GUÍA PARA EL MANEJO DE LA DISFAGIA

(1)

PAUTAS PARA PERSONAS CON

PROBLEMAS DE DEGLUCIÓN

GUÍA PARA EL

MANEJO DE LA

DISFAGIA

(2)

1.

1.¿QUÉ ES LA DISF¿QUÉ ES LA DISFAGIA? AGIA? ...PA...PAG. 4G. 4 2.

2.¿CÓMO ¿CÓMO PODEMOS IDENTIFICARPODEMOS IDENTIFICARLA? ...LA? ...PPAG. 4AG. 4 3.

3.COMER NO ES UN COMER NO ES UN PROCESO FÁCIL. FAPROCESO FÁCIL. FASES SES ...PA...PAG. 5G. 5 4.

4.¿A QUIÉN ¿A QUIÉN ACUDIREMOS ANTACUDIREMOS ANTE LA E LA SOSPECHA DE DISFASOSPECHA DE DISFAGIA? GIA? ..PPAG. 7AG. 7 5.

5.CONSEJCONSEJOS PRÁCTOS PRÁCTICOS ICOS ...PA...PAG. 8G. 8 CONDICIO

CONDICIONES NES DEL DEL ENTENTORNOORNO HIGIENE BUCAL

HIGIENE BUCAL EST

ESTIMULACIÓN IMULACIÓN DE DE LA LA CARA CARA Y Y BOCABOCA POSTURA

POSTURA MANIOBRAS

MANIOBRAS PARA PARA LA LA DEGLUCIÓNDEGLUCIÓN MODIFICACION

MODIFICACIONES ES EN EN LA LA DIETDIETAA

VOLUMEN

SABOR

SABOR Y Y TEMPERATURATEMPERATURA

CUBIERTOS

OT

OTRAS RAS VÍAS VÍAS DE DE ALIMENTAALIMENTACIÓNCIÓN 6.

6.RECETRECETAS AS ...PA...PAG. G. 1414 ANEXO 1.

ANEXO 1. ...P...PAG. 15AG. 15 LIST

LISTADO DADO DE PRAXIAS E PRAXIAS BUCOFONATBUCOFONATORIAS.ORIAS. PRAXIAS LINGUALES PRAXIAS LINGUALES PRAXIAS LABIALES PRAXIAS LABIALES

PRAXIAS DE MANDIBULA Y MEJILLAS PRAXIAS DE MANDIBULA Y MEJILLAS

ÍNDICE

M M O O M M . . D D O O C C M M . . 2 2 4 4 6 6 8 8 / / R R e e v v . . : : 0 0 1 1

(3)

¿QUÉ ES LA DISFAGIA?

Es la diﬁcultad para tragar alimentos sólidos, líquidos o Es la diﬁcultad para tragar alimentos sólidos, líquidos o incluso la propia saliva. Es un problema que puede dar incluso la propia saliva. Es un problema que puede dar lugar a neumonías y a cuadros de desnutrición y lugar a neumonías y a cuadros de desnutrición y deshi-dratación.

dratación.

¿CÓMO PODEMOS IDENTIFICARLA?

Prestando atención a las siguientes señales de alarma: Prestando atención a las siguientes señales de alarma:

•

• Tos y atragantamientos frecuentes.Tos y atragantamientos frecuentes. •

• Le cuesta manejar la comida en la boca o Le cuesta manejar la comida en la boca o mastica conmastica con

diﬁcultad. diﬁcultad.

•

• Come mucho más despacio de lo que acostumbraba.Come mucho más despacio de lo que acostumbraba. •

• No puede controlar la saliva y se le cae con frecuencia.No puede controlar la saliva y se le cae con frecuencia. •

• Necesita tragar en varias veces una Necesita tragar en varias veces una pequeña cantidad.pequeña cantidad. •

• Sufre sofocos durante la comida.Sufre sofocos durante la comida. •

• Quedan restos de alimentos en la boca después de laQuedan restos de alimentos en la boca después de la

deglución. deglución.

•

• Se observa hemiparesia facial.Se observa hemiparesia facial. •

• Rechaza ciertos alimentos que antes comía Rechaza ciertos alimentos que antes comía bien.bien. •

• Presenta infecciones respiratorias repetidas.Presenta infecciones respiratorias repetidas. •

• Pierde peso.Pierde peso.

COMER NO ES UN PROCESO FÁCIL

Comer es, para la mayoría de las personas, un acto Comer es, para la mayoría de las personas, un acto auto-mático que no requiere ningún esfuerzo. Sin embargo se mático que no requiere ningún esfuerzo. Sin embargo se trata de un proceso muy complejo. Para entender mejor trata de un proceso muy complejo. Para entender mejor las diﬁcultades en la deglución es útil conocerlo. El las diﬁcultades en la deglución es útil conocerlo. El ce-rebro juega un papel clave y es por eso que en algunas rebro juega un papel clave y es por eso que en algunas lesiones cerebrales la deglución se ve afectada.

lesiones cerebrales la deglución se ve afectada. Cuando comemos lo realizamos en cuatro fases: Cuando comemos lo realizamos en cuatro fases:

Fase preparatoria oral: Fase preparatoria oral:

Es el momento en el que introducimos el alimento en la Es el momento en el que introducimos el alimento en la boca, lo mezclamos y desmenuzamos con la saliva boca, lo mezclamos y desmenuzamos con la saliva for-mando una masa llamada “bolo alimenticio”. mando una masa llamada “bolo alimenticio”. Necesita-mos una buena coordinación de la lengua, los labios, las mos una buena coordinación de la lengua, los labios, las mejillas y la mandíbula.

mejillas y la mandíbula.

Fase oral: Fase oral:

La lengua recoge el bolo alimenticio, lo empuja contra el La lengua recoge el bolo alimenticio, lo empuja contra el paladar y lo lanza hacia la laringe.

paladar y lo lanza hacia la laringe.

Epiglotis Epiglotis Esófago Esófago Esfínter Esfínter superior superior Bolo Bolo T Tráquearáquea Glotis Glotis

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Fase faríngea: Fase faríngea:

Esta es la fase más delicada. El reflejo de la deglución Esta es la fase más delicada. El reflejo de la deglución lanza el alimento a la laringe. Para no atragantarnos lanza el alimento a la laringe. Para no atragantarnos, ten-, ten-drán que funcionar bien estos tres mecanismos: el cierre drán que funcionar bien estos tres mecanismos: el cierre de la glotis, la elevación de la laringe y del hueso hioides, de la glotis, la elevación de la laringe y del hueso hioides, y el reflejo que ayuda a expulsar cualquier par

y el reﬂejo que ayuda a expulsar cualquier partícula de lastícula de las vías respiratorias. Los líquidos en esta fase son

vías respiratorias. Los líquidos en esta fase son problemá- problemá-ticos ya que discurren a una mayor velocidad.

ticos ya que discurren a una mayor velocidad.

Estadio esofágico: Estadio esofágico:

El bolo alimenticio se mueve por contracciones desde el El bolo alimenticio se mueve por contracciones desde el ﬁnal de la laringe hasta llegar al estómago.

ﬁnal de la laringe hasta llegar al estómago.

Bolo Bolo Bolo Bolo Paladar blando Paladar blando Lengua Lengua

¿A QUIÉN ACUDIREMOS ANTE LA

SOSPECHA DE DISFAGIA?

Consultaremos a nuestro médico de cabecera o

Consultaremos a nuestro médico de cabecera o al neuró-al neuró-logo. Él decidirá si es conveniente derivarnos al logo. Él decidirá si es conveniente derivarnos al especia-lista en otorrinolaringología para realizar una valoración lista en otorrinolaringología para realizar una valoración con alguna de las siguientes pruebas:

con alguna de las siguientes pruebas:

El especialista nos dará pautas para evitar El especialista nos dará pautas para evitar complicacio-nes o decidirá si es necesario instaurar nuevas nes o decidirá si es necesario instaurar nuevas alternati-vas a la vía oral. También valorará la necesidad de acudir vas a la vía oral. También valorará la necesidad de acudir al médico especialista en nutrición y/o la posibilidad de al médico especialista en nutrición y/o la posibilidad de realizar rehabilitación logopédica.

realizar rehabilitación logopédica.

E

Ennddoossccooppiia a FFiibbrroollaarriinnggoossccooppiiaa

Vide

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CONSEJOS PRÁCTICOS:

A continuación se resumen una serie de consejos A continuación se resumen una serie de consejos gene-rales a aplicar en la alimentación de las personas con rales a aplicar en la alimentación de las personas con disfagia. También se describen una serie de técnicas que disfagia. También se describen una serie de técnicas que ayudan a mejorar la función deglutoria.

ayudan a mejorar la función deglutoria.

CONDICIONES DEL ENTORNO CONDICIONES DEL ENTORNO

•

• El lugar adecuado para comer ha de ser un ambienteEl lugar adecuado para comer ha de ser un ambiente

tranquilo, sin ruidos ni distracciones. tranquilo, sin ruidos ni distracciones.

•

• La persona encargada de dar de comer ha de mostrarLa persona encargada de dar de comer ha de mostrar

calma y seguridad, sentándose frente a la persona con calma y seguridad, sentándose frente a la persona con disfagia y a la misma altura, anticipando con palabras disfagia y a la misma altura, anticipando con palabras lo que le va a dar de comer y

lo que le va a dar de comer y enseñándole el contenido.enseñándole el contenido.

•

• En la medida de lo posible, hay que dejar que comaEn la medida de lo posible, hay que dejar que coma

sola, bajo supervisión. sola, bajo supervisión.

•

• La hora de las comidas ha de ser siempre que seaLa hora de las comidas ha de ser siempre que sea

posible la misma, evitando horas de cansancio y posible la misma, evitando horas de cansancio y somnolencia.

somnolencia.

•

• Intentar que la duración de la comida no sea superiorIntentar que la duración de la comida no sea superior

a 30-40 minutos. a 30-40 minutos.

HIGIENE BUCAL HIGIENE BUCAL

Tener limpia la boca es esencial para mantener hidratada Tener limpia la boca es esencial para mantener hidratada la mucosa, para estimular la salivación y para evitar que la mucosa, para estimular la salivación y para evitar que el alimento se pegue a la boca.

el alimento se pegue a la boca. El uso del cepillo eléctrico es El uso del cepillo eléctrico es recomendable; además de recomendable; además de mejorar la

jorar la limpieza bucal limpieza bucal propor- propor-ciona con la vibración ciona con la vibración informa-ción sensitiva a las encías, a los ción sensitiva a las encías, a los dientes y a la lengua.

dientes y a la lengua.

Limpiaremos la dentadura postiza además de las encías Limpiaremos la dentadura postiza además de las encías y lengua. Verificaremos el ajuste de la dentadura ya que y lengua. Verificaremos el ajuste de la dentadura ya que suele verse modificado tras largos periodos de suele verse modificado tras largos periodos de hospitali-zación.

zación.

Cuando el enjuague dental es diﬁcultoso, sustituiremos Cuando el enjuague dental es diﬁcultoso, sustituiremos la pasta de dientes por un enjuague bucal sin alcohol y la pasta de dientes por un enjuague bucal sin alcohol y desinfectante colocando una escupidera a la vez que desinfectante colocando una escupidera a la vez que mo-vilizamos la cabeza hacia delante.

vilizamos la cabeza hacia delante.

Si la persona con disfagia está encamada, utilizaremos Si la persona con disfagia está encamada, utilizaremos una gasa enrollada en el dedo y humedecida en agua o una gasa enrollada en el dedo y humedecida en agua o líquido desinfectante, y frotaremos las encías

líquido desinfectante, y frotaremos las encías y la lengua.y la lengua.

ESTIMULACIÓN DE LA CARA Y BOCA ESTIMULACIÓN DE LA CARA Y BOCA

Si existe falta de sensibilidad y movilidad en

Si existe falta de sensibilidad y movilidad en la cara, la len-la cara, la len-gua o los labios se pueden realizar masajes especíﬁcos. gua o los labios se pueden realizar masajes especíﬁcos. Masaje

Masaje

A- Cuando existe falta de tono en la cara y en la boca, A- Cuando existe falta de tono en la cara y en la boca, utilizamos frío para dar

utilizamos frío para dar masajes

jes circulares circulares con con presión presión enen las mejillas y en los labios. Se las mejillas y en los labios. Se puede incluir vibración con el puede incluir vibración con el mismo cepillo eléctrico o con mismo cepillo eléctrico o con un vibrador facial.

un vibrador facial.

B- Cuando exista un tono B- Cuando exista un tono ele-vado, emplearemos calor y vado, emplearemos calor y ma-sajes más suaves y sajes más suaves y prolonga-dos en las mejillas y sobre los labios. dos en las mejillas y sobre los labios.

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Es importante no abandonar el interior de la boca, para Es importante no abandonar el interior de la boca, para ello trabajamos con el dedo meñique,

ello trabajamos con el dedo meñique, introduciéndolo porintroduciéndolo por las mejillas y recorriendo las encías, la lengua, el interior las mejillas y recorriendo las encías, la lengua, el interior de los labios e incluso

de los labios e incluso la lengua y el paladar.la lengua y el paladar. Gimnasia bucal

Gimnasia bucal

Para ganar movilidad, fuerza y destreza en la lengua, en Para ganar movilidad, fuerza y destreza en la lengua, en los labios y en las mejillas es conveniente hacer ejercicios los labios y en las mejillas es conveniente hacer ejercicios de “gimnasia oral” llamados praxias.

de “gimnasia oral” llamados praxias.

VER LISTADO Y FOTOS. Anexo 1 VER LISTADO Y FOTOS. Anexo 1

POSTURA POSTURA

Si la persona está encamada, Si la persona está encamada, la incorporaremos para comer la incorporaremos para comer a 60º u 80º.

a 60º u 80º.

Si puede permanecer sentada, Si puede permanecer sentada, la colocaremos con una la colocaremos con una co-rrecta alineación de cabeza y rrecta alineación de cabeza y tronco.

tronco.

Después de cada comida, antes de tumbarse, es Después de cada comida, antes de tumbarse, es recomen-dable que permanezca sentada o incorporada durante 15 dable que permanezca sentada o incorporada durante 15 minutos para evitar posibles aspiraciones.

minutos para evitar posibles aspiraciones.

MANIOBRAS PARA LA DEGLUCIÓN MANIOBRAS PARA LA DEGLUCIÓN

Los profesionales que intervienen en el tratamiento Los profesionales que intervienen en el tratamiento reco-miendan, en ciertos casos, maniobras de protección para miendan, en ciertos casos, maniobras de protección para lograr una deglución segura.

lograr una deglución segura. La más utilizada es la mani

La más utilizada es la maniobra de “descenso de barbilla”:obra de “descenso de barbilla”: a la hora de tragar hay que bajar la barbilla haci

a la hora de tragar hay que bajar la barbilla hacia el pecho.a el pecho. De esta manera protegemos el paso del alimento a los De esta manera protegemos el paso del alimento a los pulmones.

pulmones.

MODIFICACIONES EN LA DIETA MODIFICACIONES EN LA DIETA

La deglución se facilita introduciendo algunas La deglución se facilita introduciendo algunas modiﬁca-ciones en los alimentos. Veamos las más comunes. ciones en los alimentos. Veamos las más comunes. Las consistencias de los alimentos

Las consistencias de los alimentos

Es más fácil tragar consistencias homogéneas (sin Es más fácil tragar consistencias homogéneas (sin tropie-zos) que se humedecen fácilmente y que se deslizan sin zos) que se humedecen fácilmente y que se deslizan sin esfuerzo. Algunos ejemplos de estas consistencias son esfuerzo. Algunos ejemplos de estas consistencias son las cremas, los purés espesados de forma n

las cremas, los purés espesados de forma natural con ha-atural con ha-rina o con patata, el

rina o con patata, el yoguryogur, las natillas, la , las natillas, la cuajada mezcla-cuajada mezcla-da, el puré de frutas, la compota, el queso de Burgos, las da, el puré de frutas, la compota, el queso de Burgos, las croquetas, el pescado o las patatas aplastadas.

croquetas, el pescado o las patatas aplastadas. Las viscosidades de los líquidos

Las viscosidades de los líquidos

Para entendernos, diferenciaremos las distintas Para entendernos, diferenciaremos las distintas viscosi-dades con las que trabajamos:

dades con las que trabajamos:

•

• puding: se asemeja a una crema, yogur o gelatinapuding: se asemeja a una crema, yogur o gelatina

•

• miel: muy parecida a un yogur líquidomiel: muy parecida a un yogur líquido

•

• néctar: similar al zumo de melocotónnéctar: similar al zumo de melocotón

•

• líquidos ﬁnos: como el agualíquidos ﬁnos: como el agua

Los líquidos son problemáticos para las personas con Los líquidos son problemáticos para las personas con disfagia. Es por ello que incrementar su viscosidad es de disfagia. Es por ello que incrementar su viscosidad es de gran ayuda. En muchos casos habrá que recurrir al gran ayuda. En muchos casos habrá que recurrir al es-pesante o al agua gelidiﬁcada de venta en farmacia para pesante o al agua gelidiﬁcada de venta en farmacia para poder lograr la adecuada viscosidad.

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Volumen

El otorrinolaringólogo nos orientará en cuanto a qué El otorrinolaringólogo nos orientará en cuanto a qué volú-menes podemos administrar. Siempre usaremos la menes podemos administrar. Siempre usaremos la mis-ma medida, bien con cuchara, con jeringuilla o con un ma medida, bien con cuchara, con jeringuilla o con un pequeño recipiente. La medida “cuchara” es de las más pequeño recipiente. La medida “cuchara” es de las más empleadas:

empleadas:

•

• cuchara sopera: 10mlcuchara sopera: 10ml

•

• cuchara de postre: 5mlcuchara de postre: 5ml

•

• cuchara de café: 2,5ml o 3mlcuchara de café: 2,5ml o 3ml

Sabor y temperatura

Exista o no una alteración en la sensibilidad o en el Exista o no una alteración en la sensibilidad o en el gus-to, es conveniente trabajar con sabores intensos y con to, es conveniente trabajar con sabores intensos y con contrastes de sabores como

contrastes de sabores como por ejemplo: por ejemplo: dulce-salado odulce-salado o ácido-amargo.

ácido-amargo.

Si puede beber líquidos ﬁnos, se recomienda que tengan Si puede beber líquidos ﬁnos, se recomienda que tengan sabor (agua con unas gotitas de limón) y

sabor (agua con unas gotitas de limón) y en algunos casosen algunos casos gas (refrescos con burbujas o gaseosa).

gas (refrescos con burbujas o gaseosa).

Alternar alimentos fríos y calientes estimula la deglución. Alternar alimentos fríos y calientes estimula la deglución. Cubiertos

Cubiertos

Ante la duda, no utilizaremos jeringas y paji

Ante la duda, no utilizaremos jeringas y pajitas para dar detas para dar de comer. Existe variedad de instrumentos adaptados tanto comer. Existe variedad de instrumentos adaptados tanto para sólidos como para líquidos.

para sólidos como para líquidos.

Para personas con riesgo de atragantamiento, nos puede Para personas con riesgo de atragantamiento, nos puede servir trabajar con el protector “antiahogo” que nos servir trabajar con el protector “antiahogo” que nos ayu-dará a trabajar la masticación y la deglución dará a trabajar la masticación y la deglución asegurándo-nos que no haya trozos de alimentos en la boca.

nos que no haya trozos de alimentos en la boca.

Otras vías de alimentación.

En caso de graves riesgos en la deglución, se valorará la En caso de graves riesgos en la deglución, se valorará la conveniencia de alimentar a la persona mediante conveniencia de alimentar a la persona mediante siste-mas que llevan el alimento directamente al estómago. mas que llevan el alimento directamente al estómago. Dos de los dispositivos más recomendados son: Dos de los dispositivos más recomendados son: La

La sonda nasogástricasonda nasogástrica consiste en la introducción de una consiste en la introducción de una sonda ﬁna a través de

sonda ﬁna a través de la nariz y que llega hasta el estómago.la nariz y que llega hasta el estómago.

La

Lagastrostomía endoscópicagastrostomía endoscópica percutánea no es más que percutánea no es más que la colocación de una sonda que comunica el exterior del la colocación de una sonda que comunica el exterior del estómago con el interior del mismo. Para ello hay que estómago con el interior del mismo. Para ello hay que practicar una gastrostomía que es una pequeña practicar una gastrostomía que es una pequeña interven-ción quirúrgica. Suele colocarse cuando se prevé su ción quirúrgica. Suele colocarse cuando se prevé su uti-lización durante un periodo superior a 4-6 semanas. Es lización durante un periodo superior a 4-6 semanas. Es más cómoda que la sonda nasogástrica. Presenta, como más cómoda que la sonda nasogástrica. Presenta, como ventajas frente a la sonda nasogástrica, un menor ventajas frente a la sonda nasogástrica, un menor ries-go de arrancarse la sonda, un menor riesries-go de aspiración go de arrancarse la sonda, un menor riesgo de aspiración pulmonar y un menor número de complicaciones con una pulmonar y un menor número de complicaciones con una nutrición más completa y rápida. No irrita tanto ni resulta nutrición más completa y rápida. No irrita tanto ni resulta tan incómoda como tener un cuerpo extraño en la nariz tan incómoda como tener un cuerpo extraño en la nariz las 24 horas del día.

las 24 horas del día.

Vasos y cubiertos adaptados. Alimentador antiahogo

(8)

RECETAS RECETAS

Hay páginas web para todo. Aquí os incluimos algunas con Hay páginas web para todo. Aquí os incluimos algunas con recetas especialmente pensadas para personas con recetas especialmente pensadas para personas con dis-fagia: fagia: http://webosfritos.es/2012/02/recetas-de-comida-tritura-da-para-enfermos-cronicos/ da-para-enfermos-cronicos/ http://sancyd.es/comedores/discapacitados/menu.dieta. http://sancyd.es/comedores/discapacitados/menu.dieta. disfagia.php disfagia.php http://www.ehowenespanol.com/recetas-pacientes-disfa-gia-manera_118768/ gia-manera_118768/

ANE

XO

S

(9)

ANEX

O 1

LISTADO DE PRAXIAS BUCOFONATORIAS LISTADO DE PRAXIAS BUCOFONATORIAS

Conviene realizar estos ejercicios todos los días durante 10 Conviene realizar estos ejercicios todos los días durante 10 minutos después de los masajes faciales. Se recomienda minutos después de los masajes faciales. Se recomienda realizarlos primero delante de un espejo pequeño para tener realizarlos primero delante de un espejo pequeño para tener mayor control de los movimientos y así

mayor control de los movimientos y así poder corregirlos.poder corregirlos.

1-Lengua hacia a

1-Lengua hacia arriba.rriba. 2-Lengua hacia abajo.2-Lengua hacia abajo. 3-Lengua arriba-abajo. 3-Lengua arriba-abajo.

4-Lengua hacia los lados 4-Lengua hacia los lados (derecha-izquierda). (derecha-izquierda).

5-Con

5-Con la punta la punta de la de la lengualengua acariciar el labio superior acariciar el labio superior en ambos sentidos. en ambos sentidos.

PRAXIAS LINGUALES

(repeticiones de tres)

(repeticiones de tres) 6-Con la punta de la lengua6-Con la punta de la lenguaacariciar el labio inferior enacariciar el labio inferior en

ambos sentidos. ambos sentidos. 7-Rec

7-Recorrer orrer con con la lla lengua engua los los labilabios.os.

8-Con la lengua tocar los 8-Con la lengua tocar los incisivos s

incisivos superioresuperiores..

9-Con la lengua tocar los incisivos 9-Con la lengua tocar los incisivos inferiores.

inferiores.

10-Doblar la lengua

10-Doblar la lengua hacia arrhacia arriba yiba y hacia abajo.

hacia abajo. 11-Con

11-Con la punta la punta de la de la lengua llevarlalengua llevarla a la cara anterior y posterior de los a la cara anterior y posterior de los dientes superiores.

dientes superiores.

12- 12-Tocar el Tocar el paladar paladar lo lo más más atrásatrás posible con la lengua.

posible con la lengua. 13-Claqueo o chasquido. 13-Claqueo o chasquido. 14-Empujar

14-Empujar con con la la punta punta de de lala lengua los incisivos superiores e lengua los incisivos superiores e inferiores.

(10)

ANEX

O 1

PRAXIAS LABIALES

1-Extend

1-Extender los labios ener los labios enseñandoseñando los dientes.

los dientes.

2-Poner morros. 2-Poner morros.

4- Sacar morros y sonreír. 4- Sacar morros y sonreír. 3-Poner morros y llevarlos a 3-Poner morros y llevarlos a izquierda y derecha. izquierda y derecha.

5-Meter

5-Meter los los labios labios entre entre loslos dientes y moverlos hasta que dientes y moverlos hasta que no se vean los bordes r no se vean los bordes rojos.ojos.

ANEX

O 1

6-Morder el labio superior.

6-Morder el labio superior. 7-Morder el labio infer 7-Morder el labio inferior.ior.

8

(11)

ANEX

O 1

PRAXIAS DE MANDÍBULA Y MEJILLAS

4-Hinchar los carrillos y apretar los 4-Hinchar los carrillos y apretar los labios impidiendo que salga el aire labios impidiendo que salga el aire (dar golpe en la mejilla para que (dar golpe en la mejilla para que salga el aire

salga el aire de forma explosiva).de forma explosiva). 1-Abrir la boca des

1-Abrir la boca despacio ypacio y cerrar

cerrarla rápidamentla rápidamente.e. 2-Abrir la boca rápidamente 2-Abrir la boca rápidamente

y cerrarla despacio. y cerrarla despacio.

3-Hinchar ambos carrillos. 3-Hinchar ambos carrillos.