Amparo Escribano
ENFOQUE
DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO
del LACTANTE y PREESCOLAR
con SIBILANCIAS
ENFOQUE
DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO
del LACTANTE y PREESCOLAR
con SIBILANCIAS
Neumología I nfantil.
HCU.
Valencia
• Amplia gama de posibles causas
• Peculiaridades de los niños de esta edad
• Escaso nº ensayos terapéuticos
correctamente planteados
Uno de los motivos mas frecuentes de consulta pediátrica
Lactante o preescolar con
sibilancias recurrentes
Carencia de protocolos claros
de actuación
ABORDAJE
DIAGNOSTICO
ABORDAJE
DIAGNOSTICO
¿La presencia de sibilancias equivale
a asma?
¿
Qué factores sugieren un
diagnóstico distinto a asma?
¿Cuáles abogarían a favor de esta
enfermedad?
¿Qué enfermedades se deberían
descartar?
¿Todos los niños con sibilancias, sin
patología subyacente, son iguales?
Diagnóstico diferencial con
otras enfermedades “sibilantes”
( fibrosis quística, BDP….)
Tórax silente: Signo ominoso en niños con asma agudo
... Fallo respiratorio agudo
Tos recurrente con auscultación normal
... HRB/asma
¿La presencia de sibilancias
equivale a asma?
Sibilancia
Uno de los signos patognomónicos de asma
Su presencia
no debe equipararse a este diagnóstico
TODO LO QUE PITA NO ES ASMA
Chevalier Jackson
NO TODO ASMA PITA
Por todo ello,
aunque las sibilancias sean uno de los principales signos de asma
……. no son exigibles para diagnosticar la enfermedad, …… pero su presencia debería obligarnos a descartarla
Sibilancias = Asma
Mayor frecuencia
de sibilancias
Vías aéreas mas cortas con radio mucho menor que las delniño may or o adulto
Primer año vida: 10-15 % de los lactantes Motivo consulta en el 25% de los < 5 años Descartar diagnósticos alternativos
Ensayo terapéutico con broncodilatadores
Ley de Poissuelle: “La resistencia de un tubo
es directamente proporcional a su longitud e inversamente proporcional a la 4ª potencia
de su radio”
¿Son sibilancias lo que los
padres interpretan como
sibilancias?
"WHEEZING“
estridor
ruidos de moco
de gorgoteo
respiración ruidosa
congestión
ronquido
Concordancia entre padres y médico = 45%
Tras proyección video = 59%
¿QUÉ ENFERMEDADES SE DEBERÍAN
DESCARTAR?
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL con :
fibrosis quística
broncodisplasia pulmonar
malformaciones pulmonares
aspiración de cuerpo extraño……
Historia
exploración clínica
Exámenes
complementarios
Respuesta
al tratamiento
Martinati LC, Boner AL. Allergy 1995; 50:701-710
Asma
Forma de comienzo:
Edad del inicio:
Evolución:
SIBILANCIAS
Lento, progresivo...
Brusco
Hª CLÍNICA
Compresión bronquial (TBC)
Precoz
... Tardío
Intermitentes...
Persistentes
Anomalía congénita (Estructural, funcional)
Enfermedad hereditaria
Enfermedad connatal
Patología respiratoria mantenida desde el
nacimiento
:
Anomalía congénita
Prematuridad, ventilación asistida
Displasia broncopulmonar
Pobre respuesta al tratamiento antiasmático
¿QUÉ FACTORES SUGIEREN UN
DIAGNÓSTICO DISTINTO A ASMA?
BDP
P atología respiratoria mantenida desde el nacimiento: A nomalía congénita
P rematuridad, v entilación asistida... Displasia broncopulmonar
¿QUÉ FACTORES SUGIEREN UN
DIAGNÓSTICO DISTINTO A ASMA?
P obr e r espuesta al tratamiento antiasmático
Asociación con trastornos deglutorios/ vómitos:
RGE/Aspiración
Asociación a cambios posicionales:
Traqueo-broncomalacia
Anillos vasculares
Engrosamiento de la comisura posterior e hinchazón cuerdas vocales
E nrojecimiento y cierre del esfínter
Doble arco aórtico
P atología respiratoria mantenida desde el nacimiento: A nomalía congénita
P rematuridad, v entilación asistida... Displasia broncopulmonar
Desmedro, buen apetito, heces anómalas:
Fibrosis quística
¿QUÉ FACTORES SUGIEREN UN
DIAGNÓSTICO DISTINTO A ASMA?
P obr e r espuesta al tratamiento antiasmático
A sociación con trastornos deglutorios o v ómitos... RGE/A spiración
A sociación a cambios posicionales... Traqueo-broncomalacia A nillos vasculares
Infecciones óticas o sinusales recurrentes:
¡La tos es un signo prominente
de asma en el niño!
P atología respiratoria mantenida desde el nacimiento: A nomalía congénita
P rematuridad, v entilación asistida... Displasia broncopulmonar
D esmedro, buen apetito, heces anómalas... Fibrosis quística
P obr e r espuesta al tratamiento antiasmático
A sociación con trastornos deglutorios o v ómitos... RGE/A spiración
A sociación a cambios posicionales... Traqueo-broncomalacia A nillos vasculares
Infecciones óticas o sinusales recurrentes... Inmunodeficiencia, SDC
Sibilancias con tos escasa...
Obstrucción
mecánica (C. extraño)
¿QUÉ FACTORES SUGIEREN UN
DIAGNÓSTICO DISTINTO A ASMA?
En todas estas patologías:
Es mas frecuente la
disnea/taquipnea
Los intervalos libres
de síntomas son mas
cortos o inexistentes
Las sibilancias no tienen
relación sólo con
infecciones virales
Los niños presentan a
menudo otros problemas
concomitantes.
Silverman M. Wheezing disorders in infants and young children. In: Silverman M, editor. Childhood asthma and other wheezing disorders. London: Arnold; 2002. pp. 307-332.
¿TODOS
LOS NIÑOS
CON
SIBILANCIAS,
SIN
PATOLOGÍA
SUBYACENTE,
SON
IGUALES?
¿QUÉ FACTORES ABOGARÍAN
A FAVOR DE ASMA?
Transitorias
precoces
(60%)Persistentes no
atópicas
(20%)Persistentes
atópicas
(20%)Inicio en primer año C eden entre los 3-6 años No atópicos, no HRB
Factores riesgo: FP reducida al nacimiento Prematuridad.
Hnos. Guardería.
Tabaquismo materno pre y postnatal
Inicio en primer año Frecuentemente tras bronquiolitis VRS+ Relación con infecciones v íricas HRB que mejora a lo largo infancia Mejoría progresiv a hasta…..13 años
Inicio tras primer año Persistencia en edad adulta
FP normal al nacer, alterada a los 6 años
Fenotipos de sibilanc ias recurrentes en el lactante
Martinez F. Clinical features of the wheezy infant. In: Martinez F, Godfrey S, editors. Wheezing disorders in the preschool child. New York: Martin Dunitz; 2003. pp. 55-72.
A tópicos: Niv eles altos IgE Dermatitis atópica Prick +
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Dificutad para reconocer el fenotipo
C arencia de marcadores objetiv os que permitan distinguirlos cuando el niño inicia la sintomatología
Los fenotipos no son excluy entes entre sí.
¿Cómo identificar a futuros asmáticos en
etapas tempranas de la enfermedad?
Algoritmo clínico
(C astro-Rodriguez A JRCCM, 2000) (G uilbert TW.Controlled Clinical Trials 25, 2004)CRITERIOS MAYORES
CRITERIOS MENORES
Asma* parental
Rinitis alérgica*
Eczema*
Eosinofilia periférica
(4%)
Sibilancias sin infección
Sensibilización a leche,
huevo, cacahuete
Sensibilización a ≥1
aeroalergenos
Boehmer A, Merkus P. Asthma Therapy for Children Under 5 Years of Age.
Curr Opin Pulm Med. 2006; 12(1):34-41. FA CTORES P RESENTES S ibilancias Tos Respiración jadeante Respiración ruidosa H ª detallada:
(F actores de riesgo, desencadenantes, edad de comienzo, patrón temporal, síntomas intercurrentes, examen físico..)
¿Podría ser asma o proceso relacionado?
Posiblemente o comorbilidad Probablemente P ruebas complementarias o ensay o terapéutico P lan terapéutico Probable asma Improbable asma
Pobre respuesta Buena respuesta
M anejo alternativ o Remisión especialista NO
Las sibilancias
recurrentes
en el lactante
y preescolar
pueden
ser expresión
de
patologías
diversas
que deben ser
investigadas.
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
Los niños con estos
síntomas presentan
unas características
diferenciales
que permiten clasificarlos
en diferentes
grupos o
fenotipos
,
con distinto pronóstico
y distinta respuesta al
tratamiento
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
Se necesitan
estudios
orientados a definir de
forma mas
objetiva
estos grupos y
su respuesta a
distintos
tratamientos.
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
ABORDAJE
TERAPÉUTICO
ABORDAJE
TERAPÉUTICO
TRATAMIENTO
¿Quiénes deben recibir tr. de base?
NAEPP Expert Panel Repo rt 3. Guide lines fo r the diagnosis and management of asthma- NIH Pub lica tion Nº 08-5846. October 2007
“Se debe iniciar tratamiento de base en lactantes y niños que: • Requieran tratamiento sintomático >2 días/semana, >4 semanas • Presenten >2 exacerbaciones moderadas/grav es en ≤ 6meses •Teniendo factores de riesgo hay an presentado >4 episodios BO,
TRATAMIENTO
Recomendaciones generales
Niños con síntomas leves: Manejo conservador
Gran importancia: Información y educación
Revisión regular del diagnóstico y pauta terapeútica elegida
Beneficio dudoso o ausente
Suspender el tratamiento
Considerar diagnóstico alternativo
β2-agonistas de acción corta
• Tr. de elección frente a síntomas agudos
• Efectiv os en niños de esta edad. Posible efecto paradógico.
• MDI/cámara pequeña con mascarilla= mas efectiv o que la nebulización • Modo administración: “A demanda”
BIP
:Corticosteroides sistémicos (ciclos cortos)
• Sólo en niños con crisis agudas intensas en el hospital • No ev idencia de utilidad en A . Primaria, ni en < 1año
Brand PL, et al. Eur Respir J. 2008;32:1096-110
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
EPISODIO AGUDO
Montelukast
• Reduce los episodios de sibilancias inducidos por v irus*
• Puede pautarse ante el primer signo de resfriado v iral/crisis* *
Corticosteroides inhalados
• Pocos ensay os disponibles; escaso nº de pacientes.
• No efectivos: No reducen ni el nº, ni la grav edad de los episodios* * *
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
SIBILANCIAS EPISODICAS VIRALES
Brand PL, et al. Eur Respir J. 2008;32:1096-110 Brand P. Prim Care Respir J. 2008; 17: 243-245 * Bisgaard H,et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:315-22 ** Robertson CF, et al.. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:323-9 *** Kaditis AG, et al. Pediatr Pulmonol 2007;42:407-20
Corticosteroides inhalados
• Efectiv os como tr. de mantenimiento: reducen los síntomas, exacerbaciones, e hiperrespuesta bronquial*
• No influy en en la ev olución a largo plazo, ni en la persistencia de las sibilancias**
• May or efectidad que monteluk ast**
• Menor efecto a menor edad= No efecto demostrado en < 1año
Montelukast
• Menos efectiv o de los C I***
• Reduce los síntomas y las exacerbaciones****
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
SIBILANCIAS A MÚLTIPLES ESTÍMULOS
Brand PL, et al. Eur Respir J. 2008;32:1096-110 Brand P. Prim Care Respir J. 2008; 17: 243-245 * Kaditis AG, et al. Pediatr Pulmonol 2007;42:407-20 **Bush A. Prim Care Resp J 2007;16:7-15 *** Szefler SJ, et al. J Allergy Clin Immunol 2007;120:1043-50 **** Knorr B, et al. Pediatrics 2001;108(3):e48
Si la respuesta es mala: antes de pasar a dosis altas, remitir al niño a Neumología infantil.
Si la respuesta es fav orable: Discontinuar el Tr. (semanas/meses), y v alorar ev olución.
síntomas
Elecció n Altern ativ a
Episódica ocasional No p recisa No p recisa AA-β2 -AC a dema nda
Episódica frecuente
IPA −
Hab itu almen te n o p recisa Valo rar resp u esta:
ARLT GCI d o sis b ajas
IPA +
GCI d o sis b ajas ARLT
Persistente moderada
Antes dar es te pas o es pr ecis o r eplantear s e el diagnós tico y la adecuada adminis tr ación
del tr atamiento
GCI d o sis med ias GCI dos is medias
+ ARLT
Valor ar r es pues ta a los 3 mes es . Retir ar s i no hay r es pues ta y s i no exis ten factor es de r ies go
Persistente grave GCI d o sis altas
S e p u ed e co n sid era r u n a o va ria s:
Añ ad ir ARLT
Añ ad ir AA-β2-AL
Añ ad ir GC o rales
Se propone el cuestionario de Control del A sma en Niños
(CAN)
C onsta de 9 preguntas puntuadas de 0 a 4Puntuación máxima= 36 (Peor grado de control) Puntuación mínima = 0 (Buen control)
Mal control ≥ 8.
Tratamiento escalonado
Medicación de control Medicación de rescate Evaluación del cumplimiento y técnica inhalatoria. Control ambiental.
1
Sin medicación de controlB ro n c o d ila ta d o re s d e a cc ió n rá p id a a d e m an d a
2
GCI dosis baja (ó ARLT)3
GCI dosis medias
ó GCI dosis bajas + ARLT
4
GCI dosis medias + ARLT5
GCI dosis altas + ARLT
Si no control añadir: AA-β2-AL*
6
Añadir GC oralT R. ESCALONADO DEL ASMA SEGÚN SU GRADO DE CONTROL EN < 3 A ÑOS
*: los AA-β2-AL no es tán indic ados por fic ha téc nic a por debajo de los 4 años de edad
