Strain longitudinal global: un parámetro útil para evaluar disfunción ventricular izquierda subclínica en el síndrome metabólico

www.elsevier.es/revcolcar

Revista

Colombiana

de

Cardiología

CARDIOLOGÍA

DEL

ADULTO

---

REVISIÓN

DE

TEMAS

Strain

longitudinal

global:

un

parámetro

útil

para

evaluar

disfunción

ventricular

izquierda

subclínica

en

el

síndrome

metabólico

Wilson

Ca˜

nón-Monta˜

nez

_,

_Ángela

_B.S.

_Santos

_y

_Murilo

_Foppa

a_{ProgramadePós-Graduac¸ãoemEpidemiologia,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),} PortoAlegre,Brasil

b_{NúcleodePesquisaemImagemCardiovascular(NUPIC),Servic¸odeCardiologia,HospitaldeClinicasdePortoAlegre(HCPA),} PortoAlegre,Brasil

c_{ProgramadePós-Graduac¸ãoemCardiologia,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),} PortoAlegre,Brasil

Recibidoel20deagostode2015;aceptadoel1deoctubrede2015 DisponibleenInternetel23dediciembrede2015

PALABRASCLAVE Síndromemetabólico; Funciónventricular izquierda; Disfuncióndiastólica; Contracción miocárdica

Resumen Laaltaprevalenciadelsíndromemetabólicoesunfenómenoglobal.Debidoasu aumentoconcomitanteconelriesgodedesarrollardiabetesmellitusyenfermedad cardiovas-cularelsíndromemetabólicotendráunaenormecargasobrelaseconomíasdelmundoyen lasaludpúblicasinoseproducenintervencionesprecocesyeficaces.Unodelosmecanismos propuestospara aumentarelriesgocardiovascularse relacionaconla disfunciónsistólica y diastólicasubclínicaencontradaenestospacientes.Lafraccióndeeyección,elparámetromás utilizadoparalaevaluacióndelafunciónsistólica,tienebajasensibilidadparalavaloraciónde disfuncióntempranadelacontractilidadmiocárdica.Eldesarrollodenuevastécnicas ecocar-diográficas,comostrainlongitudinalglobalporecocardiografíabidimensionalspeckle-tracking

hareforzadolacapacidaddeevaluarlafuncióndelventrículoizquierdomedianteevaluación cuantitativadeladeformaciónmiocárdica.Ladetecciónyelmanejoprecozdelaenfermedad cardiovascularsubclínicapuedemitigaralgunosdelosriesgoscardiovascularesasociadoscon trastornosmetabólicos.Concapacidaddedetectardisfunciónventricularizquierdasubclínica enpacientesconsíndromemetabólico,elstrainlongitudinalglobalmedidoporecocardiografía bidimensionalspeckle-trackingtieneelpotencialdeconvertirseenunaherramientaútilpara laestratificacióndelriesgoenestapoblación.

© 2015 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Publicado por Else-vier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](W.Ca˜nón-Monta˜nez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2015.10.008

0120-5633/©2015SociedadColombianadeCardiologíayCirugíaCardiovascular.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.Esteesunartículo OpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Metabolicsyndrome; leftventricular function; diastolicfunction; myocardial contraction

Globallongitudinalstrain:ausefulparametertoassesssubclinicalleftventricular dysfunctioninmetabolicsyndrome

Abstract The highprevalenceofmetabolicsyndromeisaglobal phenomenon.Duetothe increaseoftheconcomitantriskofdevelopingdiabetesmellitusandcardiovasculardiseases, metabolicsyndromewillplaceagreatburdenonworldeconomiesandpublichealthunlessearly andefficientaction interventionsareconducted.Oneofthesuggestedmechanismsinorder toincrease thecardiovascularriskisrelatedtosubclinicalsystolicanddiastolicdysfunction discoveredinthesepatients.Ejectionfraction,themostfrequentlyusedparametertoassess systolicfunction,presentsalowsensitivitytotheassessmentofearlydysfunctionofmyocardial contractility.Thedevelopmentofnewechocardiographictechniques,suchasgloballongitudinal strainbytwo-dimensionalspeckle-trackingechocardiographyhavestrengthenedtheabilityto assessleftventriclefunctionwithaquantitativeassessmentofmyocardialdeformation.Early detection andmanagementofsubclinical cardiovasculardiseases canmitigatesome ofthe cardiovascular risks associated tometabolicdisorders. With itsability todetect subclinical left ventricular dysfunction inpatients with metabolic syndrome, global longitudinalstrain measuredwithtwo-dimensionalspeckle-trackingechocardiographyhasthepotentialtobecome ausefultoolforriskstratificationinthispopulationgroup.

© 2015 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Published by Else-vier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa

demuerte entodo el mundo1_{.Recientemente, el estudio}

Global BurdenofDisease2013,estimóque casiel30% de

todaslasmuertesenelmundofueroncausadasporestas1_.

Respectoafactoresderiesgoparaenfermedades

cardiovas-culares,existe evidencia que muestraque nuevefactores

deriesgo medidosfácilmente (tabaquismo, lípidos,

hiper-tensiónarterial,diabetes,obesidad,dieta,actividadfísica,

consumodealcoholyfactorespsicosociales)son

responsa-blesdemásdel90%delriesgodeinfartoagudodemiocardio

enelmundo2_.

El síndrome metabólico es un conjunto de factores de

riesgocardiometabólicos, que incluyen: obesidad

abdomi-nal,resistenciaala insulina,dislipidemiaehipertensión3_.

Elagrupamientodevariosfactoresderiesgopara

enferme-dadescardiovasculares,comoalteracionesenlaglucosa y

metabolismodelainsulina,obesidadabdominal,

hiperten-sión arterial y dislipidemia han sido un asunto de fuerte

debate desde la introducción del concepto de síndrome

metabólico3_.

Enlamayoríadelaspersonasconintoleranciaalaglucosa

ocondiabetesmellitustipo2,hayunconjuntodefactores

de riesgoque comúnmente aparecen juntos,formandolo

queahoraseconocecomosíndromemetabólico4_.Las

per-sonasconestesíndrometienenunincrementodelriesgode

desarrollardiabetesmellitusyenfermedades

cardiovascula-res,asícomounriesgoadicionalysubstancialdedesarrollo

deeventoscardiovascularesclínicamenterelevantescomo

infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular y

mortalidadporenfermedadescardiovascularesyportodas

lascausas5---7_.

En relación con desenlaces cardiovasculares sustitutos

o intermedios, el síndrome metabólico ha sido

aso-ciado con hipertrofiadelventrículo izquierdo ydilatación

auricular8---10_{.Elsíndromemetabólicoyladiabetesmellitus}

tipo2serelacionancondisfunciónmiocárdicaidentificada

porimagen dedopplertisular(TDI)yecocardiografía

bidi-mensionalspeckle-tracking(2D-STE)11,12_.

La2D-STEaventajaalTDIdeánguloindependencia,ya

que ofrece la posibilidad de examinar no sólo la función

longitudinal,sinouncomponentemayordeldesempe˜nodel

ventrículoizquierdo13_.

Eldesarrollodenuevastécnicasecocardiográficas,como

la2D-STEhareforzadolacapacidaddeevaluarlafuncióndel

ventrículoizquierdomediantelaevaluacióncuantitativade

ladeformaciónmiocárdica14,15_.

El Speckle-tracking evalúa la contractilidaddel

ventrí-culoizquierdo.Consisteenlacapturayrastreodepuntosdel

ecocardiogramabidimensionalalolargodelciclocardiaco,

generando vectores de movimiento y curvas de

deforma-ción (strain y strain rate). La deformación medida en

planosortogonales sedenominastrain longitudinal, radial

ycircunferencial16_.

Recientemente,algunos estudios, hanmostrado que el

strainlongitudinal global (GLS)evaluado por2D-STE,está

reducidoensujetosconsíndromemetabólicoyfracciónde

eyeccióndel ventrículoizquierdo (FEVI)normal,

indepen-dientedeotrosfactoresderiesgocardiovascular17---19_.Estos

datossonútilespueslaidentificaciónprecozde

enfermeda-descardiovascularessubclínicaspuedeayudaraidentificar

alosindividuoscon mayorriesgoymejorarlosresultados

clínicosenelsíndromemetabólico20,21_.

Epidemiología

y

criterios

diagnósticos

del

síndrome

metabólico

Se estima que alrededor del 20 al 25% de la población

adulta del mundo, tiene síndrome metabólico. Por

elriesgodediabetesmellitus,enfermedades

cardiovascula-resy mortalidad portodas las causas22---24_{. Laprevalencia}

relativamente alta del síndrome metabólico es un

fenó-meno global25,26_{, y esta parece estar aumentandodebido}

aun crecimiento paralelo de la prevalenciade obesidad.

La probabilidadde un incremento adicional del síndrome

metabólico puede ser anticipada por causade

proyeccio-nesdeunamayor prevalenciadeobesidad enel futuro27_.

Enrelacióncondatosdeincidencia delsíndrome

metabó-lico,laliteraturamuestrapocosestudioslongitudinalespara

determinarla. Algunos deellos fueron realizados en

Esta-dosUnidos,EuropayAsiaOriental.Engeneral,laincidencia

reportadaenestosestudiosvaríade11%a39%28---31_.

Variasinstitucionesenelmundohanpropuestocriterios

paraeldiagnósticodelsíndromemetabólico.Entreellasse

destacan:OrganizaciónMundial delaSalud(OMS),

Natio-nalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanel

III(NCEP-ATPIII), InternationalDiabetesFederation(IDF),

Association of American Clinical Endocrinologists (AACE),

EuropeanGroupfortheStudyofInsulinResistance(EGIR)y

AmericanHeartAssociation/NationalHeart,LungandBlood Institute(AHA/NHLBI)32_.

Recientemente, algunas organizaciones internacionales

establecieron un consenso para la definición de

sín-drome metabólico33_{. Según este consenso el diagnóstico}

del síndrome requiere la presencia de al menos tres

de los siguientes criterios: glicemia en ayunas (FPG) ≥

100mg/dl; triglicéridos ≥ 150mg/dl (1,7mmol/l);

coles-terolHDL<40mg/dl (1,0mmol/l) enhombres y<50mg/dl

(1,3mmol/l)enmujeres;obesidadabdominal

[circunferen-ciadelacintura≥94cmenhombresy≥80cmenmujeres],

ypresiónarterial ≥130/85mm Hgoen tratamientopara

hipertensiónarterial.

Ecocardiografía

bidimensional

speckle-tracking

(2D-STE)

-

contractilidad

y

función

miocárdica

Los parámetros ecocardiográficos convencionales para la

evaluación de la función sistólica presentan baja

sensi-bilidad para la valoración exhaustiva de la contractilidad

miocárdica.Nodetectanpeque˜noscambiosde

contractili-dadoalteracionesprecoces16_.

La2D-STEsurgiórecientementecomounanuevatécnica

ymetodologíadesarrolladaparaelanálisisdedeformación

miocárdicamedianteelseguimientoautomático del

movi-miento de patrones de puntos (speckles) inherentes a la

interfazdeultrasonido-miocardio34_.

Recientemente, dos organizaciones internacionales:

EuropeanAssociation ofCardiovascular Imaging(EACVI) y

AmericanSocietyofEchocardiography(ASE)publicaronun

documentode consenso paraestandarizar las técnicasde

análisisdedeformaciónmiocárdicausando2D-STE.El

obje-tivoprincipaldeestaguíaesproporcionarlasbasesteóricas

paraexplicarelsignificadofisiológicoyelcálculo

matemá-ticodedistintos parámetros,a losclínicosinteresados en

elusodeimágenesdedeformaciónmiocárdicapara

inves-tigaciónyutilidad clínica,con lafinalidad deasegurar un

conocimientocomúnparalasdiferentesaplicacionesdeesta

técnicaecocardiográfica35_.

Speckle-tracking,literalmente significaseguimiento de

puntos o huellas y puedeser definidocomo el rastreo de

puntos que forman la imagen bidimensional. Estos

pun-tostambiénsedenominanmarcasacústicasdigitales.Cada

marca digital es formada por un peque˜no conjunto de

imágenesenescalagris,cuyadisposiciónesúnicay

carac-teriza una porción particular del miocardio denominada

patrón de seguimiento (speckle pattern)16_{. Esos patrones}

depuntosúnicoscomouna‘‘impresióndigital’’enel

mio-cardio, son identificadosy seguidos durante todo el ciclo

cardíaco (fig. 1). Se generan vectores representativosdel

movimientomultidireccional,consusrespectivosvaloresy

curvasgraficadasenfuncióndeltiempoparavarios

paráme-tros:desplazamiento,velocidaddedesplazamiento, strain

y strain rate(figs. 2 y 3). Todosestos análisis integrados

conforman lallamadadinámicadecontraccióndel

ventrí-culo izquierdo (Anexo,vídeo del material suplementario),

unaformamuchomáscompletaysensibleparacaracterizar

lafunciónsistólica16,20_.

Conceptos

claves

del

2D-STE

y

strain

longitudinal

global

Strain (deformación) y strain rate (velocidad de

defor-mación) son índices clínicos de deformación miocárdica

regionalyglobal20_{.Ambos fueronintroducidos yvalidados}

utilizando la imagen de resonancia magnética cardiaca y

sonomicrometría(enmodelosexperimentales)como

patro-nesdereferencia36_.

El strain (S) se define como el cambio fraccional en

longituddeunsegmentodelmiocardio,normalmente

rela-cionado con la longitud al final de la diástole. El strain

generalmenteseexpresaenporcentaje(%).Siserepresenta

el desplazamiento de las marcas acústicasen funcióndel

tiempo,setendráunacurvadedeformacióndeestepunto

de la pared,en función del tiempo. Esta curva se

deno-minastrainrate(SR)ovelocidadotasadedeformaciónyse

expresaens-1o1/s16,20_.

Elstrainylastrainratepuedenserevaluadosencada

región delventrículo estudiado(strain regional)y el

pro-mediodeestosvaloresrepresenta elstrain global,lo que

reflejalafunciónventricularglobal37,38_.

El strain longitudinal, mide la deformación enel

sen-tidobase-ápexdelacavidad,esdecir,elacortamientode

lacámara.Comolalongitudfinaldelacavidad(sistólica)es

menorquelalongitudinicial(diastólica),elporcentajede

ladeformaciónesnegativo16_.

Elstrainlongitudinalglobal medidopor2D-STE

propor-cionalaoportunidaddecuantificartantolamagnitudcomo

el tiempo de deformaciónregional, sistólico y diastólico.

Elstrainlongitudinalglobalseconsideracomoun

paráme-tro eficaz para la cuantificación dela función ventricular

izquierda, más sensible que la FEVI por ecocardiografía

bidimensional39_.

Recientementesepublicóunmetaanálisis40 _de24

estu-dios que reportó que los valores normales para strain

longitudinal global oscilaron entre -15,9% a -22,1%

(pro-medio, -19,7%; IC 95%: -18,9% a -20,4%). Asimismo,

investigadores del estudio Framingham reportaron los

valores de referencia por sexo del strain longitudinal

Figura1 Demarcaciónde8a12puntossobreelbordeendocárdicodelventrículoizquierdopormetodologíaspeckle-tracking.

cardiovasculares.Loshallazgosmostraronqueelstrain

lon-gitudinalglobalfuede-14,4%a-17,1%enmujeresy-14,4%

a-15,2%enhombres15_.

Losvaloresdereferenciaparastrainlongitudinalglobal

puedenvariarporladisponibilidaddediferentesequiposde

imagenecocardiográfica,asícomodistintasaplicacionesde

softwareparaelanálisisde2D-STE35_.

Strain

longitudinal

global

y

síndrome

metabólico

Investigadores de Francia y Australia se˜nalaron que la

identificación temprana de disincronía del miocardio del

ventrículo izquierdo por2D-STE en unapoblación de alto

riesgo,pero sin síntomasde enfermedades

cardiovascula-res(pacientesconsíndromemetabólico),esimportantepor

varias razones.En primer lugar, esta metodología

propor-cionaunrecursoadicionalymássensibleparaladetección

dedisfunción sistólicasubclínica.Ensegundainstancia,la

disincroníadelventrículoizquierdotambiénpuede

permi-tir la detección precoz de disfunción sistólica aislada. En

esteestudio,unporcentajesignificativodeindividuos con

síndromemetabólico ysinfunción diastólicaperjudicada,

presentaron disincronía del ventrículo izquierdo

manifes-tada por 2D-STE. Se identificó una fuerte interrelación

entredisincronía delventrículoizquierdo,inflamación

sis-témicayobesidadabdominalenparticipantesconsíndrome

metabólico,independientementedelestadodiabético.Este

resultado puede ayudar a comprender mejor la

mecá-nicadelmiocardioenlas primerasfases delostrastornos

metabólicos41_.

En el mismo sentido, Crendal et al19 _{en un estudio}

transversal con 92 adultos con síndrome metabólico y 50

controles sanos, encontraron que los participantes con

síndrome metabólico presentaron función miocárdica

sis-tólica y diastólica perjudicada evaluada mediante strain

Figura3 Análisisdestrainlongitudinalglobalporsegmentos.

longitudinalglobal. Los resultadostambiénmostraronque

laobesidadabdominal,combinadaconbiomarcadores

infla-matoriosymarcadoresdedisincroníasistólica,seasociaron

fuertementeconeldeteriorodelafunciónmiocárdica.Los

participantescondiabetesmellitusymayornúmerode

fac-tores de riesgo metabólicos tenían disfunción miocárdica

másgrave.Losinvestigadorestambiénanalizaron

separada-mentelospacientesquepresentaronsíndromemetabólico

ydiabetesmellitusversussíndromemetabólicosindiabetes

mellitus.Seencontróqueel strainlongitudinal global fue

peorenel grupode pacientesconsíndrome metabólico y

diabetesmellitusconcomitante41_.

En el Multi-Ethnic Study ofAtherosclerosis---MESA-

lle-vadoacabo enBaltimore-EstadosUnidos18_,enelquese

incluyeron 133 participantes, la prevalencia de síndrome

metabólicofuedel31%.Losinvestigadoresplantearonque

este síndrome se asocia con deterioro de lafunción

mio-cárdica,evaluadapor2D-STE.Loshallazgosmostraronque

los individuos con síndrome metabólico tuvieron valores

menoresdestrainlongitudinal global encomparacióncon

aquellos sin síndrome metabólico. En el análisis

multiva-riadoseencontróquelapresenciadesíndromemetabólico

(␤=1,3%;IC95%:0,3-2,2;p<0,01)ylamasadelventrículo

izquierdo(␤=0,02%;IC95%:0,01-0,03;p=0,02)se

asocia-ronconunmenorvalordestrainlongitudinalglobaldespués

deajustarporetnia,FEVIycreatinina.Losautores

concluye-ronqueelstrainlongitudinalglobaldelventrículoizquierdo,

esun marcadorde enfermedadescardiovasculares

subclí-nicasyestácomprometidoenindividuosasintomáticoscon

síndromemetabólicoysinhistoriapreviadeinfartodel

mio-cardio,insuficienciacardiacay/oFEVI<50%.

En otro estudio, investigadores serbios evaluaron la

mecánica ventricular izquierda estimada por 2D-STE en

95pacientesconsíndromemetabólicoy65controlessanos.

Elstrainlongitudinalglobalfuesignificativamentemenoren

elgrupodepacientesconsíndromemetabólico.Elanálisis

multivariadodeloscriteriosdesíndromemetabólicomostró

quelapresiónarterialmediaen24h,lacircunferenciade

lacinturaylaglicemiaenayunasseasociaron

independien-temente con el strain longitudinal global. Los resultados

también mostraron que la interacción entre el sexo y el

síndromemetabólicoafectasignificativamenteelstrain

lon-gitudinalglobaldelventrículoizquierdo17_.

Enlatabla1seobservaqueelstrainlongitudinalglobal

enpacientesconsíndromemetabólicoessignificativamente

menorcuandosecomparaconparticipantescontrolesosin

síndromemetabólico.

Disfunción

ventricular

izquierda

subclínica,

strain

longitudinal

global

y

trastornos

metabólicos

Los pacientes con trastornos metabólicos a menudo

tie-nenevidenciadedisfunciónsistólicaydiastólicasubclínica

por TDI,aun teniendo FEVI normal42_{. Encontraste con la}

FEVI, el strain longitudinal global medido por 2D-STE es

más sensible para la detección de disfunción ventricular

izquierda subclínica.Esta disfunción escomún,inclusoen

pacientes asintomáticos43_{. Es importante destacar que la}

técnica por imagen de strain es sensible para identificar

disfunciónyfibrosismiocárdicaasociadacondisfunción

ven-tricular izquierdaen pacientes con diabetes mellitus tipo

244_{.Datosrecientessugierenquedichadisfunciónestá}

pre-senteencasi lamitad depacientescon diabetesmellitus

tipo245_{.Enestesentido,investigadoresaustralianos}

realiza-ronunestudiodecohorteprospectivoen230participantes,

con el objetivo de evaluar el resultado a largo plazo de

disfunciónventricularizquierdasubclínicaasociadacon

dia-betes mellitus tipo 2, durante 10 a˜nos de seguimiento.

Los hallazgos mostraron que 45% de la cohorte presentó

evidencia de disfunción ventricular izquierda detectada

mediantestrainlongitudinalglobal.Losautoresconcluyeron

queladisfunciónventricularizquierdasubclínicaescomún

en pacientes asintomáticos con diabetes mellitus tipo 2,

Tabla1 Strainlongitudinalglobalenpacientesconsíndromemetabólicoversusparticipantescontroles

Estudio A˜no n SLGpacientescon

síndromemetabólico promedio±DE SLG Controles promedio±DE Valorde p Tadicetal17 _{2014 160 -18,6±1,6 -21,1±2,0 <0,001} Almeidaetal18 _{2014 133 -12,1±2,5 -13,9±2,3 <0,01} Crendaletal19 _{2013 108 -16,8±2,8 -21,2±2,6 <0,001}

DE:desviaciónestándar;SLG:strainlongitudinalglobal.

globalyéstaseasociadeformaindependienteconeventos

adversos46_.

A pesar de su papel en la evaluación fundamental de

la función sistólica, la FEVI es menos sensible para la

deteccióndeenfermedadmiocárdicatempranaquenuevas

técnicasecocardiográficascomoelstrainlongitudinalglobal

medido por 2D-STE47_{. Recientemente se publicó un}

estu-dioamericanoconresultados de678participantes deuna

cohortemultiétnicadebasepoblacional.Losinvestigadores

encontraronque elstrainlongitudinal globalfue

significa-tivamente más bajoenel grupode participantes de raza

negra(-16,5%±3,5%)que enlosblancos(-17,5%±3,0%)e

hispanos(-17,3%±2,9%),mientrasquelaFEVInofue

signi-ficativamentediferenteenlostresgrupos.Adicionalmente,

elestudioreportóqueenelanálisismultivariadoajustado

porvariablesdeconfusiónyfactoresderiesgo

cardiovascu-lar, losindividuos derazanegra fueron significativamente

más propensos a tener disfunción sistólica del ventrículo

izquierdoevaluadaconstrainlongitudinalglobal(OR=2,6,

IC95%:1,4---4,7)encomparaciónconlosotrosgrupos48_.

Se considera que la agrupación de factores de riesgo

paraenfermedadescardiovascularesquetipificaelsíndrome

metabólico, será la fuerza de conducción de una nueva

epidemia de enfermedadescardiovasculares. Debido a su

aumento concomitante en el riesgo de diabetes mellitus

yenfermedadescardiovasculares, el síndromemetabólico

tendrá unaenorme cargasobre las economías del mundo

y en la salud pública, de nohacer intervenciones

preco-ces y eficaces22---24_{. La detección y el manejo precoz de}

enfermedades cardiovasculares subclínicas puede mitigar

algunosdelosriesgos cardiovascularesasociadoscon

tras-tornosmetabólicos.Conlacapacidaddedetectardisfunción

ventricularizquierdasubclínicaenpacientescontrastornos

metabólicos,el strainlongitudinalglobalpor2D-STEtiene

elpotencialdeconvertirseenunaherramientaútilparala

estratificaciónderiesgoenestetipodepoblación14,49_.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasy animales.Losautoresdeclaran

queparaestainvestigaciónnosehanrealizado

experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen

esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los

autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde

pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Anexo.

Material

adicional

Se puede consultar material adicional a este artículo en

su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.rccar.

2015.10.008.

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