentar el riesgo de cesáreas, según una revisión del 2009 de 15 pruebas clínicas que involucraron a 5,583 mujeres. Además, la ruptura artificial de las membranas amnióticas puede causar complicaciones poco comunes, pero graves, inclusive problemas con el cordón umbilical o la frecuencia cardíaca del bebé.

9. Episiotomías de rutina. Los

profesionales algunas veces hacen un corte quirúrgico justo antes del parto para agrandar la abertura de la vagina. Eso puede ser necesario en el caso de un parto que requiere ayuda de fórceps o de una aspiradora, o si el bebé está bajando demasiado rápido para que los tejidos se estiren. Pero en otros casos, las episiotomías de rutina no ayudan y están asociadas con varios problemas importantes, incluso más daño al área perineal y un período de recuperación más largo, de acuerdo con una revisión del 2009 que involucró a más de 5,000 mujeres.

10. Envío de su recién nacido a la sala cuna. Si su bebé tiene un problema que

requiere monitoreo especial, entonces es esencial enviarlo a la sala de cunas o incluso a una unidad de cuidados intensivos. Pero en otros casos, permitir que los bebés y las madres saludables permanezcan juntos promueve el vínculo y la lactancia materna. Una investigación demuestra que las madres descansan más y aprenden a responder a las señales de alimentación de sus bebés. Permitir que las madres y los bebés permanezcan juntos es uno de los criterios que los hospitales deben cumplir para recibir la certificación de "aptos para bebés" de la Iniciativa del hospital apto para bebés, un programa patrocinado por

la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Las familias no tienen que esperar a que todo el sistema cambie para buscar profesionales que ya estén siguiendo modelos de atención más enfocados en el paciente. “Es necesario que elevemos la concientización de las mujeres de que habrá una gran diferencia en la forma en que se les atiende dependiendo de quién esté a cargo y qué políticas se hayan establecido", dice Bingham. A continuación encontrará 10 pasos que puede seguir para garantizar la mejor experiencia posible.

1. Establezca su fecha probable de parto. Si no está segura sobre la fecha

de concepción o su último período menstrual, pida que le practiquen un ultrasonido temprano durante el

embarazo para establecer su fecha probable de parto. Los ultrasonidos posteriores podrían sugerir otras fechas, pero ese primer ultrasonido proporciona la más exacta. “Si no estamos seguros sobre las fechas”, dice Spong, "puede convertirse en una verdadera confusión al final”.

2. Haga un plan y prepárese con uno de respaldo. Por ejemplo, si le

han practicado una cesárea y quisiera considerar un parto vaginal, háblelo de frente porque no todos los médicos y hospitales proporcionan atención para los VBAC. Un plan de nacimiento puede ayudarle a hablar sobre las inquietudes y deseos con su proveedor y con el personal del hospital. Busque un modelo que sea vigente, aplicable a su situación y que sea flexible.

10 cosas que debe hacer

durante su embarazo

Historias de éxito

Laura Sundstrom

New Haven, CT

Laura Sundstrom se sorprendió que su experiencia como enfermera partera no la preparó por completo para su propio embarazo y parto. “Me sentía abrumada, poco preparada e ingenua, menos como partera y mucho más como una de mis pacientes invadida por este poderoso cambio que estaba ocurriendo dentro de mí”, dijo.

La próxima sorpresa fue que a pesar de un embarazo saludable y excelente atención, el nacimiento de su primer hijo no salió de acuerdo con el plan. Cuando el bebé no se movió después de varias horas de pujar, tuvo un parto por cesárea. Después de asistir en los partos vaginales de tantas de sus pacientes, Sundstrom esperaba que su propio hijo viniera al mundo de la misma manera. Pero no se arrepiente de nada. “Me siento afortunada de que me hayan practicado una de esas cesáreas que es médicamente necesaria en verdad”, indicó ella.

Pasaron tres años y Sundstrom, embarazada con su segundo hijo, descubrió que no todos en su comunidad profesional apoyaba su opción de intentar nuevamente un parto vaginal debido a los riesgos que enfrentó la primera vez. “Incluso a mí me costó creer que podría lograrlo”, dice Sundstrom, quien se puso en manos de un colega capacitado que le recordó que “permitiera que fuera normal”. Además de su partera, también consultó a un equipo de médicos que apoyaban los VBAC y ella y las personas encargadas de su cuidado prepararon un plan integral para un parto en el hospital.

Esta vez todo salió sin problemas, y Sundstrom dice que el estado de ánimo en la sala de partos era optimista. Entre contracciones, se sentía emocionada, gozosa incluso, hasta el momento en el que debía pujar. “En ese momento, todos mis temores y ansiedades me inundaron de nuevo” relata. “Si hubiera podido levantarme e irme, lo hubiera hecho. Simplemente no pensaba que podía hacerlo”. Su partera la animó entonces a hacer lo mismo que Sundstrom le había recomendado a tantas de sus propias pacientes, inclinarse y sentir la cabeza del bebé. En ese momento, la posibilidad de un parto natural se hizo realidad. Recuerda haberse sentido “mucho más calmada, realmente en paz”.

Su hijo nació aproximadamente 10 minutos después. “Al entrar al segundo parto, estaba totalmente preparada para otra cesárea y lo habría aceptado”, dice Sundstrom. “Pero no me di cuenta hasta el momento en que sucedió, lo increíble que era recibir a ese bebé calientito y recién salido. Estaba feliz. Fue fabuloso.

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Encontrará un ejemplo de California Pacific Medical Center en www.cpmc. org/services/pregnancy/information/ birthplan.html. Pero recuerde que las cosas rara vez salen exactamente como se planifican, así que tenga en mente un plan de respaldo. Por ejemplo, existe la posibilidad de que quiera tener un parto sin medicamentos para el dolor, pero considere lo que haría si llegara a necesitarlos. Finalmente, piense en la lactancia materna al planificar. “Algo importante que una madre puede hacer es aprender sobre la lactancia materna mientras está embarazada”, dice Rebecca Mannel, una coordinadora de lactancia en el Centro Médico de la Universidad de Oklahoma. “Proporcionar asesoría y apoyo prenatal es un momento clave que, por lo regular, se omite”.

3. Considere a una partera. Si su embarazo

es de bajo riesgo, considere utilizar una partera certificada, una profesional de la salud que pueda proporcionar un rango de atención médica para mujeres durante el embarazo, el parto y el período post-parto. Enfermeras parteras certificadas (CNM) y parteras certificadas (CM) tienen grados académicos, han completado un programa de educación acreditado y deben pasar un examen de certificación nacional. Las CNM también tienen un grado en enfermería. Las parteras profesionales certificadas (CPM) tienen capacitación especial en recibir bebés fuera de los hospitales, pero es posible que no tengan títulos avanzados o en enfermería. Las parteras practican en diversos entornos, incluyendo hogares, hospitales y clínicas de maternidad, y proporcionan varios de los mismos servicios que los médicos, incluyendo recetar medicamentos y ordenar pruebas. La atención que las parteras proporcionan se basa en la filosofía de no intervenir a menos que haya un problema de salud actual o potencial. Ese enfoque tiene varios beneficios, de acuerdo con una revisión del 2009 de 11 estudios que involucran a más de 12,000 mujeres. Las mujeres que utilizaron parteras tenían más probabilidad de que las atendiera su proveedor primario durante el parto (más que cualquier persona que estuviera de turno) y tenían más probabilidad de tener un parto vaginal espontáneo sin la necesidad de una epidural, fórceps o extracción con aspiradora. También tienen más probabilidad de decir que se sintieron en control durante su experiencia del parto y de iniciar la lactancia materna.

La mayoría de planes de seguro médico cubren la atención de parteras e incluyen a algunas en su lista de proveedores cubiertos. El Colegio Estadounidense de Enfermeras Parteras (American College of Nurse-Midwives) mantiene una lista de CNM y CM en su sitio web, www.midwife.org. Asegúrese de que la partera que está considerando está autorizada para practicar en su estado.

Las CNM están autorizadas en cada estado, pero las CPM y CM no lo están.

4. Reduzca los riesgos de un parto anticipado. Las mujeres que tienen un

historial de parto prematuro espontáneo pueden reducir el riesgo de otro parto antes de término en alrededor de una tercera parte al tomar una forma especial de progesterona semanalmente a partir de las 16 a 20 semanas. Además, las mujeres con un riesgo significativo de dar a luz a su bebé anticipadamente, debido a que se les rompe la fuente, por ejemplo y que tienen entre 23 y 34 semanas de embarazo, pueden reducir los riesgos para el bebé al tomar corticoesteroides como betametasona y dexametasona. Si su médico no receta estos medicamentos, pregúntele cuál es la razón y obtenga una segunda opinión si es necesario.

5. Pregunte si un bebé que viene de nalgas se puede voltear. Debido que un

bebé que se recibe de nalgas o primero los pies puede estar en peligro, varios profesionales recomiendan una cesárea cuando el bebé no viene con la cabeza primero. Pero al utilizar una técnica llamada versión externa, un profesional

capacitado a menudo puede voltear a un bebé durante las últimas semanas del embarazo. Debido que conlleva cierto riesgo (las membranas podrían romperse, por ejemplo, o en casos poco comunes el bebé podría enrollarse en el cordón umbilical) se debe realizar en un hospital, en donde se puede monitorear de cerca a la madre y al bebé. Con el aumento en el uso de las cesáreas, algunos profesionales tienen poca capacitación o experiencia con el procedimiento de versión externa. Si el suyo no la tiene, considere solicitar ser referida a alguien que sí la tenga.

6. Permanezca en casa al inicio del trabajo de parto. Hable con su proveedor

para saber en qué momento del trabajo de parto debe acudir al hospital o centro de maternidad. Sin embargo, no se desanime si el personal la examina y la envía a casa. “Hasta que el cérvix de una mujer haya dilatado de 3 a 4 centímetros, por lo regular no es necesario que esté en el entorno del hospital”, dice Main. “Normalmente estará más cómoda y el parto incluso progresará más fácilmente en casa”.

7. Sea paciente. Es probable que las

madres estén en trabajo de parto más tiempo del que estuvieron sus abuelas, sugieren las investigaciones recientes. Eso puede ser porque tienden a estar más pesadas o ser mayores cuando dan a luz,

o puede ser un efecto secundario de la anestesia epidural. En cualquier caso, la mayoría de médicos aprendieron sobre el curso del trabajo de parto de itinerarios establecidos en los años de 1950. “Los obstetras pueden ser demasiado rápidos para intervenir porque piensan que el trabajo de parto no está avanzando tan rápido como debería”, dice Main. Hable anticipadamente con su médico así como con cualquier persona que le vaya a brindar su apoyo, sobre su deseo de permitir que el trabajo de parto progrese por sí solo.

8. Reciba apoyo durante el trabajo de parto. Las mujeres que reciben apoyo

continuo están en trabajo de parto por períodos de tiempo más cortos y tienen menos probabilidades de necesitar una intervención. El apoyo más efectivo viene de alguien que no sea miembro del personal del hospital y que no esté en su red social, una partera o asistente de parto capacitada, por ejemplo, según una revisión sistemática de 21 estudios que involucraron a más de 15,000 mujeres en varias circunstancias y entornos. Pida a su proveedor una remisión, y consulte si su compañía aseguradora cubre la atención de una partera.

9. Escúchese a sí misma. Caminar,

mecerse o moverse durante las contracciones y cambiar de posiciones entre contracciones, puede hacerle sentirse más cómoda y apresurar el trabajo de parto. “Cada estrategia para enfrentar el trabajo de parto, como caminar o darse una ducha, tiende a durar aproximadamente 20 minutos”, dice Main. “Es bueno planificar cinco o seis estrategias y luego volver a pasar por todas ellas”. Cuando llegue el momento de pujar, estar sentada derecha o sobre su lado en vez de estar en posición horizontal, permite que su pelvis se abra y la mantiene trabajando en vez de estar en contra de la gravedad. El pujado estilo Hollywood, en el cual se asesora a la mujer para que aguante la respiración y puje fuerte de acuerdo con el conteo de alguien más, resulta ser menos efectivo que confiar en sus propios instintos. “El pujado auto-dirigido, en el cual la madre puede pujar cuando siente que debe hacerlo en la forma que se sienta bien, en realidad puede hacer que las cosas vayan más rápido”, dice Bingham.

10. Toque a su recién nacido. Colocar a

los recién nacidos saludables desnudos sobre el pecho desnudo de la madre inmediatamente después del parto tiene varios beneficios para ambos, según una revisión de 30 estudios que involucraron a casi 2,000 parejas de madres y bebés. Los bebés que reciben contacto piel a piel interactúan más con sus madres, se mantienen más calientes, lloran menos y es más probable que sean amamantados y por más tiempo que aquellos a los que se los llevan a limpiar, medir y vestir.

Los recién nacidos que

reciben contacto piel a piel

se mantienen más calientes

y es más probable que

sean amamantados.

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5 cosas que debe hacer antes

de quedar embarazada

ÁCIDO FÓLICO

Tomar 400 mcg al día de esta vitamina B puede reducir el riesgo de defectos del tubo neural al menos a la mitad.

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Un método para mejorar los resultados del nacimiento es enfocarse en mejorar la salud antes del embarazo. “Estar saludable al embarazarse le da la mejor oportunidad posible de continuar así y de tener un bebé saludable”, dice Spong. “Si tiene problemas médicos, manténgalos bajo control. Póngase en la mejor forma que pueda para ese bebé”.

¿Y si no está planeando un embarazo en el futuro cercano? No hay nada negativo al mejorar su salud. Además, más de la mitad de todos los embarazos no son planificados, así que tiene sentido que las mujeres sexualmente activas consideren su salud reproductiva.

Un esfuerzo de colaboración de dos años de parte de expertos de agencias del gobierno, organizaciones médicas nacionales y no lucrativas como March of Dimes produjeron recomendaciones para que los proveedores de atención médica y los consumidores mejoraran la salud y atención antes de la concepción. Estos son los cinco principales.

1. Tome ácido fólico. Propóngase

tomar 400 mcg al día comenzando al menos 3 meses antes de embarazarse

para reducir el riesgo de defectos del tubo neural al menos a la mitad.

2. Deje los malos hábitos. Eso significa

fumar, beber alcohol en exceso y utilizar drogas ilegales. Fumar está asociado con partos prematuros, bajo peso al nacer y otras complicaciones del embarazo. Nunca es seguro fumar ni utilizar drogas durante el embarazo ya que esas sustancias pueden perjudicar al feto que se está desarrollando incluso antes de que se dé cuenta de que está embarazada. Cualquier consumo de alcohol durante el embarazo, especialmente durante la segunda mitad del primer trimestre, pone a su bebé en riesgo de síndrome alcohólico fetal, de acuerdo con un estudio reciente.

3. Controle las enfermedades crónicas.

Si tiene una condición médica como asma, diabetes, epilepsia o alta presión arterial, asegúrese de tenerla bajo control. Por ejemplo, perder peso en exceso antes del embarazo reduce el riesgo de defectos del tubo neural, parto antes de término, diabetes gestacional, coágulos sanguíneos y otros efectos

adversos. También asegúrese de que sus vacunas estén al día; la rubeola (rubeola alemana) y la varicela pueden causar defectos de nacimiento y complicaciones si se contagia mientras está embarazada.

4. Tenga cuidado con los suplementos y medicamentos perjudiciales. Hable

con su médico y farmacéutico sobre cualquier medicina de venta libre y con receta médica que esté tomando, inclusive vitaminas y otros suplementos dietéticos o a base de hierbas. Ciertos medicamentos, como el medicamento para el acné isotretinoína (Accutane), pueden causar abortos y defectos de nacimiento y no los deben tomar las mujeres que están, o que podrían quedar, embarazadas. Para otros medicamentos, su médico puede recomendar una dosis más baja o un medicamento alternativo.

5. Evite las toxinas. Estas incluyen

químicos peligrosos o materiales potencialmente infecciosos en el trabajo o en casa. Manténgase alejado de solventes como disolvente de pintura. No cambie la arena de la caja de arena de su gato; pídale a alguien más que lo haga. Y evite manipular hámsteres, ratones y conejillos de Indias que tenga como mascotas ya que pueden portar virus que pueden dañar a su bebé.

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La atención que recibe durante el embarazo depende en parte del lugar donde vive. Por ejemplo, entre 757 hospitales que comparten datos voluntariamente, el índice de partos anticipados electivos oscila entre el 5% a más del 40%, según Leapfrog Group, una organización nacional de vigilancia de la calidad. “Lo que estamos viendo son disparidades extremas en la calidad de la atención”, dice Carol Sakala de Childbirth Connection. “Varía de estado a estado, de hospital a hospital y algunas veces, incluso dentro del mismo hospital”.

Las buenas noticias son que cuando hay un esfuerzo planificado de seguir las prácticas óptimas, los números mejoran, a menudo, significativamente. Elliot Main, M.D., presidente del departamento de obstetricia y ginecología en California Pacific Medical Center,

ha desarrollado y dirigido iniciativas de mejora de calidad en 20 hospitales en el sistema de Sutter Health al norte de California, dice “Hemos reducido el índice de partos electivos anticipados del 22% al 6%, con varios hospitales en cero o casi cero”. Sutter Health también redujo el índice de episiotomías de 45% a 14% en los nacimientos primerizos.

¿Cómo se comparan los hospitales que está considerando? Puede preguntar sobre las medidas de desempeño clave, como el número de inducciones electivas y cesáreas para los nacimientos primerizos. Además, varios estados ponen a disponibilidad de los consumidores en la web datos comparativos; trate de ingresar "datos de salud maternal" y el nombre de su estado en el motor de búsqueda.

Recursos

Recursos para datos del hospital, por estado

Baby Friendly USA. Incluye un mapa de

los hospitales en EE.UU. que han sido certificados como "Aptos para bebés", lo que significa que siguen las prácticas óptimas para establecer y apoyar la lactancia materna.

Ingrese a babyfriendlyusa.org.

Centering Healthcare Institute.

Proporciona una lista de Centering Pregnancy Centers, que proporcionan evaluación, atención y apoyo en un entorno de grupo.

Ingrese a centeringhealthcare.org.

Childbirth Connection. Organización

no lucrativa que proporciona evidencia con base en información sobre atención de maternidad.

Ingrese a childbirthconnection.org.

Health4Mom. Sitio de información

para el consumidor patrocinada por la Asociación de Salud de la Mujer, de Obstetricia y de Enfermería Neonatal

(AWHONN). Ingrese a health4mom.org.

March of Dimes. Organización no

lucrativa dedicada a la educación e investigación.

Ingrese a marchofdimes.com.

California. Sitio integral que incluye índices de cesáreas, episiotomías, lactancia materna y

admisión a NICU; disponibilidad de VBAC y calificaciones con base en la experiencia de pacientes de

maternidad. Calificaciones de la atención a pacientes. Ingrese a calhospitalcompare.org/.

Florida. Información muy limitada sobre el costo, duración de la estadía y volumen. Ingrese a

floridahealthfinder.gov.

Illinois. Le permite comparar fácilmente los hospitales por índices de cesáreas totales, primera

cesárea y VBAC. Ingrese a healthcarereportcard.illinois.gov.

Maryland. Proporciona información básica sobre los tipos de partos por hospital, pero usted tiene

que calcular los índices y realizar sus propias comparaciones.

Ingrese a mhcc.maryland.gov/consumerinfo/hospitalguide.

New York. Proporciona porcentajes de cesáreas y los compara con el promedio del estado. Ingrese a

myhealthfinder.com/newyork10/full.php?table=21#REG0.

Ohio. Le permite comparar hospitales fácilmente con respecto a varias medidas de maternidad.

Ingrese a ohiohospitalcompare.ohio.gov.

Tennessee. Proporciona datos sobre cesáreas y partos vaginales, incluyendo mortalidad,

infección y porcentajes de readmisión. Ingrese a bcbst.com/tools/hospital-quality/service.do.

Utah. Proporciona información sobre porcentajes de cesáreas y VBAC, costos de hospital y algunas

medidas de seguridad para el paciente. Ingrese a health.utah.gov/myhealthcare/reports/2009/

maternityUpdate/index.htm.

Virginia. Califica los hospitales con base en las cesáreas, episiotomías, duración de la estadía y costo

así como varias medidas prenatales y post-parto. Ingrese a vhi.org/ob_guide/ob_intro.asp.

Washington. Limitado a los datos sobre partos electivos anticipados. Ingrese a

wacommunitycheckup.org/choosing-your-hospital/where-to-go-for-inpatient-care/deliveries.

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James A. Guest, Presidente, Consumer Reports Paige Amidon, Vice-Presidente, Programas

Médicos

Claudia Citarella, Asistente Administrativa

Ejecutiva

Health Ratings Center

John Santa, MD, M.P.H., Director, Health

Ratings Center

Doris Peter, Ph.D, Directora Asociada, Health

Ratings Center

Abbe Herzig, Ph.D, Líder del Programa

estadístico, Health Ratings Center

Kristina Mycek, Ph.D, Estadista Asociada,

Health Ratings Center

Joel Keehn, Senior Editor, Health Ratings

Center

Lisa Gill, Editor, Medicamentos con Receta

Médica

Steve Mitchell, Editor Asociado, CR Best Buy

Drugs

Kathleen Person, Gerente de Proyecto Lisa Luca, Asistente Administrativa Health Partnerships and Impact Tara Montgomery, Directora, Health

Partnerships and Impact

Dominic Lorusso, Director Asociado, Health

Partner Development

Lesley Greene, Directora Asociada, Health

Impact Programs

David Ansley, Analista Ejecutivo, Health

Product Development

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