DOSSIER DE DISFAGIA. Fresenius Kabi España, S.A. Disfagia / Página 1

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DISFAGIA

1. Definición

Se entiende por disfagia la dificultad para deglutir los alimentos líquidos y/o sólidos desde la cavidad bucal hasta el estómago. La deglución normal, consiste en cuatro fases: pre-oral, oral, faríngea y esofágica. La disfagia puede ser consecuencia de la disfunción de una o más de estas fases. Por ejemplo en el AVC y enfermedades que conllevan lesiones cerebrales, se verán afectadas las tres primeras fases 5.

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- Mecánico: dificultad exclusiva para deglutir sólidos. Se caracteriza por una dificultad de progresión

debido a la disminución de la luz esofágica o de la laringe. Puede ser producido por: - Deglución de productos: bolo de gran tamaño, cuerpos extraños.

- Alteraciones de la orofaringe y esófago: estenosis, tumores esofágicos... - Alteraciones de órganos adyacentes: tumores cervicales, aneurisma aórtico...

- Neuromuscular: dificultad para deglutir tanto sólidos como líquidos debido a una alteración en el

mecanismo neurotransmisor de la deglución. Puede ser causado por:

- Alteraciones del músculo estriado: secundarias a procesos neurológicos (Parkinson, esclerosis múltiple, accidente vascular cerebral...), problemas musculares o cirugía local (traqueotomía..) - Alteraciones de la musculatura lisa esofágica: contracciones débiles o anómalas

Las consecuencias pueden ir desde un simple malestar, hasta malnutrición y deshidratación o riesgo de bronco-aspiración que puede derivar en neumonía, absceso pulmonar...

2. Clasificación

Según su origen, podemos definir 2 tipos de disfagia:

- orofaríngea: también denominada disfagia paralítica. Se debe a un trastorno de la motilidad orofaríngea

que dificulta el paso del bolo alimenticio de la boca a la faringe. Existe, mayormente, una dificultad para deglutir los alimentos líquidos.

- esofágica: se debe a trastornos obstructivos, motores o sensitivos.

3. Epidemiología

La disfagia es muy común entre pacientes de edad avanzada. Un 45% del total de los pacientes con más de 75 años de edad sufren disfagia1 . Así mismo, se estima que un 66% de los pacientes sometidos a cuidados a largo plazo sufren algún grado de disfagia.

Sin embargo, la disfagia está a menudo insuficientemente diagnosticada. Según un estudio realizado en 1999 por el Grupo de Estudio Europeo para el Diagnóstico y Tratamiento de la Disfagia y el Globo esofágico (EGDG) entre pacientes de edad avanzada de residencias de países europeos (Inglaterra, Alemania, Francia y España), se encontró sólo un 36% de diagnóstico formal de esta enfermedad.

Si desglosamos la prevalencia 2 de la disfagia como una complicación de la enfermedad de base, se observa que padecen disfagia:

- el 50% de pacientes con accidente vascular cerebral (AVC) - el 44% de pacientes con esclerosis múltiple

- el 60% de pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) - el 84% de pacientes con Parkinson

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4. Etiología

Se distinguen 4 causas principales:

Problemas obstructivos

- Tumores (de cabeza o cuello) - Estenosis no tumorales - Cuerpos extraños

- Divertículo de Zenker: formación de una hernia al nivel de la esfinge superior del esófago que requiere intervención quirúrgica

Causas infecciosas

- De la orofaringe: anginas... - De la laringe: epiglotis...

- Del esófago: candidiasis o herpes

Causas neurológicas

- Accidente vascular cerebral - Alzheimer

- Parkinson

- Esclerosis lateral amiotrófica

- Afectación de los pares craneales o del tronco cerebral por un proceso tumoral o después de un traumatismo

Causas iatrogénicas

- Quimio- o radioterapia

- Cirugía (oncológica especialmente) de la esfera ORL, de la base del cráneo

Otras:

- La disfagia de una persona de edad avanzada puede ser de origen multifactorial (problemas de deglución, hiposialia, dificultades de masticación...).

- Merece especial atención:

- según la frecuencia (después de los 75 años y sobretodo en el medio hospitalario) - si su evolución es insidiosa y susceptible de dar lugar a un estado de malnutrición.

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5. Diagnóstico

Para poder determinar la disfagia, se debe realizar un diagnóstico diferencial identificando y descartando las etiologías médicas o quirúrgicas susceptibles de desencadenar esta patología. En segundo lugar, se debe comprender el mecanismo biomecánico de la disfagia en el paciente para poder diseñar un plan de acción que asegure un nivel de ingesta oral adecuado.

La exploración inicial se centrará en la función neurológica, evaluando: - la función oral del paciente

- los reflejos de deglución del paciente - la función laríngea del paciente

Para ello, inspeccionaremos la boca para revelar la existencia de lesiones, evaluando los labios, lengua, paladar y así poder localizar cualquier posible disfunción motora. La exploración del cuello nos dará información sobre los nódulos linfáticos y posibles bultos tiroideos. Hay que descartar la existencia de cualquier otro factor que pueda influir en el desarrollo de la disfagia, como pueden ser determinados fármacos. Si esto no fuera suficiente para determinar o diagnosticar la disfagia, se recurrirá a pruebas o exploraciones complementarias como:

- Nasoendoscopia flexible: permite detectar lesiones en la faringe, laringe, acumulación de saliva y parálisis de las cuerdas vocales.

- Radiografías con ingesta de bario: sólo se realizará si existe sospecha de neoplasia, estenosis esofágica o bolsa faríngea.

- Vídeofluoroscopia: permite obtener un video de todas las fases de la deglución.

Signos primarios de un problema de deglución

- Conservación del alimento debajo de la lengua, en las mejillas o contra el paladar - Expulsión de los alimentos de la boca o rechazo con la lengua

- Movimientos exagerados de la lengua

- Tiempo de tránsito oral exagerado, masticación prolongada

- Ningún aumento del cartílago tiroideo, o movimiento lento durante la deglución - Sofocación

- Tos antes, durante o después de la deglución - Hipersialia

- Modificación de la voz después de comer o beber - Problemas al hablar y articulación difícil

- Regurgitación por la nariz o la boca - Duración excesiva de las comidas

- Rechazo de la comida: dientes apretados, rechazo al alimento o crispación de la garganta

Signos secundarios

- Escasez de las cantidades de alimentos o bebidas ingeridas, con pérdida de peso - Infecciones respiratorias repetidas

Se debe establecer una valoración del grado de disfagia para así poder individualizar el tratamiento, determinar la textura y consistencia de los alimentos más adecuada y asegurar que el paciente puede realizar una deglución sin riesgo de complicaciones.

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6. Complicaciones

Malnutrición

La disfagia produce en el paciente una incomodidad importante ante los alimentos, un cierto temor a comer o beber. Por ello, es frecuente que rechacen los alimentos, disminuyan el tiempo de las comidas y vayan reduciendo su dieta, pudiendo llegar a un estado de anorexia. Se ha demostrado que la presencia de disfagia en enfermos hospitalizados aumenta el riesgo de padecer malnutrición3.

La malnutrición está asociada a otros riesgos graves para la salud ya que dificulta la curación de las heridas, debilita el sistema inmunitario, incrementa la susceptibilidad a las infecciones y deteriora la función mental y física 4.

Deshidratación

Se produce por un aporte hídrico diario insuficiente debido al miedo a atragantarse, toser o no ser capaces de tragar. Una deshidratación severa (más del 10% del agua corporal) origina hemoconcentración, hipovolemia, insuficiencia renal y síntomas neurológicos debido a los trastornos de electrólitos. La pérdida de un 20% del agua corporal puede producir la muerte del paciente.

Se debe vigilar la ingesta de agua en estos pacientes ya que el mecanismo de la sed puede estar disminuido o puede existir un rechazo a tomar agua por las molestias que produce.

Aspiración y neumonía

La disfagia puede provocar que la ingesta de alimentos (sólido y/o líquidos) no siga el curso del aparato digestivo por falta del reflejo deglutorio y termine en las vías respiratorias, provocando aspiración y ocasionando neumonía. La neumonía por aspiración es una complicación grave de la disfagia que tiene una mortalidad muy elevada (del 50%). Hasta una tercera parte de los pacientes que aspiran lo hacen de forma silente, sin que se acompañe de tos, lo que aumenta el riesgo de presentar neumonía.

Dificultades nutricionales

Dentro de la medida de lo posible se deberá tratar, inicialmente, la causa del desorden. Las alternativas nutricionales son muy importantes y deberán adaptarse a la naturaleza del desorden de la deglución. Además, el paciente deberá estar en las mejores condiciones posibles:

- Ambiente tranquilo sin factores de distracción (como la televisión).

- Posición correcta: sentado a 90º, espalda ligeramente hacia delante y los pies tocando el suelo. - Supervisar los movimientos de la deglución y controlar que no se acumule el alimento en la boca. - Estar atento a la voz del paciente (riesgo de depósito alimentario en las cuerdas vocales).

- Hacer tragar en seco para asegurar la limpieza bucal entre los bocados.

- No utilizar un líquido para limpiar la cavidad bucal hasta que no haya sido deglutido todo el alimento. - Asegurar un tiempo de descanso después de la comida, particularmente si se siente fatigado.

Un problema de deglución grave puede requerir el uso de suplementos de nutrición enteral (hasta 50% de las necesidades nutricionales).

7. Tratamiento Dietético

Objetivos nutricionales

El tratamiento nutricional del paciente con disfagia ha de ser siempre totalmente individualizado y adaptado a sus necesidades energéticas y nutricionales, según el tipo y grado de disfagia.

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Características de la dieta

Los pacientes con disfagia difieren en la dificultad para alimentarse, por tanto se debe realizar una valoración del estado nutricional de cada uno y de su capacidad para deglutir para minimizar el riesgo de atragantamiento y aspiración. Los alimentos sólidos pueden triturarse o ablandarse. Los líquidos pueden espesarse. Los sabores ácidos, como el limón, desencadenan el mecanismo de la deglución. Podemos dividir los alimentos sólidos y líquidos en distintos grupos según sus características físicas.

Alimentos sólidos

1. Alimentos sólidos homogéneos como el plátano, el puré de patata...

2. Alimentos con textura particular como las hamburguesas, albóndigas, galletas, huevos revueltos... 3. Alimentos multitextura como espagueti con carne, guisos de verdura...

4. Alimentos crujientes como galletas, cereales para el desayuno... Alimentos líquidos

1. Ligeros o finos: líquidos de baja densidad como el agua, zumo de frutas naturales (naranja, manzana, pera...), caldo...

2. Gruesos: líquidos de densidad media como el zumo de tomate, néctar de frutas, leche...

3. Espesos: aquellos que se pueden tomar con cuchara por su alta densidad como: yogur, natillas, pudding...

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Consejos para la realización de una dieta

Un tratamiento nutricional adecuado puede desempeñar un papel muy importante en la prevención de la deshidratación, malnutrición y promover una buena recuperación. Para poder planificar este tratamiento nutricional debemos trabajar con un equipo multidisciplinar compuesto por médicos, enfermeras, dietistas, rehabilitadores y logopedas que conjuntamente podrán planificar las necesidades clínicas para el cuidado del paciente.

Consejos para una buena nutrición

- Repartir la ingesta en 5 o 6 comidas diarias

- Comer en un entorno tranquilo y sin prisas para poder masticar bien los alimentos

- Evitar los alimentos secos que puedan irritar la cavidad oral como el pan tostado, galletas, patatas chips...

- Evitar los alimentos pegajosos como el arroz, verduras crudas, pan de molde...

- Evitar los condimentos fuertes (pimienta, ñoras...), muy salados y/o los sabores ácidos (vinagres...) - Modificar la textura de los alimentos sólidos y líquidos para facilitar la deglución

- Variar la alimentación lo más posible para asegurar un correcto aporte de vitaminas y elementos minerales

- Tomar al día 1,5 – 2 l de agua para asegurar una buena hidratación

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Problemas que afectan el tránsito faríngeo

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Estudios recientes apuntan a la importancia de establecer sistemas de evaluación en relación con la deglución en personas de edad avanzada susceptibles de padecer disfagia. Sería interesante establecer una terapia para aprender a deglutir correctamente, modificaciones dietéticas, cuidados de la zona oral y considerar el tratamiento con inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina 7.

8. Nutrición Enteral

Utilizaremos nutrición enteral como suplemento a la dieta si el paciente no puede cubrir sus necesidades nutricionales y mantener su peso con las modificaciones dietéticas realizadas y la utilizaremos como una única fuente alimenticia cuando el paciente no sea capaz o no pueda ingerir los alimentos por la vía tradicional. En aquellos pacientes que toleren bien los alimentos semisólidos pero no puedan deglutir los líquidos, se puede utilizar una sonda.

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9. Bilbliografía

1- European Journal of Public Health Web Site 1997. 2- Clavé P 2001, Terre R 2000.

3- Smithard y cols 1996.

4- King Edwards Hospital Fund for London 1992.

5- Finestone HM, Greene-Finestone LS. Rehabilitation medicine: 2. Diagnosis of dysphagia and its nutritional CMAJ 2003; 169(10): 1041-4.

6- Mahan KL, Escott-Stump S. Krause’s. Food, nutrition and diet therapy (9ª ed.), Filadelfia: WB Saunders Co., 1996; 4: 887-914.

7- Marik PE, Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. Chest 2003; 124 (1): 328-36.

10. Links

Dysphagia Journal: http://link.springer.de/link/service/journals/00455/

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