Tempos de espera na endarterectomia carotídea: realidade institucional e estratégias de melhoria

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www.elsevier.pt/acv

ANGIOLOGIA

E

CIRURGIA

VASCULAR

ARTIGO

ORIGINAL

Tempos

de

espera

na

endarterectomia

carotídea:

realidade

institucional

e

estratégias

de

melhoria

Gonc

¸alo

Manuel

Baptista

Rodrigues

,

Ana

Garcia,

Rodolfo

Abreu,

Anita

Quintas,

Rita

Ferreira,

Nelson

Camacho,

Hugo

Valentim,

Maria

Emília

Ferreira,

João

Albuquerque

e

Castro

e

Luís

Mota

Capitão

Servic¸odeAngiologiaeCirurgiaVascular,HospitaldeSantaMarta,CentroHospitalardeLisboaCentral,Lisboa,Portugal

Recebidoa27demarçode2015;aceitea26dejulhode2015 DisponívelnaInterneta29deagostode2015

PALAVRAS-CHAVE Tempodeespera; Atraso; Eventoneurológico; Endarterectomia carotídea; Estratégias demelhoria Resumo

Objetivos: Avaliarasviasdereferenciac¸ãodosdoentescomestenosescarotídeassintomáticas queforamoperados nanossainstituic¸ão;estruturarostemposdeesperadesdeosprimeiros sintomasneurológicosàdatadacirurgia;identificarosfatoresresponsáveispelosatrasosecriar estratégiasquepermitamreduzi-los.

Materialemétodos: Realizou-seumestudoobservacionalretrospetivodetodososdoentescom estenosescarotídeassintomáticassubmetidasaendarterectomiacarotídeananossainstituic¸ão entre2011-2013.Foramidentificadasasetapasessenciaisnoprocessode referenciac¸ãodos doenteseforamcolhidosdadosreferentesàsdatasdoiníciodossintomas,primeirocontacto médico,examesdeimagemvascular,referenciac¸ãoaocirurgião,consultadecirurgiavascular edaendarterectomiacarotídea.Otempodecorridoentreoeventoneurológicoeacirurgiafoi calculadoemdiasetodososatrasosidentificadosforamanalisadosdetalhadamente.

Resultados: Amedianadotempodeesperadoeventoneurológicoàcirurgiafoide27,5dias (intervalo7-581).Osmaioresatrasosverificaram-seentreadataemqueécolocadaaindicac¸ão cirúrgicaeaendarterectomiacarotídea(mediana9dias;intervalo1-349);nareferenciac¸ãodos doentesàconsultadecirurgiavascular(mediana6,5dias;intervalo0-97)eentreoprimeiro con-tactomédicoearealizac¸ãodosexamesdeimagemvascular(mediana6dias;intervalo1-71). Dos60doentesincluídos,apenas21,7%foramoperadosnosprimeiros14diasapósoevento neurológico.Oatraso foisignificativamentemenornosdoentesadmitidosdeformaurgente portransferênciainter/intra-hospitalar(n=30;mediana15dias,intervalo7-163) comparati-vamenteaosdoentesadmitidoseletivamentepelaconsulta(n=30;mediana86dias,intervalo 13-581dias)(p<0,0001).

Autorparacorrespondência.

Correioeletrónico:goncalo.rdgs@gmail.com(G.M.BaptistaRodrigues). http://dx.doi.org/10.1016/j.ancv.2015.07.004

1646-706X/©2015SociedadePortuguesadeAngiologiaeCirurgiaVascular.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Este ´eumartigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Discussão: Apesar da evidência atual, ainda existem atrasos significativos no processo de referenciac¸ãodosdoentescomestenosescarotídeassintomáticas.Estratégiasdirecionadasà reduc¸ãodestesatrasospoderãoaumentarsubstancialmenteaproporc¸ãodedoentessubmetidos aendarterectomiacarotídeaaté14diasapósoeventoneurológicoinicial.

©2015SociedadePortuguesadeAngiologiaeCirurgiaVascular.PublicadoporElsevierEspa˜na, S.L.U.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons. org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Waittimes; Delay; Ischemicevent; Carotid endarterectomy; Improvement strategies

TimeDelaysonCarotidEndarterectomy:institutionalexperienceandimprovement strategies

Abstract

Goals:Examine the referral process of patients with symptomatic carotid stenosis submit-tedtocarotid endarterectomyinourinstitution; organizeandanalyse waittimessincethe indexischemiceventtocarotidsurgery;identifyreasonsfordelaysandcreateimprovement strategies.

Methods:Weconductedaretrospectivestudyofallpatientswithsymptomaticcarotidstenosis submittedtocarotidendarterectomybetween2011and2013inourinstitution.Themilestones ofthe referral process were noted andthe dateof symptom onset,first medicalcontact, vascularimaging,referraltoandevaluationbyvascularsurgery,andcarotidendarterectomy wererecorded.The lengthoftime betweeneachmilestonewascalculated andreasonsfor delayswereanalysed.

Results:Mediantimefromindexischemiceventtocarotidendarterectomywas27.5days(range 7-581).Thelargestwaittimeintervalsoccurredbetweenvascularsurgicalassessmentand caro-tidendarterectomy(medianof9days;range1-349);betweenreferraltovascularsurgeryand completionofvascularsurgicalassessment(medianof6.5days;range0-97)andbetweenthe firstmedicalcontactandcompletionofvascularimaging(medianof6days;range1-71).Atotal 60patientswereincluded.Only21.7%receivedcarotidendarterectomywithinthe recommen-ded14days.Inpatientreferralwasassociatedwithashorterdelaytocarotidendarterectomy (n=30;median15days,range7-163)comparingtooutpatientreferral(n=30;median86days, range13-581)(p<0.0001).

Discussion: Althoughcurrentevidence,delaysincarotidendarterectomyarestillmeaningful. Strategiestoreducethesedelaysareneededinordertoensurethatagreaterproportionof pati-entswithsymptomaticcarotiddiseasereceivecarotidendarterectomywithintherecommended 14daysfromtheindexischemicevent.

©2015SociedadePortuguesadeAngiologiaeCirurgiaVascular.PublishedbyElsevierEspa˜na, S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons. org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Háváriasdécadasqueaendarterectomiacarotídeaé reali-zadaeéconsideradaométodomaiseficaznaprevenc¸ãode eventosneurológicosrecorrentesemdoentescomestenoses carotídeassintomáticas.O«timing»ótimoparaacirurgiaé quetemsofridomudanc¸asaolongodaúltimadécada.

Estudosantigosrecomendavamumtempodeesperade 4-6semanasapósoeventoneurológicoinicialpara minimi-zaroriscodecomplicac¸õesperioperatórias,nomeadamente atransformac¸ãohemorrágicaeasíndromadehiperperfusão cerebral1.Contudo,estudosposterioresdemonstraramque

operíodoemqueosdoentesseencontramemmaiorriscode sofreremumeventoneurológicorecorrenteénosprimeiros 7-14dias(comumriscode 5-12%2),diminuindo

progressi-vamente após este período. Doisgrandes estudosclínicos randomizados, nomeadamente o North American Sympto-maticCarotidEndarterectomyTrial(NASCET)3eoEuropean

Carotid Surgery Trial (ECST)4, revelaram que o

benefí-cio preventivo da endarterectomia carotídea é máximo quando a cirurgia é realizada durante os primeiros 14 diasapósoeventoneurológicoinicial.Consequentemente, as Guidelineseuropeias e americanas recomendam que a endarterectomia carotídea deve ser realizada idealmente até 14 diasapós umevento neurológico em doentes com umaestenosecarotídeaipsilateralde50-99%1,2,5,6.

Apesar destas recomendac¸ões, a maioria dos estudos subsequentesdemonstraqueaimplementac¸ãodestas Gui-delines constitui um verdadeiro desafio e que a grande maioriadosdoentesaindanãoétratadadentrodoperíodo recomendado1,2,5---8.

Atendendo a que o processo de referenciac¸ão destes doentesécomplexo,envolvendocomfrequênciamúltiplas especialidadeseinstituic¸õesdiferentes,éimperioso estabe-lecerumacoordenac¸ãointerdisciplinaremulticêntricabem estruturadaesistematizadaparaseotimizaro«timing»da

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cirurgiacarotídea;casocontráriopoderesultarematrasos substanciaisatéàcirurgia,minimizandooefeitobenéficoda endarterectomiacarotídeanaprevenc¸ãodeeventos neuro-lógicosrecorrentes3.

Destaforma,osobjetivosdesteestudosãoavaliarasvias dereferenciac¸ão destesdoentes, estruturarostempos de esperadesdeosprimeirossintomasneurológicosàdatada cirurgia,identificarosfatoresresponsáveisporessesatrasos ecriarestratégiasquepermitamreduzirotempodeespera.

Material

e

métodos

Trata-sedeumestudoobservacionalretrospetivodetodos osdoentescomestenosescarotídeassintomáticasqueforam submetidosaendarterectomiacarotídeanoServic¸ode Angi-ologiaeCirurgiaVasculardoHospitaldeSantaMarta,Centro HospitalardeLisboaCentral,noperíodode3anos compre-endidoentrejaneiro2011edezembro2013.

DeacordocomoNASCET3,considerou-seumaestenose

carotídea como sendo sintomática em todos os doentes comumeventoneurológicomedicamentedocumentadoaté 120diasantesdaprimeiraavaliac¸ãopelacirurgiavascular. Assimsendo,foramoperadasumtotalde280carótidas,das quais97sintomáticas.Destas,20foramtratadaspor sten-tingdaartériacarótida(CAS),peloqueforamexcluídasdo estudo.Das77endarterectomiascarotídeaselegíveisparao estudo,apenasforamincluídasaquelasemquefoipossível determinaradataexatadoeventoneurológicoemalguma partedoprocessoclínico(notasdereferenciac¸ão,notasde entrada,diáriosdeconsulta,diáriosdeinternamento,notas dealta),oquefoipossívelem60casos(fig.1).

Osdadosforamcolhidosporconsultadiretadoprocesso clínico dos doentes. Foram colhidos dados demográficos (idade, sexo), antecedentes médicos (presenc¸a de diabe-tesmellitus,tabagismoativo<5anos,hipertensãoarterial, dislipidemia, doenc¸a coronária), tipo de evento neuroló-gico(amaurosefugaz,acidenteisquémicotransitório[AIT], acidentevascularcerebral[AVC],miscelânea), característi-casimagiológicasdaslesõescarotídeas(graudeestenose; presenc¸aounãodedoenc¸acontralateral)etipodeprimeiro contacto médico após início dos sintomas neurológicos. Osdoentes cuja apresentac¸ão clínica foi AVC foram clas-sificados de acordo com a Escala de Rankin modificada

280 Cirurgias carotideas

97 sintomáticas

77 CEA 183 assintomáticas

20 CAS

60 CEA sintomáticas 17 ausência de dados

suficientes

Figura1 Fluxogramadoscritériosdeinclusão/exclusãodos doentes.

(mRs)e dicotomizados como AVCminor (mRs 0-2)ouAVC major(mRs≥3).Osdoentes emquehouvedificuldade na categorizac¸ão dos seussintomas foramclassificados como miscelânea e incluídos no estudo. O grau de severidade daestenosecarotídea foimedidodeacordocomos crité-riosNASCET(moderadamenteseverade50-69%eseverade 70-99%).

Foram identificadas as etapas essenciais no processo dereferenciac¸ão dos doentes (fig. 2)e foram colhidas as seguintesdatas:iníciodossintomasneurológicos,primeiro contactomédico,examesdeimagemvascular,consultade cirurgia vascular e endarterectomia carotídea. O tempo decorridoentreos eventose asvárias datasfoi calculado emdiaseanalisadoemdetalhe.

Foramdefinidososseguintesatrasos:«atrasorelacionado comodoente»--- tempodecorridoentreosprimeiros sin-tomasneurológicose oprimeirocontactomédico;«atraso dediagnósticoneurológico»---tempodecorridoentreo pri-meirocontactomédicoeaprimeiraavaliac¸ãopelacirurgia vascular;«atrasodediagnósticocirúrgico»---tempo decor-rido entre a primeira avaliac¸ão pela cirurgia vascular e a endarterectomia carotídea; «atraso doevento neuroló-gicoàcirurgia»ou«atrasototal»---tempodecorridoentre os primeiros sintomas do evento neurológico à endarte-rectomiacarotídea.O«atrasodediagnósticoneurológico» podeser subdivido em 2 subgrupos: «atraso imagiológico (neurológico)»--- tempodecorridoentreoprimeirocontacto médicoà realizac¸ão de exames de imagem das carótidas eo«atrasodereferenciac¸ão»---darealizac¸ãodosexames de imagem das carótidas à primeira consulta de cirurgia vascular.Por sua vez o «atraso de diagnóstico cirúrgico» tambémfoisubdivididoem 2subgrupos:«atraso imagioló-gico(cirúrgico)»---daprimeiraconsultadecirurgiavascular àrealizac¸ão deexames deimagem adicionais necessários paraacolocac¸ãodeindicac¸ãocirúrgica;«atrasocirúrgico» ---dodiagnósticoimagiológicoquepermitiuaproposta cirúr-gicaàendarterectomiacarotídea(fig.2).

Acomparac¸ãoentreosdiversossubgruposfoirealizada comotestede«Mann-Whitneyparavariáveiscontínuase otestedePearson2paravariáveiscategóricas.Os resulta-dosforamconsideradosestatisticamentesignificativospara valoresdep<0,05.Otrabalhoestatísticodosdadosfoi rea-lizadonoSPSS®,daIBM,versão20.0.

Resultados

Das77endarterectomiascarotídeaselegíveisparaoestudo foram incluídas 60 (em 17 não foi possível determinar a dataexatadoeventoneurológico).Acaracterizac¸ãodestes doentesencontra-senatabela1.

A maioria dos doentes era do sexo masculino (81,7%), com uma idade média de 67,4 anos e com anteceden-tesdehipertensãoarterial(93,3%) edislipidemia(76,7%). OeventoneurológicomaiscomumfoioAVC(76,6%),seguido doAIT(20%).TrêsdosdoentescomAITapresentaram even-tos neurológicos de repetic¸ão. Relativamente ao grau de incapacidadedeterminadapeloAVC,apenas26,6%dos doen-tes apresentaram incapacidade moderadamente severa a severa(mRs≥3).Cercade85%dosdoentesapresentavam estenoses carotídeas severas (70-99%) e 13,3% apresen-tavam doenc¸a carotídea contralateral moderadamente

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Primeiros sintomas do

evento neurológico

Primeiro contacto médico

Exames de imagem vascular

(carótidas)

Primeira consult

a de Cirurgia

Vascular

Exames de imagem vascular

adicionais

Endarterectomia carotídea

Atraso relacionado com o doente

Atraso imagiológico (neurológico)

Atraso de referenciação

Atraso imagiológico (cirúrgico)

Atraso cirúrgico

Atraso to

tal

Figura2 Esquematizac¸ãodoprocessodereferenciac¸ãodosdoentescomestenosescarotídeasedostemposdeespera(atrasos) desdeoeventoneurológicoinicialàcirurgia.

severaa severa, assintomática.O grau deseveridade das estenoses carotídeas foi determinado apenas por eco--Dopplercarotídeoem56,7%dosdoenteseporeco-Doppler carotídeoseguidodeangiografiaportomografia computori-zada[angioTC]dopescoc¸oem43,3%.Agrandemaioriados doentesrecorreuaoservic¸odeurgênciadohospitaldaárea deresidênciaapósoiníciodosprimeirossintomas neurológi-cos(88,4%);asáreasdosdistritosdeLisboaeSetúbalforam asquereferenciarammaiorvolumededoentes(68,3%),em proporc¸õespraticamente iguais.Desalientartambém50% dos doentes foram referenciados durante o internamento inicial, tendo sido transferidos diretamente para o nosso servic¸o.

Metade dos doentes foram operados nos primeiros 28diasapósoeventoneurológico,masapenas21,7%foram operados em menos de 14 dias (fig. 4). Destes, todos recorreram à urgência após os primeiros sintomas, todos foram referenciados a partir de unidades de AVC/servic¸osde neurologia por AVC, todos foram admiti-dos portransferência inter-hospitalar e apenas 4 doentes foramenviadosparaavaliac¸ãopelacirurgiavascularapenas

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 ≤14 15-28 29-84 85-168 >169 21,7% 28,3% 21,7% 18,3% 10% N.º doentes

Atraso (em dias)

Figura4 Categoriasdeatrasodoeventoneurológicoinicialà endarterectomiacarotídea(atrasototal).

comumexamedeimagemvascularrealizado.Constatou-se tambémqueamaioriadosdoentesqueforam intervencio-nadosapósos14diasdoeventoneurológicoinicialjátinha excedidoo«períodojanela»àdatadaprimeiraconsultade cirurgiavascular(n=37,61,6%). Primeiros Sintomas 27,5 (7-581) 27,5 (7-581) 0 (0-4) 0 (0-4) 6 (1- -97) -205) (1-349) 1.º contacto médico

Investigação imagiológica dos TSA

1.ª Consulta de Cirurgia vascular

Indicação cirúrgica

Cirurgia ATRASOS

Evento neurológico – cirurgia Relacionado com o doente

Imagiológico neurológico Diagnóstico Neurológico Referenciação

Imagiológico cirúrgico Diagnóstico Cirúrgico Cirúrgico

6 (1-71) 6,5 (0-97) 2 (0-205) 9 (1-349)

Figura3 Estruturac¸ão dos atrasos desde o evento neurológico inicial atéà endarterectomia carotídea nos 60 doentes com estenosescarotídeassintomáticasoperadosnanossainstituic¸ãode2011-2013.Osresultadosestãoapresentadoscomomedianas.

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Tabela1 Caracterizac¸ãodosdoentes

N.◦dedoentes: n(%)

Idade(média,DP,intervalo) 67,4±7,3(51-83)

Sexo(masculino) 49(81,7) Antecedentes Hábitostabágicos 22(36,7) Hipertensãoarterial 56(93,3) Dislipidemia 46(76,7) Diabetesmellitus 24(40)

Apresentac¸ãoclínica

Amaurosefugaz 1(1,7)

AIT 12(20)

AVCminor(mRs<2) 30(50)

AVCmajor(mRs≥3) 16(26,6)

Miscelânea 1(1,7)

Severidadedaestenosecarotídea

50-69% 9(15)

70-99% 51(85)

Doenc¸acarotídeacontralateral 8(13,3) Primeirocontactomédico

Centrosdereferenciac¸ãoprimários 3(5) Centrosdereferenciac¸ãosecundários

Servic¸odeurgência 53(88,4) Consultadeespecialidade 2(3,3)

Centrosprivados 2(3,3)

Distritodereferenciac¸ão

Portalegre 1(1,7) Santarém 2(3,4) Lisboa 21(35) Setúbal 20(33,3) Évora 1(1,7) Beja 7(11,6) Faro 8(13,3)

Tipodereferenciac¸ão

Transferência(doenteinternado) 30(50)

Consultaexterna 30(50)

A mediana do tempode espera doevento neurológico àendarterectomiacarotídea foide27,5dias (intervalo 7-581dias).Aestruturac¸ãodosatrasosencontra-se esquema-tizadanafigura3.

O maior atraso verificou-se ser o «atraso cirúrgico» ---comumamedianade9dias(intervalo1-349dias).Depois do«atrasocirúrgico»,osmaiorestemposdeespera consis-tiramno«atraso dereferenciac¸ão» àconsulta de cirurgia vascular(mediana6,5dias;intervalo0-97dias)eno«atraso imagiológiconeurológico» (mediana 6dias; intervalo 1-71 dias).

Nãoseverificaramdiferenc¸asestatisticamente significa-tivasentreotipodeeventoneurológicoinicial(AITversus AVC;AVCminorversusAVCmajor)nementresexos.O dis-tritodereferenciac¸ão (distânciaaohospital)tambémnão teveinfluênciaestatisticamentesignificativasobreoatraso total.

O«atrasototal»foisignificativamentemenornosdoentes admitidosdeformaurgentepor transferência inter/intra--hospitalar(n=30; mediana 15 dias, intervalo7-163 dias) comparativamenteaosdoentesadmitidoseletivamentepela consulta (n=30; mediana 86 dias, intervalo 13-581 dias) (p<0,001). Aanálise dasdiversas etapas doatraso revela queesta diferenc¸aé devida auma reduc¸ão muito signifi-cativa no «atraso de referenciac¸ão» (mediana de 3 dias, intervalo0-20diasversus16 dias,intervalo 0-97dias);no «atraso imagiológicocirúrgico»(mediana de0 dias, inter-valode 0-75dias versus 7 dias,intervalo 0-205 dias)e no «atrasocirúrgico»(medianade5,5dias,intervalo1-72dias versus21dias,intervalo2-349dias).

Constatou-se também que os doentes referenciados à consulta de cirurgia vascular apenas com um exame de imagem vascular (frequentemente eco-Doppler carotídeo) comparativamente àqueles referenciados com 2 exames (2eco-Dopplerscarotídeosoueco-Dopplercarotídeoe angi-oTC dos troncos supra-aórticos) apresentam um «atraso total» significativamentemaior: mediana 49,5 dias (inter-valo 8-581 dias) versus 18 dias (intervalo 7-131 dias), p<0,04.Esteatrasodeve-se sobretudoaumaumento sig-nificativono«atraso imagiológicocirúrgico» dogrupo dos doentesreferenciadosapenascomumexame(medianade 23dias,intervalo3-500diasversus9dias,intervalo2-112 dias),devidoaopedidodosegundoexame(comfrequência angioTC dos troncos supra-aórticos) pelo cirurgião vascu-laredotempodeesperaassociadoparaconhecimentodo resultado e concretizac¸ão da proposta cirúrgica, que fre-quentementeocorrenumanovaconsultaprogramadaapós arealizac¸ãodosegundoexame.

Duranteotempodeesperaentreo eventoneurológico inicialeacirurgia,6doentes(9,6%)sofreramrecorrênciaou progressãodosseussintomas,nomeadamenteAIT recorren-tes(n=5)enovoepisódiodeAVCminor(n=1).Amediana do«atraso total» (do evento neurológico à endarterecto-mia carotídea) neste subgrupo de doentes foi de 14 dias (intervalo11-183dias).

Relativamenteàtaxademorbimortalidade perioperató-ria(até aos30 dias)destasérie de doentes, constatámos umataxadeAVCmajor/mortede1,6%(n=1,AVCmajorno pós-operatório)eumataxadecomplicac¸õesminorde11,3% (n=7), nomeadamente: hematoma cervical com necessi-dadededrenagemcirúrgicaerevisãodahemóstase(n=4); lesão do nervo mandibular marginal (n=2) e infec¸ão da ferida operatória com necessidade de limpeza cirúrgica (n=1).

Discussão

AtendendoaoelevadoriscoderecorrênciadeAIT/AVCem doentes com estenoses carotídeas sintomáticas nos pri-meiros14 dias após oevento inicial, as Guidelinesatuais recomendam a concretizac¸ão da endarterectomia carotí-dea dentro desse «período janela» pois está associado a umbenefíciomáximonaprevenc¸ãodeeventosneurológicos recorrentes1,2,5,6.Contudo,aimplementac¸ãodestas

Guide-linesnapráticaclínicatem-sereveladoumametadifícilde atingir.Nos últimos anos, vários centrosde referenciac¸ão terciáriadecirurgiavasculartêmreportadoreduc¸ões signi-ficativasnostemposdeesperaparaacirurgiacarotídea,mas

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agrandemaioriadosdoentesaindanãoétratadadentrodo períodorecomendadode14diasapósoeventoneurológico inicial1,2,5---8.

EsteestudoépioneiroemPortugalecomplementa tra-balhos semelhantes de outros autores internacionais ao estruturar os atrasos da cirurgia carotídea e ao procurar identificarasrazõesparaessesatrasos,numaperspetivade permitirodesenvolvimentodeestratégiasdemelhoria.

Nestecentrodereferenciac¸ãoterciárioapenas21,7%dos doentes foram operados ≤14 dias do evento neurológico iniciale a mediana do tempode espera total (doevento neurológico inicial à endarterectomia carotídea) foi de 27,5 dias. Estes resultados são concordantes com os deoutrassériespreviamentepublicadas(tabela2).

Tendoemcontaqueamaioriadosdoentesjátinha exce-dido o «período janela» à data da primeira consulta de cirurgiavascularequeoneurologista/internistaéo respon-sávelpelainvestigac¸ãoediagnóstico inicialdodoenteeé quemtomaadecisãodereferenciarodoentequando consi-deraqueaendarterectomiacarotídeaestápotencialmente indicada,osatrasosverificadosnasetapasdereferenciac¸ão queprecedem a avaliac¸ão pelacirurgia vascular parecem assumirgranderelevâncianoatrasototaldosdoentes.

Deigualforma,osnossosresultadossãosugestivosdeque osdoentesadmitidosaindaduranteoseuinternamento ini-cialsãotratadoscommaiorfrequêncianosprimeiros14dias doeventoneurológicoinicial,oquerealc¸aaimportânciado métododereferenciac¸ãona determinac¸ãodoatrasototal dosdoentes:referenciac¸ãodireta(idealmenteportelefone àurgênciadecirurgiavascular) versusreferenciac¸ão indi-reta(pelopedidodeumaconsultaexternaprogramada).

De facto, os nossos resultados revelam que apesar do maiorperíododeatrasotersidoentreapropostacirúrgica eaendarterectomiacarotídea(«atrasocirúrgico»),atrasos significativosocorrerampreviamenteàavaliac¸ãopela cirur-giavascular, nomeadamente entreo 1.◦ contacto médico e a realizac¸ão dos exames de imagem vascular («atraso imagiológico neurológico») e na referenciac¸ão dos doen-tes à primeira consulta de cirurgia vascular («atraso de referenciac¸ão»).

Na literatura encontram-se publicados vários estudos queapresentaram resultadossemelhantes aosnossos6,9,10.

Gladstoneetal.examinaramostemposdeesperana cirur-giacarotídeade105doentescomestenosessintomáticase

reportaramumamedianade30diasnoatrasodoevento neu-rológicoinicialàcirurgia,com36,2%dos doentesaserem operados dentro das 2 semanas do evento inicial9. Mais

recentemente Vikatmaa et al.levaram a cabo um estudo comcemdoentesconsecutivosemqueamedianadoatraso do evento neurológico inicial à endarterectomia foi de 47 diase apenas11% dosdoentes foramintervencionados <14 dias do evento neurológico inicial6. Similarmente ao

nossoestudo,tambémconstataramqueomaioratrasofoi oatrasocirúrgico(medianade25dias)equeoatrasototal foisignificativamentemenornosdoentesinternados (medi-ana de 31 dias)comparativamente aos doentes admitidos eletivamente(medianade69dias).Resultadossemelhantes játinhamtambémsidopublicadosporKhashrametal.,em que os doentes internados apresentavam maior probabili-dadedeseremoperadosnas2primeirassemanasdoevento neurológico inicial (com um mediana de 32 dias para os doentesinternadosversus83diasparaosdoentesadmitidos eletivamente)10.

Nesteestudoapenasumaminoriadosdoentes apresen-tava devidamente documentadasasrazõesdos atrasosno seu processo clínico. O «atraso cirúrgico» foi multifato-rial e apenasfoi possível ser determinadoem 11doentes (17,7%): presenc¸a de comorbilidades com necessidade de investigac¸ãodiagnósticaepré-operatóriaadicional, nome-adamente de cardiopatia isquémica sintomática (n=2); desmarcac¸ãodasconsultasdecirurgiavascular(n=3);não comparência dos doentes às consultas de cirurgia vascu-lar(n=4);faltadetempooperatório(n=1);eausênciade vagas no servic¸o (n=1). Nos doentes em que foi possível apurarasrazõesparao«atrasoimagiológiconeurológico», a razão mais frequente foi a realizac¸ão dos exames de imagem vascular em regimede ambulatório, atrasando o diagnóstico definitivo pois o conhecimento do resultado doexame dependiade umanova consulta programada.O «atraso de referenciac¸ão», por sua vez, não foi possível ser determinado pela consulta do processo dos doentes, mas hipoteticamente pode ser devido a 3 razões: atraso de referenciac¸ão ao centro cirúrgico (por razões atribuí-veis ao centro de origem), atraso de triagem/marcac¸ão da consulta pelo centro cirúrgico (atribuíveis ao centro cirúrgico) ou atraso por não comparência dos doentes à primeira consulta de cirurgia vascular (atribuíveis ao doente).

Tabela2 Revisãodosprincipaisestudosqueavaliaramosatrasosnacirurgiacarotídeadedoentessintomáticosposteriormente aoano2000

Ano N.◦doentes Atraso<14dias Medianaatraso

ECST4 1998 1811 34%(<28dias) >56 Fairheadetal.12 2002-2004 853 6% 100 Hallidayetal.13 2005-2007 4624 20% 40 Dyeretal.8 2006-2007 89 4% 111 Vikatmaaetal.6 2007-2008 100 11% 47 Blacquiereetal.7 2008-2009 36 5,5% 76 Wittetal.1 2007-2010 813 47% 16 Jettyetal.2 2008-2010 92 8% 79

DenHartogetal.5 2007-2012 555 32,4% 21

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Comoamaioriadosdoentes aindasãotratadosapósos 14 dias do evento neurológico inicial e como o processo dereferenciac¸ãodestesdoentesé umprocessocomplexo, multidisciplinare frequentementemulticêntrico,o desen-volvimento de estratégias que acelerem este processo e reduzamosmúltiplosatrasosaqueosdoentesestão sujei-tos (permitindo assim prevenir maiseventos neurológicos recorrentes)assumeumpapelderelevo.

Estudos recentes têm avaliado o impacto da

implementac¸ão de algumas estratégias na reduc¸ão dos atrasosnacirurgia carotídea1,5,11.DenHartogetal.

avali-aramo atraso doevento neurológico à cirurgiacarotídea emtodososdoentescomestenosescarotídeassintomáticas tratadas durante um período de 6 anos (total de 555 doentes),duranteoqualintroduzirammedidasdemelhoria na prestac¸ãodos cuidadosintra-hospitalares destes doen-tes, nomeadamente: promoc¸ão da referenciac¸ão direta dos doentes por telefone oufax; primeira avaliac¸ão pela cirurgia vascular obrigatoriamente nas primeiras48 horas após a referenciac¸ão; e maior flexibilidade no agenda-mento destes doentes no plano operatório5. Com a

introduc¸ão destas medidas os autores reportaram uma reduc¸ão significativa no atraso do evento neurológico inicialàcirurgia,passandodeumamedianade53diasem 2007(antesdaimplementac¸ãodasmedidasem2010)para uma mediana de 21 dias em 2012 (após implementac¸ão das medidas em 2010). Num outro estudo, Stiehm et al. analisaram os atrasos na cirurgia carotídea de 403 doen-tes antes e após a introduc¸ão de um protocolo de «fast track» para a realizac¸ão da endarterectomia carotídea de forma emergente11. Constataram que a mediana de

tempo do atraso do evento neurológico inicial à endar-terectomia carotídea diminuiu de 17 para 12 dias e que a percentagem de doentes tratados nas primeiras 2 semanas do evento inicial aumentou significativamente de41para57%.Osautoresconcluíramqueumprotocolode «fast-track»éumaestratégiaaindapoucousada,mascapaz dereduzir significativamente ostempos deespera para a cirurgia carotídea. Umainiciativa nacional na Dinamarca, publicada recentementeporWittetal.,com umtotalde 813doentes,concluiutambémqueaimplementac¸ãodeum limitemáximodetempoparaarealizac¸ãodoeco-Doppler carotídeo (no máximo 4 dias após admissão), bem como paraarealizac¸ãodaendarterectomiacarotídea(nomáximo 48 horas após colocac¸ão da indicac¸ão cirúrgica), resultou numareduc¸ão significativadotempodeespera doevento neurológicoinicialàcirurgia(deumamedianade31 para 16 dias) e num aumento significativo da percentagem de doentesintervencionadosdentrodoperíodode2semanas apósoeventoinicial,de13para47%1.

Deumamaneirageral,estesestudosmostramquemesmo pequenas mudanc¸as/iniciativas em uma ou várias etapas doprocesso de referenciac¸ão destes doentes resultamna reduc¸ão significativa do atraso desde o evento neuroló-gico inicialaté àcirurgia. Desta formae tendo em conta os nossos resultados, devem-se procurar criar estratégias que visem reduzir significativamente os maiores períodos deatraso verificados na nossainstituic¸ão,nomeadamente o «atraso cirúrgico», o «atraso imagiológico neurológico» eo«atrasodereferenciac¸ão».

Tendoemcontaqueo«atrasoimagiológiconeurológico» e o«atraso dereferenciac¸ão»são etapasqueestão sob a

responsabilidadedeoutrasespecialidades(nomeadamente aneurologia ouamedicinainterna)eque comfrequência decorrememoutrasinstituic¸õesdesaúde,asestratégiasde reduc¸ãodosatrasosnanossainstituic¸ãodevemdeser mul-tidisciplinaresemulticêntricas,devendo-sepromoverac¸ões deformac¸ãonoscentrosquenormalmentereferenciam os doentes a todosos profissionais de saúdepotencialmente envolvidosnoprocesso.

Sugestões de estratégias para diminuir o «atraso ima-giológiconeurológico»sãoimplementarumlimite máximo paraarealizac¸ãodoeco-Dopplercarotídeoeestenderaté aopescoc¸oumdosTC-CEquefrequentementeé realizado aofimde24-48-72 horasparareavaliac¸ão doevento neu-rológicoinicial.Destaformaodoentejáseriareferenciado com2 exames deimagem vascular, o que de acordocom osresultadosdonossoestudodiminuisignificativamenteo atrasototaldosdoentes.

Por sua vez, o «atraso de referenciac¸ão» pode ser reduzidosubstancialmenteeducandoeincentivandoos pro-fissionaisdesaúdearealizaremareferenciac¸ãodosdoentes deformadireta (por telefoneoufax àurgênciade cirur-gia vascular) em detrimento da referenciac¸ão indireta à consultaexterna.Nanossainstituic¸ãotodosospedidosde primeirasconsultasporpatologiacarotídeasãotriadoscomo muitoprioritários,deacordocomosgrausdeprioridade clí-nicaestipulados pelo MinistériodaSaúde noregulamento do programa «Consulta a Tempo e Horas» (Sistema Inte-gradodeReferenciac¸ão ede Gestão doAcessoà Primeira Consulta de Especialidade Hospitalar nas Instituic¸ões do Servic¸oNacionaldeSaúde)14.Este regulamentoestipulaa

realizac¸ãodasprimeirasconsultastriadascomomuito prio-ritáriasnoprazomáximode30dias.Mesmorespeitandoesse prazo,comoéocasononossocentro(queapresentouuma médiade19diasdetempomáximoderespostaàsprimeiras consultasmuito prioritárias no períodode 2011-2013), os nossosresultadosmostramquea maioriados doentes sin-tomáticosreferenciadosdestaformajátinhaultrapassado o«períodojanela»aquandodaprimeiraconsultade cirur-giavascular.Assimsendo,nocasoespecíficodascarótidas sintomáticas(emque o benefíciomáximo daCEAse veri-ficaaté aos 14 dias após o evento neurológico inicial), a referenciac¸ãoindiretaàconsultaexternanãoserevela sufi-cienteouapropriadaparacumpriresse«timing»,mesmonos centrosquecumpramosprazosestipuladospeloMinistério daSaúde, devendo-seprocurarincentivara referenciac¸ão direta(portelefoneoufaxàurgênciadecirurgiavascular) quenesteestudomostroueliminarosatrasosassociadosà realizac¸ão/autorizac¸ãodopedidodeconsultapelohospital deorigemeaoprocessodetriagem/agendamentoda con-sulta pelo hospital prestador do servic¸o. Adicionalmente, areferenciac¸ão diretaacaba tambémporabreviar signifi-cativamenteo atraso imagiológico, pois muitas vezes são dadasindicac¸ões pelo telefone paraa realizac¸ão de exa-mesadicionais antesda avaliac¸ão presencialem consulta decirurgiavascularepermiteumareduc¸ãosignificativano «atrasocirúrgico»aoadmitirem-seosdoentesdeformamais célereportransferênciainter/intra-hospitalarcom todaa investigac¸ãopré-operatóriarealizada.

Por fim, neste estudo o maior atraso desde o evento neurológico inicial até à endarterectomia carotídea foi o «atrasocirúrgico»(similarmenteàmaioriadosestudos pré-vios).Parareduziresteatrasoaendarterectomiacarotídea

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devepassaraserclassificadacomoumprocedimento semi-emergente;devemsercriadasestratégiasdeflexibilizac¸ão dos planos operatórios; deve ser estipulado um tempo limite para a avaliac¸ão dos doentes pela cirurgia vascu-lar (idealmente no próprio dia da referenciac¸ão) e para aconcretizac¸ãodaendarterectomiacarotídea(idealmente até48horasapósacolocac¸ãodaindicac¸ãocirúrgica).

Esteestudoapresentaváriaslimitac¸ões.Primeirodetudo é um estudo retrospetivo, com umaamostra pequena de umúnicocentrodereferenciac¸ãoterciáriodeangiologiae cirurgiavascular,peloquepodenãorefletirarealidadede outrasinstituic¸ões,limitando ageneralizac¸ão dos resulta-dos.Podetambémexistirumerrodeamostragemjáque: 1) a definic¸ão de estenose carotídea sintomática não é consensual e dado termos incluído todos os doentes com estenosescarotídeasque sofreramumeventoneurológico nos 120 dias que antecederam a primeira avaliac¸ão pela cirurgiavascular podemosterincluídodoentes quepodem serconsideradosassintomáticos em outrasinstituic¸ões;2) apenasforamconsideradososdoentesqueforam submeti-dosaendarterectomiacarotídea,nãosetendocontemplado osdoentes que podemterapresentado umevento neuro-lógico,masquenãoforamcorretamentereferenciados ou que, apesarde referenciados, nunca chegaram a receber cirurgia;3)anossaamostradedoentes nãocontemplaos casosintervencionadosporCASquernonossoservic¸oquer pelaradiologiadeintervenc¸ão.Porfim,apenasuma mino-riadosdoentesapresentavadevidamentedocumentadasas razõesdosatrasosparaaendarterectomiacarotídea;podem existiroutrasrazõesquenãoestãodevidamente documen-tadasequepodemsermaiscomuns.

Esperamosque este estudoincentivea suareproduc¸ão noutroscentrosdereferenciac¸ãoterciáriadopaísdeforma aconseguirmoscriar estratégiasdemelhoria anível naci-onalque permitammudar oparadigmaque sãoosatrasos na cirurgia carotídea em doentes com estenoses carotí-deassintomáticaseprevenirummaiornúmerodeeventos neurológicosrecorrentes,umadasprincipaiscausasde inca-pacidadenapopulac¸ãoportuguesa.

Conclusão

Este estudo sugere algumas estratégias de mudanc¸a/ aprimoramento do atual processo de referenciac¸ão dos doentescomestenosescarotídeassintomáticasdeformaa reduzirosatrasosverificadosnoacessoàendarterectomia carotídeaeassegurarqueumamaiorpercentagemde doen-tesreceba otratamento apropriado dentrodoperíodode temporecomendadodeaté14diasapósoevento neuroló-gicoinicial.

Responsabilidades

éticas

Protec¸ão depessoaseanimais.Osautoresdeclaramque paraesta investigac¸ão nãose realizaram experiênciasem sereshumanose/ouanimais.

Confidencialidadedosdados.Osautoresdeclaramquenão aparecemdadosdepacientesnesteartigo.

Direito à privacidade e consentimento escrito.Os auto-resdeclaramque nãoaparecemdadosdepacientesneste artigo.

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.

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