Los beneficios entran en vigencia a partir del 1 de enero de 2013 H0562 Health Net of California, Inc.
N.° de Identificación del Material H0562_2013_0164_SPN Aceptado por los
Resumen
de
Beneficios
para 2013
Health Net Seniority Plus Green (HMO)
Sección i
IntRODuCCIón AL
ReSumen
De
BenefICIOS
Gracias por su interés en Health Net Seniority Plus Green
(HMO). Nuestro plan es ofrecido por HEALTH NET OF
CALIFORNIA, una Organización para el Mantenimiento
de la Salud (por sus siglas en inglés, HMO) de Medicare
Advantage que tiene un contrato con el gobierno Federal.
Este Resumen de Beneficios le informa sobre algunas de
las características de nuestro plan. No enumera todos los
servicios que cubrimos ni tampoco todas las limitaciones
o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros
beneficios, llame a Health Net Seniority Plus Green (HMO)
y solicite la “Evidencia de Cobertura”.
tIene OpCIOneS pARA Su
CuIDADO De LA SALuD
Como beneficiario de medicare,
usted puede elegir entre las distintas
opciones de medicare. una opción
es el plan medicare Original (pago
por servicio). Otra opción es un
plan de salud de medicare, como
Health net Seniority plus Green
(HmO). también puede tener otras
opciones. usted elige. Sin importar
lo que decida, todavía está dentro
del programa medicare.
usted puede inscribirse en un
plan o abandonarlo sólo en ciertas
oportunidades. para obtener más
información, llame a Health net
Seniority plus Green (HmO) al
número de teléfono que aparece
al final de esta introducción o al
1-800-meDICARe (1-800-633-4227).
Los usuarios de ttY/tDD deben
llamar al 1-877-486-2048. usted puede
llamar a este número las 24 horas
del día, los 7 días de la semana.
¿CómO pueDO
COmpARAR mIS
OpCIOneS?
usted puede comparar Health net
Seniority plus Green (HmO) con el
plan medicare Original utilizando
este Resumen de Beneficios. Los
cuadros de este folleto enumeran
algunos beneficios de salud
importantes. para cada beneficio,
usted puede ver lo que cubre nuestro
plan y lo que cubre el plan medicare
Original.
nuestros afiliados reciben todos
los beneficios que el plan medicare
Original ofrece. también ofrecemos
beneficios adicionales, que pueden
cambiar de un año a otro.
¿DónDe eStÁ
DISpOnIBLe HeALtH
net SenIORItY pLuS
GReen (HmO)?
el área de servicio de este plan
incluye: Condados de Kern,
Los Angeles, Orange, Riverside,
San Bernardino y San Diego, CA.
para inscribirse en el plan, usted
debe vivir en alguna de estas áreas.
¿QuIÉn eS eLeGIBLe
pARA InSCRIBIRSe en
HeALtH net
SenIORItY pLuS
GReen (HmO)?
usted puede inscribirse en
Health net Seniority plus Green
(HmO) si tiene derecho a medicare
parte A, está inscrito en medicare
parte B y vive en el área de servicio.
Sin embargo, las personas que
padecen enfermedad Renal en
etapa terminal, por lo general,
no son elegibles para inscribirse
en Health net Seniority plus Green
(HmO), a menos que estén afiliadas
a nuestra organización y que lo hayan
estado desde el inicio de su diálisis.
¿pueDO eLeGIR
A mIS mÉDICOS?
Health net Seniority plus Green
(HmO) ha formado una red de
médicos, especialistas y hospitales.
usted sólo puede utilizar médicos
que forman parte de nuestra red. Los
proveedores de salud de nuestra red
pueden cambiar en cualquier momento.
usted puede solicitar un directorio de
proveedores actual. para obtener una
lista actualizada, visítenos en www.
healthnet.com/medicare. nuestro
número de servicio al cliente se
encuentra al final de esta introducción.
¿QuÉ SuCeDe SI vOY
A un mÉDICO Que nO
eStÁ en Su ReD?
Si elige ir a un médico que está fuera
de nuestra red, usted mismo debe
pagar por esos servicios. ni este
plan ni el plan medicare Original
pagarán dichos servicios, excepto en
situaciones limitadas (por ejemplo,
atención de emergencia).
¿mI pLAn CuBRe LOS
meDICAmentOS De
meDICARe pARte B
O pARte D?
Health net Seniority plus Green
(HmO) sí cubre los medicamentos
que requieren receta médica de
medicare parte B. Health net
Seniority plus Green (HmO) nO
cubre los medicamentos que requieren
receta médica de medicare parte D.
¿CuÁLeS SOn mIS
pROteCCIOneS
en eSte pLAn?
todos los planes medicare Advantage
aceptan permanecer en el programa
durante un año calendario completo
por vez. Los beneficios y los costos
compartidos del plan pueden cambiar
de un año calendario a otro. Cada
año, los planes pueden decidir si
continúan participando en medicare
Advantage. un plan puede continuar
en toda su área de servicio (área
geográfica en la que el plan acepta
afiliados) o elegir continuar sólo
en determinadas áreas. Además,
medicare puede decidir dar por
terminado un contrato con un
plan. Aun cuando su plan medicare
Advantage abandone el programa,
usted no perderá su cobertura de
medicare. Si un plan decide no
continuar durante un año calendario
adicional, debe enviarle una carta,
por lo menos, 90 días antes de
que finalice su cobertura. La carta
le explicará sus opciones para la
cobertura de medicare en su área.
Como afiliado a Health net
Seniority plus Green (HmO),
usted tiene derecho a solicitar una
determinación de la organización,
que incluye el derecho a presentar
una apelación si le denegamos la
cobertura para un artículo o servicio,
y el derecho a presentar una queja
formal. usted tiene derecho a
solicitar una determinación de
la organización si desea que le
proporcionemos o paguemos
un artículo o servicio que usted
considera que debería estar cubierto.
Si le denegamos la cobertura para el
artículo o servicio que solicitó, usted
tiene derecho a apelar y a solicitarnos
que revisemos nuestra decisión.
puede solicitarnos una apelación
o determinación de cobertura
acelerada (rápida) si considera que
la espera de una decisión podría
poner en grave peligro su vida o
su salud, o afectaría su capacidad
para recuperar completamente
una función. Si su médico realiza o
respalda dicha solicitud acelerada,
nosotros debemos acelerar nuestra
decisión. finalmente, usted tiene
derecho a presentar una queja formal
ante nosotros si tiene cualquier tipo
de problema con nosotros o con uno
de nuestros proveedores de la red,
siempre y cuando dicho problema
no se relacione con la cobertura
para un artículo o servicio. Si su
problema se relaciona con la calidad
de la atención, usted también tiene
derecho a presentar una queja formal
ante la Organización para la mejora
de la Calidad (por sus siglas en inglés,
QIO) de su estado. para obtener la
información de contacto de la QIO,
consulte la evidencia de Cobertura
(por sus siglas en inglés, eOC).
¿QuÉ tIpOS De
meDICAmentOS
pueDen eStAR
CuBIeRtOS pOR
meDICARe pARte B?
es posible que algunos
medicamentos que requieren receta
médica para pacientes ambulatorios
estén cubiertos por medicare
parte B. estos pueden incluir,
entre otros, los siguientes tipos de
medicamentos. para obtener más
detalles, comuníquese con Health net
Seniority plus Green (HmO).
• Algunos Antígenos: Si son
preparados por un médico y
administrados por una persona
debidamente instruida (que podría
ser el paciente) bajo supervisión
del médico.
• Medicamentos para la
Osteoporosis: medicamentos
inyectables para la osteoporosis,
para ciertas mujeres.
• Eritropoyetina (Epoetin Alfa o
epogen
®
): mediante una inyección
si usted padece enfermedad renal
en etapa terminal (insuficiencia
renal permanente que requiere
diálisis o trasplante) y necesita este
medicamento para tratar la anemia.
• Factores de Coagulación para la
Hemofilia: factores de coagulación
autoadministrables, si usted padece
hemofilia.
• Medicamentos Inyectables:
La mayoría de los medicamentos
inyectables administrados en
relación con un servicio prestado
por el médico.
• Medicamentos Inmunosupresores:
terapia con medicamentos
inmunosupresores para pacientes
con trasplante, si dicho trasplante
se realizó en un centro certificado
por medicare, y fue pagado por
medicare o por una compañía de
seguros privada que pagó como
pagador primario a su cobertura
de medicare parte A.
• Algunos Medicamentos Orales
Contra el Cáncer: Si el mismo
medicamento se encuentra
disponible en forma inyectable.
• Medicamentos Orales Contra las
náuseas: Si usted es parte de un
régimen quimioterapéutico contra
el cáncer.
• Medicamentos para Inhalación
e Infusión administrados a través
de equipo médico Duradero.
¿DónDe pueDO OBteneR
InfORmACIón SOBRe LAS
CALIfICACIOneS
DeL pLAn?
el programa medicare califica
el desempeño de los planes
en diferentes categorías (por
ejemplo, detección y prevención
de enfermedades, calificaciones de
pacientes y servicio al cliente). Si
usted tiene acceso a Internet, puede
utilizar las herramientas Web en
www.medicare.gov y seleccionar
“Health and Drug plans” (planes
de Salud y medicamentos) y luego
“Compare Drug and Health plans”
(Comparar planes de Salud y
medicamentos) para comparar las
calificaciones del plan para los planes
de medicare en su área. también
puede llamarnos directamente
para obtener una copia de las
calificaciones del plan para este plan.
nuestro número de servicio al cliente
se encuentra a continuación.
Llame a Health Net of California para obtener más información sobre Health Net
Seniority Plus Green (HMO). Visítenos en www.healthnet.com/medicare o llámenos:
Horario de Atención de Servicio al Cliente desde el 1 de octubre hasta
el 14 de febrero: Domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábados,
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico.
Horario de Atención de Servicio al Cliente desde el 15 de febrero hasta
el 30 de septiembre: Domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábados,
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico.
Los afiliados actuales deben llamar al número de teléfono local o al número
de teléfono gratuito (800)-275-4737.
(TTY/TDD (800)-929-9955)
Los posibles afiliados deben llamar al número de teléfono local o al número
de teléfono gratuito (800)-977-6738.
(TTY/TDD (800)-929-9955)
Para obtener más información sobre Medicare, llame a Medicare al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-486-2048. Usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
O bien, visite el sitio Web www.medicare.gov.
Este documento puede estar disponible en diferentes formatos, como Braille, letra grande u otros formatos alternativos.
This document may be available in a non-English language. For additional information, call customer service at the phone number listed above.
Este documento puede estar disponible en un idioma distinto al inglés. Para obtener información adicional, llame a servicio al cliente al número de teléfono que aparece anteriormente.
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan, comuníquese con Health net of california para obtener detalles.
Sección ii
ReSumen
De
BenefICIOS
Beneficio
medicare Original
Health net Seniority plus
Green (HmO)
inFORMAción iMPORTAnTe 1. Prima y Otra
información importante
En 2012, la Prima mensual de la Parte B fue de $99.90 y es posible que cambie en 2013, así como la cantidad de deducible anual de la Parte B fue de $140 y es posible que cambie en 2013. Si su médico o proveedor no acepta la asignación, sus costos son generalmente más altos, lo que significa que usted paga más.
La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas
pagarán una prima mayor debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas individuales, $170,000 para matrimonios).
Para obtener más información sobre las primas de la Parte B, basadas en los ingresos, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted también puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-800-325-0778.
General
$0 de prima mensual del plan, además de su prima mensual de Medicare Parte B.
La mayoría de las personas
pagarán la prima mensual estándar de la Parte B, además de la prima de su plan MA. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas individuales, $170,000 para matrimonios). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B, basadas en los ingresos, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted también puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Dentro de la Red
$3,400 de límite de desembolso por servicios cubiertos por Medicare y por determinados Servicios
Suplementarios No Cubiertos por Medicare. Comuníquese con el plan para obtener detalles sobre los Servicios Suplementarios No Cubiertos por Medicare a los que se aplica este límite.
2. elección de Médicos y Hospitales (Para obtener más información, consulte Atención de Emergencia N.° 15 y Atención Requerida de Urgencia N.° 16.)
Usted puede ir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare.
Dentro de la Red
Usted debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere una referencia para hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios).
Beneficio
medicare Original
Health net Seniority plus
Green (HmO)
ReSUMen De BeneFiciOS
ATención PARA PAcienTeS HOSPiTALiZADOS 3. Atención Hospitalaria para Pacientes internados (incluye Servicios de Abuso de Sustancias y Rehabilitación)
En 2012, las cantidades para cada período de beneficios fueron: Días 1 a 60: $1,156 de deducible Días 61 a 90: $289 por día
Días 91 a 150: $578 por cada día de reserva vitalicia
Estas cantidades pueden cambiar en 2013. Si desea información sobre los
días de reserva vitalicia, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los días de reserva vitalicia pueden ser utilizados solamente una vez.
Un “período de beneficios” comienza el día en que usted es admitido en un hospital o un centro de enfermería especializada. Termina cuando no recibe atención hospitalaria o de
enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si es admitido en un hospital después de que ha finalizado un período de beneficios, comienza un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que pueda tener.
Dentro de la Red
No hay límite para la cantidad de días cubiertos por el plan para cada hospitalización. Por hospitalizaciones cubiertas por Medicare:
• Días 1 a 5: $200 de co-pago por día
• Días 6 a 90: $0 de co-pago por día
$0 de co-pago por cada día de hospitalización adicional. Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan de que usted será admitido en el hospital.
4. cuidado de la Salud Mental para Pacientes Hospitalizados
En 2012, las cantidades para cada período de beneficios fueron: Días 1 a 60: $1,156 de deducible Días 61 a 90: $289 por día
Días 91 a 150: $578 por cada día de reserva vitalicia
Estas cantidades pueden cambiar en 2013. Recibe hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica para pacientes internados de por vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes internados se consideran para la
limitación de por vida de 190 días sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general.
Dentro de la Red
Recibe hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica para pacientes internados de por vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes internados se consideran para la limitación de por vida de
190 días sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general. $900 de co-pago por cada hospitalización cubierta por Medicare.
Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan de que usted será admitido en el hospital.
Beneficio
medicare Original
Health net Seniority plus
Green (HmO)
5. centro de enfermería especializada (SnF) (en un centro de enfermería especializada certificado por Medicare)En 2012, las cantidades para cada período de beneficios después de una hospitalización cubierta de, por lo menos, 3 días fueron: Días 1 a 20: $0 por día
Días 21 a 100: $144.50 por día
Estas cantidades pueden cambiar en 2013. 100 días por cada período de beneficios. Un “período de beneficios” comienza el día en que usted es admitido en un hospital o un SNF. Termina cuando no recibe atención hospitalaria o de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si es admitido en un hospital después de que ha finalizado un período de beneficios, comienza un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que pueda tener.
General
Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red
El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios.
No se requiere una hospitalización previa.
Por hospitalizaciones en un SNF cubiertas por Medicare:
• Días 1 a 20: $0 de co-pago por día • Días 21 a 100: $75 de co-pago por día 6. cuidado de la Salud en el Hogar (incluye atención intermitente de enfermería especializada, servicios de ayuda para la salud en el hogar y servicios de rehabilitación, etc., médicamente necesarios) $0 de co-pago. General
Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red
$0 de co-pago por cada visita de cuidado de la salud en el hogar cubierta por Medicare.
7. centro de cuidado de enfermos Terminales
Usted paga parte de los costos por medicamentos para pacientes ambulatorios y por atención de relevo para pacientes hospitalizados.
Debe obtener atención de un centro de cuidado de enfermos terminales certificado por Medicare.
General
Debe obtener atención de un centro de cuidado de enfermos terminales certificado por Medicare. Su plan pagará una visita de consulta antes de que usted seleccione el centro de cuidado de enfermos terminales.
Beneficio
medicare Original
Health net Seniority plus
Green (HmO)
ATención PARA PAcienTeS AMBULATORiOS 8. Visitas al
consultorio del Médico
20% de coseguro General
Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red
$7 de co-pago por cada consulta al médico de atención primaria cubierta por Medicare.
$10 de co-pago por cada consulta a un especialista cubierta por Medicare.
9. Servicios
Quiroprácticos La atención suplementaria de rutina no está cubierta. 20% de coseguro por manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o parte del cuerpo), si la obtiene de un quiropráctico o de otros proveedores calificados.
General
Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red
$10 de co-pago por cada consulta de cuidado quiropráctico cubierta por Medicare.
$10 de co-pago por hasta 30 consultas suplementarias de cuidado quiropráctico de rutina al año.
Las consultas de cuidado quiropráctico cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una
articulación o parte del cuerpo), si la obtiene de un quiropráctico.
10. Servicios
de Podiatría La atención suplementaria de rutina no está cubierta. 20% de coseguro por el cuidado de los pies médicamente necesario, incluyendo la atención de condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores.
General
Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red
$10 de co-pago por cada consulta de podiatría cubierta por Medicare.
$10 de co-pago por hasta 12 consultas suplementarias de podiatría de rutina al año. Las consultas de podiatría
cubiertas por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario.
Beneficio
medicare Original
Health net Seniority plus
Green (HmO)
11. cuidado de la Salud Mental para Pacientes Ambulatorios
35% de coseguro por la mayoría de los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios.
Co-pago especificado por servicios de un programa de hospitalización parcial para pacientes ambulatorios brindados por un hospital o centro de salud mental comunitario (CMHC). El co-pago no puede exceder el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados de la Parte A.
“Programa de hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo para pacientes ambulatorios que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización para pacientes internados.
General
Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red
$25 de co-pago por cada consulta de terapia individual cubierta por Medicare.
$25 de co-pago por cada consulta de terapia de grupo cubierta por Medicare.
$25 de co-pago por cada consulta de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare. $25 de co-pago por cada consulta de terapia de grupo con un psiquiatra cubierta por Medicare. $0 de co-pago por servicios de un programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare.
12. Atención por Abuso de Sustancias para Pacientes Ambulatorios 20% de coseguro General
Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red
$25 de co-pago por consultas individuales de tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertas por Medicare.
$25 de co-pago por consultas grupales de tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertas por Medicare.
13. Servicios para Pacientes Ambulatorios
20% de coseguro por servicios del médico.
Co-pago especificado por servicios de centros hospitalarios para pacientes ambulatorios. El co-pago no puede exceder el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados de la Parte A.
20% de coseguro por servicios de centros quirúrgicos ambulatorios.
General
Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red
$50 de co-pago por cada consulta en un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare. $200 de co-pago por cada
consulta en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare.
14. Servicios de Ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesarios) 20% de coseguro General
Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red
$125 de co-pago por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.
Beneficio
medicare Original
Health net Seniority plus
Green (HmO)
15. Atención de emergencia (Usted puede ir a cualquier sala de emergencias si cree razonablemente que necesita atención de emergencia.)20% de coseguro por servicios del médico. Co-pago especificado por servicios de emergencia de centros hospitalarios para pacientes ambulatorios.
El co-pago por servicios de emergencia no puede exceder el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados de la Parte A para cada servicio brindado por el hospital.
Usted no tiene que pagar el co-pago por sala de emergencias si es admitido en el hospital como paciente internado por la misma condición dentro de los 3 días posteriores a la consulta en la sala de emergencias.
No cubierta fuera de los Estados Unidos, excepto en circunstancias limitadas.
General
$50 de co-pago por consultas en la sala de emergencias cubiertas por Medicare.
$50,000 de límite anual de cobertura del plan por servicios de emergencia suplementarios fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
Si es inmediatamente admitido en el hospital, usted paga $0 por la consulta en la sala de emergencias. 16. Atención Requerida de Urgencia (Esto NO es atención de emergencia y, en la mayoría de los casos, se encuentra fuera del área de servicio.)
20% de coseguro o un co-pago fijo. NO cubierta fuera de los Estados Unidos, excepto en circunstancias limitadas.
General
$10 de co-pago por consultas de atención requerida de urgencia cubiertas por Medicare.
Si es inmediatamente admitido en el hospital, usted paga $0 por la consulta de atención requerida de urgencia. 17. Servicios de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Terapia del Lenguaje y del Habla) 20% de coseguro General
Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red
$0 de co-pago por consultas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare.
$0 de co-pago por consultas de Fisioterapia y/o Terapia para Patologías del Habla y del Lenguaje cubiertas por Medicare.
SeRViciOS Y MATeRiALeS MÉDicOS PARA PAcienTeS AMBULATORiOS 18. equipo Médico Duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 20% de coseguro General
Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red
20% del costo por equipo médico duradero cubierto por Medicare.
19. Prótesis (incluye aparatos ortopédicos, extremidades y ojos artificiales, etc.) 20% de coseguro General
Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red
20% del costo por prótesis cubiertas por Medicare.
Beneficio
medicare Original
Health net Seniority plus
Green (HmO)
20. Programas y Suministros para la Diabetes
20% de coseguro por capacitación para el autocontrol de la diabetes. 20% de coseguro por suministros para la diabetes.
20% de coseguro por zapatos
terapéuticos o plantillas para personas con diabetes.
General
Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red
$0 de co-pago por capacitación para el autocontrol de la Diabetes cubierta por Medicare.
0% del costo por suministros para el control de la Diabetes cubiertos por Medicare.
20% del costo por Zapatos terapéuticos o plantillas cubiertos por Medicare. 21. Pruebas, Rayos X, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología de Diagnóstico
20% de coseguro por pruebas y rayos X de diagnóstico.
$0 de co-pago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. Servicios de Laboratorio: Medicare cubre los servicios de laboratorio de diagnóstico médicamente necesarios que indica el médico que le está tratando cuando estos los presta un laboratorio certificado por las Enmiendas para la Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA) que participa en Medicare. Los servicios de laboratorio de diagnóstico se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar una presunta enfermedad o condición. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas de detección suplementarias de rutina, como la del control del colesterol.
General
Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red
$0 de co-pago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare.
$0 de co-pago por pruebas y procedimientos de diagnóstico cubiertos por Medicare.
$0 de co-pago por rayos X cubiertos por Medicare. $60 de co-pago por servicios de radiología de diagnóstico cubiertos por Medicare (sin incluir rayos X).
$60 de co-pago por servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare.
22. Servicios de Rehabilitación cardíaca y Pulmonar
20% de coseguro por servicios de Rehabilitación Cardíaca. 20% de coseguro por servicios de Rehabilitación Pulmonar. 20% de coseguro por servicios Intensivos de Rehabilitación Cardíaca. Se aplica a los servicios de un programa prestados en el consultorio de un médico.
Costo compartido especificado para servicios de un programa prestados en departamentos hospitalarios para pacientes ambulatorios.
General
Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red
$0 de co-pago por Servicios de Rehabilitación Cardíaca cubiertos por Medicare.
$0 de co-pago por Servicios Intensivos de Rehabilitación Cardíaca cubiertos por Medicare. $0 de co-pago por Servicios de Rehabilitación Pulmonar cubiertos por Medicare.
Beneficio
medicare Original
Health net Seniority plus
Green (HmO)
SeRViciOS PReVenTiVOS, PROGRAMAS De BieneSTAR/eDUcAción Y OTROS PROGRAMAS De BeneFiciOS SUPLeMenTARiOS
23. Servicios Preventivos, Programas de Bienestar/ educación y otros Programas de Beneficios Suplementarios General
Se pueden aplicar reglas de autorización.
$0 de co-pago por todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original a un costo compartido de cero.
El plan o Medicare Original cubrirán cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare a mitad de año. Dentro de la Red
El plan cubre los siguientes programas suplementarios de educación/bienestar: • Educación sobre la Salud
• Consultas Adicionales para Dejar de Fumar y de Consumir Tabaco • Línea Directa de Enfermería $0 de co-pago por Examen de Papanicolaou y Pélvico Adicional. Comuníquese con el plan para obtener detalles.
Sin coseguro, co-pago ni deducible por lo siguiente:
• Examen de Detección de Aneurisma Aórtico Abdominal
• Medición de la Masa Ósea. Cubierta una vez cada 24 meses (con mayor frecuencia si es médicamente necesario) si usted cumple ciertas condiciones médicas.
• Examen de Detección de Enfermedades Cardiovasculares • Examen de Detección de Cáncer de
Cuello Uterino y Vaginal. Cubierto una vez cada 2 años. Cubierto una vez al año para mujeres que tienen Medicare y que presentan alto riesgo.
• Examen de Detección de Cáncer Colorrectal
• Examen de Detección de Diabetes • Vacuna contra la Gripe
• Vacuna contra la Hepatitis B para personas que tienen Medicare y que se encuentran en riesgo
• Prueba de Detección del VIH. $0 de co-pago por la prueba de detección del VIH, pero generalmente usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare para la consulta al médico. La prueba de detección del VIH está cubierta para las personas que presentan un mayor riesgo de infección y las embarazadas que tienen Medicare, incluyendo a aquellas personas que solicitan la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo.
• Examen de Detección de Cáncer de Seno (Mamografía). Medicare cubre las mamografías de detección una vez cada 12 meses para todas las mujeres que tienen Medicare de 40 años o más. Medicare cubre una mamografía inicial para mujeres de entre 35 y 39 años. • Servicios de Terapia de Nutrición
Médica. La terapia de nutrición es para las personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero que no se realizan diálisis ni se han sometido a un trasplante de riñón), cuando las refiere un médico. Estos servicios pueden ser
Beneficio
medicare Original
Health net Seniority plus
Green (HmO)
23. Servicios Preventivos, Programas de Bienestar/ educación y otros Programas de Beneficios Suplementarios (continuación)prestados por un dietista certificado, y pueden incluir una evaluación y orientación nutricional para ayudarle a controlar su diabetes o enfermedad renal.
• Servicios de Prevención Personalizados del Plan (Consultas Anuales de Bienestar) • Vacuna Antineumocócica. Usted debe
vacunarse contra la Pulmonía solamente una vez en su vida. Llame a su médico para obtener más información.
• Examen de Detección de Cáncer de Próstata – Prueba de Antígeno Específico de la Próstata (PSA) únicamente. Cubierto una vez al año para todos los hombres mayores de 50 años que tienen Medicare. • Dejar de Fumar y de Consumir Tabaco
(orientación para dejar de fumar y de consumir tabaco). Cubiertos si son indicados por su médico. Incluye dos intentos de orientación en un plazo de 12 meses. Cada intento de orientación incluye hasta cuatro consultas en persona.
• Exámenes de detección e intervenciones de orientación sobre el comportamiento en atención primaria para reducir
el consumo indebido de alcohol • Exámenes de detección de
la depresión en adultos
• Exámenes de detección de infecciones de transmisión sexual (STI) y
orientación de gran intensidad sobre el comportamiento para prevenir las STI • Orientación intensiva sobre el
comportamiento para Enfermedades Cardiovasculares (semestral)
• Terapia intensiva del comportamiento para la obesidad
• Consultas Preventivas Bienvenido a Medicare (examen físico preventivo inicial). Si se inscribe en Medicare Parte B, usted será elegible para lo siguiente. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede recibir una Consulta Preventiva Bienvenido a Medicare o una Consulta Anual de Bienestar. Después de sus primeros 12 meses, puede recibir una Consulta Anual de Bienestar cada 12 meses.
Beneficio
medicare Original
Health net Seniority plus
Green (HmO)
24. enfermedades y condiciones Renales
20% de coseguro por diálisis renal. 20% de coseguro por servicios de educación para enfermedades renales.
General
Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red
10% del costo por diálisis renal cubierta por Medicare.
$0 de co-pago por servicios de educación para enfermedades renales cubiertos por Medicare.
BeneFiciOS De MeDicAMenTOS QUe ReQUieRen ReceTA MÉDicA 25. Medicamentos
que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios
La mayoría de los medicamentos no están cubiertos por Medicare Original. Usted puede agregar la cobertura de medicamentos que requieren receta médica a Medicare Original inscribiéndose en un Plan de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare, o puede obtener toda su cobertura de Medicare, incluyendo la cobertura de medicamentos que requieren receta médica, inscribiéndose en un Plan Medicare Advantage o un Plan de Costos de Medicare que ofrezca dicha cobertura.
Medicamentos cubiertos por Medicare Parte B General
La mayoría de los medicamentos no están cubiertos.
20% del costo por los
medicamentos de quimioterapia de Medicare Parte B y otros medicamentos de la Parte B. Medicamentos cubiertos por Medicare Parte D General
Este plan no ofrece cobertura de medicamentos que requieren receta médica.
SeRViciOS Y MATeRiALeS MÉDicOS PARA PAcienTeS AMBULATORiOS 26. Servicios
Dentales Los servicios dentales preventivos (como una limpieza) no están cubiertos. GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red
$35 de deducible anual
correspondiente a una categoría de servicio por beneficios dentales preventivos.
$0 de co-pago por los siguientes beneficios dentales preventivos: • hasta 2 exámenes bucales al año • hasta 2 limpiezas al año
• hasta 1 rayo X dental al año $0 de co-pago por beneficios dentales cubiertos por Medicare. $500 de límite anual de cobertura del plan por beneficios dentales preventivos.
Beneficio
medicare Original
Health net Seniority plus
Green (HmO)
27. Servicios
de Audición Los audífonos y los exámenes auditivos suplementarios de rutina no están cubiertos.
20% de coseguro por exámenes auditivos de diagnóstico.
General
Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red
Los audífonos no están cubiertos. $10 de co-pago por exámenes auditivos de diagnóstico cubiertos por Medicare.
$10 de co-pago por hasta
1 examen auditivo suplementario de rutina al año.
28. Servicios
de la Vista 20% de coseguro por diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista.
Los anteojos y los exámenes de la vista suplementarios de rutina no están cubiertos.
Medicare paga por un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas.
Los exámenes anuales de detección de glaucoma están cubiertos para personas en riesgo.
General
Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red
• $0 de co-pago por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de cada cirugía de cataratas. • $0 a $10 de co-pago por
exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y
condiciones de la vista cubiertos por Medicare.
• $10 de co-pago por hasta 1 examen de la vista
suplementario de rutina al año. • $0 de co-pago por hasta 1 par
de anteojos cada dos años. • $0 de co-pago por hasta 1 par
de lentes de contacto cada dos años.
• $0 de co-pago por hasta 1 par de lentes cada dos años.
• $0 de co-pago por hasta 1 marco cada dos años.
$100 de límite de cobertura del plan por lentes y accesorios cada dos años.
Artículos
de Venta Libre Sin cobertura. GeneralEl plan no cubre los artículos de Venta Libre.
Beneficio
medicare Original
Health net Seniority plus
Green (HmO)
Transporte
(de Rutina) Sin cobertura. Dentro de la RedEste plan no cubre el transporte suplementario de rutina.
Acupuntura Sin cobertura. General
Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red
$10 de co-pago por consulta de acupuntura por hasta 30 consultas al año.
Para obtener más información, comuníquese con
Health net Seniority Plus Green (HMO)
post Office Box 10198
van nuys, CA 91410-0198
Visítenos en www.healthnet.com/medicare o llámenos:
Horario de Atención de Servicio al Cliente desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero:
Domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábados, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
hora del pacífico.
Horario de Atención de Servicio al Cliente desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre:
Domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábados, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
hora del pacífico.
Los afiliados actuales deben llamar al número de teléfono local o al número de teléfono gratuito
(800)-275-4737. (ttY/tDD (800)-929-9955)
Los posibles afiliados deben llamar al número de teléfono local o al número de teléfono gratuito
(800)-977-6738. (ttY/tDD (800)-929-9955)
CA93039-1 (8/12)
Health Net of California, Inc. es una subsidiaria de Health Net, Inc. Health Net es una marca de servicio registrada de Health Net, Inc.
