Asma
Dr. Pablo Jinich
Servicio Medicina Familiar y Preventiva Hospital Italiano de Buenos Aires
Objetivos
•
Repasar globalmente el manejo y tratamiento
del asma en el consultorio de atención
primaria
•
Actualizar la discusión de la seguridad de los
B2 adrenérgicos de acción prolongada
•
Conocer nuevas opciones terapéuticas para
Definición
El asma es una enfermedad pulmonar crónica,
resultado de la interacción de múltiples
factores genéticos y ambientales que
determinan una
inflamación crónica
de la
mucosa respiratoria,
hiperreactividad bronquial
y se manifiesta por exacerbaciones agudas de
Definición
Inflamación crónica
Broncobstrucción Hiperreactividad reversible bronquial
Clasificación Clínica
• Asma intermitente • Asma leve • Asma moderada • Asma severa Asma persistenteLa frecuencia y severidad fluctúan a lo largo del tiempo Considerar severidad e intervalo intercrisis desde la última
2 o más por año 0-1 año Exacerbaciones con corticoides sistémicos Riesgo VEF1 < 60 teórico VEF1 60-80% teórico Normal Normal Función pulmonar intercrisis Francamente limitada Limitada Levemente alterada Normal Interferencia de la actividad cotidiana
Varias veces por día Diarios no +1 día > 2 veces no diario no + 1 día < 2 veces/ sem Uso de B2 7 sem +1 por noche 1-6 sem 3-4 mes < 2 mes Despertares nocturnos Continuos Diarios > 2 días/ sem no diario < 2 días/ sem Síntomas FEV/CVF 8- 19 85% 20-39 80% 40-59 75% 60-80 70% Severa Moderada Leve Persistente Intermitente
Clasificación Asma por severidad > 12 años Componentes a evaluar
entre 2 a 4 semanas previas asignar a la mayor categoría
Objetivos manejo y tratamiento del asma
Control
• Mantener al paciente con una capacidad funcional que
le permita desarrollar normalmente su actividad cotidiana y realizar actividad física
• Mantener al paciente con la menor cantidad de
síntomas posible con la función pulmonar lo más
normal posible, con la menor cantidad de drogas y los mínimos efectos adversos
Asma controlada Asma Parcialmente controlada Asma Descontrolada Síntomas diurnos Menos de 2 veces /sem Mas de dos veces por semana Diarios Síntomas nocturnos
Ninguno 1 por mes + 1 por semana Actividad física Normal Ligeramente
limitada Limitada Uso de B2 como rescate Menos de 2 veces /sem Mas de dos veces por semana Diarios
Exacerbaciones Ninguna Hasta una por año Frecuentes Función pulmonar (VEF1) Normal < 80% de teórico esperado < 60 % del teórico esperado
Objetivos de manejo y tratamiento del asma
Rescate
• Estabilizar la función pulmonar lo más rápido posible
• Restablecer el control
Pilares de manejo y tratamiento del asma
Educación
Tratamiento Seguimiento
farmacológico
Educaci
Educacióón para el autocuidado y examen mn para el autocuidado y examen méédico regulardico regular para adultos con asma
para adultos con asma
Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson, M, Haywood P, Bauman A, Hensley MJ, Walters EH . Cochrane Library, Oxford 30 de enero de 2003
• Objetivo: Evaluar los efectos de los programas de
autocuidado del asma junto a un examen médico
regular sobre los resultados de la salud en adultos con asma
• Se identificaron 87 ensayos clínicos aleatorizados
randomizados
Resultados
La educación para el autocuidado redujo:
– Hospitalización (RR 0,64; IC 95%: 0,50 a 0,82) – Visitas a guardia (RR 0,82; IC 95%: 0,73 a 0,94) – Visitas no programadas (RR 0,68; IC 95%: 0,56 a 0,81) – Ausentismo laboral (RR 0,79; IC 95%: 0,67 a 0,93) – Asma nocturna (RR 0,67; IC 95%: 0,56 a 0,79) – Costos indirectos
Conclusiones
• La educación para el autocuidado del asma, que
incluye la automonitorización mediante el flujo espiratorio máximo o los síntomas, junto con un
examen médico regular y un plan de acción escrito, mejora los resultados de la salud en adultos con
asma
• Los programas de entrenamiento que permiten que
las personas ajusten su tratamiento mediante el uso de un plan de acción escrito parecen ser más
Tratamiento Farmacológico del Asma
Medicación de rescate
•
• B2 B2 adrenadrenéérgicos de accirgicos de accióón intermedia n intermedia
•
• Corticoides sistCorticoides sistéémicos micos
Medicación de Control
•
• Corticoides Inhalatorios Corticoides Inhalatorios
•
• Inhibidores de leucotrienos Inhibidores de leucotrienos
•
• Corticoides sistCorticoides sistéémicosmicos
•
V IV III II I Nivel tratamiento CI dosis intermedia + Inhibidor leucotrieno Dosis baja + Inhibidor leucotrieno CI dosis intermedia + B2 AP CI dosis baja + B2 AP + CS + anti IG e CI dosis altas CI dosis intermedia CI dosis baja o Inhibidor leucotrieno -Control B2 de acción rápida a demanda B2 de acción rápida a demanda B2 de acción rápida a demanda B2 de acción rápida a Demanda B2 de acción rápida a demanda Rescate Severa Moderada Leve Asma Persistente Asma intermitente
Seguridad de los B2 acción prolongada
• Serevent nationwide surveillance study: Comparison of
salmeterol with salbutamol in asthmatic patients who require regular bronchodilator treatment.
BMJ. 1993 Apr17;306 (6884):1034, Castle W et al.
• Aumento de eventos adversos estadísticamente no
significativos
Controversia B2 acción prolongada
• The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a
comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol.
Chest. 2006 Jan; 129 (1): 15-26 Nelson HS et al.
• 26.355 pacientes, hubo que detenerlo por temas de
seguridad
• No hubo diferencias estadísticas en el resultado primario
(muertes y/o problemas graves respiratorios combinados)
Seguridad de los B2 acción prolongada
• The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial.
Chest. 2006 Jan; 129 (1): 15-26 Nelson HS et al.
Aumento pequeño pero estadísticamente significativo en:
• Muertes respiratorias (24 vs 11; RR 2.16 95%CI 1.06-4.41)
• Muertes por asma (13 vs 3; RR 4.37 95% CI 1.25-15.34)
• Muertes por asma combinado con episodios casi fatales
(37 vs 22 RR, 1.71 95% CI 1.01 - 2.89)
• La mayoría de los eventos ocurrió en población negra que
Seguridad de los B2 acción prolongada
• Meta-analysis: effect of long-acting beta-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-related deaths.
Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):904-12 Salpeter SR
• 19 estudios placebo control, 33 826 adultos y niños
• Aumento exacerbaciones que requirieron hospitalización (OR 2.6 95% CI, 1.6 - 4.3)
• Exacerbaciones casi fatales (OR, 1.8 CI, 1.1- 2.9)
• Hospitalizaciones (OR 1.7 CI, 1.1 - 2.7) -8.8) RA 0.7% (CI, 0.1%- 1.3%)
Seguridad de los
B2 acción prolongada• Meta-analysis: effect of long-acting beta-agonists on
severe asthma exacerbations and asthma-related deaths. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):904-12 Salpeter SR
• Conclusiones: los B2 adrenérgicos de acción prolongada
generan un incremento severo en los episodios de asma potencialmente fatal, exacerbaciones y muertes
Seguridad de los
B2 acción prolongadaLong-acting beta2-agonists for chronic asthma in adults and Children where background therapy contains varied or no inhaled corticosteroid. Waters EH y col. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24(1)
Conclusiones: Los B2 de accion prolongada son efectivos en la vida real paral el control del asma.
Sin embargo existen aspectos sobre la seguridad de los mismos que hacen que nos cuestionemos su uso,
particularmente en aquellos asmáticos que no reciben corticoides. No queda claro por que los asmáticos afro americanos difieren de los caucasicos en relación a la mortalidad por asma y riesgo de asma casi fatal.
Seguridad de los
B2 acción prolongada• The Safety of Long-Acting ββ-Agonists among Patients ββ with Asthma Using Inhaled Corticosteroids: Systematic Review and Metaanalysis , Jaeschke et al. Am. J. Respir.
Crit. Care Med..2008; 178: 1009-1016
• 62 estudios relevantes del tema • 29,000 participantes
• 8000 pacientes / año de seguimiento
• Hospitalización OR, 0.74 (CI95% , 0.53–1.03)
• Efectos adversos serios OR, 0.75 (CI 95%, 0.54–1.03) • Mortalidad OR 1.26 (CI 95%, 0.58–2.74),
Seguridad de los
B2 acción prolongada• The Safety of Long-Acting βββ-Agonists among Patients β with Asthma Using Inhaled Corticosteroids: Systematic Review and Metaanalysis ,Jaeschke et al. Am. J. Respir.
Crit. Care Med..2008; 178: 1009-1016
• Conclusión: El uso de B2 AP concomitante con CI en
pacientes con asma moderada y severa, no incrementa el riesgo de hospitalizaciones por asma.
• Existe una muy pequeña diferencia en el número de las
muertes relacionadas o intubación en el grupo
combinado que no puede atribuirse con los datos disponibles a los B2 AP
Seguridad de los B2 acción prolongada
Regular treatment with salmeterol and inhaled steroids for Chronic asthma: serious adverse events. Cates CJ,
Lasserson TJ, Jaeschke R. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD006922.
Objetivo: Evaluar el riesgo de muerte y de eventos adversos graves no mortales en pacientes con asma
crónica que usan salmeterol y corticosteroides inhalados en comparación con la misma dosis de corticosteroides inhalados
Tipos de participantes: Pacientes con diagnóstico clínico de asma pertenecientes a cualquier grupo de edad, sin restricción por gravedad de la enfermedad tratamiento anterior o actual
Seguridad de los B2 acción prolongada
Regular treatment with salmeterol and inhaled steroids for Chronic asthma: serious adverse events. Cates CJ, Lasserson TJ, Jaeschke R. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD006922.
Resultados primarios
• Mortalidad por todas las causas
• Eventos adversos graves no mortales por todas las causas
Resultados secundarios
• Mortalidad relacionada con asma
• Eventos graves no mortales relacionados con asma
• Mortalidad y eventos graves no mortales relacionados con • problemas respiratorios
• Mortalidad y eventos graves no mortales relacionados con • Problemas cardiovasculares
• Eventos no mortales, con riesgo de vida, relacionados con
Seguridad de los B2 acción prolongada
Regular treatment with salmeterol and inhaled steroids for Chronic
asthma: serious adverse events. Cates CJ, Lasserson TJ, Jaeschke R. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD006922.
Estudios incluidos
30 estudios de adultos y adolescentes (10 873 participantes 3 estudios de niños (1173 participantes)
La duración media ponderada fue de 31 semanas en los adultos y de 16 semanas en los estudios de niños
5710 pacientes con salmeterol / corticosteroides vs 5163 pacientes con corticosteroides inhalados misma dosis
Resultados primarios
Seguridad de los B2 acción prolongada
Regular treatment with salmeterol and inhaled steroids for Chronic
asthma: serious adverse events. Cates CJ, Lasserson TJ, Jaeschke R. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD006922.
Resultados primarios
Eventos adversos graves no mortales de cualquier causa
134 adultos con tratamiento salmeterol con corticosteroides inhalados vs 103 adultos con tratamiento habitual de corticosteroides inhalados (OR de Peto 1,17; IC del 95%: 0,90 a 1,52)
3 niños con tratamiento salmeterol con corticosteroides inhalados vs 4 niños con tratamiento habitual de corticosteroides inhalados
Conclusiones principales de los autores
No se encontraron diferencias significativas de los eventos adversos graves mortales o no mortales.
Aunque se incluyeron en los ensayos 10 873 adultos y 1173 niños, el número de eventos adversos es pequeño y los
resultados son imprecisos para descartar con seguridad un aumento relativo de la mortalidad o de eventos adversos no mortales
Por lo tanto, no es posible determinar si el aumento de los eventos adversos graves mortales y no mortales
informados en el metanálisis anterior sobre salmeterol se suprime con el uso adicional de corticosteroides
Seguridad de los
B2 acción prolongada
¿Qué hacemos ?
¿Agregamos B2 de acción prolongada?
¿Subimos los Corticoides inhalatorios?
Tiotropium Bromide Step-Up Therapy
for Adults with Uncontrolled Asthma
V IV III II I Nivel tratamiento CI dosis intermedia + Inhibidor leucotrieno Dosis baja + Inhibidor leucotrieno CI dosis intermedia + B2 AP CI dosis baja + B2 AP + CS + anti IG e CI dosis altas CI dosis intermedia CI dosis baja o Inhibidor leucotrieno -Control B2 de acción rápida a demanda B2 de acción rápida a demanda B2 de acción rápida a demanda B2 de acción rápida a Demanda B2 de acción rápida a demanda Rescate Severa Moderada Leve Asma Persistente Asma intermitente
FIN
FIN
Muchas gracias por su atenci