Plasma rico em plaquetas no tratamento da osteoartrite

(1)

rev bras reumatol.2016;56(2):152–164

w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

de

revisão

Plasma

rico

em

plaquetas

no

tratamento

da

osteoartrite

Eduardo

Knop

∗

,

Luiz

Eduardo

de

Paula

e

Ricardo

Fuller

Servic¸odeReumatologia,HospitaldasClínicas,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem3dejaneirode2014

Aceitoem11dejaneirode2015 On-lineem2dejulhode2015

Palavras-chave:

Plasmaricoemplaquetas

Cartilagem Osteoartrite

r

e

s

u

m

o

Fez-seumapesquisaabrangenteesistemáticadaliteratura sobreousodeplasmarico

emplaquetas(PRP)notratamentodaosteoartritenasbasesdedadosdoMedline,Lilacs,

CochraneeSciELO,demaiode2012aoutubrode2013.

Foramselecionados23estudos,entreelesnoveensaioscontroladose,desses,sete

ran-domizados,osquaisincluíram725pacientes.Nessacasuística,ogrupoquerecebeuPRP

apresentoumelhorianadorenafunc¸ãoarticularquandocomparadoaoquerecebeuplacebo eácidohialurônico.Arespostadurouatédoisanosefoimelhornoscasosmaisleves.

Entretanto,verificou-sequenãoháumapadronizaçãonométododeobtençãodoPRP,bem

comononúmero,intervaloevolumedeaplicac¸ões.Alémdisso,aspopulac¸õesestudadas

tambémnãoforamclaramentedescritasemmuitosestudos.Dessemodo,essesresultados

devemseranalisadoscomcautelaeseriamnecessáriosnovosestudoscommétodosmais

padronizadosparaumaconclusãomaisconsistentesobreopapeldoPRPnaosteoartrite.

Platelet-rich

plasma

for

osteoarthritis

treatment

Keywords:

Platelet-richplasma Cartilage

Osteoarthritis

a

b

s

t

r

a

c

t

Weconductedacomprehensiveandsystematicsearchoftheliteratureontheuseof platelet-richplasma(PRP)inthetreatmentofosteoarthritis,usingtheMedline,Lilacs,Cochraneand

SciELOdatabases,fromMay2012toOctober2013.

Atotalof23studieswereselected,withninebeingcontrolledtrialsand,ofthese,seven

randomized,whichincluded725patients.Inthisseries,thegroupreceivingPRPshowed

improvementinpainandjointfunctioncomparedtoplaceboandhyaluronicacid.The

responselasteduptotwoyearsandwasbetterinmildercases.

HoweveritwasfoundthatthereisnostandardizationinthePRPproductionmethod,

neitherinthenumber,timing,andvolumeofapplications.Furthermore,thepopulations

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](E.Knop).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.01.007

(2)

153

studiedwerenotclearlydescribedinmanystudies.Thus,theseresultsshouldbeanalyzed

withcaution,andfurtherstudieswithmorestandardizedmethodswouldbenecessaryfor

amoreconsistentconclusionaboutthePRProleinosteoarthritis.

Introduc¸ão

Apesardeaosteoartrite(OA)serumadasdoenc¸as

musculoes-queléticasdemaiorprevalêncianomundo,oseutratamento

aindaérelativamentelimitado.1_A_{International}

Osteoarthri-tisResearchSocietyassinalaqueexistefracaevidênciadeque

osmedicamentosatualmenteusadostenhamatuac¸ãoefetiva

contraaprogressãodadoenc¸a.2

Umaestratégiarelativamenterecenteparaotratamento

da OA éo usode elementos celularesebiomediadores da

resposta tecidual. Nesse contexto, o plasma rico em

pla-quetas (PRP) tem se conﬁgurado como uma perspectiva

paraestimularareparac¸ãodacartilagemdegradadadevido

principalmente à presenc¸a de fatores de crescimento que

podemregularoturnoverdacartilagemarticular.Seu

poten-cial tem sido demonstrado em estudos in vitro e in vivo,

entretanto sua real eﬁcácia na OA ainda não está bem

estabelecida.3

Assim,esteestudotemporpropósitoapresentaralguns

aspectostécnicosparaaobtenc¸ãodoPRP,possíveis

mecanis-mosdeac¸ão eumarevisão doseu usonaosteoartrite dos

joelhos.

Método

Fez-seumapesquisaabrangenteesistemáticada literatura

nasbasesdedadosMedline,Lilacs,CochraneeSciELO,demaio

de2012aoutubrode2013.Aspalavras-chaveusadasforam

“plasmaricoemplaquetas”,“PRP”,“plasmaricoemfatores

de crescimento”,“PRGF”, “osteoartrite”,“quadril”, ’‘joelho‘’,

’‘tornozelo‘’,’‘cartilagem‘’,’‘platelet-richplasma‘’, ’‘platelet--richgrowthfactor‘’,’‘osteoarthritis‘’,’‘hip‘’,’‘knee‘’,’‘ankle‘’,

’‘human‘’e’‘cartilage‘’.Osestudosencontradosnapesquisa

inicialforamrevisadoseasreferênciasadicionaisforam

tam-bémavaliadas e incluídasquando pertinentes. Apesquisa

foilimitadaaosestudosfeitosemhumanos.Osartigos

sele-cionadosforamlidos integralmentepordoisrevisorespara

análisedosseusmétodosedesuaslimitac¸ões.Divergências

eramdiscutidasparaumconsenso,comamediac¸ãodeum

terceiroautor.

Aqualidadedosestudosanalisadosfoiinicialmente

clas-siﬁcada segundo a randomizac¸ão. A seguir procedeu-se à

avaliac¸ãodosseguintesitens:tipodegrupocontrole

(controla-dorativo,ácidohialurônicoouplacebo),avaliac¸ãoduplo-cega

(comdescric¸ãodeprocedimentoSHAM),númerode

pacien-testratados,definiçãodegrauradiográficoedeníveldedor

noscritériosdeinclusão,deﬁnic¸ãodecritériosdeexclusão,

descric¸ãodoprocessodecegamentoerandomizac¸ão,análise

porintenc¸ãodetratar,instrumentosdeavaliac¸ão(seincluindo

ounãocritériosOMERACT),descric¸ãodoprocessodeobtenc¸ão

doPRP,concentrac¸ãodeplaquetas,volumeinjetado,feiturade

infiltraçãoguiada,númerodeinfiltraçõesnogrupotratadoe

noscontroleserelatodeefeitosadversos.

Foramselecionados23estudos(ﬁg.1etabelas1e2),dos

quaisnoveensaioscontroladose,desses,seterandomizados,

osquaisincluíram725pacientes.Nestarevisãotambémforam

relacionadosalgunsresultadosdeoutros13estudosnão

con-troladoseumacoorteretrospectiva).

Mecanismo

de

ac¸ão

do

plasma

rico

em

plaquetas

QuandooPRPéinjetadonositiolesado,asplaquetassão

ati-vadaspelatrombinaendógenae/oucolágenointra-articular.4

Umavezativadas,ocorreasecrec¸ãodefatoresdecrescimento

pormeioda degranulac¸ãodosgrânulos-␣.5 _Dentre_as

subs-tânciassecretadas,incluem-se:fatordecrescimentoderivado

deplaquetas(PDGF),antagonistadoreceptorda

interleucina-1(IL-1RA),receptoressolúveisdofatordenecrosetumoral␣

(TNF-RI),fatordecrescimentotransformador␤(TGF-␤),fator

plaquetário4 (PF4),fator de crescimentodo endotélio

vas-cular(VEGF),fatordecrescimentoepidermal(EGF),fatorde

crescimento semelhante ainsulina(IGF), osteocalcina (Oc),

osteonectina (On), ﬁbrinogênio,vitronectina, ﬁbronectinae

trombospondina-1(TSP-1).6

Váriosdessesmediadoresatuamcomoagentes

anticata-bólicos e anti-inﬂamatórios. O antagonista do receptor da

IL-1inibeaativac¸ãodogenedoNF␬B,citocinaenvolvidano

processodeapoptoseeinﬂamac¸ão.4-7_Além_desse,_os

recep-toressolúveisdofatordenecrosetumoralligam-seaoTNF-␣

eimpediramasuainterac¸ãocomosreceptores celularese

sua sinalizac¸ão pró-inﬂamatória. O TGF-␤1 também atua

comoumfatorinibidordadegradac¸ãodacartilagem,regula

eaumentaaexpressãodosgenesdosinibidoresteciduaisdas

metaloproteinases (TIMP-1).8 _Outros_elementos, _como

IGF-1, PDGF eTGF-␤1, favorecem aestabilizac¸ão dacartilagem

por meio da regulac¸ão das func¸ões metabólicas dos

con-drócitosedoossosubcondral, mantêmahomeostaseentre

asínteseeadegradac¸ãodosproteoglicanoseestimulama

proliferac¸ão dos condrócitos.9,10 _{Veriﬁcou-se} _também _que

fatoresde crescimentoplaquetáriosestimulam ﬁbroblastos

sinoviaisasintetizarácido hialurônico.9 _Esses _mecanismos

sãoilustradosnaﬁgura2.

Aspectos

técnicos

para

obtenc¸ão

do

plasma

rico

em

plaquetas

OPRPéobtidopormeiodacentrifugac¸ãodosanguevenoso

autólogo e determina uma alta concentrac¸ão de

(3)

154 Mecanismos de

Ação do PRP

Osteoartrite TNFα R TNFα R TGF-β1 Factores de crescimento (PDGF, TGF-β, IGF, FGF-2) Factores de crescimento (PDGF, TGF-β, IGF, FGF-2) TNFα IL-1 R IL-1 R TIMPS Metaloproteases Condrócito Condrócito Osteoblasto Sinoviócito ↓ Metaloproteases ↑ Proteínas bioativas e fatores de crescimento ↑ Regeneração da matriz extracelular Receptor solúvel de TNFα Antagonista do receptor de IL-1 TNFα ↑ Ligantes matriz-célula e intermatriz ↑ Produção de ácido hialurônico ↓ Formação de osteoclastos ↑ Regeneração óssea ↑ Formação óssea ↑ Deposição de colágeno ↑ Proliferação de osteoblastos Matriz mais resistente á

degradação enzimática do processo artrósico Colágeno Fibronectina Proteoglicanos Matriz extracelular IL-1 IL-1 Ação do PRP

Figura1–Mecanismosdeac¸ãodoPRP.TNF␣,fatordenecrosetumoral␣;TNF␣R,receptordefatordenecrosetumoral;IL-1, interleucina-1;IL-1R,receptordeinterleucina-1;TGF␤,fatortransformadordecrescimento␤;TIMPS,inibidoresteciduaisde metaloproteinases;PDGF,fatordecrescimentoderivadodeplaquetas;IGF,fatordecrescimentoinsulina-like;FGF-2,fatorde crescimentodeﬁbroblasto-2.

padronizac¸ãoquantoàvelocidade,àdurac¸ãoeaonúmerode

centrifugac¸õesempregadas,bemcomoqualacamadaexata

retiradadoprecipitadoapósesseprocesso.3

Apósaseparac¸ãodohemocomponentericoemplaquetas,

aativac¸ão plaquetária podeser estimuladaartiﬁcialmente.

Oativadormaisusadoéocloretodecálcio,queestimulaa

produc¸ãodetrombinaelevaàliberac¸ãodosfatoresde

cres-cimento.Outrosativadoresdescritossãoatrombinabovina

eocolágenotipoI.Acredita-sequeesseúltimoleveauma

liberac¸ão dos grânulos plaquetários de forma mais

grada-tivaeduradoura,emcontrastecomavia datrombina,que

induzumaliberac¸ãoimediatadosfatoresdecrescimento.12

Independentemente do ativador usado recomenda-se que

o componente seja aplicado imediatamente após ativac¸ão

plaquetária.13

Recentemente, alguns autores14 _elaboraram _uma

classiﬁcac¸ão dos diferentes tipos de PRP, segundo a

concentrac¸ão plaquetária, o ativador usado e a presenc¸a

de glóbulos brancos. Esse sistema foi denominado PAW

(Platelets,ActivationandWhiteBloodCells).Aclassiﬁcac¸ão,

no entanto é complexa e de signiﬁcado prático ainda não

estabelecido.

Deummodogeral,existemdoistiposbásicosde

compos-tosdeplasmaricoemplaquetas:oplasmaricoemplaquetas,

obtidopormeiodaduplacentrifugac¸ãodosanguejuntamente

comumanticoagulante(emgeralocitrato);eoplasmarico

emfatoresdecrescimento(eminglêsPRGF),obtidopormeio

deumaúnicacentrifugac¸ão,tambémcomumagente

antico-agulante.Entretanto,nãoexisteumapadronizac¸ãoparasua

(4)

r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 6; 5 6(2) :152–164

155

Tabela1–Plasmaricoemplaquetasnotratamentodaosteoartritedejoelho–ensaiosprospectivos,randomizadosecontrolados

Estudos Idade média (anos)

AspectosrelacionadosaoPRP Desenhodosestudos Avaliac¸ões Resultados

Centrifugação Infiltrações Intervalo Volume(ml) Contagem plaquetária Grau radiográfico Randomização/ Método Duplocego/ Procedimento SHAM Intençãode tratar Tratados (N) Controles (N) Parâmetros analisados Sánchez 201225 60,5±7.9 (PRP) 58,9±8,2 (AH) Única 580g (8min) 3infiltrações Semanais (PRPeAH) 2 NE 1-3(Ahlbäck) Sim Pacientes foram identificados pornúmeros Sim Sim Sim 89 87AH WOMAC Lequesne 0e 24semanas PRPreduziu WOMACem 50%. Desfechos secundários semdiferença Vaquerizo 201326 62,4±6,6 (PRP) 64,8±7,7 (AH) Única 580g (8min) 3infiltrações Semanais (PRP) Única(AH) 2 NE 2-4(K-L) Sim Pormeiode software Não Não Sim 48 48AH WOMAC Lequesne OMERACT--OARSI 0,24e 48semanas PRPsuperior aoAHe24 e48semanas Li201128 _57,6_(PRP) 58,2(AH) Dupla 2000rpm (10mincada) 3infiltrações Acada 3semanas (PRPeAH) 3,5 (819,4±136,3) x106_/ml 1-4(K-L) Sim NE NE Não Sim 15 15AH IKDC WOMAC Lequesne 3,4e 6meses PRPeAH mostraram benefício. PRP mostrou-se superiorna avaliaçãofinal em6meses Spaková 201229 52,8±12,4 (PRP) 53,2±14,5 (AH) Tripla 3200rpm (15min) 1500rpm (10min) 3200rpm (10min) 3infiltrações Semanais (PRPeAH) 3 680±132 ×106_/ml 1-3(K-L) Sim NE NE Sim NE 60 60AH WOMAC NRS 3e6meses PRPsuperior aoAH Efeitos colaterais(dor leve)mais evidentesno grupoPRP,os quais remitiramem 2dias

(5)

156

Tabela1–(Continuac¸ ´ao)

Estudos Idade média (anos)

AspectosrelacionadosaoPRP Desenhodosestudos Avaliac¸ões Resultados

Centrifugação Infiltrações Intervalo Volume(ml) Contagem plaquetária Grau radiográfico Randomização/ Método Duplocego/ Procedimento SHAM Intençãode tratar Tratados (N) Controles (N) Parâmetros analisados Cerza 201230 66,5±1,3 (PRP) 66,2±10,6 (AH) Dupla NE 4infiltrações Semanais (PRPeAH) 5,5 NE 1-3(K-L) Sim NE Não Não Sim 60 60AH WOMAC 4,12e 24semanas PRPsuperior aoAH, independente dograude osteoartrite Filardo, 201231 55(PRP) 58(AH) Dupla 1480rpm (6min) 3400rpm (15min) 3infiltrações Semanais (PRPeAH) 5 NE 1-3(K-L) Sim NE Sim Sim Sim 55 54AH IKDC EQ-VAS Tegner KOOS 2,6e 12meses Nãohouve diferença entrePRP eAH. Tendênciade superioridade doPRPem grausmenores deosteoartrite Patel 201333 53,1±11,6 (GrupoA) 51,6±9,2 (GrupoB) 53,7±8,2 (GrupoC) Única 1500rpm (15min) GrupoA: Única(PRP) GrupoB: 2infiltrações, umaacada 3semanas (PRP) GrupoC: única (placebo) 8 310,14×106_/L _1-2_(Ahlbäck) _Sim Pormeio desoftware Sim Sim Não 26 (GrupoA) 25 (GrupoB) 23SF WOMAC 6;12e 24semanas PRPsuperior aoplacebo Semdiferença entreumaou duas infiltrações

N,númerodeindivíduos;PRP,plasmaricoemplaquetas;AH,ácidohialurônico;SF,sorofisiológico;AO,osteoartrite;IMC,índicedemassacorpórea;K-L,Kellgren-Lawrence;NE,nãoespecificado; WOMAC,WesternOntarioandMcMasterUniversitiesindex;OMERACT-OARSI(OutcomeMeasuresforRheumatologyCommitteeandOsteoarthritisResearchSocietyInternationalStandingCommittee forClinicalTrialsResponseCriteriaInitiative);NRS,numericratingscale;KOOSscale,kneeinjuryandosteoarthritisoutcomescore;EQ-VAS,EuroQolvisualanaloguescale;IKDC,InternationalKnee DocumentationCommittee;min,minutos;rpm,rotaçõesporminuto;g,unidadedeforçacentrífuga.

(6)

157

Tabela2–Plasmaricoemplaquetasnotratamentodaosteoartritehumana–ensaiosnãorandomizados,nãocontroladosedecoorteretrospectiva Estudos Tipodeestudo Articulac¸ão Centrifugac¸ão Tratados

(N) Controles (N) Infiltrações (N)eintervalo Parâmetros analisados Avaliações Resultados Say201327 _Prospectivo Controlado Não randomizado

Joelho Única 45 45AH Inﬁltrac¸ãoúnica KOOS

VAS

0,3e6meses PRPsuperioraoAH. Melhorcusto-benefício doPRP Kon201132 _Prospectivo Controlado Não randomizado

Joelho Dupla 50 50AHAP

50AHBP

3inﬁltrac¸ões Quinzenais

IKDC EQ-VAS

2e6meses PRPmostroubenefício; Melhoresresultados emjovensemenorgrau dedegenerac¸ão Sánchez

200834

Retrospectivo Joelho Única 30 30AH 3inﬁltrac¸ões

Semanal

WOMAC 8semanas PRPsuperioraoAH

Kon201035 _Prospectivo _Joelho _Dupla ₁₀₀ _Não_tem ₃_{inﬁltrac¸ões}

Acada 3semanas

IKDC EQ-VAS

2,6e12meses PRPmostroubenefício; Melhoresresultados emjovensemenorgrau dedegenerac¸ão

Filardo201036 _Prospectivo _Joelho _Dupla ₉₁ _Não_tem ₃_{inﬁltrac¸ões}

Acada 3semanas

IKDC EQ-VAS

2,6,12e24meses PRPmostroubenefício; Quedanarespostaapós 12meses,masacima dosescoresiniciais Sampson

201037

Prospectivo Joelho Única 14 Nãotem 3inﬁltrac¸ões

Mensais Brittberg-Peterson VAS KOOS Espessura 2,5,11,18e52 semanas PRPmostroubenefício; Nãomostrouaumento naespessurada cartilagem Ana

Wang--Saegusa 201138

Quinzenais

VAS SF-36 WOMAC Lequesne

6meses PRPmostroubenefício

Napolitano 201239

Semanais

WOMAC NRS

7diase6meses PRPmostroubenefício

Sanchez 201240

Prospectivo Quadril Única 40 Nãotem 3inﬁltrac¸ões

Semanais WOMAC VAS HHS 6-7semanase 6meses PRPmostroubenefício

Jang,201241 _Prospectivo _Joelho _Dupla ₆₅ _Não_tem _{Inﬁltrac¸ão}_única _WOMAC _1,_3,6₉_e₁₂_meses _PRP_mostrou_benefício

Battaglia 201142 Prospectivo Estudopiloto Quadril Não especiﬁcado

20 Nãotem 3inﬁltrac¸ões

Quinzenais

HHS WOMAC

3,6e12meses PRPmostroubenefício; Quedanarespostaapós 3meses,masacimados escoresiniciais. Melhoresresultadosem jovens

(7)

158

Tabela2–(Continuac¸ ´ao)

Estudos Tipodeestudo Articulação Centrifugação Tratados (N) Controles (N) Infiltrações (N)eintervalo Parâmetros analisados Avaliações Resultados Halpern 201343 Prospectivo Estudopiloto Joelho Não especificado

17 Nãotem Inﬁltrac¸ãoúnica VAS

WOMAC RNMdejoelho

1,3,6e12meses PRPmostroubenefício Nãohouvereduc¸ãoda espessuradacartilagem naRNM

Gobbi201244 _Prospectivo _Joelho _Única ₅₀ _Não_tem ₂_{inﬁltrac¸ões}

Mensais

KOOS,VAS Tegner IKDC Marxscores

0,6e12meses PRPmostroubenefício; Nãohouvediferenc¸a entreospacientesque foramabordados previamentedos pacientessem intervenc¸ãoprévia

Hart201345 _Prospectivo _Joelho _Dupla ₅₅ _Não_tem ₆_{inﬁltrac¸ões}

semanais.Após, manutençãocom 3infiltrações trimestrais Lysholm Tegner IKDC Cincinnati RNMdejoelho

0e12meses PRPmostroubenefício Nãohouvereduc¸ãoda espessuradacartilagem naRNM

Filardo201146 _Prospectivo _Joelho _Dupla ₇₂_PRGF

72PRP

Nãotem 3inﬁltrac¸ões Acada3 semanas

IKDC EQ-VAS Tegnerscores

2,6e12meses Benefíciosemelhante entreosmétodos; Duplacentifurac¸ão apresentamaisefeitos colaterais

Dhollander 201147

Prospectivo Joelho Dupla 5 Nãotem Inﬁltrac¸ãoúnica VAS

KOOS TegnerScore MOCART

0,12e24meses Procedimentolevaa umamelhoraclínica; Semrespostanaanálise dacartilagempelaRNM N,númerodeindivíduos;WOMAC,WesternOntarioandMcMasterUniversitiesindex;NRS,numericratingscale;KOOSscale,kneeinjuryandosteoarthritisoutcomescore;EQ-VAS,EuroQolvisual analoguescale;VAS,escalavisualanalógica;IKDC,InternationalKneeDocumentationCommittee;SF-36,ShortForm(36)HealthSurvey;HHS,HarrisHipScore;AOFAS,AmericanOrthopaedicFoot andAnkleSociety;AHFS,Ankle-HindfootScale;MOCART,MagneticResonanceObservationofCartilageRepairTissue;PRP,plasmaricoemplaquetas;AH,ácidohialurônico;AHBP,ácidohialurônico debaixopesomolecular;AHAP,ácidohialurônicodealtopesomolecular;SF,soroﬁsiológico;RNM,ressonâncianuclearmagnética.

(8)

159

Total de estudos (23) n = 1914 Controlados (9) n = 965 Não controlados (14) n = 949 Não randomizados (2) n = 240 Randomizados (7) n = 725 PRP vs Placebo (1) n = 74 PRP vs AH (2) n = 240 PRP vs AH (6) n = 651

Figura2–Estudosdeplasmaricoemplaquetas(PRP)notratamentodaosteoartritehumana.PRP,plasmaricoem plaquetas;AH,ácidohialurônico;n,númerototaldepacientesavaliadosnoconjuntodosestudos;Entreparênteses, númerodeestudos.

Aplicac¸ões

clínicas

do

plasma

rico

em

plaquetas

O PRP vem sendo usado em diversas situac¸ões clínicas

comaﬁnalidade deregenerartecidos. Atualmenteéusado

no tratamento de lesões em tecidos moles, tais como

reparac¸ãodeúlcerascrônicas,15 _{tendinopatias}_e_fasciítes.16

Destaca-se também o seu uso em procedimentos

odon-tológicos, como na regenerac¸ão periodontal de implantes

dentários,17 _na _{regenerac¸ão} _óssea _em _enxertos18 _e _em

fraturas.19

Aac¸ãodoPRPcomec¸ouaserestudadanaosteoartritecom

ointuitodeaumentaraatividadeanabólicadoscondrócitos.

Oplasmaricoemplaquetasécapazdeinduziraproliferac¸ão

dascélulasmesenquimais,comofoidemonstradoinvitropor

Huanget al.20 _e _Kilian _et _al.21 _O _PRP _pode _regular _a _ac¸ão

demetaloproteinaseseativarmecanismosregeneradoresda

matriz,taiscomoasíntesedocolágenoedosproteoglicanos.22

Nakagawaetal.23_demonstraram_a_eﬁcácia_in_vitro_do_PRP_na

estimulac¸ãoda proliferac¸ão decondrócitosenasíntesede

colágeno.Mishraetal.24_mostraram_que_o_plasma_rico_em

pla-quetasécapazdelevaràproliferac¸ãodeﬁbroblastosinvitro,

assimcomodeestimularaexpressãodosgenesresponsáveis

peladiferenciac¸ãoosteogênicaecondrogênica.

Ensaioscontroladosdoplasmaricoemplaquetasversus ácidohialurônicoouplacebo

Sánchezetal.,25 _em_2012,_em_um_ensaio_duplo-cego_e

ran-domizado,compararamoPRP eoácidohialurônicoem176

pacientescomOAdejoelho.Osíndicesusadosparaa

aná-liseforamWOMAC(WesternOntarioMcMastersUniversities

OsteoarthritisIndex)eLequesne.OtratamentocomPRP

redu-ziuem50%oíndiceWOMAC(desfechoprimário)emostrou

umatendência de melhorianos desfechossecundários, no

entantosemsigniﬁcânciaestatística.Aslimitac¸õesapontadas

peloautorforamanãocomparac¸ãoentreoníveldeatividade

física anteseapós otratamento, operíodocurtode

segui-mento, afaltade umgrupo placeboeaexclusão de casos

consideradosgravesradiograﬁcamente.

Vaquerizo et al.,26 _em _2013, _em _um _estudo _com _o

desenho muito parecido com o estudo de Sanchez,

avali-aram os resultados em 96 pacientes durante 48 semanas.

Na análise foi incluída a porcentagem de respondedores

do OMERACT-OARSI (Outcome Measures forRheumatology

Committee and Osteoarthritis Research Society

Interna-tional Standing Committee for Clinical Trials Response

Criteria Initiative).O PRP apresentou umamelhorresposta

emtodos osparâmetrosanalisados,tantoem24 comoem

48semanas.

Outroestudoem2013,conduzidoporSayetal.,27

compa-rou umaúnicaaplicac¸ãoPRP com três aplicac¸õesdeácido

hialurônico(AH)emindivíduoscomosteoartritedejoelhos.

Aavaliac¸ãoclínicafoifeitapelosescoresKOOS(Kneeinjury

and osteoarthritis outcome score) e VAS (Visual analogue

scale).Oestudomostrou umamelhoria clínicacom ambos

ostratamentosapóstrêseseismesesdasaplicac¸ões,

entre-tanto,comumamelhorrespostanospacientestratadoscom

PRP.Ainda,ocustodotratamentofoimenornogrupotratado

com PRP.Aslimitac¸ões apontadas peloautor forama não

randomizac¸ãodospacientes eousoapenasdeparâmetros

clínicosnaanálisedosresultados.

Lietal.,28_em_2011,_ﬁzeram_um_estudo_randomizado_que

comparouousodoPRPedoAHem30pacientescom

(9)

160

nosindicadores WOMAC eIKDC(InternationalKnee

Docu-mentation Committee) e mantiveram eﬁcácia semelhante

até o quarto mêsde avaliac¸ão esuperioridade do PRP no

sexto mês. O curto períodode acompanhamentonão

per-mite avaliara durac¸ão dos resultados, masaponta para a

tendênciadeumarespostamaissustentadadoplasmaricoem

plaquetas.

Spakováet al.,29 _em_2012, _em_um_estudo_randomizado,

acompanharamduranteseismeses120pacientescom

osteo-artritedejoelho:60receberamoPRPe60oAH.Ogrupoque

recebeuoPRPapresentouumamelhoriasuperioraodoAH

quandoavaliadospeloWOMACepelaNRS(numericalrating

scale).

Cerzaetal.30 _compararam_o_PRP _e_o_AH_em₁₂₀

pacien-tescomosteoartritedejoelhosseguidosdurante24semanas.

A avaliac¸ão pelo WOMAC mostrou que o PRP foi superior

aoAH,independentementedograudedegradac¸ãoarticular

(avaliadopelaclassiﬁcac¸ão deKellgren-Lawrence),em

con-trastecomoAH,quefoiineﬁcaznotratamentoaosteoartrite

grauIII.

Em2012,Filardoetal.31_também_compararam_o_PRP_com_o

AHem109pacientescomosteoartritedejoelhospormeiode

umestudorandomizadoeduplocego.Aamostrafoiavaliada

pelosíndicesIKDC,EQ-VAS(EuroQolvisualanaloguescale),

Tegner eKOOS durante 12 meses.Ambos os grupos

apre-sentarammelhoriaclínica,semdiferenc¸aentreeles.Quando

se compararam os grupos em relac¸ão ao grau de

osteoar-trite naescala de Kellgren-Lawrence,foi veriﬁcada apenas

umatendênciademelhorrepostadoPRPemgraumaisleves

(graus≤II).

Konetal.,32_em_2011,_trataram_três_grupos_de₅₀_pacientes

comOAdejoelhosquereceberamPRP,AHdealtoebaixopeso

molecular respectivamente. Não foi feita uma distribuic¸ão

randômicadospacientesentreostrêsgrupos,jáqueo

trata-mentofeitoeradependentedocentronoqualforamfeitasas

infiltrações.Cadainstituiçãofoiresponsávelpelaaplicaçãode

umaúnicasubstância.ArespostaclínicapelasescalasIKDC

eEQ-VASfoisuperiornospacientesinﬁltradoscomPRPem

relac¸ãoaoAH.OAHdebaixopesomolecularfoisuperiorao

dealtopeso,noentanto,aindaassiminferioràrespostaobtida

peloPRP.

Patel et al.,33 _em _2013, _selecionaram ₇₄ _pacientes _com

osteoartrite de joelhos e os dividiram, de forma

randomi-zada,emtrês grupos: um, com 26pacientes, recebeuuma

únicaaplicac¸ãodePRP;outro,com25pacientes,recebeuduas

aplicac¸õesdePRPcomintervalodetrêssemanas;eoterceiro,

com23pacientes,foiinﬁltradocomplacebo(soluc¸ãosalina).

Osgrupos foramavaliados peloescoredeWOMAC porum

observadorcegodurante 24semanas.Houveumamelhoria

signiﬁcativanos grupos quereceberam PRP de forma

pre-coce esustentada, com umatendência aqueda na última

avaliaçãodeseismeses.Emrelaçãoaonúmerodeinfiltrações,

nãohouveincrementonarespostaaotratamentocomuma

aplicac¸ãoadicional.

Estudosnãocontroladosecoorteretrospectiva

Numacoorte retrospectiva,Sánchezet al.34 _avaliaram _dois

grupos de 30 pacientes com OA de joelhos queforam

tra-tados com inﬁltrac¸ões de PRP e AH, respectivamente. Os

pacientesforamavaliadospeloWOMAC(domíniodorcomo

desfecho primário) ecompararam-se os dados basais com

osobtidosapóscinco semanasdasinﬁltrac¸ões.Houveuma

melhorrespostadospacientestratadoscomPRPemrelac¸ão

aoAH.Portratar-sedeumestudoretrospectivoebaseadoem

dadospresentesnosprontuáriosmédicos,afaltadealgumas

informac¸ões,comotempomédiodedoenc¸aeusode

analgé-sicos,podeterprejudicadoaanálisedosdados.

Konetal.35_conduziram_um_estudo_prospectivo_em₂₀₁₀_no

qual100pacientescomOAdejoelhosforamtratadoscomPRP

eavaliadosemseise12mesespormeiodasescalasIKDCe

EQ--VAS.Veriﬁcou-seumarespostafavorávelnosprimeirosseis

meses,nãosustentadaapós12meses,apesarde

manterem--sesigniﬁcativamenteacimadosescoresiniciais.Outroestudo

elaboradopelomesmogrupo,commétodosmuito

semelhan-tes,publicadoem2010porFilardoetal.,36_demonstrou_uma

respostapositivanosprimeiros12meses,quenãofoi

susten-tadaatéoﬁmdosegundoanodeacompanhamento.

Sampsonetal.,37_em_2010,_avaliaram_o_uso_do_PRP_na_OA

dejoelhoem14pacientescomosescoresKOOSe

Brittberg--PetersonVASeacompanhadospor52semanas.Houveuma

melhoria clínicasigniﬁcativanospacientes tratadoscom o

PRP.

Ana Wang-Saegusa et al.38 ﬁzeram um estudo com

216pacientescomOAdejoelhosinﬁltradoscomPRP,

avali-adospelosescoresVAS,SF-36(ShortForm36HealthSurvey),

WOMACeLequesneduranteseismeses.Todososíndices

mos-trarammelhorianosparâmetrosclínicosavaliados.

Napolitano etal.39 _inﬁltraram_PRP _em₂₇_pacientes _com

doenc¸asdegenerativasdojoelho,divididosemdoisgrupos:os

comosteoartriteeoscomdoenc¸ascartilaginosas(não

espe-ciﬁcadas).ComosquestionáriosNRSeWOMAC,veriﬁcou-se

uma respostaprecoce esustentada durante seis meses de

seguimento nosdoisgrupos. Como limitac¸ões,oautor não

especiﬁca oscritériosde selec¸ãoeoestudocarecede

aná-liseestatísticadosdados,oqueinviabilizaainterpretac¸ãodos resultados.

Sánchezetal.40_estudaram_o_efeito_da_{inﬁltrac¸ão}_do_PRP_em

40pacientescomOAunilateraldequadril.Osíndicesusados

paraavaliac¸ãoforamWOMAC,VASeHHS(HarrisHipScore).

HouveumarespostapositivaaoPRPeospacientesquenão

responderamapresentavamosteoartritemaisgraveaoexame

radiográﬁco.

Em 2012,Janget al.41 _estudaram _o_efeito _de_uma_única

aplicac¸ãodePRPem65pacientescomOAdejoelhos.Os

paci-entes apresentaramumarespostafavorávelno VAS paraa

doreIKDCatéosextomêsapósotratamento,oqualnãofoi

sustentadoapósumanodaaplicac¸ão.

Numestudopiloto,Battagliaetal.42_veriﬁcaram_o_efeito_do

PRPem20pacientescomOAdequadril,avaliadospeloHHSe

WOMACdurante12meses.Houveumamelhoriasigniﬁcativa

entreoprimeiroeoterceiromeseseapresentou-seumaqueda

progressivanarespostaapósesseperíodo.Noﬁmdeumano,

osíndicesmantiveram-seacimadosvaloresbasais.

Em outro estudo piloto conduzido por Halpern et al.,43

avaliou-se a resposta a uma única inﬁltrac¸ão de PRP em

17 pacientes com osteoartrite de joelho por meio do VAS

e do WOMAC. Tanto os índices de dor quanto funcionais

reduziram-se signiﬁcativamente em seis e 12 meses em

(10)

161

Usodoplasmaricoemplaquetasemintervenc¸ões cirúrgicasprévias

Gobbietal.,44_em_2012,_estudaram_a_aplicac¸ão_de_PRP_no

joe-lhode50indivíduos,subdivididosigualmenteempacientes

quejáhaviamsidosubmetidosaumaintervenc¸ãocirúrgica

nessaarticulac¸ãoeoutrossemabordagensprévias.Os

pro-cedimentoscirúrgicos consideradosnesse trabalhoforamo

desbridamentoartroscópicoeasmicrofraturas.Os

instrumen-tosusadosforamKOOS,VAS,Tegner,IKDCeMarx.Veriﬁcou-se

umamelhoriaclínicadospacientesapósainﬁltrac¸ãodoPRP

noquedizrespeitoàdor,àfuncionalidadeeaoretornoa

ativi-dadeshabituais,independentementedaintervenc¸ãocirúrgica

feita.

Em 2013, Hart et al.45 _ﬁzeram _uma _sequência _de _nove

aplicac¸õesdePRPapósartroscopiaem50pacientescomOA

dejoelhos.Osinstrumentosdeavaliac¸ãoforamosescoresde

Lyshcolm,Tegner,IKDCeCincinnati.Houveumamelhoriados

índicesapósseismesesdotratamento,quenãosemanteve

após12meses.

Plasmaricoemplaquetasobtidodeúnicaversusdupla centrifugac¸ão

Emrelac¸ãoàtécnicadeobtenc¸ãodoplasmaricoemplaquetas,

Filardoetal.,46_em_2011,_ﬁzeram_um_estudo_com₁₄₄_pacientes

comOAdejoelhosecomparou-seaaquisic¸ãodoconcentrado

deplaquetasporúnica(plasmaricoemfatoresdecrescimento

–PRGF)ouduplacentrifugac¸ão(PRP).Veriﬁcou-sequeo

bene-fíciofoi semelhante nosdois gruposcom osescoresIKDC,

EQVASeTegner.Entretanto,efeitosadversos(especialmente

artritelocal)ocorrerammaisfrequentementenoPRPobtido

porduplacentrifugac¸ão, emvirtudedamaiorconcentrac¸ão

leucocitáriaproduzidaporessemétodo.

Avaliac¸ãodaeﬁcáciadoplasmaricoemplaquetaspor

métodosdeimagem

Nãoexistemevidênciasconsistentesarespeitodaeﬁcáciado

PRPaferidapormétodosdeimagem.Algumassériesnão

con-troladasapontamparaumaeventualestabilizac¸ãodaperda

decartilagem.

Sampsonetal.,37_em_2010,_além_da_avaliac¸ão_de_resposta

clínica já descrita anteriormente, ﬁzeram ultrassonograﬁa

articularpara aferic¸ãoda espessura da cartilagem umano

apósainﬁltrac¸ãodoPRPnos14pacientesestudados.Os

resul-tadosnãodemonstrarambenefícionoaumentodaespessura

dacartilagemarticular,oquenãosigniﬁcaumresultado

nega-tivo, jáque asensibilidade do métodousado é baixapara

detecc¸ãodepequenasalterac¸ões.

Dhollanderetal.47_em_2011,_trataram_cinco_pacientes_com

lesãoosteocondraldepatelacomodesbridamentoda

carti-lagem,seguidadacolocac¸ãodeumamembranacolágenae

PRP.Ospacientesforam avaliadospormeio deressonância

nuclearmagnética(RNM)antesdoprocedimentoeapós12e

24meses.Houvebenefícionosescoresclínicos(VAS,KOOS

subscale), com excec¸ão doescore Tegner.No entanto,não

houvediferenc¸anoescoredeMOCART(MagneticResonance

ObservationofCartilageRepairTissue).Ocorreuapenas

esta-bilidadedaslesões.

Hartetal.,45_em_2013,_avaliaram_a_resposta_do_PRP_em₅₀

pacientescomOAdejoelhospormeiodaRNM,anteseum

anoapósainﬁltrac¸ão.Ograudecomprometimentoda

carti-lagemfoiaferidopelaOuterbridgeGradingScalemodiﬁcada.

Aespessuradacartilagemmanteve-seinalteradaem94%dos

casoseregistrouumdiscretoaumento(menordoque1mm)

emtrêscasos(6%).Nãohouvegrupocontrole.

Numestudopiloto,Halpernetal.43_também_avaliaram,_de

modonãocontrolado,acartilagemarticularde17pacientes

submetidosàinﬁltrac¸ãocomPRP,comousodaRNMdejoelho.

Nãohouvereduc¸ãonaespessuradacartilagemduranteoano

analisado.Considerando-sequeexisteumaquedaanualde

4%a6%novolumedacartilagemarticularnaosteoartrite,47

osautoresconcluemqueoPRPpossaterumaac¸ão

condro-protetora.

Efeitos

colaterais

Os efeitos colaterais relacionados à inﬁltrac¸ão do plasma

rico em plaquetas são considerados incomuns e, quando

presentes,geralmentemanifestam-sedeformabrandae

auto-limitada.

Ossintomaslocaissãoosefeitosadversosmaiscomuns,

cursandodesdedornosítiodeaplicac¸ãoatésinaisdeartrite.

Filardoetal.,46_em_2011,_mostraram_que_a_forma_de_obtenc¸ão

do PRP influencia no grau da reação inflamatória

intra--articular. Esse efeito éatribuído ao número de leucócitos

presentesno inﬁltrado.Reac¸õesalérgicassãoefeitos

possí-veis,masraros,umavezquesetratadeumprodutoautólogo.

Acomplicac¸ãomaistemidaéainfecc¸ãointra-articular,que

podeserevitadapormeiodoprocedimentosobassepsia.

Nostrabalhosselecionadosnestarevisão,oeventoadverso

mais relatado foi a artralgiana articulac¸ão inﬁltrada, cuja

intensidadevariavadeleveamoderada,esuaresoluc¸ão

ocor-reuemdiaseestendeu-seasemanasnoscasosmaisintensos.

Dhollanderetal.47_relataram_um_caso_de_hipertroﬁa_do_tecido

cartilaginosoregenerado,aqualfoivistanaartroscopiafeita

emrazãodossintomasdopacienteefoiresolvidapelo

desbri-damentolocal.Sánchezetal.40_relataram_um_caso_de_erupc¸ão

cutâneaapósainfiltração,cujaresoluçãofoiespontânea,sem

necessidadedetratamentoespecíﬁco.Filardoetal.31

demons-traramqueospacientestratadoscomPRPapresentarammais

dor após infiltração articular em relação ao AH. Sintomas

sistêmicoseinfecc¸õesnãoforamrelatadosnostrabalhos

ana-lisados.

Considerac¸ões

ﬁnais

Nestarevisãoforamencontradosseteestudosrandomizados

econtrolados,osquaisapresentaramumagrandediversidade

metodológica, tanto no desenho quanto no procedimento

deobtenc¸ãoeaplicac¸ãodoPRP.Desses,apenasum33_usou-se

comparadorplacebo.Osdemaisusaramcontrolesque

recebe-ramácidohialurônicointra-articular,emboranãohajapleno

consensodaliteraturasobreasuaeﬁciêncianotratamentoda

osteortrite.48_Só_um_dos_estudos_controlados25_deﬁniu_o_grau

dedornaselec¸ãodacasuística,oqueéumalacuna

(11)

162

clínico-imagenológica na osteoartrite. Além disso, alguns

estudos incluíram pacientes com graduac¸ão radiográﬁca

mínimaemáxima(graus1e4deKellgren-Lawrence,

respec-tivamente).Entretanto,ograu1nãoéplenamenteespecíﬁco

paraosteoartriteeograu4correspondeàdoenc¸aterminal.

Emtrêsestudosnãohouvepreocupac¸ãocomocorretomodo

decegamento,oquesóseriapossívelcomaadoc¸ãodeum

procedimentoSHAMadequado.Houvediferenc¸asou

insufici-ênciadedadosnointervaloenúmerodasinfiltrações,volume

administrado e concentrac¸ão de plaquetas. Os

instrumen-tosdeavaliac¸ãotambémvariaram,esomenteumestudo26

usouoOMERACT.Existeminúmerasoutrasdiferenc¸asentre

osestudos,conformemostraatabela1.Essagrande

variabili-dadetambémfoirecentementeapontadanumainteressante

revisão,3_que_concluiu_pela_necessidade_de_mais_estudos

con-troladosarespeito.

Apesar da heterogeneidade metodológica e das lacunas

nosdesenhos,Changetal.,49_em_2013,_publicaram_um

meta-nálisesobreousodoPRPempacientescomosteoartritede

joelhos.Aqualidadedostrabalhosfoiquantiﬁcadapormeio

doescoredeJadad.Selecionaram16trabalhos.Aanálisefoi

baseadanaescolhadeapenasumdosescoresusadosemcada

artigoeestabeleceu-seaseguinteprioridade:IKDC,KOOSe

WOMAC.Osresultadosmostrarammaioreﬁcáciae

durabili-dadedotratamentocomoPRPemrelac¸ãoaogrupocontrole.

Opróprioautorexpõeaslimitac¸õesdametanálisee

desta-cou a não padronizac¸ão nos métodos de obtenc¸ãodo PRP

eos diferentes escoresusados nos trabalhos, que

resulta-ramemumaanáliseheterogêneadosdados;eainclusãode

pacientescomescaladeKellgren-Lawrencedezeroemalguns

estudos.

Nomesmoanofoipublicadaumarevisãosistemáticapor

Khoshbinetal.,50_que_basearam_sua_avaliac¸ão_em_escalas_que

consideramrandomizac¸ão,cegamento,resultados,medidas,

critériosde inclusão eexclusão,descric¸ão dotratamento e

análiseestatística.Noﬁm,seisestudosforamselecionados.

Veriﬁcou-seumbenefíciodoPRPemcomparac¸ãocomos

gru-poscontroles(ácidohialurônicoesoluc¸ãosalina)naavaliac¸ão

do WOMAC em quatro estudos e do IKDC em três

estu-dos,porémsembenefíciosemoutroscritérioscomoescala

visual dedor eescores desatisfac¸ão dopaciente. Os

efei-tosadversosforammaisfrequentesnogrupoquerecebeuo

PRP.

Concluímosque,combasenosestudoscontroladose

ran-domizados,oPRPpareceacarretarmelhorianadorefunc¸ão

articular na osteoartrite dos joelhos, tanto comparado ao

placeboquantoaoácidohialurônico.Arespostapodeser

sus-tentadaporumperíododeatédois anoseparecesermais

evidentenoscasosdeOAmaisleves.Nãoháevidência

con-sistentesobreaac¸ãodoPRPsobreacartilagem aferidapor

examesdeimagem.

Apesar de o PRP parecer uma opc¸ão eﬁcaz, é

necessá-riacautelanainterpretac¸ãodosresultados.Na maioriados

estudos, a casuística é pequena, o período de observac¸ão

curtoeascaracterísticasdaOAnãoforam totalmente

des-critas.Acomparac¸ãodosresultadosédiﬁcultadapelafaltade

padronizaçãonaobtençãoeesquemadeaplicaçãodoPRP.

Dessemodo,maisestudosrandomizados,prospectivose

comdesenhoapropriadosãonecessáriosparaconﬁrmaroreal

papeldoPRPnaosteoartrite.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

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s

1.GerwinN,HopsC,LuckeA.Intraarticulardrugdeliveryin osteoarthritis.AdvancedDrugDeliveryReviews.

2006;58:226–42.

2.ZhangW,MoskowitzRW,NukiG,AbramsonS,AltmanRD, ArdenN,etal.OARSIrecommendationsforthemanagement ofhipandkneeosteoarthritis,partII:OARSIevidence-based, expertconsensusguidelines.OsteoarthritisCartilage. 2008;16:137–62.

3.PourchoAM,SmithJ,WisniewskiSJ,SellonJL.Intraarticular platelet-richplasmainjectioninthetreatmentofknee osteoarthritis:reviewandrecommendations.AmJPhysMed Rehabil.2014;93:S108–21.

4.HarrisonS,VavkenP,KevyS,JacobsonM,ZurakowskiD, MurrayMM.Plateletactivationbycollagenprovidessustained releaseofanaboliccytokines.AmJSportsMed.

2011;39(4):729–34.

5.AhmadZ,HowardD,BrooksRA,WardaleJ,HensonF,Getgood A,etal.Theroleofplatelet-richplasmainmusculoskeletal Science.JournaloftheRoyalSocietyofMedicineShort Reports.2012;3:40.

6.LacciKM,DardikA.Platelet-Richplasma:supportforitsuse inwoundgealing.YaleJournalofBiologyandMedicine. 2010;83:1–9.

7.vanBuulGM,KoevoetWLM,KopsN,BosPK,VerhaarJAN, WeinansH,etal.Platelet-RichPlasmaReleasateInhibits InﬂammatoryProcessesinOsteoarthriticChondrocytes.AmJ SportsMed.November2011;39:2362–70.

8.MixKS,SpornMB,BrinckerhoffCE,EyreD,SchurmanDJ. Novelinhibitorsofmatrixmetalloproteinasegeneexpression aspotentialtherapiesforarthritis.ClinOrthopRelatRes. 2004;427:129–37.

9.AnituaE,SánchezM,NurdenAT,ZalduendoMM,delaFuente M,AzofraJ,etal.Platelet-releasedgrowthfactorsenhance thesecretionofhyaluronicacidandinducehepatocyte growthfactorproductionbysynovialﬁbroblastsfrom arthriticpatients.Rheumatology.2007;46:1769–72. 10.SchmidtMB,ChenEH,LynchSE.Areviewoftheeffectsof

insulin-likegrowthfactorandplatelet-derivedgrowthfactor oninvivocartilagehealingandrepair.OstearthrCartilage. 2005;14:403–12.

11.VendraminFS,FrancoD,FrancoTR.Métododeobtenc¸ãodo geldeplasmaricoemplaquetasautólogo.Rev.Bras.Cir.Plást. 2009;24(2):212–8.

12.Sánchez-IlárduyaMB,TroucheE,TejeroR,OriveG,Reviakine I,AnituaE.Time-dependentreleaseofgrowthfactorsfrom implantsurfacestreatedwithplasmarichingrowthfactors.J BiomedMaterResA.2013;101(5):1478–88.

13.MarxRE.Platelet-richplasma(PRP):whatisPRPandwhatis notPRP?ImplantDent.2001;10(4):225–8.

14.DeLongJM,RussellRP,MazzoccaAD.Platelet-richplasma:the PAWclassiﬁcationsystem.Arthroscopy:TheJournalof ArthroscopicandRelatedSurgery.2012;28(7):998–1009. 15.SakataJ,SasakiS,HandaK,UchinoT,SasakiT,HigashitaR,

etal.Aretrospective,longitudinalstudytoevaluatehealing lowerextremitywoundsinpatientswithdiabetesmellitus andischemiausingstandardprotocolsofcareand platelet-richplasmagelinaJapanesewoundcareprogram. OstomyWoundManage.2012;58(4):36–49.

(12)

163

16.RabagoD,BestTM,ZgierskaAE,ZeisigE,RyanM,CraneD.A systematicreviewoffourinjectiontherapiesforlateral epicondylosis:prolotherapy,polidocanol,wholebloodand platelet-richplasma.BritishJournalofSportsMedicine. 2009;43(7):471–81.

17.PlachokovaAS,NikolidakisD,MulderJ,JansenJA,Creugers NH.Effectofplatelet-richplasmaonboneregenerationin dentistry:asystematicreview.ClinicalOralImplants Research.2008;19(6):539–45.

18.BirangR,TorabiA,RismanchianM.Effectofplasma-richin platelet-derivedgrowthfactorsonperi-implantbonehealing: Anexperimentalstudyincanines.2012;9(1):93–9.

19.QiuJ,ZhangC,GuoY,YuanT,XieZ.ClinicalstudyonPRPin improvingbonerepair.ZhongguoXiuFuChong

JianWaiKeZaZhi.2009;23(7):784–7.

20.HuangQ,WangYD,WuT,JiangS,HuYL,PeiGX.Preliminary separationofthegrowthfactorsinplatelet-richplasma: effectsontheproliferationofhumanmarrow-derived mesenchymalstemcells.ChinMedJ(Engl).2009;122(1):83–7. 21.KilianO,FleschI,WenischS,TaborskiB,JorkA,SchnettlerR,

etal.Effectsofplateletgrowthfactorsonhuman

mesenchymalstemcellsandhumanendothelialcellsinvitro. EurJMedRes.2004;9(7):337–44.

22.FrazerA,BunningRA,ThavarajahM,SeidJM,RussellRG. StudiesontypeIIcollagenandaggrecanproductionin humanarticularchondrocytesinvitroandeffectsof transforminggrowthfactor-betaandinterleukin-1beta. OsteoarthrCartil.1994;2:235–45.

23.NakagawaK,SashoT,AraiM,KitaharaS,OginoS,WadaY. Effectsofautologousplatelet-richplasmaonthemetabolism ofhumanarticularchondrocytes.OsteoarthritisCartilage. 2007;15(2):134.

24.MishraA,TummalaP,KingA,LeeB,KrausM,TseV,etal. Bufferedplatelet-richplasmaenhancesmesenchymalstem cellproliferationandchondrogenicdifferentiation.Tissue EngPartCMethods.2009;15:431–5.

25.SánchezM,FizN,AzofraJ,UsabiagaJ,RecaldeEA,Gutierrez AG,etal.Arandomizedclinicaltrialevaluatingplasmarichin growthfactors(PRGF-endoret)versushyaluronicacidinthe short-termtreatmentofsymptomatickneeosteoarthritis. Arthroscopy:TheJournalofArthroscopicandRelated Surgery.2012;28(8):1070–8.

26.VaquerizoV,PlasenciaMA,ArribasI,SeijasR,PadillaS,Orive G,etal.Comparisonofintra-articularinjectionsofplasma richingrowthfactors(PRGF-endoret)versusdurolane hyaluronicacidinthetreatmentofpatientswith

symptomaticosteoarthritis:arandomizedcontrolledtrial. Arthroscopy:TheJournalofArthroscopicandRelated Surgery.2013;29(10):1635–43.

27.SayF,GürlerD,YenerK,BülbülM,Malkoc¸M.Platelet-rich plasmainjectionismoreeffectivethanhyaluronicacidinthe treatmentofkneeosteoarthritis.ActaChirOrthopTraumatol Cech.2013;80(4):278–83.

28.LiM,ChangqingZ,ZishengAI,TingY,YongF,WeitaoJIA. Therapeuticeffectivenessofintra-knee-articularinjectionof platelet-richplasmaonkneearticularcartilagedegeneration. ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery. 2011;25(10):1192–6.

29.SpakováT,RosochaJ,LackoM,HarvanováD,GharaibehA. Treatmentofkneejointosteoarthritiswithautologous platelet-richplasmaincomparisonwithhyaluronicAcid.Am JPhysMedRehabil.2012;91(5):411–7.

30.CerzaF,CarnS,CarcangiuA,VavoID,SchiavillaV,PecoraA, etal.Comparisonbetweenhyaluronicacidandplatelet-rich plasma,intra-articularinﬁltrationinthetreatmentof gonarthrosis.TheAmericanJournalofSportsMedicine. 2012;40(12):2822–7.

31.FilardoG,KonE,MartinoAD,MatteoBD,MerliML,Cenacchi A,etal.Platelet-richplasmavshyaluronicacidtotreatknee degenerativepathology:studydesignandpreliminaryresults ofarandomizedcontrolledtrial.MusculoskeletalDisorders. 2012;13:229.

32.KonE,MandelbaumB,BudaR,FilardoG,DelcoglianoM, TimonciniA,etal.Platelet-richplasmaintra-articular injectionversushyaluronicacidviscosupplementationas treatmentsforcartilagepathology:fromearlydegeneration toosteoarthritis.Arthroscopy:TheJournalofArthroscopic andRelatedSurgery.2011;27(11):1490–501.

33.PatelS,DhillonMS,AggarwalS,MarwahaN,JainA. Treatmentwithplatelet-richplasmaismoreeffectivethan placeboforkneeosteoarthritis:aprospective,double-blind, randomizedtrial.AmJSportsMed.2013;41:356–64. 34.SánchezM,AnituaE,AzofraJ,AguirreJJ,AndiaI.

Intra-articularinjectionofanautologouspreparationrichin growthfactorsforthetreatmentofkneeOA:aretrospective cohortstudy.ClinExpRheumatol.2008;26(5):910–3.

35.KonE,FilardoG,BudaE,TimonciniA,DiMartinoA,Cenacchi A,etal.Platelet-richplasma:intra-articularkneeinjections producedfavorableresultsondegenerativecartilagelesions. KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2010;18:472–9. 36.FilardoG,KonE,BudaE,TimonciniA,DiMartinoA,Cenacchi

A,etal.Platelet-richplasmaintra-articularkneeinjections forthetreatmentofdegenerativecartilagelesionsand osteoarthritis.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc. 2010;19:528–35.

37.SampsonS,ReedM,SilversH,MengM,MandelbaumB. Injectionofplatelet-richplasmainpatientswithprimaryand secondarykneeosteoarthritis:apilotstudy.AmJPhysMed Rehabil.2010;89(12):961–9.

38.Wang-SaegusaA,CugatR,AresO,SeijasR,CuscóX,

Garcia-BalletbóM.Inﬁltrationofplasmarichingrowthfactors forosteoarthritisofthekneeshort-termeffectsonfunction andqualityoflife.ArchOrthopTraumaSurg.2011;131:311–7. 39.NapolitanoM,MateraS,BossioM,CrescibeneA,CostabileE,

AlmollaJ,etal.Autologousplateletgelfortissueregeneration indegenerativedisordersoftheknee.BloodTransfus. 2012;10:72–7.

40.SánchezM,GuadillaJ,FizN,AndiaI.Ultrasound-guided platelet-richplasmainjectionsforthetreatmentof osteoarthritisofthehip.Rheumatology.2012;51:144–50. 41.JangSJ,KimJD,ChaSS.Platelet-richplasma(PRP)injections

asaneffectivetreatmentforearlyosteoarthritis.EurJOrthop SurgTraumatol.2013;23:573–80.

42.BattagliaM,GuaraldiF,VanniniF,BuscioTR,GallettiS, GianniniS.Platelet-richplasmaintra-articular

ultrasound-guidedinjectionsasapossibletreatmentforhip osteoarthritis:apilotstudy.ClinExpRheumatol.

2011;29(4):754.

43.HalpernB,ChaudhuryS,RodeoSA,HayterC,BognerE,Potter HG,etal.ClinicalandMRIoutcomesafterplatelet-rich plasmatreatmentforkneeosteoarthritis.ClinJSportMed. 2013;23:238–9.

44.GobbiA,KarnatzikosG,MahajanV,MalchiraS.Platelet-rich plasmatreatmentinsymptomaticpatientswithknee osteoarthritis:preliminaryresultsingroupofactivepatients. SportsHealth:AMultidisciplinaryApproach.2012;4:162. 45.HartR,SaﬁA,KomzakM,JajtnerP,PuskeilerM,HartovaP.

Platelet-richplasmainpatientswithtibiofemoralcartilage degeneration.ArchOrthopTraumaSurg.2013;133:1295–301. 46.FilardoG,KonE,RuizMTP,VaccaroF,GuitaldiR,DiMartinoA,

etal.Platelet-richplasmaintra-articularinjectionsfor cartilagedegenerationandosteoarthritis:single-versus double-spinningapproach.KneeSurgSportsTraumatol Arthrosc.2011;20:2082–91.

(13)

164

47.DhollanderAAM,DeNeveF,AlmqvistKF,VerdonkR, LambrechtS,ElewautD,etal.Autologousmatrix-induced chondrogenesiscombinedwithplatelet-richplasmagel: technicaldescriptionandaﬁvepilotpatientsreport.Knee SurgSportsTraumatolArthrosc.2011;19:536–42.

48.HochbergMC,AltmanRD,AprilKT,BenkhaltiM,GuyattG, McGowanJ,etal.AmericanCollegeofRheumatology2012: RecommendationsfortheUseofNonpharmacologicand PharmacologicTherapiesinOsteoarthritisoftheHand,Hip, andKnee.ArthritisCare&Research.2012;64(4):

465–74.

49.ChangK-V,HungC-Y,AliwargaF,WangT-G,HanD-S, ChenW-S.Comparativeeffectivenessofplatelet-richplasma injectionsfortreatingkneejointcartilagedegenerative pathology:asystematicreviewandmeta-analysis.Archives ofPhysicalMedicineandRehabilitation.2014;95:562–75. 50.KhoshbinA,LerouxT,WassersteinD,MarksP,

TheodoropoulosJ,Ogilvie-HarrisD,etal.Theefﬁcacyof platelet-richplasmainthetreatmentofsymptomaticknee osteoarthritis:asystematicreviewwithquantitative synthesis.Arthroscopy:TheJournalofArthroscopicand RelatedSurgery.2013;29(12):2037–48.