PROYECTO DE MEJORA DE LA CALIDAD 066

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Texto completo

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2. RESPONSABLE ... MARIA SOLEDAD SALVO GONZALO (solesalvo@gmail.com) · Profesión ... MEDICO/A

· Centro ... HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA · Servicio/Unidad .. MICROBIOLOGIA

· Teléfono ... 976556400 (Ext.164318) · Sector ... ZARAGOZA 3

3. OTROS COMPONENTES DEL EQUIPO DE MEJORA.

· ESTRELLA DURAN SANCHEZ. MEDICO. H.C.U. LOZANO BLESA. MICROBIOLOGIA · RAFAEL BENITO RUESCA. MEDICO. H.C.U. LOZANO BLESA. MICROBIOLOGIA · JOAQUINA GIL TOMAS. MEDICO. H.C.U. LOZANO BLESA. MICROBIOLOGIA

· MARIA JOSE GUDE GONZALEZ. FARMACEUTICA. H.C.U. LOZANO BLESA. MICROBIOLOGIA · PILAR ABAD ALEJALDRE. MEDICO. H.C.U. LOZANO BLESA. MICROBIOLOGIA

· ROCIO CEBOLLADA SANCHEZ. MEDICO. H.C.U. LOZANO BLESA. MICROBIOLOGIA

· MARIA GONZALEZ DOMINGUEZ. FARMACEUTICA. H.C.U. LOZANO BLESA. MICROBIOLOGIA

4. PROBLEMA U OPORTUNIDAD DE MEJORA SELECCIONADA. SITUACIÓN DE PARTIDA

Importancia y Utilidad del Hemocultivo.

La bacteriemia y la fungemia son complicaciones graves de las infecciones bacterianas y fúngicas que se producen cuando los microorganismos invaden el torrente circulatorio desde un foco intra o extravascular y se multiplican a un ritmo que supera la capacidad del sistema reticuloendotelial para eliminarlos.

Su detección en el Laboratorio, mediante la práctica de hemocultivos, es de gran importancia ya que se asocian a una elevada mortalidad.

La bacteriemia puede presentarse a cualquier edad, sobre todo en pacientes con enfermedades graves, en pacientes sometidos a maniobras instrumentales o intervención quirúrgica, en pacientes con catéteres intravasculares etc.

La mayoría de microorganismos son capaces de invadir torrente circulatorio. En la actualidad los Gram. positivos (estafilococo o enterococo), igualan o incluso superan a los Gram. negativos debido a numerosas causas como la utilización de antibióticos de amplio espectro, catéteres intravasculares, el empleo de métodos diagnósticos invasivos, el aumento de pacientes con inmunosupresión por tratamientos antineoplásicos, infección por VIH, etc.

Indicaciones.

La solicitud de hemocultivo está indicada en los siguientes casos: Pacientes con fiebre > 38º C o cuya temperatura sea inferior a 36º C Pacientes con leucocitosis o leucopenia.

Pacientes con trombopenia o alteraciones de la coagulación de causa no filiada. Pacientes con infección focal de etiología no aclarada.

Pacientes con deterioro uni o multiorgánico, shock o inestabilidad hemodinámica. Neonatos ante la mínima sospecha de infección.

Sospecha clínica de meningitis. Sospecha clínica de neumonía Sospecha clínica de brucelosis

Sospecha clínica de endocarditis, etc.,...

Principio del método.

Detección de dióxido de carbono procedente del metabolismo microbiano mediante colorimetría.

Si hay microorganismos en la muestra de análisis, se genera dióxido de carbono a medida que los microorganismos metabolizan los substratos del medio de cultivo. Cuando el crecimiento de los microorganismos genera CO2 , el color del sensor presente en el fondo de cada frasco de cultivo cambia de un color oscuro a uno más claro. Un diodo emisor de luz proyecta luz sobre el sensor. Un fotodetector mide la luz reflejada. Cuanto más CO2 se genera, mayor es la cantidad de luz reflejada. Esta información se compara con la lectura inicial del sensor. Si existe un contenido inicial de CO2 elevado, una tasa de CO2 inusualmente alta o una producción sostenida de CO2,

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se determina que la muestra es positiva.

Si el nivel de CO2 no varia significativamente después de 7 días en condiciones optimas, se determina que la muestra es negativa.

Volumen y dilución de la sangre.

El volumen recomendado por cada Venopunción en adultos es de 10 ml, ya que con volúmenes menores se ha demostrado una disminución del índice de positividad. Se considera que el índice de positividad aumenta entre el 3-5% por cada mililitro adicional de sangre cultivada. Sin embargo, la recomendación de elevar el volumen de sangre por extracción no se aplica, en cierta medida, por la anemia que se puede provocar al paciente y para mantener la proporción de volumen sangre/medio de cultivo.

En neonatos y niños, se ha preconizado que la mayor cantidad de bacterias presentes en sangre permite que con volúmenes considerablemente menores, incluso inferiores a 1 ml, se obtengan resultados aceptables y comparables a los de los adultos. Sin embargo, algunos trabajos han demostrado que la bacteriemia de bajo nivel es muy común en la población pediátrica y que el volumen de sangre para detectarla debe ser proporcional al peso (al volumen de sangre total) y a la edad.

La dilución de la sangre en el medio de cultivo es necesaria para neutralizar sus propiedades bactericidas. En los pacientes en tratamiento con antimicrobianos esta dilución permite, además, conseguir que la presencia de éstos se reduzca hasta alcanzar concentraciones subinhibitorias. La dilución final recomendada es de 1/5 a 1/10 (volumen/volumen) ya que diluciones <1/5 reducen la positividad.

Limitaciones al procedimiento.

La muestra, una vez introducida en el frasco, es irrecuperable. La repetición del cultivo será siempre sobre una nueva muestra de sangre.

Es posible que algunos microorganismos poco frecuentes y exigentes para su crecimiento no se desarrollen en los frascos de cultivo; si se sospecha la presencia de éstos, deben tomarse en consideración métodos alternativos para su recuperación.

La metodología empleada no permite detectar el crecimiento de algunas bacterias como Francisella spp., Leptospira spp., Bartonella spp. y Mycoplasma spp., parásitos ni virus.

Para garantizar una recuperación óptima de Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Neisseria gonorrhoeae , se recomienda un volumen de sangre mínimo de 5 ml.

En contadas ocasiones, se pueden encontrar microorganismos que crecen en el medio del frasco de cultivo

BacT/ALERT FA pero que no producen suficiente dióxido de carbono para que puedan determinarse como positivos. Un factor que puede conducir a esta condición es la presencia de antibióticos activos en la muestra.

Si se inocula una cantidad insuficiente de muestra en los frascos de cultivo, ciertas cepas de H. influenzae, N. meningitidis, N. gonorrhoeae y P. anaerobius que pueden ser sensibles al anticoagulante (polianetolsulfonato sódico) pueden mostrar una ausencia de crecimiento o una baja producción de CO2.

Raramente, si la muestra contiene un número muy elevado de glóbulos blancos, BacT/ALERT puede indicar un frasco de cultivo como positivo. De ello resultarán muestras con una tinción y un subcultivo negativos.

Una sola extracción sanguínea puede dar lugar a un falso negativo dado que muchas veces el número de organismos es reducido y pueden aparecer intermitentemente en el flujo sanguíneo.

Tipo de muestra primaria.

El tipo de muestra primaria a la que aplica este procedimiento es sangre.

Tipo de recipiente: Frascos de hemocultivos FA aerobio (verde), Frascos de hemocultivos FN anaerobio (naranja), Frascos de hemocultivos PF pediátrico (amarillo).

Medio de Cultivo: Tripticaseina soja enriquecida con Peptona, BHI y carbón activado. Aditivo : SPS

Criterios de aceptación y rechazo de las muestras. Incorrecto etiquetado de la muestra

Incorrecta identificación de la muestra Envasado defectuoso, roto o inadecuado

En general, no se rechazará nunca un hemocultivo dada la importancia del diagnóstico de la bacteriemia, salvo en el caso en que haya serias dudas en cuanto a la identificación de la muestra o los frascos estén dañados y

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contaminados. En el caso de graves deficiencias en el envío de la muestra se contactará con el servicio que la remite para solucionarlas y después se procesará.

Equipo.

BacT/ALERT 3D (BioMérieux)

Toma de muestra.

Según instrucciones para la toma de la muestra. PNT 02-03 HEMOCULTIVO

Procedimiento.

Según se especifica en el Manual del Operador de BacT/ALERT.

Control de Calidad.

Como en muchos ámbitos profesionales, la introducción de control y aseguramiento de la calidad en Microbiología Clínica es ineludible para garantizar unos resultados fiables que se traduzcan en un máximo beneficio para los pacientes, en un ámbito que cada vez es más complejo.

El H.C.U. Lozano Blesa está adscrito al Control de Calidad externo de la la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica cuyo alcance es nacional.

El objetivo que persigue es eminentemente docente, y pretende la mejora continuada de la calidad de los resultados de los laboratorios participantes por la vía del autoaprendizaje y la reflexión crítica. Se trata también de un sistema de control externo de la calidad que puede ser utilizado en los procesos de

certificación de los laboratorios, puesto que permite, mediante el análisis conjunto de los resultados, controlar los métodos analíticos en toda su extensión: procedimientos, instrumental, sistemas, reactivos, etc.

El Control de Calidad se materializa en cuatro envíos anuales con muestras de Bacteriología (entre los que se incluyen los remitidos para control de los hemocultivos) y Serología, dos envíos anuales de Micología y Parasitología, alternantes, y dos de Micobacterias que se alternan también con uno de Virología y otro de Biología Molecular.

Tras la recepción de las respuestas se elabora un informe individual de los resultados obtenidos por cada laboratorio. Se trata de un informe comparado con el de un centro de referencia, con los obtenidos por el resto de participantes y, si es procedente, con opiniones establecidas por un comité de expertos en el aspecto sobre el que versa el control.

También se realizan análisis generales de los resultados (preliminar y definitivo) que se remiten por correo electrónico a quien lo solicite y también se edita un Boletín impreso con el análisis final de los resultados y con revisiones sobre los temas que versan los controles.

En el momento actual, no se realiza ningún Control de Calidad Interno.

Nuestra propuesta es el diseño y puesta en marcha de un Programa de Control de Calidad Interno de Hemocultivos.

5. RESULTADOS OBTENIDOS HASTA EL MOMENTO.

6. RESULTADOS QUE SE ESPERA CONSEGUIR. 1.Control del funcionamiento del equipo BacT/ALERT y de los frascos empleados en la práctica del Hemocultivo.

2.Control del crecimiento bacteriano según inóculo presente en la muestra.

3.Formación continuada de los residentes que rotan por la Sección de Hemocultivos. Siendo la Microbiología Clínica una rama de la ciencia eminentemente interpretativa, el Programa de Control de Calidad Interno pretende estimular a los microbiólogos en formación para que lleven a cabo las técnicas necesarias para la identificación y estudio de la sensibilidad de los microorganismos alslados en los hemocultivos control, así como la

interpretación de resultados que obtengan. Los responsables de la Sección de Hemocultivos solucionarán las dudas de tipo técnico-microbiológico que puedan surgir.

7. MÉTODO Y ACTIVIDADES PARA MEJORAR. Procedimiento.

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aerobio, FN anaerobio y PF pediátrico).

Con la misma periodicidad, se realizará un control positivo de cada uno de los 3 frascos (FA aerobio- FN anaerobio-PF pediátrico), excepto cuando el control sea un microorganismo anaerobio que no se inoculará en frasco pediatrico).

Se emplearán cepas de colección de casos clínicos del Laboratorio de Microbiología en los controles positivos.

CEPAS Staphylococcus aureus meticilin resistente Staphylococcus epidermidis Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactiae Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Clostridium perfringens Bacteroides fragilis

Metodología para el control positivo.

1.- Añadir 1-2 ml de sangre humana al frasco

2.- Utilizando el crecimiento a partir de medios sólidos de 18-24 horas de antigüedad, preparar una suspensión en caldo tríptico de soja (TSB) a una concentración de 0,5 del patrón McFarland (108).

3.- Realizar diluciones seriadas de esta suspensión de siguiente forma:

a)Dilución a 1:100: Pipetear 0,1 ml de la suspensión del paso 2 en 9,9 ml de TSB. b)Dilución a 1:100: Pipetear 0,1 ml de la suspensión del paso 3a en 9,9 ml de TSB.

c)Dilución a 1:10: Pipetear 1,0 ml de la suspensión del paso 3b en 9,0 ml de TSB (la densidad debe ser de aproximadamente 103).

d)Dilución a 1:10: Pipetear 1,0 ml de la suspensión del paso 3c en 9,0 ml de TSB (la densidad debe ser de aproximadamente 102).

4.- Inocular 0,4 ml de la dilución final del paso 3c en el frasco FA aerobio o en el frasco FN anaerobio (400 UFC/ frasco). Si se va a utilizar el frasco PF pediátrico, inocular 0,2 ml de la dilución final del paso 3c (200 UFC/ frasco).

5.- Inocular 0,4 ml de la dilución final del paso 3d en el frasco FA aerobio o en el frasco FN anaerobio (40 UFC/ frasco). Si se va a utilizar el frasco PF pediátrico, inocular 0,2 ml de la dilución final del paso 3d (20 UFC/ frasco).

5.- Cargar los frascos lo antes posible.

6.- La identificación y el estudio de sensibilidad de los microorganismos aislados se realizará según PNT 02-03 Hemocultivos

Metodología para el control negativo.

1.Cargar los frascos sin inocular. Estos deben ser negativos tras 7 días de incubación.

8. INDICADORES, EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO. Indicadores.

•Detección de crecimiento en el 100% de los frascos inoculados (controles-positivos) •Ausencia de crecimiento en el 100% de los frascos no inoculados (controles negativos)

Evaluación y Seguimiento.

1.Registro de los periodos de incubación antes de ser detectado el crecimiento para cada microorganismo objeto de control, para cada dilución y para cada tipo de frasco.

2.Aislamiento e identificación del microorganismo objeto del control y realización de pruebas de sensibilidad si procede.

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9. DURACIÓN Y CALENDARIO PREVISTOS. Evaluación y seguimiento del nuevo control de calidad durante un mínimo de 12 meses

10. PREVISIÓN DE RECURSOS.

11. OBSERVACIONES. Se precisa la colaboración del Banco de Sangre para que nos proporcione una bolsa de sangre humana al mes para la inoculación de las cepas sometidas a control.

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