1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
Razón Social Inicial ___________________ Cambio RS _________________ Localización: Cuenca ________________________________________ Municipio _______________________________________ Corregimiento: __________________________________ Vereda: ________________________________________ Parque Industrial: ________________________________ Domicilio: ______________________________________________________ Dirección: ______________________________________________________ Ciudad: ________________________________________________________ Email: _________________________________________________________ Teléfono:_________________ Fax : ____________ Celular: ______________ Afiliación: Andi:____________Cencauca:_________Otro:______Ninguno:___
2. REPRESENTACIÓN LEGAL Representante Legal: _____________________________________________ Gerente de Planta: _______________________________________________ Líder Ambiental: _________________________________________________ Profesión: ______________________________________ Email: _________________________________________ Celular: ________________________________________ Teléfono: _______________________________________ Fax: ___________________________________________ 3. PROCESO PRODUCTIVO Descripción: ____________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Líneas de Producción: ____________________________________________ _______________________________________________________________ Productos Terminados: ___________________________________________ _______________________________________________________________ _____________________________________________________________
Materias Primas: _________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Mercados:_____________Nacional:______________Internacional:_________ Tipo de Proceso:________ Húmedo:_____________ Seco:_______________
4. LICENCIA AMBIENTAL O PLAN DE MANEJO AMBIENTAL
No Resolución:_______________Fecha: ___________
Modificaciones: ______________No. Resolución:_________Fecha:________ No Resolución: ______________Fecha: _______________
No Resolución: ______________ Fecha: _______________
Objeto de las modificaciones: _______________________________________
Revocatoria:____________________________________________________ Sanciones:_____________________________________________________
5. COMPONENETE: AGUA – CONSUMO / VERTIMIENTOS SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA
ACUEDUCTO U
OTRO SISTEMA
Nombre o Razón Social: Nit. Consumo / mes: Consumo / año: FUENTE Cuenca: Subcuenca: Microcuenca: Conseción CRC Si No Resolución N° Fecha: Volumen Otorgado (l/s): POZO PROFUNDO Consumo en M3 / Año Código: Localización: AGUAS RESIDUALES Tipo de Vertimiento AGUAS RESIDUALES DOMÉSTICAS (ARD) Caudal Q = (l / s)
Permisos / Vertimientos: Si No: Resolución N° Fecha Vigencia:
Sistema de Tratamiento:
Porcentaje de Remoción / Parámetros: AGUAS RESIDUALES INDUSTRIALES (ARI) Caudal Q = (l / s) Permisos / Vertimientos: Resolución N° Fecha Vigencia: Sistema de Tratamiento.
Porcentaje de Remoción / Parámetros Cargas Contaminantes
A. Jornada de Operación: (H/día)
Entrada Salida B. Caudal Promedio de Vertimiento Q: (l/s)
C. Concentración Media DBO5 : (mg/lt) D. Concentración Media SST : (mg/lt)
Cargas Contaminantes promedio Anual:
Entrada Salida
E. Cargas DBO : (kg/día) F. Cargas SST : (kg/día) Número de días de vertimiento al año = (días/año) Cargas Contaminantes Anuales:
DBO= (kg/año) SST= (kg/año)
6. COMPONENETE AIRE
Tipo de emisiones generadas: _________________
Ruido: _________________ Olores: __________________ Partículas en suspensión: __________________ Vapores: ___________________ Gases : ___________________ Otro Cual? ___________________ Permiso de Emisiones: Sí NO
No Resolución / Fecha: Vigencias:
Número de Calderas:___________________________________________________
Tiempo de Operación:__________________________________________________ Combustible: Consumo: día/ mes/ año___________________________ Parámetros a medir:____________________________________________________ Histórico anual / parámetro:_____________________________________________ Frecuencia de mediciones (Permiso):______________________________________ Equipos de Control de Emisiones:_________________________________________
Eficiencia de los equipos de control:_______________________________________ Frecuencia de mediciones:_____________________________________________
7. FUENTES GENERADORAS DE RUIDO
Infraestructura, equipos y elementos para control de ruido:_____________________
8. COMPONENTE RESIDUOS
Tipo de Residuos y cantidad generado:_____________________________________
Manejo y disposición final:_______________________________________________
Empresa prestadora del servicio:__________________________________________
Generador de residuos peligrosos: Si No
Manejo y disposición final:_______________________________________________ Empresa prestadora del servicio Especial:__________________________________ 9. PLAN DE GESTION SOCIAL (PGS)
- Concertado y avalado por las comunidades de: _______________________ - Compromisos Iniciales:___________________________________________ - Nivel de avance %:____________________________________________ - Modificaciones:_________________________________________________
- Compromisos Pendientes:_______________________________________ - Generación de empleos:______________Directos:______Indirectos:______ - Fecha de Cierre del PGS:_______________________________
- No Aplica:_____________________________________________ 10. INVERSIÓN DEL 1%
- Valor de la inversión:_______________________________________ - Nombre del Operador:__________________________________________ - Tipo de Proyecto:______________________________________________ - Avance de ejecución:_________________________________________ - Pendiente de Operador:________________________________________ 11. FORMATO DILIGENCIADO POR
- Nombre y apellidos:_____________________________________________ - Cargo: ______________________________________________________ - Fecha: ______________________________________________________ 12. OBSERVACIONES
NOTA: Los datos aquí consignados serán verificados mediante visitas por parte de los
funcionarios de la CRC, de acuerdo a la programación que se elabore conjuntamente entre la entidad y los empresarios.
Sí los espacios no son suficientes para allegar toda la información, sugerimos utilizar textos, cuadros o gráficos anexos como soportes de esta declaración.
