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DOSIER PACIENTE

RELACIÓN PACIENTE

NOTAS

CUESTIONARIO MÉDICO PRE-IMPLANTOLÓGICO

ESTUDIO PRE-IMPLANTOLÓGICO

Nombre

Apellidos

Edad Estatura Peso

Médico del tratamiento Dirección N° de teléfono

Fecha de su última visita al dentista / / Fecha de su última visita al médico / / Fecha de su último chequeo médico / / ¿ Toma actualmente algún tipo de médicamento ? si no

Si es que si, ¿ cuáles y para qué tratamiento ? (especifíquelos) : si no

¿ Se ha sometido usted a alguna intervención quirúrgica ? si no

Si es que si, ¿ A cuál/es y cuándo?

¿ Sufre usted alguna enfermedad cardíaca ? si no

Si es que si, ¿ de qué tipo ?

¿ Presenta usted riesgo de arteriosclerosis ? si no

Si es que si, ¿ toma medicamentos anticoagulantes ? si no

¿ Su sangre tiene dificultades para coagular ? si no ¿ Sufre usted alguna enfermedad en la sangre ? si no ¿ Sufre usted hipertensión arterial ? si no ¿ Cuál es su tensión habitualmente ?

Si es que si, ¿ sigue algún tratamiento que equilibra su tensión ? si no ¿ Sufre usted alguna inmunodeficiencia grave o relacionada con un trasplante ? si no ¿ Ha sufrido alguna transfusión ? si no

¿ Es diabético/a ? si no

Si es que si, ¿ su diabetes es insulinodependiente ? si no

¿ Sigue algún tratamiento para equilibrar su diabetes ? si no

¿ Cuál es su nivel de azúcar habitual ?

¿ Sufre usted carencias en vitamina D ? si no ¿ Sufre usted algún desorden hormonal o renal severo? si no

¿ Ha sufrido o sufre alguna hepatits viral ? si no

Si es que si, ¿ cuál ?

¿ Ha sufrido fiebre herpética ? si no ¿ Es usted seropositivo/a o padece el virus del SIDA ? si no ¿ Ha sufrido usted las suiguientes enfermedades o afecciones ?

Ictericia si no Hepatitis si no Depresión si no Tuberculosis si no Glaucoma si no Coma si no Úlcera / Duodeno si no Desórdenes prostáticos si no Reumatismo articular agudo si no Diabetes si no Eczema si no Anemia si no Asma si no Epilepsia si no Polio si no ¿ Ha seguido alguna radio o quimioterapia ? si no ¿ Ha seguido algún tratamiento por radio a nivel cervico-facial ? si no

¿ Sufre reacciones anormales con estos productos (alergias...) ?

Antibióticos si no Latex si no Aspirina si no Analgésicos si no Yodo si no Anestésicos si no Anti-inflamatorios si no Otros, ¿ cuáles ?

¿ Ha recurrido a la toma de bifosfonatos ? si no

Si es que si, ¿ cuándo ?

ESTUDIO PRE-IMPLANTOLÓGICO

CUESTIONARIO MÉDICO PRE-IMPLANTOLÓGICO (continuación)

¿ Sufre usted de osteoporosis ? si no

Si es que si, ¿ qué medicamento toma ?

¿ Posee una prótesis articular ? si no

¿ Vomita facilmente ? si no

¿ Sufre dolores de cabeza fuertes con frecuencia ? si no ¿ Sufre trastornos nerviosos ? si no

¿ Sufre malestar ? si no

¿ Sufre convulsiones ? si no

¿ Sufre irritabilidad? si no

¿ Sufre de alguna otra enfermedad o afección que no se haya nombrado en este cuestionario ? si no

¿ Fuma ? si no

Si es que si, ¿ cuántos cigarrillos al día ?

¿ Consume habitualmente alcohol ? si no

Si es que si, ¿ cuántas veces por semana ?

¿ Consume regularmente otras sustancias adictivas que no sea alcohol o tabaco ? si no

Si es que si, ¿ cuál ?

¿ Quiere añadir otro comentario de su estado de salud general ? si no

Si es que si, ¿ cuál ?

¿ Ha sufrido alguna vez complicaciones después de una anestesia local ? si no

Si es que si, ¿ cuáles ?

¿ Ha sufrido complicaciones a lo largo de algún tratamiento dental ? si no

Si es que si, ¿ cuáles ?

¿ Ha sufrido algún problema durante o tras una extracción dental ?

(sangrado prolongado, alvéolo...) si no

Si es que si, ¿ cuál/es ?

¿ Tiene tendencia a rechinar los dientes ? si no Cuestionario adicional para pacientes del género femenino

¿ Está o cree estar embarazada ? si no

Si es que si, ¿ en qué mes de embarazo se encuentra ?

¿ Toma algún anticonceptivo ? si no

¿ Sufre de menopausia ? si no

¿ Toma hormonas sustitutivas ? si no ¿ Ha padecido una histerectomía ? si no Certifico, ,

haber respondido este cuestonario sin ocultar información y proporcio-nando toda la información necesaria para recibir los cuidados apropiados. Si se produce cualquier cambio en mi estado de salud, me comprometo a avisar inmediatamente a la persona responsable de este cuestionario.

En:

MOTIVACIÓN DEL PACIENTE : Precognición

Comprensión del tratamiento

Buen estado psicológico del paciente ETIOLOGÍA DEL EDENTULISMO :

Caries Traumatismo Enfermedad periodontal Problema endodóntico TIPO DE EDENTULISMO : Unitario Maxilar Parcial Mandibular Completo EXÁMENES CLÍNICOS : Examen exo-bucal : Línea de la sonrisa Soporte de los labios Examen endo-bucal : Obertura de la boca Calidad de higiene

Fístula, absceso, supuración Problemas del parodionto Reabsorción ósea vertical Espacio protésico intercrestal Longitud mesio-distal

Examen funcional:

Bruxismo : débil moderado severo Clase de oclusión : 1 2 3

ESTUDIO PRE-IMPLANTOLÓGICO

FECHA : PLANIFICACIÓN :

11 12 13 14 15 16 17 18 41 42 43 44 45 46 47 48 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38 11 41 51 42 52 54 55 56 57 58 53 43 44 45 46 47 48 21 12 22 13 23 14 24 15 25 16 26 17 27 18 28

ESTUDIO PRE-IMPLANTOLÓGICO

Sector E Anotación Sector Alt Anotación

DERECHA IZQUIERDA

ADULTO

ESPACIO MESIO-DISTAL (E) : ALTURA ÓSEA DISPONIBLE (Alt.)

ARRIBA

) :

CONSEJOS :

PRESCRIPCIÓN :

Post-operatorios : Pre-operatorios :

FASE QUIRÚRGICA

PROTOCOLO QUIRÚRGICO :

Colocación del (los) implante (es) y del (los) pilar(es) de cicatrización :

Nombre del profesional : N° de registro nacional :

(si es diferente del profesional responsable del seguimiento indicado en la pag.1) Extracción :

Fecha: / /

TRATAMIENTO PRE-IMPLANTOLÓGICO E IMPLANTOLÓGICO :

Injerto (s) óseo (s) : Autógeno (s) Fecha: / / Aloinjerto (s) Fecha: / / Xenoinjerto (s) Fabricante: N° de lote : Heteroinjerto (s) Fecha: / /

Tipo de material / orígen : Posición:

Con membrana Sin membrana Absorbible No absorbible

PRF

Sector: Trazabilidad implante y pilar cicatrización D* 1 2 3 4 ER** si no DO*** si no Pareja : N.cm Pilar de cicatrización Ø mm Alt mm Sector: D* 1 2 3 4 ER** si no DO*** si no Pareja : N.cm Pilar de cicatrización Ø mm Alt mm Sector: D* 1 2 3 4 ER** si no DO*** si no Pareja : N.cm Pilar de cicatrización Ø mm Alt mm Sector: D* 1 2 3 4 ER** si no DO*** si no Pareja : N.cm Pilar de cicatrización Ø mm Alt mm Sector: D* 1 2 3 4 ER** si no DO*** si no Pareja : N.cm Pilar de cicatrización Ø mm Alt mm Sector: D* 1 2 3 4 ER** si no DO*** si no Pareja : N.cm Pilar de cicatrización Ø mm Alt mm Sector: D* 1 2 3 4 ER** si no DO*** si no Pareja : N.cm Pilar de cicatrización Ø mm Alt mm Sector: D* 1 2 3 4 ER** si no DO*** si no Pareja : N.cm Pilar de cicatrización Ø mm Alt mm

*D = Densidad ósea **ER = Estabilidad Rotacional ***DO = Defecto óseo

Trazabilidad implante y pilar cicatrización Trazabilidad implante y pilar cicatrización Trazabilidad implante y pilar cicatrización Trazabilidad implante y pilar cicatrización Trazabilidad implante y pilar cicatrización Trazabilidad implante y pilar cicatrización Trazabilidad implante y pilar cicatrización

Referencia / descripción :

INFORME QUIRÚRGICO

INSTRUMENTAL UTILIZADO

CAJA DE CIRUGÍA

Sector: Corte sujeción : N.cm Trazabilidad Sector: Corte sujeción : N.cm Trazabilidad Sector: Corte sujeción : N.cm Trazabilidad Sector: Corte sujeción : N.cm Trazabilidad Sector: Corte sujeción : N.cm Trazabilidad Sector: Corte sujeción : N.cm Trazabilidad Sector: Corte sujeción : N.cm Trazabilidad Sector: Corte sujeción : N.cm Trazabilidad

COLOCACIÓN DEL PILAR :

(Atornillado al implante, conexión destornillador estándar hexagonal de 1,2 mm, tornillo de titanio)

PILAR(ES) PROTÉSICO(S)

PROTESIS SUPRA-IMPLANTOLÓGICA(S)

Colocación : Fecha: / / Inmediato Diferido Duración puesta / osteointegración:

CARACTERÍSTICAS DE LA PRÓTESIS : Corona cementada Corona atornillada Puente cementado Puente atornillado Cemantado completo Atornillado completo Removible completo

Si pilar bola : 50 60 70 shores MATERIAL DE LA PRÓTESIS :

Ceramo-metálica Ceramo-cerámica Resina Oro No precioso

Nombre laboratorio : Dirección:

SEGUIMIENTO

Control osteointegración Implant een : Implante en : Implante en : Implante en : Implante en : Implante en : Implante en : Implante en : Implante en : Implante en : Representado : Correo representado Informe representado

SEGUIMIENTOS RADIOGRÁFICOS

INICIO DE LA CARGA INMEDIATA

Control osteointegración Implante en : Implante en : Implante en : Implante en :

Implante en : Implante en : Implante en : Implante en : Implante en : Implante en : SEGUIMIENTO

Control osteointegración Implante en : Implante en : Implante en : Implante en :

Implante en : Implante en : Implante en : Implante en : Implante en : Implante en :

SEGUIMIENTO

Control osteointegración Implante en : Implante en : Implante en : Implante en : Implante en : Implante en : Implante en : Implante en : Implante en : Implante en :

REPRESENTADO

C/ Murcia, 35 A- B Pol Ind. Can Calderón 08830 Sant Boi de Llobregat (Barcelona)