Función de la tiroides durante el embarazo: a quién y cómo debemos examinar?

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Funcio´n de la tiroides durante el embarazo:

¿a quie´n y co´mo debemos examinar?

Moderador: Ann M. Gronowski1*

Expertos: James Haddow,2_{Sarah Kilpatrick,}3_{John H. Lazarus,}4_{y Roberto Negro}5

En los u´ltimos anõs ha habido un debate considerable, tanto en la literatura cientı´fica como en la no especiali-zada, sobre las ventajas del cribado prenatal en los tras-tornos tiroideos. Gran parte de este debate se inicio´ con un estudio de 1999 que muestra una asociacioń entre una glańdula tiroides hipoactiva durante el embarazo y el desarrollo neurolo´gico tardıó en la descendencia. (Tambień se incluyen referencias sugeridas sobre este tema en el Suplemento de Datos que acompanã la ver-sioń en lıńea de esta Q&A (preguntas y respuestas) en http://www.clinchem.org/content/vol58/issue10). Ese estudio nos lleva a la pregunta: “¿Todas las mujeres embarazadas deben someterse a pruebas de deteccioń de hipotiroidismo?”

Varias asociaciones me´dicas han emitido opinioń sobre este asunto. Las directrices de la Asociacioń Americana de Endocrino´logos Clıńicos (American Association of Clin-ical Endocrinologists) indican que la determinacioń de niveles de la hormona estimulante de la tiroides (TSH)6 debe ser parte de los estudios de rutina antes del embarazo o durante el primer trimestre. Si la TSH es⬎10mUI/Losi la TSH es de 5-10 mUI/L y la paciente presenta bocio, o los anticuerpos antiperoxidasa (TPO) son positivos, enton-ces se debe iniciar la terapia de remplazo de hormona tiroidea. La Asociacioń Americana de la Tiroides y la So-ciedad de Endocrinologıá (American Thyroid Associa-tion and the Endocrine Society) coinciden en que no hay datos suficientes a favor o en contra de los exa´menes uni-versales, y tambień reconocen que la falta de pruebas so-bre el beneficio no implica que no lo haya. Ellos recomien-dan solo la realizacioń de pruebas en mujeres embarazadas que tienen alto riesgo de padecer hipotiroi-dismo manifiesto (por ejemplo, pacientes con anteceden-tes de disfuncioń tiroidea, anticuerpos antiperoxidasa positivos, bocio). Si la TSH es⬎10 mUI/L, esto indica hipotiroidismo manifiesto y la terapia de remplazo

hor-monal debe iniciarse. Sin embargo, el Colegio Americano de Obstetras y Gineco´logos (American College of Obste-tricians and Gynecologists) ha recomendado no realizar pruebas a todas las mujeres embarazadas para detectar el hipotiroidismo. Este grupo sostiene que no existe eviden-cia clara que indique que la identificacio´n y el tratamiento de las mujeres con hipotiroidismo asintoma´tico mejoran los resultados maternos o infantiles.

Pedimos a 4 expertos en el a´rea de la enfermedad ti-roidea durante el embarazo sus opiniones sobre los efectos de la deficiencia de la tiroides durante el em-barazo y la necesidad de tamizaje materno.

¿Esta´n de acuerdo con que la evidencia apoya la idea de que el hipotiroidismo manifiesto en una madre embarazada tiene efectos negativos en el feto?

James Haddow: El ejem-plo ma´s claro de los efec-tos negativos en el feto se observa en regiones de extrema carencia de yodo, donde tanto la mu-jer como su feto pueden estar severamente hipoti-roideos. En esas condi-ciones, la mortalidad fe-tal se incrementa, los recie´n nacidos que sobre-viven padecen problemas de desarrollo neurocognitivo y se presenta una variedad de problemas neurolo´gicos (problemas motrices, microcefalia, sordera, estra-bismo). En regiones con yodo suficiente, las con-secuencias del hipotiroidismo materno aislado (con la funcio´n normal de la tiroides fetal) parecen ser menos graves. Un estudio observacional de nuestro grupo en

1_{Divisioń de Laboratorio y Medicina Geno´mica, Escuela de Medicina de la} Universidad de Washington, St. Louis, MO;2_{Departamento de Patologıá y} Laboratorio de Medicina de la Universidad de Brown, Providence, RI; 3_{Departamento de Obstetricia y Ginecologıá en el hospital Cedars-Sinai} Medical Center, Los Ańgeles, CA;4_{Centro de Ciencias de Endocrinologıá y} Diabetes, Escuela de Medicina de la Universidad de Cardiff, Hospital Uni-versitario de Wales, Cardiff, Reino Unido; 5_{Divisioń de Endocrinologıá,} Hospital “V. Fazzi”, Lecce, Italia.

* Dirigir correspondencia para este autor a: Division of Laboratory and Genomic Medicine, Box 8118, Washington University School of Medicine, 660 S. Euclid, St. Louis, MO 63110. Fax 314-362-1461; e-mail gronowski@wustl.edu.

Recibido para su publicacio´n: 3 de mayo de 2012. Aceptado para su publicacio´n: 14 de mayo de 2012.

6_{TSH, hormona estimulante de la tiroides (Thyroid-Stimulating Hormone);} TPO, peroxidasa tiroidea (Thyroid Peroxidase), FT4, tiroxina libre (Free Thyroxine).

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1999 concluyo´ que los descendientes de mujeres con tiroiditis autoinmune e hipotiroidismo sin diagnosti-car durante el embarazo tenıán una media de coeficien-te incoeficien-telectual inferior de siecoeficien-te puntos a los ocho anõs. El ıńdice de coeficiente intelectual⬍85 tambień se incre-mento´ 4 veces. En un segundo estudio observacional, hemos identificado una mayor tasa de muerte fetal en-tre el segundo trimesen-tre y el plazo de nacimiento en presencia de hipotiroidismo sin diagnosticar.

Sarah Kilpatrick: La en-fermedad de hipertiroi-dismo manifiesto en el embarazo, tratada ina-decuadamente, se asocia con el parto prematuro, preeclampsia, aborto in-voluntario y tal vez muerte fetal. Es evidente que en las zonas de la de-ficiencia de yodo hay una alta tasa de hipotiroi-dismo grave en mujeres embarazadas y que estas mu-jeres tienen una alta tasa de cretinismo en su descen-dencia. No esta´ del todo claro si el cretinismo se debe a la deficiencia de yodo (el yodo atraviesa la placenta y es necesario para el desarrollo normal de la tiroides fetal) o debido al hipotiroidismo manifiesto en la madre. La mayorıá de expertos coinciden en que la deficiencia de yodo por sı´ misma es el factor contribuyente ma´s im-portante. En mujeres sin deficiencia de yodo con hipotiroidismo, es difıćil de discernir cuań grande es el efecto de los niveles bajos de la hormona tiroidea de la madre en el desarrollo cognitivo y neurolo´gico del feto. Las pequenãs cantidades de hormona tiroidea de la ma-dre atraviesan la placenta y el hipotiroidismo materno grave no controlado puede perjudicar a los hijos. Sin embargo, no existen datos constantes y convincentes de que las formas ma´s leves de hipotiroidismo materno sin deficiencia de yodo producen efectos neurolo´gicos o cognitivos nocivos en los ninõs. No obstante, es de suma importancia el control de la enfermedad de hipotiroidismo manifiesto antes y durante el embarazo para aumentar al ma´ximo tanto la salud de la madre como los resultados perinatales.

¿Y el hipotiroidismo asintoma´tico? ¿Creen que puede tener efectos negativos en los nin˜os?

Roberto Negro: El estudio recientemente publicado por John Lazarus y colegas muestra que el hipotiroi-dismo asintoma´tico materno no esta´ asociado con la reduccio´n del coeficiente intelectual en nin˜os. El

estu-dio comparo´ dos grupos de mujeres con tiroxina libre (FT4)⬍2.5

percen-til y/o TSH ⬎97.5 per-centil, uno de los cuales fue tratado con levoti-roxina. El rendimiento neurocognitivo en los 2 grupos de ninõs de 3 anõs no fue diferente. En este estudio multiceńtrico, la media de la TSH fue de 3.8 mUI/L en el Reino Unido y 3.1 mUI/L en Italia. El grado de hipotiroidismo que los autores detectaron es probablemente demasiado leve para determinar una diferencia significativa entre los pacientes tratados y no tratados. Desde esta perspectiva, se trata de un resul-tado tranquilizador. Desafortunadamente, el estudio no aclara que´ concentracioń de TSH debe tener la ma-dre para ser tratada y si hemos de tratar la enfermedad de hipotiroxinemia aislada para evitar la reduccioń del coeficiente intelectual del ninõ.

John H. Lazarus: El hipotiroidismo asin-toma´tico durante el em-barazo puede tener efec-tos obste´tricos adversos en el parto. Adema´s, hay datos prospectivos y re-trospectivos que mues-tran reduccioń en el co-eficiente intelectual de ninõs y retraso en el de-sarrollo motriz y mental. Tambień hay indicios de un aumento de la frecuencia de otros trastornos del comportamiento, tales como retraso en el lenguaje expresivo.

Sarah Kilpatrick: El diagno´stico de hipotiroidismo asintoma´tico se realiza cuando el paciente no presenta sı´ntomas y tiene una TSH incrementada, pero la FT4se

encuentra dentro de los intervalos de referencia. Du-rante los u´ltimos 10 anõs, se han realizado varios in-formes y series retrospectivas y prospectivas que han comparado los resultados perinatales y resultados cog-nitivos en ninõs de mujeres con TSH dentro de los intervalos de referencia y en ninõs de mujeres con TSH incrementada durante el embarazo. Estos hallazgos se contradicen con varios estudios que sugieren peores resultados cognitivos en los ninõs de madres con TSH incrementada durante el embarazo. Sin embargo, otros estudios publicados no han encontrado ninguna dife-rencia en los resultados perinatales, incluyendo el parto prematuro. Estos datos son provocadores y han

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cau-sado un intenso debate sobre este tema entre los endo-crino´logos y gineco´logos obstetras. No estoy conven-cido de que el hipotiroidismo asintoma´tico este´ realmente asociado con malos resultados cognitivos durante la infancia u otros resultados perinatales defi-cientes. Adema´s, incluso si los datos nuevos y mejores que confirman una asociacioń entre la TSH materna incrementada y los malos resultados cognitivos en ni-nõs se encuentran disponibles, siguen sin existir datos que indiquen que el tratamiento de la hormona ti-roidea cambia esa asociacioń. La respuesta a esta im-portante pregunta vendra´ de ensayos aleatorios que, afortunadamente, se estań llevando a cabo en la act-ualidad. De hecho, en 2012 se publico´ uno. En este se compararon los resultados de mujeres embarazadas, seleccionadas al azar para la realizacioń de pruebas y tratamiento de la TSH con aumento de la hormona tiroidea, o para la realizacioń de pruebas, pero sin ser tratadas. El resultado principal de coeficiente intelec-tual a la edad de 3 anõs en los hijos de estas madres no fue significativamente diferente entre los dos grupos.

Hay pruebas recientes de que la deficiencia de yodo es un problema mayor de lo que espera´bamos, in-cluso en paı´ses desarrollados. ¿Esta´n preocupados por esto y sienten que las mujeres embarazadas de-ben ser evaluadas para detectar la deficiencia de yodo?

John H. Lazarus: Si bien la correccioń de la deficiencia de yodo mediante la yodacioń universal de la sal seguida de un aumento de consumo de de sal yodada en el hogar ha mejorado notablemente en los paı´ses en desarrollo durante los u´ltimos 20 anõs, esto no ha ocu-rrido en la misma medida en los paı´ses desarrollados. Recientemente, el Reino Unido mostro´ una deficiencia de yodo y hay muy poca sal yodada disponible para el consumo. Es evidente que el nivel de yodo en cada paı´s debe ser establecido. En las a´reas con deficiencia de yodo, se debe recomendar a las mujeres embarazadas que tomen suplementos de yodo, lo ideal es comenzar antes de la concepcioń. Es ma´s difıćil realizar pruebas a un individuo para detectar deficiencia de yodo debido a la variacioń diaria de este en la orina. Sin embargo, las poblaciones pueden ser evaluadas faćilmente.

Roberto Negro: La deficiencia de yodo sigue siendo un problema de salud, especialmente en Europa. La defi-ciencia de yodo, que produce un FT4materno bajo y,

finalmente, el aumento de las concentraciones de TSH, puede tener un impacto negativo en el rendimiento neurocognitivo de los ninõs. El estudio de Henrichs y colegas, por ejemplo, mostro´ que las madres con hipotiroxinemia leve o grave tienen ninõs con lenguaje expresivo y cognitivo no verbal tardıós, a los 18 y 30

meses de vida. En particular, dos estudios de interven-cioń de Espanã mostraron que los suplementos de yodo (200 –300␮g/dıá) pueden evitar el deterioro en el rendimiento psicomotriz y desarrollo motriz y social. Cabe senãlar que si bien la importancia de los suple-mentos de yodo gestacional es indiscutible, tambień es importante advertir a las mujeres que esteń conside-rando la concepcioń sobre de la necesidad de tomar suplementos de yodo durante varios meses antes del embarazo.

James Haddow: No hay ninguna prueba confiable para detectar la deficiencia de yodo en forma individual (las mediciones de yodo en orina reflejan la ingesta de yodo durante un breve periodo). Las mediciones en orina; sin embargo, son u´tiles para evaluar el nivel de yodo en la poblacioń. En una reciente Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutricioń (NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey), realizada por el CDC, la distribucioń de las concentraciones de yodo en la orina de las mujeres embarazadas en los EE.UU. fue congruente con la deficiencia leve de yodo. Durante el embarazo, los requerimientos de yodo au-mentan (de 200 a 250␮g/dıá), y las vitaminas que con-tienen yodo (generalmente con 150 ␮g por com-primido) son recomendadas por el Instituto de Medicina. No todos los preparados vitamıńicos para mujeres embarazadas contienen yodo. El me´todo ma´s eficaz para hacer frente a las preocupaciones sobre la carencia de yodo es asegurar una ingesta adecuada. Sarah Kilpatrick: Aunque hay algunos datos que indi-can que hay ma´s mujeres en los EE.UU. que pueden tener concentraciones menores de yodo, no estoy al tanto de que la deficiencia de yodo sea un problema importante en Estados Unidos y no recomiendo la re-alizacioń de pruebas en mujeres embarazadas para de-tectar la deficiencia de yodo. Yo recomiendo que las mujeres embarazadas tomen una vitamina prenatal con por lo menos 150␮g de de yodo diariamente y que el yoduro de potasio sea la fuente preferida de yodo en la vitamina.

¿Creen que las mujeres deban someterse a pruebas de funcioń tiroidea durante el embarazo? De ser ası´, ¿a quień se debe evaluar, y que´ se debe medir (por ejem-plo, TSH, TPO, yodo)? ¿Que´ lı´mites recomiendan? John H. Lazarus: Debido a que la disfuncioń tiroidea es frecuente en el embarazo, sı´ creo que las pruebas de la funcioń tiroidea en el embarazo temprano se justifican en todas las mujeres. Soy consciente de que las directri-ces actuales sugieren una serie de criterios (por ejem-plo, antecedentes de enfermedad autoinmune, ante-cedentes de irradiacioń en el cuello) para aquellos que

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deben ser sometidos a pruebas, pero hay datos que in-dican que si estos criterios se siguen, hasta el 65% de las mujeres con resultados anormales de las pruebas no se detectara´n. Sin embargo, so´lo hay un estudio al azar que examina los efectos de la administracio´n de T4

so-bre el coeficiente intelectual infantil y no mostro´ ningu´n beneficio (7). En la actualidad, creo que se debe medir la TSH en todas las mujeres embarazadas en el primer trimestre, y si los niveles son⬎2.5 mUI/L, se debe realizar un ensayo de T4. Si los niveles de TSH son

⬎5 mUI/L, se debe realizar una prueba de anticuerpos antitiroperoxidasa. Alternativamente, si un intervalo de referencia para la TSH gestacional se ha establecido en el laboratorio, la TSH se considera anormal si esta´ por encima del percentil 97.5. El lı´mite para la T4debe

estar por debajo del percentil 2.5 y para los anticuerpos antitiroperoxidasa el límite se debe determinar de acuerdo con el ensayo especı´fico usado.

Sarah Kilpatrick: Para cualquier prueba de deteccioń se deben cumplir los siguientes criterios: una frecuen de la enfermedad lo suficientemente elevada para jus-tificar la deteccioń y un tratamiento eficaz conocido para reducir el efecto perjudicial de la enfermedad de-tectada. La incidencia de la enfermedad de hipertiroi-dismo en el embarazo es de⬍0.5% por lo que no se garantiza la realizacioń de pruebas. La incidencia de la enfermedad de hipotiroidismo (clıńico y asin-toma´tico) en los estudios de deteccioń de rutina es de aproximadamente 3%, que es lo suficientemente alto como para considerar la realizacioń de pruebas. Es im-portante destacar que la mayorıá de estas mujeres so´lo tienen la enfermedad de hipotiroidismo asintoma´tico. Sin embargo, como se senãlo´ anteriormente, no existen datos que indiquen que el tratamiento mejora los re-sultados de cualquier adversidad posible perinatal o in-fantil asociada con la enfermedad de hipotiroidismo asintoma´tico materno. Estos hechos son la razoń por la que los exa´menes de rutina no se indican. Sin embargo, es muy importante examinar a mujeres con alto riesgo de enfermedad de la tiroides porque el tratamiento ga-rantiza beneficios tanto a la madre como al feto en las mujeres con enfermedad tiroidea manifiesta. Las mu-jeres que deben someterse a exa´menes son aquellas con antecedentes de enfermedad de la tiroides, tes familiares de enfermedad de la tiroides, anteceden-tes de irradiacioń en el cuello, la presencia de bocio, anticuerpos antitiroideos conocidos o la presencia de otros trastornos autoinmunes como diabetes tipo 1. A estas mujeres se les debe medir los niveles de TSH en la primera visita prenatal. Si la TSH aumenta entonces el ıńdice de tiroxina libre o T4 libre y anticuerpos antiti-roperoxidasa deben ser medidos. La enfermedad hipotiroidea manifiesta debe ser tratada con hormona tiroidea para mantener la TSH dentro de los intervalos

de referencia. Yo considerarıá el tratamiento de la en-fermedad de hipotiroidismo asintoma´tico si los anti-cuerpos antitiroperoxidasa estań presentes. Si la TSH se suprime, la paciente debe ser evaluada para detectar signos de hipertiroidismo y si estos no estań presentes y la paciente estaba en su primer trimestre cuando la TSH se midio´, a continuacioń, se debe realizar una repeticioń de TSH con un FT4a mediados del segundo

trimestre y considerarıá tratarla solo si estos son com-patibles con hipertiroidismo. Es bien sabido que las mujeres tienen una tirotoxicosis asintoma´tica o clıńica desde la primera hasta la mitad del segundo trimestre del embarazo debido a la supresioń transitoria de TSH por la gonadotropina coriońica humana. No hay nin-guna morbilidad asociada con esta enfermedad y se resuelve espontańeamente por lo que no es necesario tratarla.

Roberto Negro: En lo personal, yo estoy a favor del cribado universal de la enfermedad de la tiroides en el inicio del embarazo. Debemos tener en cuenta que en los paı´ses occidentales la media de edad del primer em-barazo es de 25–30 anõs, y un informe reciente mostro´ que en las mujeres mayores de 25 anõs, ma´s del 15% tienen anomalıás tiroideas. Por otra parte, todo el mundo esta´ de acuerdo en que es necesario tratar la disfuncioń tiroidea manifiesta y en especial el hipoti-roidismo manifiesto. Un artıćulo reciente publicado por Dosiou y colegas muestra claramente que la detec-cioń universal es rentable no so´lo en comparadetec-cioń con la ausencia de deteccioń, sino tambień en comparacioń con el cribado de mujeres solo con alto riesgo de dis-funcioń tiroidea. Cabe destacar que en este ana´lisis, los autores asumieron que las mujeres con alguń grado de hipotiroidismo reciben tratamiento, pero solo las mu-jeres con hipotiroidismo manifiesto estań bajo trata-miento. Mi opinioń personal es que, sobre todo en los paı´ses con sistemas de atencioń sanitaria de alta cali-dad, una mujer de 25 a 30 anõs de edad en su primer embarazo tiene derecho a saber si es hipotiroidea, si corre riesgo de desarrollar hipotiroidismo o una tiroi-ditis postparto. La TSH y los anticuerpos antitirope-roxidasa deben ser la primera prueba para detectar la disfuncioń tiroidea en una mujer. Una concentracioń de TSH ⬎2.5 mUI/L en el primer trimestre y ⬎3.0 mUI/L en los trimestres segundo y tercero debe ser considerada como patolo´gica.

James Haddow: Mi opinioń es que todas las mujeres deben someterse a la medicioń de TSH durante el em-barazo y que este servicio debe ser proporcionado den-tro de un marco programa´tico, utilizando los modelos de tamiz prenatal como guıá. La TSH representa el in-dicador ma´s fiable de disfuncioń tiroidea existente. Un lı´mite de TSH razonable podrıá ser el percentil 97.5 o

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98 del rango de referencia adecuado para la edad gesta-cional. En los u´ltimos anõs, los debates a favor y en contra de la deteccioń sistema´tica se han centrado ex-clusivamente en el bienestar fetal. Ahora es el momento de tener en cuenta la salud de la madre, incluso antes de contar con la prueba definitiva de la morbilidad fetal que podrıá estar asociada con hipotiroidismo toma´tico. Adema´s de los casos de hipotiroidismo asin-toma´tico, nuestro estudio observacional encontro´ que cerca de tres de cada mil mujeres embarazadas tenıán hipotiroidismo manifiesto sin diagnosticar. Existe un consenso general de que el tratamiento se indica en estos casos. Dos tercios de estas mujeres se convirtieron posteriormente en forma permanente en hipoti-roideas. Un periodo medio de 5 anõs transcurrio´ antes de que se realizara el diagno´stico clıńico, y 4 de las 32 mujeres con hipotiroidismo en nuestro estudio no fue-ron diagnosticadas hasta que se realizo´ un seguimiento de las mediciones de TSH 10 anõs despue´s.

¿Cua´l es su opinio´n sobre tratar a mujeres em-barazadas con hipotiroidismo asintoma´tico antes o durante el embarazo?

Sarah Kilpatrick: No hay pruebas de que el trata-miento de mujeres embarazadas con la enfermedad de hipotiroidismo asintoma´tico afecte ninguń resultado. Adema´s, no hay datos convincentes de que la enfer-medad de hipotiroidismo asintoma´tico tenga una morbilidad significativa en las mujeres no embaraza-das, y varias asociaciones profesionales tienen diferen-tes opiniones sobre el cribado a mujeres con la enfer-medad de la tiroides que no estań embarazadas y si el tratamiento se garantiza en la persona no embarazada con la enfermedad de hipotiroidismo subclıńico. Si no hay consenso sobre la morbilidad entonces, cierta-mente, no hay razoń para realizar el tratamiento. El tema de las mujeres con anticuerpos antitiroperoxidasa positivos es un poco ma´s complejo porque parece haber un mayor riesgo de aborto involuntario en mu-jeres con anticuerpos antitiroperoxidasa positivos. Sin embargo, no esta´ claro si el mecanismo de aborto in-voluntario esta´ relacionado con la autoinmunidad o disfuncioń tiroidea verdadera y los ensayos de trata-miento con hormona tiroidea no han mostrado un menor riesgo de aborto involuntario. Ası´ que remito a mis colegas con respecto al tratamiento de la infertili-dad de la mujer y la posibiliinfertili-dad de detectar y tratar la enfermedad de hipotiroidismo asintoma´tico antes del embarazo.

James Haddow: Alrededor de 1 de cada 5 mujeres en esta categorı´a sera´n permanentemente hipotiroideas. Hay 3 posibles formas de proceder: (1) iniciar el tratamiento con L-tiroxina y retirar el tratamiento despue´s del embarazo

para determinar si la recuperacioń ha tenido lugar (seguń lo medido por la TSH); (2) repetir la medicioń de la TSH a intervalos y comenzar el tratamiento si la deficiencia de tiroides empeora; e (3) ignorar el resul-tado de TSH inicial. La opcioń 1 es de mi preferencia y reconozco que la opcioń 2 tambień podrıá ser razona-ble. La opcioń 3 es inaceptarazona-ble. Un ensayo aleatorio a doble ciego cruzado en adultos, sin embarazo, con hipotiroidismo asintoma´tico (la mayorıá mujeres) publicado en 2010 documento´ una mejora sintoma´tica en el tratamiento con L-tiroxina en los participantes del estudio con dos concentraciones consecutivas de referencia de TSH⬎4.5 mUI/L (la mayorıá estaba en el rango de hipotiroidismo asintoma´tico).

John H. Lazarus: Creo que las mujeres con hipotiroi-dismo asintoma´tico deben ser tratadas idealmente an-tes de la concepcioń. Si son diagnosticadas en el primer trimestre, tambień deben ser tratadas. Seguń nuestra experiencia en el estudio “Cribado prenatal controlado de tiroides” (CATS, Controlled Antenatal Thyroid Screening) la mayorıá de las mujeres pueden tolerar 150␮g de levotiroxina.

Roberto Negro: Apoyo firmemente el tratamiento con levotiroxina en mujeres con hipotiroidismo asin-toma´tico antes y durante el embarazo. El trabajo de Ashoor y colegas demostro´ que las mujeres con hipoti-roidismo asintoma´tico tienen un mayor riesgo de aborto involuntario. Como consecuencia de ello, es de fundamental importancia que los anticuerpos antiti-roperoxidasa positivos en mujeres en edad fe´rtil tengan concentraciones de TSH antes del embarazo dentro de los intervalos de referencia, entre 0.5 y 1.5 mUI/L. Es igualmente importante tratar el hipotiroidismo asin-toma´tico diagnosticado al comienzo del embarazo. Hemos publicado un estudio aleatorio, prospectivo que muestra un aumento en la tasa de eventos adver-sos en mujeres con hipotiroidismo asintoma´tico (TSH ⬎2.5 mUI/L), y tambie´n encontramos que el trata-miento sustitutivo, cuando se inicia en el primer tri-mestre, es capaz de reducir la tasa de complicaciones.

¿Hay pruebas que sugieren que este tratamiento puede ser perjudicial para la madre o el bebe´? James Haddow: La respuesta breve es “no”. Los estu-dios han mostrado la ausencia de efectos adversos. Dado que la L-tiroxina es una simple sustitucio´n de una deficiencia de la hormona, no hay plausibilidad biolo´gica para que haya efectos perjudiciales.

John H. Lazarus: No hay datos que sugieran que este tratamiento puede ser perjudicial. Por supuesto, la

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fun-cio´n tiroidea debe ser controlada regularmente y se debe ajustar la dosis segu´n sea necesario.

Sarah Kilpatrick: El tratamiento de mujeres embaraza-das con Synthroid o levotiroxina para la enfermedad de hipotiroidismo no ha mostrado tener riesgos para la madre o el feto. Sin embargo, mientras que la falta de riesgo tranquiliza, no es razo´n suficiente para utilizar un tratamiento de eficacia desconocida o no compro-bada para su indicacio´n prevista.

Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron haber

con-tribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requisitos: (a) contribuciones significativas para la con-cepcioń y el disenõ, adquisicioń de datos o ana´lisis e interpretacioń de

e´stos; (b) la redaccioń o revisioń del artıćulo en cuanto a su contenido intelectual y (c) aprobacioń final del artículo publicado.

Revelaciones de los autores o de los posibles conflictos de intere´s:

En forma posterior a la entrega del manuscrito, todos los autores completaron el formulario de divulgacio´n del autor. Revelaciones y/o potenciales conflictos de intere´s:

Empleo o liderazgo: A.M. Gronowski, Clinical Chemistry, AACC, S. Kilpatrick, ACOG.

Papel del consultor o asesor: No se declara. Propiedad: No se declara.

Honorarios: S. Kilpatrick, varias charlas sobre la enfermedad de la tiroides en el embarazo.

Fondos de investigacio´n: No se declaran.

Testimonio de expertos: J. Haddow, LaFollette, Johnson, DeHass, Fesler y Ames, Sacramento, CA.