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Artículo de revisión
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL SANGRADO
EXCESIVO PERIOPERATORIO Y USO DE HEMODERIVADOS
EN CIRUGÍA CARDIOVASCULAR (PARTE 2)
José Rocha-Puente,
1Luz María Bardales-Ruiz,
1Ruth Eneida Villarroel-Villa,
2Rosina Ruiz-Roque,
2Diego Alonso Arteta-Cáceres,
3Zoé Javier Díaz-Chávez
41 Servicio de Ayuda al Diagnóstico y
Tratamiento
2 Servicio de Anestesiología Cardiovascular 3 Servicio de Cardiología Perioperatoria 4 Servicio de Cirugía Cardiovascular
Instituto Nacional Cardiovascular INCOR. Lima, Perú Recibido el 10 de setiembre de 2015; aceptado el 05 de noviembre de 2015 Correspondencia: Luz María Bardales-Ruiz, José Rocha-Puente. Instituto Nacional Cardiovascular INCOR. Jr. Coronel Zegarra 417. Jesús María. Lima 11. Perú. Tf. 01-4111560, anexo 7708. Correo: [email protected], [email protected]
RECOMMENDATIONS FOR THE PERIOPERATIVE EXCESIVE BLEEDING
MANAGEMENT AND USE OF BLOOD PRODUCTS IN CARDIOVASCULAR
SURGERY (PART 2)
25-30
Resumen
En esta segunda parte de la revisión del “Manejo del Sangrado Peri operatorio en Cirugía Cardiovascular”, se tratan los puntos del manejo intraoperatorio en lo relativo a la monitorización de la heparina según el tiempo de coagulación activado; uso de medicamentos ahorradores de sangre como el ácido tranexámico, inhibidor de la fibrinólisis durante la circulación extracorpórea, y la monitorización del sangrado intraoperatorio con el uso del tromboelastograma. En el post operatorio se hace mención a la secuencia de los procesos de evaluación diagnóstica que involucra la presencia de un sangrado anormal y las recomendaciones de manejo del mismo, con énfasis en la pirámide transfusional.
El grupo de trabajo de esta revisión espera haber contribuido a obtener un mayor conocimiento del tema.
Palabras clave: Sangrado perioperatorio, transfusión sanguínea,
cirugía cardíaca
Recommendations for the perioperative excessive
bleeding management and use of blood products in
cardiovascular surgery (part 1)
Abstract
In this second part of the revision of the “Perioperative Bleeding Management in Cardiovascular Surgery”, the following items are covered: intraoperative management in relation to the monitoring of heparin according to the activated clotting time; use of blood-spearing drugs such as tranexamic acid, fibrinolysis inhibitor during extracorporeal circulation, and monitoring of intraoperative bleeding using thromboelastography.
In the postoperative section it is mentioned the sequence of the diagnostic evaluation process, which involves the presence of an abnormal bleeding and the recommendations for its management, especially in the transfusion pyramid.
The teamwork of this revision expects to have contributed to obtain further information about this.
Keywords: Perioperative bleeding, blood transfusion, cardiac
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III. Fase intraoperatoria
1. Tromboelastografía (TEG) basal:
Es la representación gráfica de la formación y lisis del coágulo en tiempo real (figura 1). Se mide todo el proceso interactivo de la coagulación que comprende la formación del coágulo, la interacción plaquetaria, la retracción del coágulo y la fibrinolisis final. Se realizará dentro de las 6 horas previas a la cirugía y antes de la heparinización en los pacientes que presenten factores de riesgo para SEPO, mencionados en el preoperatorio y que serán programados para cirugía cardíaca.9,32,33 R = Tiempo de reacción (minutos): Corresponde
al intervalo entre el inicio de la coagulación hasta que el TEG tiene una amplitud de 2 mm. Representa la velocidad de la generación de tromboplastina y refleja especialmente la actividad de los factores XII, XI y VII. Se prolonga por las deficiencias de factores de la coagulación y por consumo de anticoagulantes (warfarina, heparinas). Su acortamiento indica hipercoagulabilidad de cualquier origen. Su valor normal es de 4 a 8 minutos.
R + K = Tiempo de coagulación (minutos): Es el intervalo entre el inicio de la coagulación hasta que la amplitud del TEG es de 20 mm. Mide la velocidad de formación de un coágulo de cierta solidez. Refleja la función de los factores XII, XI y VII, las plaquetas y el fibrinógeno. En esta fase se alcanza el mayor aumento en la función plaquetaria y en la actividad del fibrinógeno. Se prolonga en caso de deficiencia de factores de coagulación o por consumo de antiagregantes plaquetarios. Se acorta cuando existe incremento en la función plaquetaria. Su duración es de 1 a 4 minutos.
Ángulo alfa = Es el ángulo formado por el brazo de R y la pendiente de K, es la velocidad de formación de un coágulo sólido. Indica la calidad del fibrinógeno y de las plaquetas. Aumenta cuando existe hiperagregabilidad plaquetaria e hiperfibrinogenemia y se reduce en casos de uso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. Su valor normal es de 47-74 grados.
MA = Máxima amplitud: Es la amplitud más
grande que tiene el coágulo y es una función de la elasticidad del coágulo. Aumenta cuando mejora la calidad de plaquetas, del fibrinógeno y del factor XIII. Evalúa la máxima medida del trombo y depende fundamentalmente de la interacción de la fibrina con las plaquetas. Su valor normal es de 55 a 73 mm.
LY30 = Índice de lisis del coágulo: Es una medida en porcentaje que indica la proporción de coágulo que ha presentado fibrinolisis en un tiempo determinado, en este caso 30 minutos. Se encuentra prolongado en estados de hiperfibrinolisis tanto primaria como secundaria. Su valor normal de de 0 a 8%. 2. Tiempo de coagulación activado (TCA): Mide el tiempo que toma la sangre completa en coagularse luego de la activación en contacto con kaolin o celite. Es un test sensitivo pero no específico con gran variabilidad individual. Se usa comúnmente para valorar la anticoagulación inducida por la heparina en cirugía cardíaca.34 Son dos los objetivos de la monitorización de la coagulación durante la cirugía: prevenir la trombosis del circuito extracorpóreo y, minimizar la excesiva generación de trombina del sistema de coagulación asociado por el BCP.
Los valores normales oscilan en los límites de 80 a 150 segundos. El TCA es mucho menos sensible que el TTPa para las deficiencias de factores. Es posible que el TCA no se prolongue hasta que la actividad coagulante de algunos factores se reduzca a menos del 30% de lo normal. El TCA puede no detectar a la HBPM y es afectado por la heparina estándar pre operatoria. El TCA intraoperatorio recomendado es entre 600 a 800 segundos y es influenciado por el número y función plaquetaria y los niveles de fibrinógeno.34
3. Hemodilución intraoperatoria:
La hemodilución aguda normovolémica intraoperatoria consiste en la extracción de un volumen determinado de sangre y su sustitución simultánea por cristaloides y/o coloides a modo de mantener la normovolemia. Se realiza después de la inducción y antes de iniciar la cirugía, alcanzándose valores de hematocrito entre 25 y 30%.14 Hay modalidades:
3.1 Hemodilución isovolémica terapeútica: En pacientes de alto riesgo coronario
con hematocritos elevados que fueron exceptuados de la pre-donación homóloga antes de la cirugía.
3.2 Hemodilución por ahorro de sangre en CC: En pacientes con hematocritos ≥ 40%. En
estos casos, esa sangre que no pasará por el circuito del BCP, mantendrá la función plaquetaria y los factores de coagulación sin diluir y podrá reinfundirse al final de la intervención. La hemodilución igual o
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Figura 1. Tromboelastograma normal; autorizado por
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menor al 24% de hematocrito, seguida de transfusión sanguínea está asociada a la presencia de marcadores de injuria renal.35 3.3 Uso de coloides y cristaloides:
Los cristaloides y las soluciones coloides son usadas en el priming y en la cardioplejia, esto puede producir una dilución de los factores de coagulación y las plaquetas. Los coloides pueden además interferir con la firmeza y estabilidad del coágulo.14 Las soluciones coloides sirven para corregir la hipovolemia en situaciones de hemorragia aguda. Una pérdida del 30% de la volemia, puede implicar un choque hipovolémico, además pueden agravar la dilución de los factores de coagulación e incrementar el sangrado. Los coloides utilizados son: el hidroxietil almidón (HES), las gelatinas y la albúmina humana. Se utilizan en dosificación de 1 ml/ml de sangre perdida. Las soluciones de HES luego de la CC alteran la formación de fibrina.36,37 Los cristaloides usados son: la solución salina isotónica al 0.9% y la solución de Ringer. Se utilizan en dosis de 3 ml/ml de sangre perdida.
4. Estrategias farmacológicas:
4.1 Administración de antifibrinolíticos: Los análogos de la lisina como el
ácido épsilon amiocaproico y el ácido tranexámico, disminuyen la intensidad de la hemorragia intra y post operatoria y limitan la necesidad de transfusiones (recomendación clase I, nivel de evidencia A).38
4.1.1 Ácido tranexámico:
Es un análogo sintético de la lisina que inhibe competitivamente la unión del plasminógeno a los receptores de la lisina en la superficie de la fibrina evitando así la conversión del plasminógeno en plasmina.14 La administración perioperatoria del ácido tranexámico en pacientes intervenidos de CC tiene una recomendación clase I, nivel de evidencia A.14 Se sugieren las dosificaciones siguientes: Esquema A: CC con BCP: Dosis
inicial 30 mg/kg seguida de una infusión de 16 mg/kg/hora hasta el final de la cirugía, además 2 mg de ácido tranexámico/kg se añade al circuito extracorpóreo.14
Esquema B: CC con BCP: Se administra 15 mg/kg antes de la incisión, posteriormente 15 mg/ kg luego de la neutralización con protamina.14
Esquema C: CC sin BCP: Se administra una dosis inicial de 1
g seguida de una infusión de 200 a 400 mg/hora hasta el final de la cirugía.14
5. Heparinización:
La anticoagulación óptima durante el BCP previene la formación de coágulos dentro del circuito y minimiza el consumo de los factores de coagulación. La heparina se une a la antitrombina III a modo de inhibir a la trombina, inhibe además a los factores IXa, Xa, XIa y XIIa, calicreína y plasmina.15
Dosis en bolo de heparina (mg) = Peso del paciente (kg) x 4
Luego de la administración del bolo de heparina se debe controlar el TCA 15 minutos, cuyo valor debe estar por encima de los 480 segundos, esto equivale a una concentración plasmática de 3 UI/ ml. La monitorización del TCA intraoperatorio debe realizarse en forma seriada para mantener los tiempos entre 600 a 800 segundos usando dosis complementarias de heparina.
Se recomienda, para determinar con más precisión los requerimientos y la respuesta del paciente a la administración de heparina, realizar una curva de respuesta individual.
La curva de respuesta a la heparina deriva de 2 mediciones del TCA. Una antes de la administración de heparina y la otra luego de la administración de 200 UI/kg de heparina. La dosis de heparina requerida es entonces determinada trazando una línea del TCA basal al valor obtenido luego de la heparinización parcial para identificar la heparina adicional necesaria para alcanzar el TCA ideal. Posteriores mediciones del TCA a intervalos de 30 minutos pueden ser graficados para estimar las dosis adicionales requeridas para mantener el TCA óptimo (recomendación clase I, nivel de evidencia C).18
La cantidad de heparina que se añade a la solución del priming varía de 1 a 5 UI/ml, sin embargo la dosis de 2 a 3 UI/ml es la más usada.
5.1 Resistencia a la heparina: Es definida como la incapacidad de alcanzar un TCA mayor a los 300 segundos luego de la administración de 600 UI de heparina/ kg.15 Se asocia a una deficiencia de antitrombina III, a uso de la terapia con heparina perioperatoria, trombocitosis extrema y sepsis. El tratamiento consiste en la administración de PFC o concentrados liofilizados de antitrombina III (recomendación clase I, nivel de evidencia C).15
6. Bypass cardiopulmonar (BCP):
Es esencial mantener niveles constantes de
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la heparinización para evitar la trombosis intravascular del circuito o el sangrado excesivo. Se mantienen los niveles de heparinización controlando periódicamente el TCA, manteniéndolo entre 600 y 800 segundos.
7. Monitoreo automatizado de la concentración de heparina y reversión con protamina:
El monitoreo de la concentración de heparina se puede llevar a cabo con un equipo automatizado, el cual combina la realización del TCA, la curva de respuesta a la heparina y el proceso de titulación de protamina para neutralizar a la heparina. Su uso ha demostrado una mejor correlación con la actividad del antifactor Xa en BCP que el TCA del
Hemochron, lo cual resulta en una menor dosis de
protamina utilizada y un menor requerimiento de los componentes de sangre post transfusionales.15 8. Recuperación sanguínea:
La recuperación sanguínea intraoperatoria está indicada en pacientes sometidos a una cirugía electiva con alto riesgo de sangrado y donde puedan recuperarse al menos el equivalente de 1.5 a 2 unidades de paquetes de glóbulos rojos.14 En la recuperación intraoperatoria de sangre autóloga se utilizan dispositivos que aspiran, anticoagulan, lavan y concentran la sangre del campo quirúrgico, retornando al paciente en forma de concentrado de hematíes.14 La recuperación de sangre autóloga en el período perioperatorio de CC con BCP tiene una recomendación clase I, nivel de evidencia B.14
Las bombas centrifugas provocan menor hemólisis, conservan el número de plaquetas y liberan menor cantidad de citoquinas que las bombas de rodillo. Uso de recuperadores celulares tipo cellsaver o
hemobag en pacientes de riesgo: La utilización
del recuperador de células como modalidad de recuperación de sangre autóloga disminuye las transfusiones de sangre alogénica y/o el número de pacientes transfundidos.13,30
En lo posible se debe retornar toda la sangre del circuito extracorpóreo al paciente al final de la cirugía (recomendación II a, nivel de evidencia C).13 Se debe realizar los procedimientos con BCP con el menor tiempo de perfusión, con circuitos biocompatibles y en lo posible en normotermia. Se debe realizar hemostasia cuidadosa y adecuado tratamiento de los tejidos: limitar el tiempo de revisión de la hemostasia.
IV. Fase intraoperatoria post-BCP
1. Reversión de la anticoagulación con protamina:
La neutralización de la heparina con protamina al final de la BCP representa una fase importante por los efectos hemodinámicos adversos que produce y que se han clasificados en tres tipos:
1.1 Tipo I: La inestabilidad hemodinámica resulta de la liberación del tromboxano que induce vasoconstricción pulmonar, bradicardia e hipotensión.7
1.2 Tipo II: Inmunológico. IIA: Anafilaxis. IIB: Anafilactoide. IIC: Edema pulmonar no cardiogénico.
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Figura 2. Esquema de interpretación del tromboelastograma
patológico. A: Normal, B: Prolongada (anticoagulación, deficiencia de factores), C: Amplitud máxima disminuida (trombocitopenia y bloqueadores de la función plaquetaria), D: Fibrinólisis, E: Hipercoagulabilidad, F: Coagulación intravascular diseminada (CID), G: CID estadio tardío (hipocoagulabilidad).
1.3 Tipo III: Caracterizado por hipotensión e hipertensión pulmonar moderada a severa, llevando en ocasiones a una insuficiencia cardíaca derecha.7
Dosis de protamina: Por cada 100 UI de heparina, se administran 1 a 1.3 mg de protamina. Este método es recomendable para cirugías con una duración del BCP menor a 90 minutos (recomendación clase I, nivel de evidencia C).15 En caso de BCP mayor a 90 minutos y la administración de dosis adicionales de heparina, la depuración de la heparina de la circulación debe ser tenida en cuenta. La curva de respuesta de heparina puede ser usada para estimar la concentración de ésta según el TCA más reciente (recomendación clase I, nivel de evidencia C).15 Se recomienda que la administración de la protamina debe ser lenta para evitar los efectos adversos y la dosis de neutralización debe ser calculada
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en relación a la heparina circulante y no a la administrada en forma total. Para que el uso de protamina sea más seguro y eficaz se recomienda llevar a cabo el método de titulación heparina-protamina.
El uso de dosis complementarias de protamina se recomienda cuando existe evidencia directa o indirecta del efecto de la heparina (TPTa prolongado o R prolongada en el TEG con el uso de heparinasa).
2. Toma de muestra de hemograma, perfil de coagulación, bioquímica, gases arteriales, electrolítos y en casos seleccionados: agregación plaquetaria.
3. Tromboelastografía (TEG) post by pass cardiopulmonar (BCP):
Se realizará luego de haber sido revertida la hipotermia y 15 minutos después de la neutralización de la heparina con protamina, utilizando el reactivo con y sin heparinasa. La interpretación de esta imagen se ha considerado como el mejor factor de predicción de hemorragia y de necesidad de reintervención que los perfiles clásicos de la coagulación.32 El TEG post reversión de protamina, debe ser corregido mientras el paciente esté en sala de operaciones y debe ser repetido a los 30 minutos luego de la administración de componentes de modo que se verifique la corrección del trazado.
3.1 Manejo del sangrado según TEG: (figura 2)
a) Administrar una dosis suplementaria de protamina si el trazado R del TEG en la muestra con heparinasa es mayor a 12 (normal: 4-8).
b) En trazados prolongados del R del TEG en la muestra sin heparinasa, evidencian deficiencia de factores, por lo que se indica administrar complejo protrombínico 20 a 40 UI/kg o PFC 15-20 cc/kg.
c) Administrar 1 U de concentrado plaquetario/10 kg de peso si el trazado MA del TEG es < de 45 mm (normal: 54-72).
d) Administrar 1 U de crioprecipitado/10 kg de peso si el ángulo del TEG es < de 40° (normal: 47-54).
e) Administrar terapia antifibrinolítica con ácido tranexámico (1 g/100 cc ClNa 0.9%), cuando hay evidencia de fibrinolisis (LY30 > 8%) (normal: 0-8).
f) Después de cada transfusión las pruebas deben ser repetidas.
4. Estrategias farmacológicas y uso de componentes sanguíneos:
4.1 Desmopresina:
El uso de acetato de desmopresina no es
recomendable para reducir la hemorragia o la indicación de transfusiones después de una operación cardíaca con BCP (recomendación clase IIb, nivel de evidencia B).6,7,13,30
El acetato de desmopresina podría atenuar la hemorragia excesiva en ciertos pacientes con disfunción plaquetaria específica (disfunción plaquetaria por ácido acetilsalicílico, urémica, enfermedad de von Willebrand o debida a BCP).35
4.2 Complejo protrombínico:5,13
Los complejos protrombínicos son concentrados de 4 factores (II, VII, IX y X) o de 3 factores (II, IX y X), algunos complejos protrombínicos contienen los factores activados para uso exclusivo en la hemofilia adquirida.3,34 El complejo protrombínico de 4 factores es administrado en la dosis de 25 (20 a 40) UI/kg en caso de sangrado microvascular, siempre y cuando exista evidencia de una deficiencia de los factores dependientes de la vitamina k por medio del TEG. Las ventajas del complejo protrombínico sobre el PFC son: mayor contenido de complejos de coagulación hepato-dependientes, no requiere compatibilidad de grupo sanguíneo, mayor rapidez de administración y menor volumen de administración. La dosis recomendada para la reversión
del efecto warfarínico es de 25 a 50 UI/ kg suplementada con vitamina K 5-10 mg endovenosa.14
4.3 Factor VII recombinante:
Se recomienda como terapia de rescate para una hemorragia grave, intratable sin una fuente quirúrgica reconocida y sin respuesta al tratamiento regular después de procedimientos cardíacos con BCP (recomendación clase II, nivel de evidencia B).7,13
La dosis recomendada para la hemorragia grave refractaria es de 90 ug/kg (recomendación clase II, nivel de evidencia C). siendo la incidencia de complicaciones tromboembólicas de 2.9 a 5.5%.14 El principal riesgo es la incidencia incrementada de trombosis perioperatoria.34 Un metanálisis de 17 estudios concluyó que: el factor recombinante VII no ofrece seguridad en el BCP.39
4.4 Fibrinógeno:
El fibrinógeno solo está presente
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Tabla 2: Recomendaciones para la transfusión de glóbulos rojos
en post operados de cirugía de revascularización miocárdica
1Transfusión sanguínea CRVM con Hb < 6 g/dL IIa C CRVM con Hb < 7 g/dL + enfermedad IIb C cardíaca o pulmonar o > 75 años CRVM estable con Hb 7 a 10 g/dL, el IIa C beneficio no es claro Hemotransfusión con Hb > 10 g/dL III C Aprotinina III A Acido aminocaproico IIa A Acido tranexámico IIa A Acido tranexámico tópico IIa B Tromboelastografía IIa B Factor VIIa solo en sangrado no IIa B quirúrgico y refractario
Fármaco/procedimiento Recomendación Clase de
recomendación evidenciaNivel de
CVRM, cirugía de revascularización miocárdica; Hb, hemoglobina.
Disminución del sangrado
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en el espacio vascular no existiendo reservas que puedan ser movilizadas inmediatamente en caso de un sangrado importante. La administración de concentrados de fibrinógeno ha demostrado ser efectiva y segura para detener el sangrado microvascular. El fibrinógeno parece ser capaz de compensar el bajo recuento plaquetario, la disfunción plaquetaria y la firmeza del coágulo.3
El fibrinógeno facilita la agregación plaquetaria y cuando se activa mediante la trombina forma polímeros de fibrina que son la base de la formación del coágulo. El fibrinógeno es el primer factor plasmático en disminuir durante la hemorragia activa. Además, las soluciones coloides y cristaloides diluyen más aún a los factores existentes. Son fuentes de fibrinógeno: los concentrados específicos de fibrinógeno, el PFC y el crioprecipitado.
Los concentrados de fibrinógeno contienen 20 g de fibrinógeno/L y han recibido el tratamiento de inactivación de virus. El crioprecipitado contiene de 8 a 16 g de fibrinógeno/L, además de factor VIII, factor von Willebrand y factor XIII.3
4.5 Plasma fresco congelado (PFC):
Contiene cantidades variables de todos los factores de coagulación. Suele
recomendarse la dosis de 15 ml/kg, no obstante podrían ser necesarios 30 ml/ kg para obtener cantidades óptimas de los factores de coagulación,14 pero estos volúmenes se asocian a complicaciones descritas en el TACO, TRIM y TRALI. Además, al provocar hemodilución aumentan la indicación de uso de paquetes de glóbulos rojos.3
4.6 Concentrado de plaquetas:
Pueden obtenerse de un solo donante por medio de plasmaféresis. Un concentrado de aféresis proporciona entre 60 000 a 80 000 plaquetas. Las plaquetas pueden obtenerse también de múltiples donantes y contienen un aproximado de 10 000 plaquetas por unidad. Se deben administrar en las dosis de una unidad por cada 10 kg de peso.
4.7 Paquete de glóbulos rojos: (tabla 2) 5. Estabilización hemodinámica post bypass cardiopulmonar (BCP):
Se tendrá en cuenta lo siguiente: factores de riesgo de sangrado pre operatorio, cirugía realizada, electiva o de urgencia-emergencia, tiempo de BCP, tiempo de isquemia, tiempo de cirugía, hematocrito final, TCA inicial y final, estado del pH (acidosis), temperatura del paciente, cantidad de sangrado intraoperatorio, estado hemodinámico, uso de inotrópicos, reinfusión de sangre recuperada, resultado del trazado del TEG post BCP.
