• No se han encontrado resultados

Un Paciente con Parálisis Prolongada

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Un Paciente con Parálisis Prolongada"

Copied!
6
0
0

Texto completo

(1)

Un Paciente con Para´lisis Prolongada

JoDell E. Whittington,1Hoai D. Pham,2Melinda Procter,3David G. Grenache,1,3y Rong Mao1,3*

CASO

Un varo´n asia´tico de 19 an˜os sin historia me´dica notable que fue presentado en el departamento de emergencia con una historia de 12 horas de dolor abdominal agudo. La condicio´n del paciente fue diag-nosticada como apendicitis aguda y se sometio´ a una apendicectomı´a laparosco´pica emergente. Se le admi-nistro´ una dosis de 1 mg de vecuronio seguido de 120 mg de succinilcolina para inducir para´lisis y facilitar la intubacio´n endotraqueal.

Se monitoreo´ la progresio´n de la relajacio´n mus-cular del paciente intra-operativamente con un moni-tor de cuatro contracciones en cadena y fue marcado por un estı´mulo ma´s bajo hacie´ndolo a trave´s de unio-nes neuromusculares. En cirugı´as generales, es ade-cuado un bloqueo neuromuscular de hasta 2 contrac-ciones para la induccio´n de secuencia ra´pida. Normal-mente, con una dosis de 0.5 a 2 mg de succinilcolina por kilogramo de peso corporal se elimina completa-mente la respuesta del músculo a la estimulacio´n nerv-iosa. Entre 2 y 2.5 min, la unio´n neuromuscular co-mienza a mostrar signos de recuperacio´n, o contracciones. En este caso, se le administro´ al paciente 1.7 mg/kg de succinilcolina. Despue´s de que se con-cluyera la apendicectomı´a, sin embargo, el paciente de manera no caracterı´stica permanecio´ paralizado por 1.75 hs. No mostro´ contracciones musculares, ni esfu-erzo inspiratorio esponta´neo y no hubieron reflejos protectores en las vı´as ae´reas. Subsecuentemente re-quirio´ calmantes y soporte ventilatorio asistido. DISCUSIO´ N

Las colinesterasas son enzimas que catalizan la hidro´li-sis de los esteres de colina. La acetilcolinesterasa se dis-tribuye en la materia gris del sistema nervioso central, en donde termina la transmisio´n sina´ptica por hidro-lizacio´n especı´fica del neurotransmisor acetilcolina (1,

2 ). La butirilcolinesterasa (BChE), 4 tambie´n conocida como pseudocolinesterasa, se distribuye en la materia blanca del sistema nervioso central y en la sangre. Sin embargo, no ha conocido la funcio´n fisiolo´gica, la BChE es de importancia farmacolo´gica y toxicolo´gica (1 ). A diferencia de la acetilcolinesterasa, la BChE es capaz de hidrolizar los e´steres del carboxil exo´geno o a´cido fosfo´rico encontrados en la succinilcolina, as-pirina, mivacurium, aneste´sicos de tipo e´ster local, amitriptilina, cocaı´na, heroı´na y varias drogas todas anticonvulsivas (3 ).

La succinilcolina, un agente bloqueador neuromus-cular comúnmente usando procedimientos quirúrgicos para apoyar la intubacio´n endotraqueal, actúa como un bloqueador neuromuscular deopolarizante por imitacio´n de la accio´n de la acetilcolina, por tanto gene-rando una accio´n potencial en la placa motora. La ac-cio´n de la succinilcolina se determina por su difusio´n lejos de la placa motora en la sangre, en donde es hidrolizada por BChE (3 ). Normalmente se restaura la funcio´n muscular aproximadamente 10 minutos despue´s de suspender la droga. El bloqueo extensivo con succinilcolina ocurre en un arreglo de individuos que tiene variantes de BChE a los que les falta aún su-ficiente cantidad de la enzima o demuestran un descenso de afinidad por el sustrato, por tanto causan para´lisis pro-longada.

La BChE es el producto del gen BCHE (butirilco-linesterasa) en el cromosoma 3 regio´n 3q26. El gen consiste de 73 kilobases en 4 exones separados por 3 intrones (3 ). Las mutaciones del gen BCHE codifican en productos de proteı´na BChE con reducciones vari-antes en actividad que producen bloqueo extendido y apnea en pacientes despue´s de la exposicio´n a la suc-1Departamento de Patologı´a, Universidad de Utah Escuela de Medicina, Salt

Lake City, UT;2Departamento de Anestesiologı´a, Universidad de Minnesota, Minneapolis, MN;3Instituto ARUP para Patologı´a Clı´nica y Experimental, Salt Lake City, UT.

* Dirigir correspondencia al autor a: ARUP Laboratories, 500 Chipeta Way, Salt Lake City, UT 84108-1221. E-mail rong.mao@aruplab.com.

Recibido para publicacio´n Febrero 17 de 2011; Aceptado para publicacio´n Junio 13 de 2011.

4Abreviatras no esta´ndar: BChE, butirilcolinesterasa; DN, número de dibucaı´na.

PREGUNTAS A CONSIDERAR

1. ¿Cua´les son las propiedades farmacodinamia de la succinilcolina?

2. ¿Cua´l es el papel de la butirilcolinesterasa en la farma-coquinesia de la succinilcolina?

3. ¿Que´ condiciones pueden causar la recuperacio´n re-trasada de la administracio´n de la succinilcolina? 4. ¿Que´ pruebas adicionales debieron ser usadas para

(2)

cinilcolina. Estas variaciones de enzimas gene´tica-mente determinadas esta´n caracterizadas por produc-cio´n decreciente de BChE (variantes cuantitativas) o por la produccio´n de mole´culas disfuncionales de BChE que han descendido a la no actividad (variantes cualitativas) (2 ). La deficiencia de BChE por lo general es reconocida solo despue´s de periodos de experiencias individuales inesperadas de para´lisis prolongada despue´s de la administracio´n de succinilcolina.

Una prueba bioquı´mica de los an˜os 50 para la identificacio´n de fenotipo de variantes de BChE ayudo´ a determinar el efecto farmacogene´tico de las variantes de BChE era familiar (4 – 6 ). La prueba cuantifica la actividad de la enzima BChE en el suero en la presencia y ausencia del inhibidor competitivo dibucaı´na, permi-tiendo el ca´lculo de un “número de dibucaı´na” (DN) que corresponde al porcentaje de inhibicio´n en-zima´tica: DN ⫽ [1⫺(actividad de BChE inhibida)/ (Actividad total de BChE)]⫻ 100, en donde la activi-dad de es en uniactivi-dades por litro.

Juntas la actividad de BChE y el DN pueden ser usados para determinar un fenotipo bioquı´mico indi-vidual. (Tabla 1).

Con la prevalencia del 96%, el fenotipo ma´s común es el usual (U), el cual se caracteriza por un DN ⬎80%. Los individuos con este fenotipo responden normalmente a la administracio´n de succinilcolinasa con recuperacio´n de la unio´n neuromuscular, la recu-peracio´n alcanzo´ los 10 min despue´s de la exposicio´n. En contraste, los individuos con el fenotipo atı´pico A tuvieron un DN⬍32% y la experiencia de la para´lisis prolongada despue´s de la exposicio´n a la succinilcoli-nasa. Un alelo único con una frecuencia de 1 en 3000 es conocido como productor del fenotipo A (4 ).

Aproxi-madamente el 3% de los individuos tienen el fenotipo heterocigo´tico UA fenotipo y demuestran propiedades clı´nicas y bioquı´micas entre los fenotipos U y A. El fenotipo resistente al fluoruro (F) muestra resistencia creciente a la inhibicio´n por fluoruro y reduce la habi-lidad individual para hidrolizar la succinilcolinasa.-Existen dos mutaciones conocidas de mutaciones conocidas resistentes al fluoruro, pero su frecuencia es muy rara (1 en 150 individuos) (7 ). Individuos con un fenotipo con raro silencio (S) completamente cerrado. Hay tres variantes cuantitativas de BChE que han sido descrito: James (J), Kalow (K) y Hammer-smith (H). Todas tienen actividad normal del sus-trato enlazante pero muestran concentraciones de-scendentes en el plasma (2 ). Las reducciones leves en la actividad de BChE debidas a las variantes cuanti-tativas no causan por lo general una respuesta pro-longada importante a la succinilcolina. Estas vari-antes pueden afectar probablemente la duracio´n de respuesta cuando esta´n presentes con otros factores que tienen influencia en la actividad de la BChE, tal como variantes cualitativas de BChE, embarazo y drogas anti-colinesterasa (9 ).

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

Se obtuvo una muestra de sangre para comprobar la actividad de BChE y DN. La primera fue de 57 U/L (intervalo de referencia, 3300-10 300 U/L) y la DN fue de⬍5% (intervalo de referencia, 83%–88%).

Despue´s de un periodo de 4 horas ma´s alla´ de la duracio´n esperada para la accio´n de la succinilcolina, el paciente recupero´ su fuerza y cumplio´ el criterio para extubacio´n. Fue dado de alta del hospital 27.5 hs

Tabla 1. Caracterı´sticas asociadas con fenotipos de BChE.

Fenotipo BChEa Actividad BChE, U/L DN, % Susceptibilidadb Frecuencia

U 3300–10300 83–88 Ninguna 96% A 1600–4100 24–31 Mucha 1 en 3000 F 1600–4101 79–81 Algo 1 en 150 000 S 0–650 Nada Mucha 1 en 40 000 UA 1930–7300 72–79 Poca 3% UF 1260–5800 80–83 Poca Raro US 1300–5100 83–87 Poca 1 en 150 AS 540–1800 24–31 Mucha 1 en 8000 AF 800–3100 60–71 Algo Raro FS 1000–3800 78–84 Algo Raro

aU, fenotipo inusual; A, fenotipo atı´pico; F, fenotipo resistente al fluoruro; S, fenotipo silencioso. Otros fenotipos son combinaciones heterocigo´ticas del U, A, F y S.

bSusceptibilidad a la para´lisis inducida por agentes bloqueadores neuromusculares que requieren actividad metabo´lica vı´a BChE. bFrecuencia de fenotipos BChE entre la poblacio´n general.

(3)

despue´s de la cirugı´a. Debido a que la succinilcolina se enlaza con el sitio activo de la BChE, su presencia en el plasma producira´ una falsa baja de resultados de la ac-tividad de BChE y DN. En el caso que se reporta, la prueba inicial de BChE se realizo´ en una muestra reco-lectada cuando la succinilcolina estaba probablemente circulando en la sangre del paciente. Se tomo´ una se-gunda muestra obtenida 8 dı´as despue´s para repetir la evaluacio´n de la actividad de la BChE y la DN; los re-sultados fueron 89 U/L y⬍5% respectivamente. Este hallazgo de la BChE en conjunto con la baja de la DN (⬍5%) sugirio´ que el paciente tenı´a el fenotipo S

(Tabla 1). El conocimiento del fenotipo es importante debido a que podra´ guiar las decisiones en relacio´n con cualquier uso futuro de la succinilcolina.

Para entender mejor la causa gene´tica de la reduc-cio´n de actividad de la BChE del paciente, realizamos una secuencia de BCHE. La amplificacio´n de PCR de las tres regiones de codificacio´n y los lı´mites del intron/ exo´n del gen BCHE fue realizada con cebadores M13 atados. Los cebadores no incorporados y los trifosatos desoxinucleo´tidos fueron inactivados por incubacio´n con ExoSAP (USB Corporation). Se realizo´ una secuenciacio´n bidireccional de ADN con quı´mica

Big-Fig. 1. Resultados de la secuencia de BCHE identificando una mutacio´n única hemicigoto/homocigoto: 1240 CT (p.Arg414Cys, conocido como Arg386Cys) en exon 2.

(4)

Dye Terminator (Applied Biosystems) y cebadores M13 y el producto se analizo´ en el Analizador Gene´tico ABI 3100 (Applied Systems). Los datos fueron analiza-dos con el software Mutation Surveyor (SoftGenetics) comparando la secuencia generada a la de referencia de BCHE (Genbank NC_000003.11).

La secuencia de BCHE identifico´ una mutacio´n homocigo´tica: c.1240T (p.ARG414Cys, conocida como Arg386Cys en la proteı´na madura) en exo´n 2 (Fig. 1). Esta rara mutacio´n ha sido reportada previa-mente solo como un heterocigoto y con una importan-cia clı´nica desconocida (10, 11 ). El caso aquı´ presen-tado establece que la variante de BCHE Arg414Cys en estado homocigoto produce para´lisis prolongada ante la exposicio´n a succinilcolina, de acuerdo con un fenotipo S. La Arg414Cys es probablemente una mu-tacio´n equivocada que causa inactivacio´n del sitio ac-tivo de la BChE.

A pesar de que la comunidad de anestesistas esta´ prevenida de que algunos individuos podrı´an tener variantes de la BChE con actividad catalı´tica redu-cida, las pruebas de BChE y DN son realizadas con poca frecuencia, la mayorı´a de las veces debido a la relativa baja incidencia de variantes de BChE dentro de la poblacio´n en general. Hacer las pruebas es fre-cuentemente solicitado cuando un individuo experi-menta para´lisis prolongada despue´s de la exposicio´n a la succinilcolina, como ocurrio´ en este caso. En este escenario, sin embargo, el tiempo de recoleccio´n de la muestra es importante, las muestras debieron ser obtenidas solo despue´s de que la succinilcolina se hubiera liberado por completo. La falla de no hacerlo produce resultados equivocados o datos bioquı´micos no interpretables lo que pudo haber ll-evado a un error, por ejemplo, en el cual el fenotipo obtenido no implica o solo representa un riesgo leve de para´lisis prolongada en un individuo que actual-mente esta´ en alto riesgo. En un estudio (12 ), se les asigno´ un fenotipo BChE a tres pacientes de UF (riesgo leve), pero 1 de los pacientes resulto´ tener un genotipo AA BCHE (alto riesgo) (12 ).

Debido a que el tiempo de vida de la succinilcolina se prolonga ma´s alla´ de lo esperado 0.7 min en pacien-tes con varianpacien-tes cualitativas de BChE debido a la ac-tividad catalı´tica afectada, recomendamos esperar un mı´nimo de 48 hs despue´s de la exposicio´n de succini-lcolina antes de recolectar una muestra para el fenotipo de BChE.

Para nuestro paciente, se obtuvieron resultados similares para BChE y DN con dos muestras diferentes, una de las cuales fue recolectada cuando la succinilco-lina estaba probablemente aún presente en la sangre del paciente. El efecto de la succinilcolina en los resultados fue menos aparente debido a que el paciente tenı´a un

genotipo raro SS BCHE, lo que produjo una variacio´n de BChE con actividad catalı´tica muy baja.

Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han con-tribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas a la concepcio´n y disen˜o, adquisicio´n de datos, o ana´lisis e interpretacio´n de e´stos; (b) redaccio´n o revisio´n del artı´culo en cuanto a su contenido intelectual; y (c) aprobacio´n final del artı´culo publicado.

Declaracio´n de los autores de posibles conflictos de intere´s: Ningún autor declaro´ algún posible conflicto de intere´s.

Reconocimientos: Agradecemos al Dr. Christopher Reif en el Centro

de Cuidado de la Salud Comunitario Universitario, Universidad de Minnesota, Minneapolis, Minnesota y su ayuda en la obtencio´n de muestras de pacientes e informacio´n clı´nica.

Referencias

1. Darvesh S, Hopkins DA, Geula C. Neurobiology of butyrylcholinesterase (Neurobiologı´a de la butirilcolinesterasa). Nat Rev Neurosci 2003;4:131– 8. 2. Primo-Parmo SL, Bartels CF, Wiersema B, van der Spek AF, Innis JW, La Du BN. Characterization of 12 silent alleles of the human butyrylcholinesterase (BCHE) gene [Caracterizacio´n de 12 alelos silenciosos del gen humano butirilcolinesterasa (BCHE)]. Am J Hum Genet 1996;58:52– 64.

3. Cokugras AN. Butyrylcholinesterase: structure and physiological importance (Butirilcolinesterasa; estructura e importancia fisiolo´gica). Turk J Biochem 2003;28:54 – 61.4.␮ Kalow W, Genest K. A method for the detection of atypical forms of human serum cholinesterase; determination of dibucaine numbers (Un me´todo para la deteccio´n de formas atı´picas de colinesterasa en suero humano; determinacio´n de números de dibucaı´na). Can J Biochem Physiol 1957;35:339 – 46.

5. Kalow W, Lindsay HA. A comparison of optical and manometric methods for the assay of human serum cholinesterase (Una comparacio´n de me´todos o´ptico y manome´trico para el ensayo de colinesterasa en suero humano). Can J Biochem Physiol 1955;33:568 –74.

6. Lehmann H, Ryan E. The familial incidence of low pseudocholinesterase leve (La incidencia familiar del nivel bajo de pseudocolinesterasa). Lancet 1956; 271:124.

PUNTOS PARA RECORDAR

• La succinilcolina es una droga paralizante usada para inducir relajacio´n muscular y para´lisis a corto plazo. • No se conoce la funcio´n fisiolo´gica de la BChE pero es

capaz de hidrolizar esteres de colina exo´genos encon-trados en ciertas drogas de abuso, aspirina, antidepre-sivos, anticonvulsivos y paralizantes.

• La para´lisis expendida por succinilcolina ocurre en indi-viduos con actividad reducida de BChE debida a vari-antes de enzimas gene´ticamente determinadas. • La dibucaı´na es un inhibidor competitivo de BChE y se

utiliza para determinar una DN de individuos, lo que es el porcentaje de BChE inhibida por dibucaı´na. • La actividad de BChE y DN puede ser usada para inferir

un fenotipo bioquı´mico de BChE en individuos.

(5)

7. Harris H, Whittaker M. Differential inhibition of human serum cholinesterase with fluoride: recognition of two new phenotypes (Inhibicio´n diferencial de colinesterasa en suero humano con fluoruro: reconocimiento de dos nuevos fenotipos). Nature 1961;191:496 – 8.

8. Hodgkin W, Giblett ER, Levine H, Bauer W, Motulsky AG. Complete pseudo-cholinesterase deficiency: genetic and immunologic characterization (Defi-ciencia de pseudocolinesterasa complete: caracterizacio´n gene´tica e inmu-nolo´gica). J Clin Invest 1965;44:486 –93.

9. Bartels CF, Jensen FS, Lockridge O, van der Spek AF, Rubinstein HM, Lubrano T, La Du BN. DNA mutation associated with the human butyryl-cholinesterase K-variant and its linkage to the atypical variant mutation and other polymorphic sites (Mutacio´n del AND asociada con la variante humana de butirilcolinesterasa K y su vincula con la mutacio´n variante atı´pica y otros sitios polimo´rficos). Am J Hum Genet 1992;50:1086 –103. 10. Yen T, Nightingale BN, Burns JC, Sullivan DR, Stewart PM.

Butyrylcho-linesterase (BCHE) genotyping for post-succinylcholine apnea in an Aus-tralian population (Genotipo de la butirilcolinesterasa (BCHE) para apnea post-succinilcolina en una poblacio´n australiana). Clin Chem 2003;49: 1297–308.

11. De Jaco A, Comoletti D, Kovarik Z, Gaietta G, Radic Z, Lockridge O, et al. A mutation linked with autism reveals a common mechanism of endoplasmic reticulum retention for the alpha,beta-hydrolase fold protein family (Una mutacio´n vinculada con autism revela un mecanismo común de retencio´n del retı´culo endopla´smico para envolver la familia de la proteı´na alfa, beta-hidrolasa) . J Biol Chem 2006; 281:9667–76.

12. Parnas ML, Procter M, Schwarz MA, Mao R, Grenache DG. Concordance of butyrylcholinesterase phenotype with genotype: implications for bio-chemical reporting (Concordancia del fenotipo de la butirilcolinesterasa con genotipo: implicaciones para el reporte bioquı´mico). Am J Clin Pathol 2011;135:271– 6.

Comentario

George Despotis*

En este Estudio de Caso Clı´nico de J.E. Whittington et al., los autores resumen la literatura en relacio´n con la deficiencia de butirilcolinesterasa (BChE) y proporcionan un amplio resumen de los fenotipos diferentes en la Tabla 1, lo que ilustra las frecuencias relativamente bajas de los fenotipos atı´picos de la BChE. Sin embargo, hay implicaciones sustanciales de actividad reducida de BChE. Los pacientes que tienen una baja actividad del fenotipo BChE pueden experimentar serias complicaciones si esta predis-posicio´n gene´tica no es manejada apropiadamente. Mientras los autores del caso ilustran las implicacio-nes potencialmente serias de este desorden desde una perspectiva respiratoria, la importancia de la ac-tividad de BChE reducida en la farmacoquinesis y actividad biolo´gica de varios otros agentes farma-colo´gicos tambie´n se resalta.

Un asunto no considerado en este Estudio de Caso Clı´nico se refiere a la inhibicio´n iatroge´nica de esta enzima en el procedimiento perioperativo de rever-sio´n de agentes musculares relajantes no

despolari-zantes (e.g., neostigmina) o con el manejo cro´nico de la miastenia gravis (e.g., piridostigmina). Sin em-bargo, la duracio´n prolongada de la accio´n de la suc-cinilcolina despue´s de la administracio´n de agentes como la neostigmina que ha sido descrita extensa-mente, tambie´n hay algunos reportes de resistencia a la relajacio´n muscular con succinilcolina. Uno puede especular que los pacientes con reduccio´n he-reditaria de la actividad de la BChE pueden mostrar los efectos de manera ma´s profunda cuando estos inhibidores de acetilcolinesterasa son administra-dos. La utilidad clı´nica de la BChE recombinante (transge´nica) en estas variantes de los pacientes tam-bie´n pueden ser de cierto beneficio.

Una mejor comprensio´n de estos asuntos mencio-nados en este caso pudo ayudar a los me´dicos a confir-mar el diagno´stico y ayudar con el manejo de pacientes con BChE reducida cuando se encuentran en su pra´c-tica clı´nica.

Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han con-tribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas para la concepcio´n y disen˜o, adquisicio´n de datos o ana´lisis e interpretacio´n de e´stos; (b) redaccio´n o revisio´n del artı´culo en cuanto a su contenido intelectual; y (c) aprobacio´n final del artı´culo publicado.

Declaracio´n de los autores de posibles conflictos de intere´s: Ningún autor declaro´ algún posible conflicto de intere´s.

Divisio´n de Laboratorio Me´dico y Geno´mico, Departamento de Patologı´a e Inmunologı´a, Universidad de Washington Escuela de Medicina, St. Louis, MO. * Dirigir correspondencia al autor a: Division of Laboratory and Genomic

Medi-cine, Department of Pathology and Immunology, Washington University School of Medicine, 669 S Euclid Ave., Box 8118, St. Louis, MO 63110. Fax 314-362-1461; e-mail gdespotis@path.wustl.edu.

Recibido para publicacio´n: Agosto 22 de 2011; Aceptado para publicacio´n: Agosto 29 de 2011.

(6)

Comentario

Roberta Goodall*

La para´lisis prolongada debida a la baja actividad de la butirilcolinesterasa (BChE) despue´s de la adminis-tracio´n de suxametionium aparece tanto de una defi-ciencia hereditaria o adquirida, pero el riesgo de la para´lisis prolongada depende tanto de la actividad en-zima´tica como el genotipo. El BCHE es un gen alta-mente polimo´rfico y la prevalencia de las diferentes mutaciones muestra una gran variacio´n geogra´fica y e´tnica. La terminologı´a puede ser un reto (1). Los fenotipos bioquı´micos esta´n definidos por el patro´n de valores obtenidos despue´s de la inhibicio´n diferencial para determinar “números de inhibidores”, e.g. el número de dibucaı´na (DN). La identificacio´n ma´s precisa del fenotipo usa 3 inhibieres, tı´picamente dibucaı´na ma´s fluoruro y el carbamato Ro 02-0683 (2), lo que permite la identificacio´n de dichos fenotipos como AK y AF, ası´ como el original fenotipo Atı´pico (A) y el UA y mejora la extrapolacio´n del fenotipo al genotipo.

Los valores bajos de DN normalmente indican un fenotipo A (DN tı´picamente entre 20 y 30), lo que se demuestra solo por homocigotos para la definicio´n de la mutacio´n Asp70Gly (genotipo A/A) o por sus com-puestos heterocigotos con una mutacio´n variante lenciosa (genotipo A/S), el producto de la variante si-lenciosa del gen contribuye un poco al total. En una muy baja actividad enzima´tica, la pequen˜a significan-cia puede ser colocada en el DN; la imprecisio´n en estos

niveles previene su determinacio´n especı´fica. Un muy bajo DN podrı´a ser considerado como un puntaje cer-cano al fenotipo “silencioso” y no a un fenotipo A, una conclusio´n apoyada en este caso por el hecho de que los resultados del genotipo no muestran la mutacio´n Asp70Gly. En casos en los que los números inhibidores pueden ser determinados precisamente, la presencia de una variante silenciosa en heterocigotos es enmas-carada por el fenotipo de los otros alelos. Eso se ha demostrado en relacio´n con un heterocigoto para la mutacio´n Arg386Cys descrita aquı´, lo que demuestra un fenotipo “Usual”, ası´ como para otro U/S y com-puestos heterocigotos.

Este caso muestra el valor del genotipo en una situ-acio´n de baja actividad de BChE, debido a que la iden-tificacio´n de una causa gene´tica puede tener repercu-siones para otros miembros de la familia.

Notas a pie: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los sigui-entes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas a la concepcio´n y disen˜o, adquisicio´n de datos o ana´lisis e interpretacio´n de e´stos; (b) redaccio´n o revisio´n del artı´culo en cuanto a su contenido intelectual; y (c) aprobacio´n final del artı´culo publicado.

Declaracio´n de los autores de posibles conflictos de intere´s: Ningún autor declaro´ algún potencial conflicto de intere´s.

Referencias

1. La Du BN, Bartels C, Noqueira CP, Arpagaus M, Lockridge O. Proposed nomenclature for human butyrylcholinesterase genetic variants identified by DNA sequencing (Nomenclatura propuesta para variantes gene´ticas humanas de butirilcolinesterasa identificadas por secuencia de ADN. Cell Mol Neurobiol 1991;11:79 – 89. CrossRefMedlineOrder article via InfotrieveWeb of Science 2. Goodall R. Cholinesterase: phenotyping and genotyping (Colinesterasa:

fenotipo y genotipo). Ann Clin Biochem 2004; 41:98 –110. Abstract/FREE Full Text

Departamento de Bioquı´mica Clı´nica, Department of Clinical Biochemistry, Fidei-comiso NHS de North Bristol, Hospital Southmead, Bristol, UK.

* Dirigir correspondencia al auto a: Department of Clinical Biochemistry, North Bristol NHS Trust, Southmead Hospital, Bristol, UK BS10 5NB. Fax ⫹44-117-3238377; e-mail roberta.goodall@nbt.nhs.uk.

Recibido para publicacio´n Julio 12 de 2011; Aceptado para publicacio´n Julio 14 de 2011.

Referencias

Documento similar

Proporcione esta nota de seguridad y las copias de la versión para pacientes junto con el documento Preguntas frecuentes sobre contraindicaciones y

dente: algunas decían que doña Leonor, "con muy grand rescelo e miedo que avía del rey don Pedro que nueva- mente regnaba, e de la reyna doña María, su madre del dicho rey,

Entre nosotros anda un escritor de cosas de filología, paisano de Costa, que no deja de tener ingenio y garbo; pero cuyas obras tienen de todo menos de ciencia, y aun

o Si dispone en su establecimiento de alguna silla de ruedas Jazz S50 o 708D cuyo nº de serie figura en el anexo 1 de esta nota informativa, consulte la nota de aviso de la

d) que haya «identidad de órgano» (con identidad de Sala y Sección); e) que haya alteridad, es decir, que las sentencias aportadas sean de persona distinta a la recurrente, e) que

Las manifestaciones musicales y su organización institucional a lo largo de los siglos XVI al XVIII son aspectos poco conocidos de la cultura alicantina. Analizar el alcance y

En este sentido, puede defenderse que, si la Administración está habilitada normativamente para actuar en una determinada materia mediante actuaciones formales, ejerciendo

En la parte central de la línea, entre los planes de gobierno o dirección política, en el extremo izquierdo, y los planes reguladores del uso del suelo (urbanísticos y