Orange County Head Start/Early Head Start Solicitud para recibir Servicios

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Orange County Head Start/Early Head Start

Solicitud para recibir Servicios 2017-2018

Orange County Head Start/Early Head Start (OCHS/EHS) provee servicios a familias que vivan en el Condado de Orange que tengan niños menores de cinco años. Nosotros valoramos la diversidad y animamos a todas las familias a que llenen una solicitud.

Gracias por su interés en Head Start/Early Head Start del Condado de Orange. Toda la información es confidencial y no se compartirá sin su consentimiento.

*Su solicitud debe estar completa *

Nosotros aceptamos solicitudes durante todo el año

.

Por favor, envíe o traiga a su cita los siguientes documentos con su solicitud. El personal puede sacar copias de sus

documentos en nuestras dos oficinas principales, listadas abajo. (Por favor no envié sus originales por correo)

COMPLETE CADA PÁGINA DE ESTA SOLICITUD Y FIRMELA (firma y fecha en la página 7)

Es importante que conteste todas las preguntas con honestidad.

COMPROBANTES DE INGRESOS DE LOS PADRES/TUTORES QUE VIVAN EN EL HOGAR

de

los últimos 12 meses.

COMPROBANTE DE EDAD DEL NIÑO

– Copia de un documento Oficial que muestre el nombre

completo del niño y su fecha de nacimiento. Usted puede proveer uno de los siguientes:

ADJUNTE COMPROBANTE RECIENTE DE RESIDENCIA EN EL CONDADO DE ORANGE

Debe listar elnombre de uno de los padres del niño y su dirección física actual. Usted puede proveer uno de los siguientes:

 Contrato de renta – firmado por el dueño  Página completa del Recibo de Duke Power -sin cortarla  Recibo de agua  Recibo de Gas de Servicio público

 Recibo de impuestos del Condado de Orange  Recibo de Cable

*Por favor, llámenos si usted no tiene ninguno de los documentos mencionados arriba a su nombre. Nosotros podemos ayudar *

PROGRAME UNA CITA

para revisar su solicitud con un empleado de OCHS/EHS llamando al

919-490-5577, x248 o x233

Si su hijo tiene un IFSP o IEP, por favor incluya una copia (si la tiene disponible).

ENVIE POR CORREO O TRAIGA SU SOLICITUD A:

Orange County Head Start/Early Head Start

O

Fairview Child and Family Center

800 Eastowne Drive, Suite 105 125 Lawndale Avenue

Chapel Hill, NC 27514 Hillsborough, NC 27278

919-490-5577 919-643-4000

O por Fax: 919-490-4905 O E-mail: InfoHS-EHS@chtop

www.chtop.org/Programs/Head-Start-and-Early-Head-Start.html

COMPRBANTES OBLIGATORIOS: SI SU FAMILIA RECIBE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES, USTED TAMBIEN NECESITARÁ ENTREGARNOS COMPROBANTES DE:

● Formulario de declaración de impuestos 1040 (año 2016)  Work First/TANF O bien ● Formularios W-2 o 1099  Desempleo

(Todos los formularios para el año 2016)  Beneficios de SSI/Social Security Y/O ● Talones de cheque  Manutención infantil

Y/O ● Carta de su patrón  Beca escolar, Work Study, Fellowship, o Subvención  Si usted no ha tenido ingresos y no puede proporcionar ninguno de los documentos arriba mencionados, nosotros

podemos proporcionarle una “Declaración de No Ingresos” (Disponible en nuestra oficina principal).

 Acta o certificado de nacimiento  Tarjeta Medicaid

 Pasaporte u otro documento gubernamental (p.e. I-94)  Cartilla oficial de vacunación de Carolina del Norte

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Orange County Head Start/Early Head Start

HOJA INFORMATIVA 2017

Misión de OCHS/EHS: Involucrando y Fortaleciendo a las Familias para Preparar a los

niños para la Escuela y la Vida

OCHS/EHS ofrece:



Early Head Start - Cuidado Infantil de tiempo completo, todo el año para niños menores de 3 años de Chapel Hill/ Carrboro

en salones OCHS/EHS de centros asociados. 10 horas diarias con vale para guardería de DSS – 51 espacios



Early Head Start – Cuidado Infantil de tiempo completo, todo el año para niños menores de 3 años localizado en

Hillsborough, en Fairview Child and Family Center. Opciones de 10 horas y 6 horas diarias. 46 espacios



Early Head Start Basado en el Hogar - Servicios especializados para todo el Condado de Orange, que se enfocan en

el desarrollo del niño y la capacitación de los padres, ofrecidos en visitas semanales al hogar y grupos de juego

quincenales para niños y sus padres. Servicios ofrecidos en español y birmano/karen. 67 espacios



Head Start para niños de 3 años - Programa de 6 o 10 horas diarias que sigue el calendario escolar, en Fairview Child

and Family Center en Hillsborough para niños que viven en el Distrito Escolar del Condado de Orange. 28 espacios.



Head Start Pre-K/NC PreK – Programa para niños de 4 años en salones de Pre-Kinder de las siguientes: Pathways

Elementary, Central Elementary y Efland-Cheeks Elementary. 6 ½ horas diarias, calendario del año escolar. 52 espacios.

Los Requisitos son:

Vivir en el Condado de Orange y

Que el ingreso familiar cumpla las reglas de ingresos (vea la tabla a la

derecha) o que reciba SSI o TANF, que no tenga hogar fijo o que el niño

este en adopción temporal). Los niños con discapacidades

documentadas (IEP/IFSP) podrían ser considerados sin importar

ingresos.

Para Early Head Start: niños menores de 3 años y mujeres

embarazadas

Para niños de 3 años Head Start: el niño debe tener 3 años cumplidos al

31 de agosto del 2016 y vivir en el Distrito Escolar del Condado de

Orange

Para niños de 4 años Head Start/NC PreK: el niño debe tener 4 años

cumplidos el 31 de agosto del 2016 y vivir en el Distrito Escolar del

Condado de Orange

Head Start y Early Head Start son programas muy completos de desarrollo

infantil para niños elegibles de cero a 5 años de edad, diseñados en

colaboración con familias y la comunidad para preparar a los niños para

tener éxito en la escuela y en la vida. Se proporcionan 6 horas de cuidado

basado en centro sin costo para la familia. Favor de llamarnos para conocer más detalles acerca de nuestra opción de 10

horas de cuidado. El programa les proporciona comidas, refrigerios, fórmula, y pañales a los niños inscritos mientras están

en nuestros centros. Los padres de los niños inscritos participan en el programa y apoyan a sus hijos como sus primeros y

más importantes maestros.

Para más información visite o llame:

Orange County Head Start/Early Head Start

O

Orange County Head Start/Early Head Start 800 Eastowne Dr., Suite 105 Fairview Child and Family Center

Chapel Hill, NC 27514 125 Lawndale Avenue

919-490-5577 Ext. 248 Hillsborough, NC 27278

919-643-4000

Reglas Federales de Ingresos 2017

Tamaño

de la

Familia

Ingreso anual

familiar al

100%

Ingreso anual

familiar al

130%.

1

$12,060

$15,678

2

$16,240

$21,112

3

$20,420

$26,546

4

$24,600

$31,980

5

$28,780

$37,414

6

$32,960

$42,848

7

$37,140

$48,282

8

$41,320

$53,716

For each additional person, add $ 4,180

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1

FOR OCHS/EHS OFFICE USE ONLY

Name of Staff Reviewing Application with Parent: ___________________________________ Title: _________________________ Date: __________ Location of interview: CHTOP FCFC Family Home Other: ______________________________

Toda la información en esta solicitud es confidencial

______________________________________________________ _____/_____/________

NOMBRE DEL NIÑO PARA QUIEN SE LLENA ESTA SOLICITUD FECHA de NACIMIENTO

PADRE/TUTOR LLEGAL PRINCIPAL

PADRE/TUTOR LLEGAL SECUNDARIO

Nombre:

Fecha de Nacimiento y

género: _______/______/______  Femenino  Masculino _______/______/______  Femenino  Masculino

Parentesco con el Niño:

Padre Biológico Padre Adoptivo o Padrastro Padre Temporal Abuelo

Pariente (Especifique)____________________ Sin Parentesco (Explique)__________

Padre Biológico Padre Adoptivo o Padrastro Padre Temporal Abuelo

Pariente (Especifique)____________________ Sin Parentesco (Explique)__________

Custodia del Niño:  El niño vive con este padre todo el tiempo

 El niño se queda con este padre a veces

 El niño no vive con este padre

 Otra persona/organización tiene la custodia del niño

 El niño vive con este padre todo el tiempo

 El niño se queda con este padre a veces

 El niño no vive con este padre

 Otra persona/organización tiene la custodia del niño

Domicilio del Hogar si difiere de la del Niño:

 Misma que el niño Misma que el niño

# de Teléfono del Hogar

# de Teléfono Celular: recibe textos recibe textos

# de Tel. de trabajo:

Dirección de correo electrónico (e-mail):

Tipo de Raza: ( todas las que apliquen)

 Asiático (País de origen):_________________

 Negro o Afroamericano  Indígena Americano  Isleño Pacifico o Nativo de Hawái  Blanco

 Otro (Especifique):_________________

 Asiático (País de origen):_________________

 Negro o Afroamericano  Indígena Americano  Isleño Pacifico o Nativo de Hawái  Blanco

 Otro (Especifique):_________________

Origen Étnico:  Latino/Hispano (País de Origen):_________________ No-Hispano/No-Latino  Latino/Hispano (País de Origen):_________________ No-Hispano/No-Latino ¿Qué Idiomas hablan los

padres?:

¿Qué Idioma hablan en casa principalmente? Conversación , escritura y lectura del Idioma Inglés

¿Qué tan bien habla esta persona el inglés?

Muy bien  Algo No mucho Nada

¿Qué tan bien lee o escribe esta persona el inglés?

Muy bien Algo  No mucho  Nada

¿Qué tan bien habla esta persona el inglés?

Muy bien  Algo No mucho Nada

¿Qué tan bien lee o escribe esta persona el inglés?

Muy bien Algo  No mucho  Nada

¿Cuál es su situación de empleo? (marque todas las que apliquen)

Documentación

Requerida

 Tiempo completo (30 horas o más)

 Medio tiempo (29 horas o menos)

 Buscando empleo activamente

 Soy mi propio jefe (especifique) __________________

 No puedo trabajar debido a una incapacidad

 Dedicado al Hogar  Desempleado o Retirado

 En capacitación para empleo:____________________

 Estudiante (¿dónde?):_______________________

 Otro: (especifique): ____________________________

 Tiempo completo (30 horas o más)

 Medio tiempo (29 horas o menos)

 Buscando empleo activamente

 Soy mi propio jefe (especifique) __________________

 No puedo trabajar debido a una incapacidad

 Dedicado al Hogar  Desempleado o Retirado

 En capacitación para empleo:____________________

 Estudiante (¿dónde?):_______________________

 Otro: (especifique): ____________________________ Responsabilidad

financiera:

¿Esta persona mantiene/ paga por los gastos del niño?

 Yes  No

¿Esta persona mantiene/ paga por los gastos del niño?

 Yes  No Último grado escolar

cursado por este padre:

 No fui a la escuela  Primaria 1º 2º 3º 4º 5º 6º

 Secundaria: 1º 2º 3º  Preparatoria 1º 2º 3º

Universidad? 1 2 3 4 5+

 No fui a la escuela  Primaria 1º 2º 3º 4º 5º 6º

 Secundaria: 1º 2º 3º  Preparatoria 1º 2º 3º

Universidad? 1 2 3 4 5+ Highest Degree

Received:

 Ninguno  GED  Preparatoria/Bachillerato

 Asociado/Carrera técnica  Licenciatura  Maestría

 Doctorado

 Ninguno  GED  Preparatoria/Bachillerato

 Asociado/Carrera técnica  Licenciatura  Maestría

 Doctorado

Masculino

Femenino

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IMPORTANTE: Recomendamos a las familias que nos envíen también una copia del examen médico más reciente de

su hijo y de su cartilla de vacunas. Debemos tener copias de estos documentos para todos los niños inscritos antes de

que puedan empezar a asistir al salón. Por favor llámenos al 919-490-5577, ext. 226 si tiene problemas en obtenerlos

INFORMACIÓN ADICIONAL DE OTRAS PERSONAS EN EL HOGAR

_______________________________________________________ ______/_____/____ o _____/_____/_____ NOMBRE DEL NIÑO PARA QUIEN SE LLENA ESTA SOLICITUD Fecha de Nacimiento Fecha de Parto

___________________________________________________________________________________________________________ DOMICILIO DEL HOGAR CIUDAD/ESTADO CODIGO POSTAL

____________________________________________________________________________________________________________ DOMICILIO PARA RECIBIR CORRESPONDENCIA (Si es diferente del de arriba)

¿De qué raza considera usted a su hijo? (Marque todos los que apliquen):

 Indígena Americano o de Alaska  Asiático (¿Qué país?) _____________  Negro o Afro-americano

 Nativo de Hawái o Isleño pacífico  Blanco  Otro (especifique):______________

 Do deseo contestar  Desconocido

¿De qué origen étnico considera a este niño? (Marque solo una):  Latino or Hispano  No de origen Latino ni Hispano ¿Quién está criando a este niño?

 Ambos padres/tutores que están:

 Casados mutuamente  Sin casarse /viviendo juntos  Sin casarse /no viviendo juntos  Divorciados o separados (pero ambos padres participan activamente en la crianza del niño)

 Solamente uno de los padres/tutores está criando a este niño.

Soy:  soltero  viudo  separado  divorciado  casado/viviendo con alguien más que no es el padre de este niño

 Padre(s) adoptivo(s) temporal(es)

 Abuelo(s) u otro pariente(s)

¿Qué tipo de seguro médico tiene el niño? Medicaid Health Choice Ninguno  Otro ____________________________ ¿A dónde lleva a su hijo a chequeos médicos? ______________________________ Dentista? _____________________________ ¿Otra seguro médico? (liste otros proveedores) ____________________________________________________________________

¿La madre de este niño está embarazada? No Si: Fecha esperada para el parto:_____/_____/_____ Cuantas personas viven en la misma casa en la que vive este niño (incluyendo familiares, amigos, parientes, etc.,):_______ Escriba el nombre de todas las otras personas que viven en el hogar de este niño:(Hermanos, Tíos, Abuelos, primos, amigos, no familiares, etc., adjunte una hoja adicional de ser necesario):

NOMBRE Sexo Edad Fecha de

Nacimiento

Parentesco con el niño

¿Esta persona tiene un empleo o paga por sus propios gastos?

(Nosotros SOLAMENTE necesitamos comprobantes de ingresos de los padres

del niño que está aplicando)

INFORMACIÓN DEL NIÑO

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HISTORIAL DE SALUD Y DESARROLLO DEL NIÑO

Recuerde: Toda la información es confidencial de acuerdo a nuestra política del programa.

¿Este niño ha participado en Early Head Start o Head Start anteriormente? No ¿Cuándo?____________________ ¿Alguna vez ha asistido este niño a alguna guardería o lo han cuidado en algún lugar diferente a su hogar? Si No De ser así, ¿dónde? _________________________________________________¿Por cuánto tiempo? ____________________ ¿El niño asiste todavía a este programa de cuidado infantil? Si No

¿Su hijo tiene algún hermano que esté inscrito actualmente en Early Head Start o Head Start? No

¿Su hijo tiene algún hermano que haya estado inscrito anteriormente en Early Head Start o Head Start? No ¿Su hijo nació a las 34 semanas o menos de embarazo o pesó menos de 3 lbs. y 4 oz. No

De ser así, ¿a las cuántas semanas nació? ¿Cuánto pesó al nacer?_______________________

¿Su hijo padece de alguna enfermedad crónica o una complicación de salud? (p.e. asma, alergias, convulsiones)? Si No De ser así, por favor, explique: ____________________________________________________________________________ ¿Le ha expresado alguna persona preocupación o le ha recomendado algún servicio basado en la salud, aprendizaje, desarrollo o comportamiento de este niño?

 No  Sí, miembro de la familia  Sí, Pediatra/un profesional del cuidado de la salud:

 Si, Maestro Si, Coordinador del Servicio de Niño u otro trabajador social:

 Si, Yo tengo preocupaciones

Si contesto sí, por favor explique esas preocupaciones:

¿Este niño tiene historial de comportamiento problemático y preocupaciones socio-emocionales? Si No De ser así, favor de explicar:

________________________________________________________________________________________________ ¿Alguna vez ha recibido este niño alguna evaluación o examen de desarrollo debido a preocupaciones acerca de su

comportamiento, salud o desarrollo o por servicios de intervención temprana o educación especial?

 No  Si, Educación Excepcional Preescolar (IEP) a través del sistema escolar del Condado

 Si, CDSA (Programa de Bebés-Niños Pequeños)  Si, Pediatra/Doctor  Si, Hospital o Clínica  Si, Psicólogo o Trabajador Social  Si, CC4C /Depto. de Salud  Si, CIDD o TEACCH  Si, Agencia de Terapia Privada  Si, otro:____________________________________________ Si contestó que Si, ¿El resultado de la evaluación indicó que su hijo calificó para recibir Servicios de Intervención temprana (IEP o IFSP)?  Si  No  No estoy seguro

De ser así, por favor marque todos los servicios que el niño recibe:

 Coordinación de Servicios (CC4C)  Terapia del Habla  Terapia Ocupacional  Terapia Física  Educación/Instrucción Especial  Apoyo/Consulta del Comportamiento

Otro:_________________________ _____________

¿

Tiene este niño actualmente un IFSP ( Plan de Servicio Individual de Familia—Servicios con el Programa de Bebés-Niños Pequeños) o IEP (Plan de Educación Individualizado—Servicios con el Sistema Escolar)?

Si No No estoy Seguro

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¿Su familia recibe alguno de los siguientes servicios o ayuda? (Marque todos los que apliquen):

Medicaid/Medicare Estampillas de ComidaWIC Asistencia para el pago de Alquiler SSI para_______________

SSA para____________ TANF/ Work FirstDesempleo  Manutención (Child Support )

 DSS Foster Care: Nombre del Trabajador de Foster Care en DSS_______________________________________________________________

¿Recibe vales para subsidio de guardería del Departamento de Servicios Sociales u otra agencia? Si No  Estoy en lista de espera

Si recibe vales: ¿para quién de sus hijos recibe los vales? _________________________________________________________________

Padre/madre/tutor legal principal: Nombre: ________________________________________________

¿Es miembro del ejército de Estado Unidos?

Si No Jubilado/despedido

¿Comienza un Nuevo empleo o regresa a estudiar? ¿Cuándo? _____________

¿Cuántos empleos ha tenido en el último año? ________

Favor de listar todos los empleos que ha

tenido en los últimos 12 meses este padre Fechas de empleo

# promedio de horas trabajadas

por semana

Paga o remuneración por este empleo 1.

Desde: _________________

al:_____________________

 Sigo ahí  Ya no trabajo ahí

$_____________

 Por hora  Semanal

 Mensual  Anual

2.

Desde: _________________

al:______ ________________

 Sigo ahí  Ya no trabajo ahí

$_____________

 Por hora  Semanal

 Mensual  Anual

Padre/madre/tutor legal secundario: Nombre ________________________________________________

¿Es miembro del ejército de Estado Unidos?

Si No Jubilado/despedido

¿Comienza un Nuevo empleo o regresa a estudiar? ¿Cuándo? _____________

¿Cuántos empleos ha tenido en el último año? ________

Favor de listar todos los empleos que ha

tenido en los últimos 12 meses este padre Fechas de empleo

# promedio de horas trabajadas

por semana

Paga o remuneración por este empleo 1.

Desde: _________________

al:_______ _____________

 Sigo ahí  Ya no trabajo ahí

$_____________

 Por hora  Semanal

 Mensual  Anual

2.

Desde: _________________

al:__________ __________

 Sigo ahí  Ya no trabajo ahí

$_____________

 Por hora  Semanal

 Mensual  Anual

¡Su solicitud no podrá ser procesada si no entrega sus comprobantes de ingresos! Por favor entréguenos comprobantes de todo ingreso recibido en los últimos 12 meses. ¡Llámenos si tiene dudas!

Favor de listar la cantidad MENSUAL que reciben los padres /tutores en cada categoría y entregue comprobantes:

Manutención infantil (para todos los niños): $________________ al mes Pagos por Adopción Temporal (Foster care): $__________ al mes

Work First/TANF: $________________ al mes Ingreso Suplemento del Seguro Social (SSI):

$_____________ al mes Beneficios del Seguro Social (SSA) o por Seguro por Discapacidad:

$__________________ al mes

Beca, Work Study, Beca de Investigación o Subvención: Cantidad $____________ al _____________

Desempleo: $________________ al mes Otro:________________________ $______________ al mes

Si los padres/tutores NO han tenido ningún empleo en los últimos 12 meses y no han recibido ningún

ingreso listado arriba, por favor, marque aquí y nosotros le proveeremos un formulario de

“Declaración de No ingresos”

No tengo ingresos

INFORMACIÓN DE EMPLEO Y APOYO FINANCIERO

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5

INFORMACION DE VIVIENDA

¿Actualmente Su familia vive en? (Marque todos los que apliquen): Casa rodante/tráiler  Departamento  Casa  Hotel/Motel  Albergue/Refugio Comunitario (IFC/Project Homestart/UNC Horizons/Oxford House)  No tengo hogar Por favor, marque todos los que apliquen a las circunstancias actuales de su familia:

 Vivo con parientes o amigos

 Vivo en vivienda pública o recibo alguna cantidad para gastos de vivienda (HUD, Section 8, etc.)

 Tuve que mudarme de mi domicilio anterior porque perdí mi empleo, redujeron mis horas de trabajo o situación financiera empeoró

 Tuve que dejar mi previo hogar debido a violencia en el hogar o en el vecindario

 Me mudé por otras razones (por favor explique) _________________________________________________________________ ¿Por cuánto tiempo ha vivido en su domicilio actual? ___________________________________________________________________ En el último año, ¿Cuántas veces se ha mudado? _____________ Si se ha mudado más de una vez, ¿Cuál fue la razón?:__ __________________________________________________________________________________________________________

¿Cómo describiría su vivienda actual? (Marque todas las que apliquen)

 Segura y adecuada para mí y mis hijos  Estamos muy amontonados (hacinamiento) # de cuartos/recámaras: ______________

 Es temporal

 No es segura o estable. Quiero mudarme pronto; Explique: ________________________________________________________ ¿Espera vivir en el mismo lugar el próximo año?  Si  No De no ser así, ¿por qué no? ______________________________ __________________________________________________________________________________________________________

EXPERIENCIAS VIVIDAS EN LA FAMILIA

Importante: Comprendemos que estas preguntas son delicadas. Sus respuestas honestas nos ayudarán a dar

prioridad a la solicitud de su hijo. Toda la información se mantendrá confidencial.

 Si  No ¿Su vecindario es un lugar seguro para sus hijos? De no ser así, ¿por qué?___________________________________

 Si  No ¿Siente que usted o su hijo están aislados o tienen poca oportunidad de interactuar con otras personas?

 Si  No ¿Ha tenido dificultad para comprar suficiente ropa, comida o pañales para su hijo en el último año?

 Si  No ¿Este niño ha vivido con alguien que toma alcohol o usa drogas con frecuencia?

 Si  No ¿Este niño ha sido testigo de violencia física, emocional o verbal?

 Si  No ¿Algunos de sus niños ha sufrido de abuso físico, emocional, verbal o negligencia?

 Si  No ¿Hay alguna persona que viva en su hogar que tenga una discapacidad?

De ser así, ¿quién y qué tipo de discapacidad?_______________________________________________.

 Si  No ¿Alguna persona que viva en su hogar padece de alguna enfermedad mental? (depresión, ansiedad, bipolaridad, etc.)

 Si  No ¿Este niño ha perdido a alguno de sus padres debido a separación, abandono, deportación, encarcelamiento o muerte?

 Si  No ¿Su familia ha estado involucrada con el Servicio de Protección a menores del DSS (CPS)? ¿Cuándo?_________

 Si  No ¿Alguna vez ha perdido la custodia de su hijo o lo ha colocado voluntariamente en otro hogar?

 Si  No ¿Ha habido algún evento en su familia recientemente que ha sido estresante? De ser así, por favor explique: __________________________________________________________________________________________________

 Si  No ¿Usted tiene estatus de refugiado?

Por favor proporcione cualquier otra información que usted crea que nosotros debemos considerar para dar prioridad a la solicitud de este niño.

__________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________

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INFORMACION ADICIONAL

OPCIÓN BASADA EN EL HOGAR

: (Para niños menores de 3 años de edad y mujeres embarazadas)

Me interesa tener VISITAS educacionales AL HOGAR semanalmente y asistir a GRUPOS DE JUEGO para niños con sus padres dos veces al mes. 

Estoy embarazada y me interesa tener Servicios de Visitas al Hogar antes y después de que nazca mi hijo

OPCIÓN BASADA EN CENTRO:

Estoy interesado en servicios de cuidado infantil en un Salón de Clases. PARA NIÑOS DE 6 SEMANAS A 4 AÑOS

 Yo puedo llevar a mi hijo a los centros del área de Chapel Hill/Carrboro (niños menores de 3)

 Yo puedo llevar a mi hijo a Fairview Child & Family Center en Hillsborough. ¿En qué horario necesita el cuidado infantil? De: A:

Estoy interesado en inscribir a mi hijo en un salón de Pre-Kínder (NC-PreK)

(Para niños de 4-5 años de edad que vivan en el Distrito Escolar del Condado de Orange) ¿Cuál escuela prefiere?: Central Efland Cheeks Pathways Cualquiera

(No podemos garantizarle un espacio en la escuela de su preferencia)

¿

Necesita usted cuidado infantil por alguna de las siguientes razones?

 Para continuar trabajando y/o estudiando (Yo ya estoy contratado/ inscrito)

Para encontrar un empleo.

 Para regresar a estudiar/capacitación para el trabajo u otra capacitación. Todavía no estoy inscrito. Explique:

____________________________________

¿Qué tipo de transporte utiliza usted?  Mi coche  Autobús  coche de Familiar/Vecino  Otro______________

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Por favor, díganos cómo se enteró acerca de Head Start/Early Head Start del Condado de Orange. Esto nos ayudará a saber cuáles son las mejores maneras de darnos a conocer a las familias de nuestra comunidad (marque la opción que aplique):

 Vi un volante/aviso/poster (¿dónde?):

 De un amigo/vecino/familiar (¿quién?)

 Por alguien que trabaja con mi familia (¿Quién?):

 Una de las oficinas en las que recibo servicios (¿Cuál?) ___________________________________________________________

 Otro:

¿Quién lo refirió o lo ayudó a llenar o enviar esta solicitud?

Servicios de Protección a menores de DSS Departamento de Salud del Condado de Orange/CC4C CDSA/EISC

Centro de apoyo a refugiados  Clínica de Salud (¿de quién?): __________________________________

 Otro: _________________________________________________________________________________________________ Por favor escriba los nombres de las agencias comunitarias que proveen servicios a su hijo o a su familia:

AGENCIA NUMERO DE TELEFONO NOMBRE DE LA PERSONA

NOTA: Si usted es elegible para OCHS/EHS, esto no afectará los servicios de apoyo que usted ya está recibiendo.

Información para solicitantes

OCHS/EHS no proporciona transporte.

Los niños de 3-5 años de edad deben vivir en el Distrito escolar del condado de Orange. (no aplica a niños que cumplen 3 después del 31 de Agosto del año en curso) ) Los horarios de nuestro salón

de Pre-Kínder es de 7:30am-2:00pm y no ofrecemos cuidado adicional.

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7

CONSENTIMIENTO DE INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE ESTA SOLICITUD

CONSENTIMIENTO PARA INTERCAMBIAR INFORMACIÓN CON PROVEEDORES

DE SALUD DE SU HIJO:

Por favor escriba el nombre de los pediatras y clínicas de salud o cuidado especial que dan servicios de salud a su hijo:

 Nombre de la clínica / Consultorio médico/ Centro de salud: _______________________________________________

 Dentista: ________________________________________________________________________________________

 Otro proveedor de cuidado de salud (escribe el nombre): __________________________________________________

 Nombre de terapeutas del niño (si aplica) ______________________________________________________________

Nombre del Niño: __________________________________________

Fecha de Nacimiento:

____/____/____

El programa de Orange County Head Start/Early Head Start opera en asociación con agencias de la comunidad que sirven a niños y familias. Esta asociación nos ayuda a promover acceso a programas para las familias que son elegibles. Su consentimiento para que nuestros empleados hablen de las necesidades de su hijo con otras agencias ayudará a asegurar que nuestros servicios sean eficientes y que estén coordinados con otros servicios que su familia pueda estar recibiendo. De la siguiente lista de agencias, tache aquellas con las que NO quiere que compartamos su información.

Es posible que tengamos que intercambiar información obtenida en esta Solicitud con las siguientes agencias:

 Departamento de Salud del Condado de Orange (OCHD)

 Programa WIC local

 Departamento de Servicios Sociales (DSS) – TANF/Work First Day Care, Servicios de Protección al menor, Programa Medicaid

 Agencia de Servicio del Desarrollo del Niño de Durham (CDSA)– para incluir IFSP y otras evaluaciones

 Child Care Services Association (CCSA)

 Orange County Partnership for Young Children/NC Pre-K

 Escuelas de Chapel Hill – Carrboro - para incluir IEP y otras evaluaciones

 Escuelas del Condado de Orange para incluir IEP y otras evaluaciones

 KidSCope

 Socios de Cuidado infantil de OCEHS - Chapel Hill Day Care Center, Spanish For Fun, KidSCope Early Learning Center, Horizons

 Programa Early Head Start, Head Start o Guardería a la que asistió anteriormente -Favor de listar nombre y dirección abajo ↓

 ____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Yo doy mi consentimiento al programa de Head Start/Early Head Start del Condado de Orange para

intercambiar información con las agencias mencionadas arriba. Entiendo que este consentimiento es

voluntario y es válido hasta que mi familia esté inscrita en el programa de Head Start/Early Head Start

del Condado de Orange, o hasta que yo cancele este consentimiento por escrito. Entiendo que ésta página

de mi solicitud puede ser enviada a las agencias nombradas arriba para mostrarles mi consentimiento de

intercambio de información. TAMBIÉN CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA

EN ESTA SOLICITUD, INCLUYENDO INGRESOS, ES CORRECTA Y VERÍDICA A MI SABER Y

ENTENDER.

_________________________________________ __________________________ _____/_____/_____

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CUAL ES EL SIGUIENTE PASO…. Usted recibirá una carta que le informe el estado de su solicitud en nuestra lista de espera o para pedirle información adicional. En caso de que tengamos un espacio en nuestro programa para su hijo, necesitaremos comunicarnos con usted de inmediato por teléfono. ¡Es muy importante que podamos localizarlo! Por favor anote los datos de otras dos personas que nos puedan ayudar a localizarlo (Nombres y números de teléfono de dos personas diferentes, por favor no escriba su propio nombre):

_______________________________ ______________________ OK enviarle textos ____________________

Nombre Número de teléfono Parentesco con el niño

_______________________________ ______________________ OK enviarle textos ____________________

Nombre Número de teléfono Parentesco con el niño

Please contact us if your address, phone number(s), income or other family information changes.

WHAT’S NEXT…

You will receive a letter to confirm the status of your application on our waiting list or to request additional

information. If an opening comes available for your child we will contact you by phone. It is very important that we be able to reach

you! Please provide the names of two people (other than yourself) who can help us get in touch with you:

_______________________________ ___________________________ ____________________

Name Phone Number Relationship

_______________________________ ___________________________ ____________________

Name Phone Number Relationship

Please contact us if your address, phone number(s), income or other family information changes.

Para padres /tutores que NO hablen inglés o español:

¿Hay alguien en su familia o amigos que pueda interpretar para usted? Si No

_______________________________ ______________________  OK enviarle/recibir textos ____________________

Nombre Número de teléfono Parentesco con el niño

De ser así, ¿podemos contactar a esta persona para que le transmita recados o información básica de parte nuestra?  Si  No ¿Permitiría que esta persona interprete para usted información importante y delicada en conversaciones personales?  Si  No

¡OCHS/EHS proporciona intérpretes necesarios para todas las familias inscritas en el programa!

Notas adicionales de los padres:

(Use este espacio para compartir cualquier con nosotros información adicional

que usted cree que debemos tomar en cuenta al momento de determinar al elegibilidad de su niño y su familia)

_______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________

Notas del personal del programa:

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