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Asma. Dr. Pablo Jinich Servicio Medicina Familiar y Preventiva Hospital Italiano de Buenos Aires Fundación MF

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(1)

Asma

Dr. Pablo Jinich

Servicio Medicina Familiar y Preventiva Hospital Italiano de Buenos Aires

(2)

Objetivos

Repasar globalmente el manejo y tratamiento

del asma en el consultorio de atención

primaria

Actualizar la discusión de la seguridad de los

B2 adrenérgicos de acción prolongada

Conocer nuevas opciones terapéuticas para

(3)

Definición

El asma es una enfermedad pulmonar crónica,

resultado de la interacción de múltiples

factores genéticos y ambientales que

determinan una

inflamación crónica

de la

mucosa respiratoria,

hiperreactividad bronquial

y se manifiesta por exacerbaciones agudas de

(4)

Definición

Inflamación crónica

Broncobstrucción Hiperreactividad reversible bronquial

(5)

Clasificación Clínica

Asma intermitenteAsma leve Asma moderada Asma severa Asma persistente

(6)

La frecuencia y severidad fluctúan a lo largo del tiempo Considerar severidad e intervalo intercrisis desde la última

2 o más por año 0-1 año Exacerbaciones con corticoides sistémicos Riesgo VEF1 < 60 teórico VEF1 60-80% teórico Normal Normal Función pulmonar intercrisis Francamente limitada Limitada Levemente alterada Normal Interferencia de la actividad cotidiana

Varias veces por día Diarios no +1 día > 2 veces no diario no + 1 día < 2 veces/ sem Uso de B2 7 sem +1 por noche 1-6 sem 3-4 mes < 2 mes Despertares nocturnos Continuos Diarios > 2 días/ sem no diario < 2 días/ sem Síntomas FEV/CVF 8- 19 85% 20-39 80% 40-59 75% 60-80 70% Severa Moderada Leve Persistente Intermitente

Clasificación Asma por severidad > 12 años Componentes a evaluar

entre 2 a 4 semanas previas asignar a la mayor categoría

(7)

Objetivos manejo y tratamiento del asma

Control

Mantener al paciente con una capacidad funcional que

le permita desarrollar normalmente su actividad cotidiana y realizar actividad física

Mantener al paciente con la menor cantidad de

síntomas posible con la función pulmonar lo más

normal posible, con la menor cantidad de drogas y los mínimos efectos adversos

(8)

Asma controlada Asma Parcialmente controlada Asma Descontrolada Síntomas diurnos Menos de 2 veces /sem Mas de dos veces por semana Diarios Síntomas nocturnos

Ninguno 1 por mes + 1 por semana Actividad física Normal Ligeramente

limitada Limitada Uso de B2 como rescate Menos de 2 veces /sem Mas de dos veces por semana Diarios

Exacerbaciones Ninguna Hasta una por año Frecuentes Función pulmonar (VEF1) Normal < 80% de teórico esperado < 60 % del teórico esperado

(9)

Objetivos de manejo y tratamiento del asma

Rescate

Estabilizar la función pulmonar lo más rápido posible

Restablecer el control

(10)

Pilares de manejo y tratamiento del asma

Educación

Tratamiento Seguimiento

farmacológico

(11)

Educaci

Educacióón para el autocuidado y examen mn para el autocuidado y examen méédico regulardico regular para adultos con asma

para adultos con asma

Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson, M, Haywood P, Bauman A, Hensley MJ, Walters EH . Cochrane Library, Oxford 30 de enero de 2003

Objetivo: Evaluar los efectos de los programas de

autocuidado del asma junto a un examen médico

regular sobre los resultados de la salud en adultos con asma

Se identificaron 87 ensayos clínicos aleatorizados

randomizados

(12)

Resultados

La educación para el autocuidado redujo:

Hospitalización (RR 0,64; IC 95%: 0,50 a 0,82)Visitas a guardia (RR 0,82; IC 95%: 0,73 a 0,94)Visitas no programadas (RR 0,68; IC 95%: 0,56 a 0,81)Ausentismo laboral (RR 0,79; IC 95%: 0,67 a 0,93) Asma nocturna (RR 0,67; IC 95%: 0,56 a 0,79)Costos indirectos

(13)

Conclusiones

La educación para el autocuidado del asma, que

incluye la automonitorización mediante el flujo espiratorio máximo o los síntomas, junto con un

examen médico regular y un plan de acción escrito, mejora los resultados de la salud en adultos con

asma

Los programas de entrenamiento que permiten que

las personas ajusten su tratamiento mediante el uso de un plan de acción escrito parecen ser más

(14)

Tratamiento Farmacológico del Asma

Medicación de rescate

B2 B2 adrenadrenéérgicos de accirgicos de accióón intermedia n intermedia

Corticoides sistCorticoides sistéémicos micos

Medicación de Control

Corticoides Inhalatorios Corticoides Inhalatorios

Inhibidores de leucotrienos Inhibidores de leucotrienos

Corticoides sistCorticoides sistéémicosmicos

(15)

V IV III II I Nivel tratamiento CI dosis intermedia + Inhibidor leucotrieno Dosis baja + Inhibidor leucotrieno CI dosis intermedia + B2 AP CI dosis baja + B2 AP + CS + anti IG e CI dosis altas CI dosis intermedia CI dosis baja o Inhibidor leucotrieno -Control B2 de acción rápida a demanda B2 de acción rápida a demanda B2 de acción rápida a demanda B2 de acción rápida a Demanda B2 de acción rápida a demanda Rescate Severa Moderada Leve Asma Persistente Asma intermitente

(16)

Seguridad de los B2 acción prolongada

• Serevent nationwide surveillance study: Comparison of

salmeterol with salbutamol in asthmatic patients who require regular bronchodilator treatment.

BMJ. 1993 Apr17;306 (6884):1034, Castle W et al.

• Aumento de eventos adversos estadísticamente no

significativos

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Controversia B2 acción prolongada

• The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a

comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol.

Chest. 2006 Jan; 129 (1): 15-26 Nelson HS et al.

• 26.355 pacientes, hubo que detenerlo por temas de

seguridad

• No hubo diferencias estadísticas en el resultado primario

(muertes y/o problemas graves respiratorios combinados)

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Seguridad de los B2 acción prolongada

• The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial.

Chest. 2006 Jan; 129 (1): 15-26 Nelson HS et al.

Aumento pequeño pero estadísticamente significativo en:

• Muertes respiratorias (24 vs 11; RR 2.16 95%CI 1.06-4.41)

• Muertes por asma (13 vs 3; RR 4.37 95% CI 1.25-15.34)

• Muertes por asma combinado con episodios casi fatales

(37 vs 22 RR, 1.71 95% CI 1.01 - 2.89)

• La mayoría de los eventos ocurrió en población negra que

(19)

Seguridad de los B2 acción prolongada

Meta-analysis: effect of long-acting beta-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-related deaths.

Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):904-12 Salpeter SR

19 estudios placebo control, 33 826 adultos y niños

Aumento exacerbaciones que requirieron hospitalización (OR 2.6 95% CI, 1.6 - 4.3)

Exacerbaciones casi fatales (OR, 1.8 CI, 1.1- 2.9)

Hospitalizaciones (OR 1.7 CI, 1.1 - 2.7) -8.8) RA 0.7% (CI, 0.1%- 1.3%)

(20)

Seguridad de los

B2 acción prolongada

• Meta-analysis: effect of long-acting beta-agonists on

severe asthma exacerbations and asthma-related deaths. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):904-12 Salpeter SR

• Conclusiones: los B2 adrenérgicos de acción prolongada

generan un incremento severo en los episodios de asma potencialmente fatal, exacerbaciones y muertes

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Seguridad de los

B2 acción prolongada

Long-acting beta2-agonists for chronic asthma in adults and Children where background therapy contains varied or no inhaled corticosteroid. Waters EH y col. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24(1)

Conclusiones: Los B2 de accion prolongada son efectivos en la vida real paral el control del asma.

Sin embargo existen aspectos sobre la seguridad de los mismos que hacen que nos cuestionemos su uso,

particularmente en aquellos asmáticos que no reciben corticoides. No queda claro por que los asmáticos afro americanos difieren de los caucasicos en relación a la mortalidad por asma y riesgo de asma casi fatal.

(22)

Seguridad de los

B2 acción prolongada

• The Safety of Long-Acting ββ-Agonists among Patients ββ with Asthma Using Inhaled Corticosteroids: Systematic Review and Metaanalysis , Jaeschke et al. Am. J. Respir.

Crit. Care Med..2008; 178: 1009-1016

• 62 estudios relevantes del tema • 29,000 participantes

• 8000 pacientes / año de seguimiento

• Hospitalización OR, 0.74 (CI95% , 0.53–1.03)

• Efectos adversos serios OR, 0.75 (CI 95%, 0.54–1.03) • Mortalidad OR 1.26 (CI 95%, 0.58–2.74),

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Seguridad de los

B2 acción prolongada

The Safety of Long-Acting βββ-Agonists among Patients β with Asthma Using Inhaled Corticosteroids: Systematic Review and Metaanalysis ,Jaeschke et al. Am. J. Respir.

Crit. Care Med..2008; 178: 1009-1016

• Conclusión: El uso de B2 AP concomitante con CI en

pacientes con asma moderada y severa, no incrementa el riesgo de hospitalizaciones por asma.

• Existe una muy pequeña diferencia en el número de las

muertes relacionadas o intubación en el grupo

combinado que no puede atribuirse con los datos disponibles a los B2 AP

(24)

Seguridad de los B2 acción prolongada

Regular treatment with salmeterol and inhaled steroids for Chronic asthma: serious adverse events. Cates CJ,

Lasserson TJ, Jaeschke R. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD006922.

Objetivo: Evaluar el riesgo de muerte y de eventos adversos graves no mortales en pacientes con asma

crónica que usan salmeterol y corticosteroides inhalados en comparación con la misma dosis de corticosteroides inhalados

Tipos de participantes: Pacientes con diagnóstico clínico de asma pertenecientes a cualquier grupo de edad, sin restricción por gravedad de la enfermedad tratamiento anterior o actual

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Seguridad de los B2 acción prolongada

Regular treatment with salmeterol and inhaled steroids for Chronic asthma: serious adverse events. Cates CJ, Lasserson TJ, Jaeschke R. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD006922.

Resultados primarios

• Mortalidad por todas las causas

• Eventos adversos graves no mortales por todas las causas

Resultados secundarios

• Mortalidad relacionada con asma

• Eventos graves no mortales relacionados con asma

• Mortalidad y eventos graves no mortales relacionados con • problemas respiratorios

• Mortalidad y eventos graves no mortales relacionados con • Problemas cardiovasculares

• Eventos no mortales, con riesgo de vida, relacionados con

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Seguridad de los B2 acción prolongada

Regular treatment with salmeterol and inhaled steroids for Chronic

asthma: serious adverse events. Cates CJ, Lasserson TJ, Jaeschke R. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD006922.

Estudios incluidos

30 estudios de adultos y adolescentes (10 873 participantes 3 estudios de niños (1173 participantes)

La duración media ponderada fue de 31 semanas en los adultos y de 16 semanas en los estudios de niños

5710 pacientes con salmeterol / corticosteroides vs 5163 pacientes con corticosteroides inhalados misma dosis

Resultados primarios

(27)
(28)

Seguridad de los B2 acción prolongada

Regular treatment with salmeterol and inhaled steroids for Chronic

asthma: serious adverse events. Cates CJ, Lasserson TJ, Jaeschke R. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD006922.

Resultados primarios

Eventos adversos graves no mortales de cualquier causa

134 adultos con tratamiento salmeterol con corticosteroides inhalados vs 103 adultos con tratamiento habitual de corticosteroides inhalados (OR de Peto 1,17; IC del 95%: 0,90 a 1,52)

3 niños con tratamiento salmeterol con corticosteroides inhalados vs 4 niños con tratamiento habitual de corticosteroides inhalados

(29)
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(31)

Conclusiones principales de los autores

No se encontraron diferencias significativas de los eventos adversos graves mortales o no mortales.

Aunque se incluyeron en los ensayos 10 873 adultos y 1173 niños, el número de eventos adversos es pequeño y los

resultados son imprecisos para descartar con seguridad un aumento relativo de la mortalidad o de eventos adversos no mortales

Por lo tanto, no es posible determinar si el aumento de los eventos adversos graves mortales y no mortales

informados en el metanálisis anterior sobre salmeterol se suprime con el uso adicional de corticosteroides

(32)

Seguridad de los

B2 acción prolongada

¿Qué hacemos ?

¿Agregamos B2 de acción prolongada?

¿Subimos los Corticoides inhalatorios?

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Tiotropium Bromide Step-Up Therapy

for Adults with Uncontrolled Asthma

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V IV III II I Nivel tratamiento CI dosis intermedia + Inhibidor leucotrieno Dosis baja + Inhibidor leucotrieno CI dosis intermedia + B2 AP CI dosis baja + B2 AP + CS + anti IG e CI dosis altas CI dosis intermedia CI dosis baja o Inhibidor leucotrieno -Control B2 de acción rápida a demanda B2 de acción rápida a demanda B2 de acción rápida a demanda B2 de acción rápida a Demanda B2 de acción rápida a demanda Rescate Severa Moderada Leve Asma Persistente Asma intermitente

(35)

FIN

FIN

Muchas gracias por su atenci

Referencias

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