• No se han encontrado resultados

APELLIDOS NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD. DIRECCIÓN PARTICULAR (Calle, número, distrito postal, provincia, país) TELEFONO FAX

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "APELLIDOS NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD. DIRECCIÓN PARTICULAR (Calle, número, distrito postal, provincia, país) TELEFONO FAX"

Copied!
8
0
0

Texto completo

(1)

C A M P A Ñ A A N T Á R T I C A E S P A Ñ O L A

E X Á M E N D E A P T I T U D M É D I C A

INFORMACIÓN MÉDICA

CONFIDENCIAL

T I P O D E A C T I V I D A D A R E A L I Z A R D U R A N T E L A C A M P A Ñ A A N T Á R T I C A ( I n d i c a r t a m b i é n n º d e r e f e r e n c i a s i s e t r a t a d e u n p r o y e c t o ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ I N V E S T I G A D O R P R I N C I P A L D E L P R O Y E C T O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ L U G A R E I N S T A L A C I Ó N / E S D O N D E A C T U A R Á _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F E C H A S _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A P E L L I D O S _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N O M B R E _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F E C H A D E N A C I M I E N T O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N A C I O N A L I D A D _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ L U G A R D E N A C I M I E N T O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ S E X O : M / F E D A D _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ D N I _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ D I R E C C I Ó N P A R T I C U L A R ( C a l l e , n ú m e r o , d i s t r i t o p o s t a l , p r o v i n c i a , p a í s ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T E L E F O N O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F A X _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C O R R E O E L E C T R Ó N I C O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ O R G A N I S M O Y D I R E C C I Ó N D E L T R A B A J O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T E L É F O N O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F A X _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C O R R E O E L E C T R Ó N I C O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F E C H A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F I R M A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

R e f e r e n c i a :

(2)

C A M P A Ñ A A N T Á R T I C A E S P A Ñ O L A

E X Á M E N D E A P T I T U D M É D I C A

I N F O R M A C I Ó N Y C O N S E N T I M I E N T O E s t e r e c o n o c i m i e n t o e i n f o r m e m é d i c o t i e n e n c o m o o b j e t o d e t e r m i n a r l a a p t i t u d d e l e x a m i n a d o p a r a d e s a r r o l l a r a c t i v i d a d e s e n e l t e r r i t o r i o a n t á r t i c o . E l i n t e r e s a d o s e s o m e t e v o l u n t a r i a m e n t e a e s t e r e c o n o c i m i e n t o , a s í c o m o a l d i c t a m e n d e f i n i t i v o q u e s o b r e s u a p t i t u d m é d i c a r e s u l t e d e e s t e , s i e n d o d i c h o d i c t a m e n i n a p e l a b l e . A u t o r i z a a l o s m é d i c o s , h o s p i t a l e s y c l í n i c a s d o n d e s e r e a l i c e n l o s e x á m e n e s f í s i c o s y p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s a l a c c e s o a l o s d a t o s o b t e n i d o s , a s í c o m o a l p r o c e s a m i e n t o d e e s t o s , d e n t r o d e l a e s t r i c t a c o n f i d e n c i a l i d a d q u e m a r c a l a L e y G e n e r a l d e S a n i d a d E s p a ñ o l a 1 4 / 8 6 . E l e x a m i n a d o d e c l a r a q u e l a i n f o r m a c i ó n p e r s o n a l s u m i n i s t r a d a s o b r e d a t o s m é d i c o s e s c i e r t a , a c e p t a n d o q u e c u a l q u i e r a l t e r a c i ó n o i n c o r r e c c i ó n v o l u n t a r i a p u e d e s u p o n e r l a d e s c a l i f i c a c i ó n p a r a l a a p t i t u d e n e s t e r e c o n o c i m i e n t o . U n a v e z c o m p l e t a d o e l r e c o n o c i m i e n t o , e s t e d e b e r á s e r r e m i t i d o p o r e l i n t e r e s a d o , p r e f e r i b l e m e n t e p o r c o r r e o e l e c t r ó n i c o a : E n s u d e f e c t o , r e m i t i r e n u n s o b r e c e r r a d o , a : A s e s o r M é d i c o d e l C o m i t é P o l a r E s p a ñ o l S e c r e t a r í a T é c n i c a d e l C o m i t é P o l a r E s p a ñ o l M i n i s t e r i o d e E c o n o m í a y C o m p e t i t i v i d a d P a s e o d e l a C a s t e l l a n a n º 1 6 2 – p l a n t a 1 8 2 8 0 4 6 M a d r i d E l i n t e r e s a d o q u e d a e n t e r a d o d e q u e e l c i t a d o a s e s o r m é d i c o i n f o r m a r á a l C o m i t é P o l a r E s p a ñ o l e x c l u s i v a m e n t e d e l d i c t a m e n d e a p t i t u d m é d i c a . E n c a s o d e r e s u l t a r n o a p t o s e l e c o m u n i c a r á p r e v i a m e n t e a l i n t e r e s a d o , p o r p a r t e d e l p e r s o n a l m é d i c o e n c a r g a d o , d e l a s c a u s a s q u e l o m o t i v a n p u d i e n d o o b t e n e r c o p i a d e t o d o s l o s r e s u l t a d o s c l í n i c o s o b t e n i d o s y s o l i c i t a r l a r e p e t i c i ó n d e l a s p r u e b a s q u e s e c o n s i d e r e n e s e n c i a l e s p a r a l a c o n f i r m a c i ó n d e l c i t a d o d i c t a m e n . E l p e r s o n a l m é d i c o N O e s t á o b l i g a d o a f a c i l i t a r d a t o s d e l i n f o r m e q u e p u e d a n s u p o n e r :  P e l i g r o p a r a l a p r o p i a s a l u d f í s i c a o m e n t a l .  I d e n t i f i c a c i ó n d e o t r a s p e r s o n a s o p r o f e s i o n a l e s q u e h a y a n f a c i l i t a d o d a t o s c l í n i c o s s o b r e e l e x a m i n a d o . E n c a s o d e s u r g i r c a u s a s o b r e v e n i d a d e s p u é s d e r e a l i z a d o e l r e c o n o c i m i e n t o , e s o b l i g a t o r i o c o m u n i c a r l o a l l u g a r d e e x a m e n p r e v i o p a r a u n a n u e v a v a l o r a c i ó n m é d i c a . E l t r a t a m i e n t o d e c u a l q u i e r p a t o l o g í a d e t e c t a d a c o r r e r á a c a r g o d e l i n t e r e s a d o , e x c l u y e n d o d e e s t a l a b o r a l a s a u t o r i d a d e s a n t á r t i c a s e s p a ñ o l a s o a l c e n t r o d e r e c o n o c i m i e n t o . L o s d i c t á m e n e s f i n a l e s s e e f e c t u a r á n p o r e l m é d i c o r e s p o n s a b l e d e l a c a m p a ñ a a n t á r t i c a t e n i e n d o e n c u e n t a l o s r e s u l t a d o s d e l r e c o n o c i m i e n t o y l a s c a r a c t e r í s t i c a s d e l a s a c t i v i d a d e s a r e a l i z a r . S e r á n d e : A P T O , N O A P T O o N O A P T O T E M P O R A L , r e q u i r i e n d o e s t e ú l t i m o u n a p o s t e r i o r v a l o r a c i ó n d e s p u é s d e l a c u a l s e r á d e f i n i t i v o . F E C H A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F I R M A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

E X Á M E N D E A P T I T U D M É D I C A

INFORMACIÓN MÉDICA

CONFIDENCIAL

(3)

R E C O N O C I M I E N T O M É D I C O P A R A A C T I V I D A D E S A N T Á R T I C A S

R e l l e n a r p o r e l i n t e r e s a d o

A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s ¿ H a p a d e c i d o a l g u n o d e s u s f a m i l i a r e s l a s e n f e r m e d a d e s r e f e r i d a s ? ( E n c a s o a f i r m a t i v o , i n d i q u e p a r e n t e s c o ) P r e s i ó n a r t e r i a l a l t a S i N o A f e c c i ó n c a r d i a c a S i N o D i a b e t e s S i N o E n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s S i N o E n f e r m e d a d e s r e s p i r a t o r i a s S i N o C á n c e r S i N o E p i l e p s i a S i N o P e r t u r b a c i o n e s m e n t a l e s S i N o P a r á l i s i s S i N o O t r a s n o r e f e r i d a s S i N o _ _ _ T i p o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ D o l o r e s d e G a r g a n t a , n a r i z u o í d o s . . . S i N o A s m a . . . S i N o T u b e r c u l o s i s . . . S i N o N e u m o n í a s o N e u m o t ó r a x . . . S i N o A f e c c i o n e s P l e u r a l e s . . . S i N o B r o n q u i t i s R e c u r r e n t e o C r ó n i c a . . . S i N o F i e b r e R e u m á t i c a . . . S i N o P r e s i ó n A r t e r i a l E l e v a d a . . . S i N o E n f e r m e d a d e s C a r d i o v a s c u l a r e s . . . S i N o V a r i c e s . . . S i N o D o l o r e s T o r á c i c o s . . . S i N o A n g i n a o I n f a r t o d e M i o c a r d i o . . . S i N o A l t e r a c i o n e s D i g e s t i v a s F r e c u e n t e s . . . S i N o Ú l c e r a d e E s t ó m a g o o D u o d e n o . . . S i N o H e m o r r a g i a s D i g e s t i v a s . . . S i N o I c t e r i c i a . . . S i N o H e p a t i t i s . . . S i N o C á l c u l o s B i l i a r e s . . . S i N o H e r n i a s . . . S i N o H e m o r r o i d e s S i N o E n f e r m e d a d g i n e c o l ó g i c a ( M u j e r e s ) … S i N o A f e c c i ó n d e l a s v í a s u r i n a r i a s . . . … . S i N o T r a s t o r n o s r e n a l e s . . . … . S i N o C á l c u l o s r e n a l e s . . . … S i N o D o l o r e s d e e s p a l d a . . . … S i N o A r t r i t i s o r e u m a t i s m o . . . … . S i N o E n f e r m e d a d e s d e l a p i e l . . . … S i N o I n s o m n i o . . . … S i N o T r a s t o r n o s n e r v i o s o s o m e n t a l e s . . . … S i N o D o l o r e s d e c a b e z a f r e c u e n t e s . . . … . S i N o P e r d i d a d e c o n o c i m i e n t o . . . … . . S i N o E p i l e p s i a . . . … . … S i N o D i a b e t e s . . . … . . S i N o E n f e r m e d a d e s t i r o i d e a s . . . … . S i N o E n f e r m e d a d d e t r a s m i s i ó n s e x u a l … … S i N o E n f e r m e d a d e s t r o p i c a l e s . . . … … S i N o D i s e n t e r í a . . . … … S i N o P a l u d i s m o . . . … … S i N o E n f e r m e d a d e s o c u l a r e s . . . … … . . S i N o T r a s t o r n o s V i s u a l e s . . . … … . S i N o T u m o r e s d e c u a l q u i e r l o c a l i z a c i ó n … . S i N o T r a u m a t i s m o s . . . … . . S i N o A n t e c e d e n t e s p e r s o n a l e s ¿ P a d e c e e n l a a c t u a l i d a d o h a p a d e c i d o a l g u n a d e l a s s i g u i e n t e s a f e c c i o n e s ? D o l o r e s d e g a r g a n t a , n a r i z u o í d o s S i N o A s m a . . . … … S i N o T u b e r c u l o s i s . . . S i N o N e u m o n í a o n e u m o t ó r a x . . . … S i N o A f e c c i o n e s p l e u r a l e s . . . … S i N o B r o n q u i t i s r e c u r r e n t e o c r ó n i c a . . . … . S i N o F i e b r e r e u m á t i c a . . . … . . S i N o P r e s i ó n a r t e r i a l e l e v a d a . . . … . . S i N o E n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r e s . . … . S i N o V a r i c e s . . . … . S i N o D o l o r e s t o r á x i c o s . . . … . S i N o A n g i n a o i n f a r t o d e m i o c a r d i o . . . … . S i N o A l t e r a c i o n e s d i g e s t i v a s f r e c u e n t e s … . S i N o U l c e r a d e e s t ó m a g o o d u o d e n o . . . . … . . S i N o H e m o r r a g i a s d i g e s t i v a s . . . … . S i N o I c t e r i c i a . . . … . S i N o H e p a t i t i s . . . … . S i N o C á l c u l o s b i l i a r e s . . . … . S i N o H e r n i a s . . . … . . S i N o H e m o r r o i d e s . . . … . . S i N o

(4)

¿ E s t á s o m e t i d o a c t u a l m e n t e a a l g ú n t r a t a m i e n t o m é d i c o ? . . . S i N o . . . C a u s a . . . … … … . . ¿ P r e s e n t a a l e r g i a s a m e d i c a m e n t o s ? . . . … S i N o . . . T i p o . . . … … … … . ¿ H a e s t a d o h o s p i t a l i z a d o a l g u n a v e z ? . . . S i N o . . . C a u s a . . . … … … … ¿ H a a u m e n t a d o o d i s m i n u i d o d e p e s o e n e l ú l t i m o a ñ o ? . . . S i N o . . . C a u s a . . . … … … … ¿ H a c o n s u l t a d o a l g ú n m é d i c o e n e l ú l t i m o a ñ o ? . . . S i N o . . . C a u s a . . . … … … … . ¿ L e h a n n e g a d o a l g u n a v e z u n e m p l e o o s e g u r o d e v i d a p o r c a u s a m é d i c a ? . . . S i N o . . . C a u s a . . . … … … … . ¿ H a s o l i c i t a d o a l g u n a p e n s i ó n o i n d e m n i z a c i ó n p o r i n v a l i d e z ? . . . S i N o . . . C a u s a . . . … … … … . ¿ H a v i v i d o e n a l g ú n p a í s t r o p i c a l ? . . . S i N o . . . T i e m p o . . . … … … L u g a r . . . … … ¿ P u e d e v i a j a r e n t o d o t i p o d e t r a n s p o r t e ? . . . S i N o ¿ F u m a r e g u l a r m e n t e ? . . . S i N o . . . ( E n c a s o a f i r m a t i v o e s p e c i f i c a r t i p o , c a n t i d a d y t i e m p o ) . . … … … … . . . . … … … . . C o n s u m o d e b e b i d a s a l c o h ó l i c a s . . . … … … . . ¿ H a t o m a d o o l o h a c e e n l a a c t u a l i d a d a l g ú n t i p o d e d r o g a s ? . . S i N o . . . T i p o . . . … … … ¿ L e h a n a c o n s e j a d o s o m e t e r s e a t r a t a m i e n t o m é d i c o , q u i r ú r g i c o o d e n t a l e n u n f u t u r o p r ó x i m o . . . … S i N o . . . C a u s a . . . … … … I n d i q u e c u a l q u i e r h e c h o i m p o r t a n t e r e l a c i o n a d o c o n s u s a l u d . . . … … … … . . . … … … . . ¿ C u á l e s s u o c u p a c i ó n h a b i t u a l ? . . . … … … . . I n d i q u e l o s ú l t i m o s t r e s p u e s t o s d e s e m p e ñ a d o s . . . … … … . . I n d i q u e e l n ú m e r o d e d í a s q u e h a t e n i d o q u e a u s e n t a r s e d e l t r a b a j o p o r e n f e r m e d a d e n l o s d o s ú l t i m o s a ñ o s . . . C a u s a . . . … … … . . E n u m e r e t o d o r i e s g o o c u p a c i o n a l o d e o t r o t i p o a q u e h a y a e s t a d o e x p u e s t o . . . … … … … . . . … … … . . M u j e r e s ¿ T o m a a n t i c o n c e p t i v o s o e s p o r t a d o r a d e a l g ú n d i s p o s i t i v o i n t r a u t e r i n o o v a g i n a l ? . . . … . . S i N o . . . T i p o . . . … … … … . ¿ H a r e a l i z a d o r e v i s i ó n g i n e c o l ó g i c a e n e l ú l t i m o a ñ o ? . . . S i N o . . . F e c h a . . . … … … … . ¿ H a s i d o r e c o n o c i d o c o n a n t e r i o r i d a d p a r a p a r t i c i p a r e n a c t i v i d a d e s a n t á r t i c a s … … … . S i . . . N o F e c h a … … … C e n t r o … … … . F E C H A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F I R M A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(5)

R E C O N O C I M I E N T O M É D I C O P A R A A C T I V I D A D E S A N T Á R T I C A S

C o m p l e t a r p o r e l m é d i c o e x a m i n a d o r

1 . G E N E R A L 1 . 1 A p a r i e n c i a y c o n f o r m a c i ó n g e n e r a l 1 . 2 A f e c c i o n e s d e l a p i e l 1 . 3 D e f o r m i d a d e s o d i s c a p a c i d a d e s f í s i c a s 1 . 4 S i g n o s o m a r c a s i d e n t i f i c a t i v a s 1 . 5 E s t a t u r a _ _ _ _ _ _ _ _ c m P e s o _ _ _ _ _ _ _ k g 2 . V I S I Ó N , A G U D E Z A V I S U A L 2 . 1 E x a m e n o c u l a r . C o n f o r m a c i ó n 2 . 2 A g u d e z a v i s u a l : O . D e r e c h o O . I z q u i e r d o V i s i ó n n a t u r a l V i s i ó n c o r r e g i d a V i s i ó n d e c o l o r e s 2 . 3 P u p i l a s . T a m a ñ o y s i m e t r í a 2 . 4 F o n d o d e o j o 3 . O R L 3 . 1 O i d o s O . D e r e c h o O . I z q u i e r d o A u d i c i ó n T í m p a n o 3 . 2 N a r i z , b o c a , f a r i n g e , a m i g d a l a s 4 . I N F O R M E D E N T A L 4 . 1 E s t a d o g e n e r a l . C o n s e r v a c i ó n . P r ó t e s i s 4 . 2 I n f e c c i o n e s 4 . 3 N e c e s i d a d d e t r a t a m i e n t o r e p a r a d o r 5 . A P A R A T O C A R D I O V A S C U L A R 5 . 1 P u l s o 5 . 2 R i t m o c a r d í a c o 5 . 3 P r e s i ó n s a n g u í n e a 5 . 4 P u l s o s p e r i f é r i c o s a r t e r i a l e s 5 . 5 A u s c u l t a c i ó n c a r d i a c a 5 . 6 S i s t e m a v e n o s o A n o t a c i o n e s c l í n i c a s

(6)

6 . 1 V í a s r e s p i r a t o r i a s 6 . 2 A u s c u l t a c i ó n p u l m o n a r 7 . A P A R A T O D I G E S T I V O 7 . 1 E x p l o r a c i ó n a b d o m i n a l 7 . 2 V í s c e r o m e g a l i a s 7 . 3 H e r n i a 7 . 4 E x a m e n a n o r e c t a l 8 . A P A R A T O G E N I T O U R I N A R I O 8 . 1 R i ñ o n e s 8 . 2 G e n i t a l e s 8 . 3 I n s p e c c i ó n g i n e c o l ó g i c a ( S i e s i n d i c a d o ) 9 . S I S T E M A N E R V I O S O 9 . 1 F u n c i o n e s s u p e r i o r e s 9 . 2 F u n c i o n e s m o t r i c e s 9 . 3 F u n c i o n e s s e n s o r i a l e s 9 . 4 T o n o m u s c u l a r , c o o r d i n a c i ó n 9 . 5 R e f l e j o s o c u l o p u p i l a r e s 9 . 6 R e f l e j o s o s t e o t e n d i n o s o s 1 0 . S I S T E M A O S T E O A R T I C U L A R 1 0 . 1 C r á n e o y c o l u m n a v e r t e b r a l 1 0 . 2 E x t r e m i d a d e s 1 1 . E S T A D O M E N T A L 1 1 . 1 A p a r i e n c i a 1 1 . 2 C o m p o r t a m i e n t o 1 2 . O T R O S S I G N O S P A T O L Ó G I C O S

(7)

D A T O S D E L A B O R A T O R I O E X P L O R A C I O N E S C O M P L E M E N T A R I A S 1 . A N A L Í T I C A D E S A N G R E 1 . 1 F ó r m u l a , r e c u e n t o , s e r i e s b l a n c a , r o j a , p l a q u e t a s 1 . 2 G r u p o s a n g u í n e o , t i e m p o s d e c o a g u l a c i ó n y h e m o s t a s i a 1 . 3 B i o q u í m i c a 2 0 p a r á m e t r o s 2 . A N A L Í T I C A D E O R I N A 2 . 1 A n o r m a l e s , s e d i m e n t o , b i o q u í m i c a 3 . S E R O L O G Í A 3 . 1 H e p a t i t i s A , B , C 3 . 2 V I H 4 . E L E C T R O C A R D I O G R A M A 5 . R X . T Ó R A X ( A c r i t e r i o d e l m é d i c o e x a m i n a d o r ) 6 . E C O G R A F I A A B D O M I N A L 7 . E X P L O R A C I O N E S E S P E C I A L E S ( A c r i t e r i o d e l m é d i c o e x a m i n a d o r ) I N M U N I Z A C I O N E S I n m u n i z a c i ó n D o s i s F e c h a 1 . A n t i t e t á n i c a 2 . A n t i t í f i c o - P a r a t í f i c a 3 . A n t i h e p a t í t i s A y B 4 . O t r a s ( r e c o m e n d a d a s s e g ú n p a í s e s d e t r á n s i t o ) A n o t a c i o n e s c l í n i c a s M É D I C O R E S P O N S A B L E D E L R E C O N O C I M I E N T O N O M B R E _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A P E L L I D O S _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N º C O L E G I A D O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C I U D A D _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ D I R E C C I Ó N _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T E L E F O N O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F A X _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C O R R E O E L E C T R Ó N I C O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C E N T R O D E R E C O N O C I M I E N T O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F E C H A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F I R M A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(8)

DICTAMEN

E X Á M E N D E A P T I T U D M É D I C A P A R A A C T I V I D A D E S A N T Á R T I C A S

C o m p l e t a d o p o r e l M é d i c o A s e s o r d e l C o m i t é P o l a r

H O J A A R E M I T I R A L C O M I T É P O L A R E S P A Ñ O L

R E C O N O C I M I E N T O R E A L I Z A D O A : A P E L L I D O S _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N O M B R E _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ E D A D _ _ _ _ _ O R G A N I S M O D E P E R T E N E N C I A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ L U G A R D E L R E C O N O C I M I E N T O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F E C H A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A C T I V I D A D E S A R E A L I Z A R D U R A N T E L A C A M P A Ñ A ( I n d i c a r n º d e r e f e r e n c i a s i s e t r a t a d e u n p r o y e c t o ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ L U G A R E I N S T A L A C I Ó N / E S D O N D E A C T U A R Á _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ I N V E S T I G A D O R P R I N C I P A L D E L P R O Y E C T O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F E C H A S _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A P T O N O A P T O : 1 . P a t o l o g í a a c t i v a o c r ó n i c a i n c o m p a t i b l e c o n a c t i v i d a d e s a n t á r t i c a s 2 . C o n d i c i ó n f í s i c a o e n f e r m e d a d t r a t a d a q u e p o d r í a r e a p a r e c e r o a g r a v a r N O A P T O T E M P O R A L : 1 . P a t o l o g í a a c t i v a e n e l m o m e n t o d e l r e c o n o c i m i e n t o q u e p u e d e s e r t r a t a d a d e n t r o d e u n p l a z o s u f i c i e n t e p a r a u n a u l t e r i o r v a l o r a c i ó n a n t e s d e i n c o r p o r a r s e a l a s a c t i v i d a d e s a n t á r t i c a s . P R Ó X I M O R E C O N O C I M I E N T O F E C H A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ D I C T A M E N D E F I N I T I V O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ M É D I C O R E S P O N S A B L E N O M B R E _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A P E L L I D O S _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N º C O L E G I A D O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C I U D A D _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ D I R E C C I Ó N _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T E L E F O N O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F A X _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C O R R E O E L E C T R Ó N I C O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C E N T R O D E R E C O N O C I M I E N T O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F E C H A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F I R M A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

R e f e r e n c i a :

Referencias

Documento similar

Cuerpo: PROFESORES TÉCNICOS DE FORMACIÓN PROFESIONAL 026. Especialidad: APOYO AL

Nombre protegido Dirección postal Teléfono / Fax Web / correo electrónico DOP “Jabugo” Consejo Regulador de la DOP

Nombre protegido Dirección postal Teléfono / Fax Web / correo electrónico CLASE 1.1.. Serapio

Apellidos, Nombre D.N.I... Apellidos,

Apellidos, Nombre D.N.I... Apellidos,

Selva, mar, historia y juventud, pueblo libre y justo bajo el sol, la tenacidad como virtud:.. ¡Eso es

Número de Cédula de Identidad Nacionalidad Fecha de Nacimiento Número de Matrícula. Género Dirección de

a) Ministerio de Educación del país de origen para títulos y certificados de estudios y en el Ministerio correspondiente para certificados de nacimiento y nacionalidad.. b)