Violencia y esquizofrenia: un análisis clínico-forense

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w w w . e l s e v i e r . e s / a p j

Anuario

de

Psicología

Jurídica

2016

Violencia

y

esquizofrenia:

un

análisis

clínico-forense

Enrique

Esbec

a

_y

_Enrique

_Echeburúa

b,∗

a_Universidad_Complutense_de_Madrid,_Espa˜_na b_Universidad_del_País_Vasco_(UPV/EHU),_Espa˜_na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel3deseptiembrede2015 Aceptadoel31dediciembrede2015 On-lineel7demarzode2016 Palabrasclave: Esquizofrenia Conductasviolentas Responsabilidadpenal Sistemajudicial Informesforenses

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Enlaopiniónpúblicalaesquizofreniasevinculafrecuentementeconlaviolencia.Sibienhayuna asocia-ciónentreambas,menosdel10%delaviolenciasocialexperimentadaesatribuiblealaesquizofrenia.El riesgodeviolenciadelospacientesconesquizofreniaesmayorsihayconsumodedrogas,trastornosde personalidad,historiadeviolencia,ideasparanoides,alucinacionesauditivas,impulsividady circunstan-ciassocialesdesfavorables.Elriesgodeviolenciaaumentatambiénsiseabandonaeltratamientooestán presenteslossíntomaspsicóticospositivos.Cuandolaviolenciaocurre,estasedirigehaciapersonas fami-liaresytienelugarenelhogar.Seanalizalaresponsabilidadcriminalylarespuestadelsistemapenalala violenciacometidaporestospacientes.Losinformesforensesdesempe ˜nanunpapelmuyimportanteen lostribunalesparaayudaraljuezatomarladecisiónadecuadaentrelasdistintasalternativasexistentes. Secomentanlosretosparalainvestigaciónfutura.

Violence

and

schizophrenia:

A

forensic

clinical

analysis

Keywords: Schizophrenia Violentbehaviors Criminalresponsibility Criminaljusticesystem Forensicclinicalanalysis

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Inpublicperception,schizophreniaisoftenassociatedwithviolence.Thereisasigniﬁcantassociation betweenviolenceandschizophrenia,butlessthan10%ofsocietalviolenceisattributableto schizophre-nia.Cliniciansconsidermanycontributoryfactorswhenevaluatingtheriskofapatienttobecomeviolent, includingcomorbidsubstanceabuse,personalitytraits,historyofviolentacts,paranoidbeliefs,content ofauditoryhallucinations,impulsivity,socialcircumstances,andageandsex.Peoplewithparanoidand psychoticsymptoms,whichcanworsenifmedicationsarediscontinued,mayalsobeathigherriskfor violentbehavior.Whenviolencedoesoccur,itismostfrequentlytargetedatfamilymembersandfriends, andmoreoftentakesplaceathome.ThecriminalresponsibilityandthecurrentSpanishcriminaljustice system’sresponsetoviolencecommittedbymentallyillpeopleareexamined.Expertevidenceplaysa veryimportantroleinthecourtinthisrespect.Challengesforthefuturearediscussed.

Laagresividadvienepredeterminadadesdenuestronacimiento comounarespuestaadaptativa,unaherramientadesupervivencia pararesponderanteamenazasexternas.Perocuandola interpre-tacióndelentornoesdefectuosatodopuedeserpercibidocomo unaamenazaysepuedereaccionardemaneradesproporcionada,

∗_Autor_para_{correspondencia:}_Facultad_de_Psicología._Universidad_del_País_Vasco. Avda.deTolosa,70.20018SanSebastián.

Correoelectrónico:enrique.echeburua@ehu.es(E.Echeburúa).

conmiedoextremooconviolenciaextrema;esteseríaelcasode algunostrastornosmentalesgraves.

Engeneral,laspersonasconesquizofrenianosonmásviolentas quelapoblacióngeneral,siempreque esténcontroladas farma-cológicamente,que nohayansidodadasdealta recientemente, quetenganunaadherenciaaltratamientoynoconsumandrogas psicoactivas(ArbachyAndrés-Pueyo,2007;EcheburúayLoinaz, 2011;Esbec,2005).Sinembargo,losdelitosviolentosmásgraves, talescomoel asesinatomúltiple,elasesinato sexual,el homici-dioseguido desuicidiooelparricidio,sobretodo sisetratade homicidiosagravadosconensa ˜namientooalevosía,hacenpensar

http://dx.doi.org/10.1016/j.apj.2015.12.001

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frecuentemente enla presenciadeuna patología psíquica rele-vante.

Los pacientes con esquizofrenia sufren frecuentemente una estigmatización social respecto a su posible peligrosidad (Dickerson, Sommerville, Origoni, Ringel y Parente, 2012). La población tiende a atribuir a estos pacientes una conducta imprevisible, a veces agresiva y confrecuencia peligrosa. Todo ello deriva delénfasis puesto por los mediosde comunicación en acontecimientos puntuales protagonizados por un peque ˜no porcentajedeestospacientesycontribuyea suestigmatización (American Psychiatric Association,1994; McGuire,2004;Bobes, Fillaty Arango,2009; Confederación Espa ˜nola deAgrupaciones deFamiliaresyPersonasconEnfermedadMentalFEAFES,2008; Sartoriusetal.,2010;WorldPsychiatricAssociation,1998).Sibien estospacientes nosonmáspeligrososque lapoblación general cuando están en tratamiento, lo cierto es que un importante porcentaje deellosnoreciben untratamiento adecuado, aban-donanlamedicación,latomandeformairregulary/oconsumen drogaspsicoactivasquegeneranrecaídas,siendovariaslasrazones explicativasdetalesfenómenos.

Laspersonasconesquizofrenia,exceptounpeque ñosubgrupo, nosonpacientesespecialmenteviolentos.Entodocaso,esmás pro-bablequeelpacientetiendaahacerseda ñoasímismo.El10%de losesquizofrénicosacabasuicidándosey,enconcreto,saltarsela medicaciónmultiplicaporcuatroelriesgodesuicidio(Arseneault, Moffitt,Caspi,TaylorySilva,2000).Tambiénpuedenservíctimas propiciatorias.

Esdifícilestablecerunnexocausalsimpleentrela esquizofre-niaylosactosviolentosylosdatossonmuyvariables(Swanson, Borum,SwartzyAldigé-Hiday,1999).Enunoscasosestos aconte-cimientossonconsecuenciadeltrastorno,enotrosdelareacción delindividuoanteelrechazosocialoladiscriminaciónalosquese vesometido.Lasenfermedadesmentalessiemprehansidofuente demarginaciónypobreza(EcheburúayLoinaz,2011).

Elobjetivodeesteartículoesanalizarlarelaciónexistenteentre la esquizofreniay los diferentestipos deconductas violentasy establecerlosfactorespredictivosdedichasconductas,asícomo analizarlaevaluaciónytratamientodeestospacientesrespecto alacomisióndelosdelitosviolentosydeterminarlosproblemas planteadosparallevaracabounavaloraciónforenseintegral.

Estudiossobreviolenciayesquizofrenia

Algunosestudioscientíﬁcos,yaclásicos,hanconcluidoquelas personas con trastornosmentales severos que tienen prescrito tratamientoinadecuadoonolosiguensonmáspropensasa involu-crarseenconductasviolentasquelapoblacióngeneral.Enconcreto, enestosestudiosserelacionalaesquizofrenia,especialmenteel diagnósticode esquizofreniaparanoide,conel comportamiento violento(cf.EcheburúayLoinaz,2011).

Respecto a la semiología psicopatológica, es abundante la bibliografíaexistentesobrelarelaciónentreviolenciaydelirios, especialmente delirios de identiﬁcación defectuosa, amenaza o control,yalucinacionesauditivas,especialmentelasimperativas, asícomoentre violencia yactitudesdehostilidad (Esbec, 2003, 2005).Así,lospacientesconesquizofreniapuedenllegaraperder elcontactoconlarealidad,atribuyenalosdemásactitudeso inten-cioneshostilesytomancomociertoseirrefutablessusfantasmas imaginarios.

Lamayoríadelosactosviolentoscometidosporpersonascon esquizofreniaserelacionanconlapresenciadesíntomaspsicóticos positivos,esdecir,conideasdelirantespersecutorias,alucinaciones auditivasamenazantesoimperativasyotrosfenómenos psicóti-cos.Lasideasdelirantesolasalucinacionesauditivascontribuyen aldescontrolyalaconductaviolentadelsujetoalvivenciarcomo

reales sensaciones o hechos inexistentes pero que resultan ser determinantesdesucomportamiento.

Salvo algunoscasosconcretosde delincuentesenmasaoen serie,frecuentementelaviolenciaesendonuclear,esdecir,ejercida sobrealgúnfamiliarcercanoocuidador,peronosobregente des-conocida.Setratadecrímenessinhistoria,asíllamadosporqueel sujetonoteníadesavenenciaspreviasconlavíctimaoestaseran aparentementedepocaimportancia.Elcrimensueleserefectuado deformaimpulsiva,ansiosa,sinplaniﬁcarniconversarconla víc-tima,dejandomuchosindiciosenellugar deloshechos(Esbec, 2005;Joyal,Putkonen,PaavolayTiihonen,2004).

SegúnVolavka(2002),haydostiposdeviolenciaenlospacientes conesquizofrenia.Eltipo1eselmásfrecuenteysedaenpacientes descompensados,principalmenteporlainterrupcióndesu medica-ciónoporelconsumodedrogas;unavezcompensados,suviolencia cesa.Asuvez,eltipo2sedaenpacientesresistentesaltratamiento conneurolépticos,quesonreincidentesensuviolenciaypresentan disfuncionesneurológicasotrastornosdelapersonalidadasociados altrastornomental.

Enlapoblaciónpenitenciarialostrastornosmentalessontres vecesmásprevalentesqueenlapoblacióngeneral(Volavka,2002). Así,laspersonasdiagnosticadasconesquizofreniaestántambién sobrerrepresentadas en la población carcelaria (Nielssen, 2015; Vicensetal.,2011).Porello,losestudiossobremuestras obteni-dasdecentrospsiquiátricospenitenciarios (porejemplo,Addad, Benezech, Bourgeois y Yesavage, 1981; Benezech, Bourgeois y Yesavage,1980)nosonrepresentativosdelapoblacióngeneralyno controlanadecuadamenteciertasvariables(trastornosobrevenido despuésdelingresoosimulación,porejemplo),detalmaneraque laclaraasociaciónentreesquizofreniayhomicidioseha conside-radounapruebadelatendentepsiquiatrizacióndelcomportamiento criminal.

Las investigaciones efectuadas sobre muestras en hospitales generales(ingresosenagudosoenunidadesdelargaestancia)de personasquehansidoviolentas,entreotrasmuchasladeTardiff ySweillam(1982),nodeﬁnenadecuadamentelaseveridaddela variablecriterio(«violencia»),porloquetienenunavalidez cues-tionable,queconduceconfrecuenciaaunaerróneacriminalización delenfermomental.

En el estudio epidemiológico de Swanson et al. (2006), con 10.059 pacientes de la muestra Epidemiologic Catchment Area–ECA,queteníaporobjetivoexaminarlarelaciónexistente entreviolenciaytrastornomental,el8%delospacientescon esqui-zofreniapresentabancomportamientoviolentocomparadoconel 2%delapoblacióngeneral.Elporcentajeseincrementabaal30% cuandoexistíacomorbilidadconabusodesustancias.

LosestudioslongitudinalesenEscandinaviahansido abundan-tes.Examinandodiversascohortes,inclusodesdeelnacimientoy duranteunperiododeentre8y30a ˜nos,mostraronqueelriesgo deviolenciaenpacientesconesquizofreniaesentre3.6y8veces mayorquelosgruposdecontrol,tantoenvaronescomoenmujeres. Elconsumodealcoholuotrasdrogasincrementabaelriesgoentre 25y36.4veces(Eronen,HakolayTiihonen,1996;Hodgins,1992; LindqvistyAllebeck,1990;Tilhonen,Isohani,RasanenyKoiranen, 1997).

Según el meta-análisis de Fazel, Langstrom, Hjern, Grann y Lichtenstein(2009),hayunaumentomediodecuatrovecesenla comisióndedelitosviolentosenloshombresconesquizofreniaen comparaciónconloshombressinesquizofrenia.

Asimismo, en un estudio reciente realizado en Israel (Fleischman, Werbeloff, Yoffe, Davidson y Weiser, 2014), los pacientesconesquizofreniateníanmásriesgodecometerdelitos violentosen comparación con los sujetosdel grupo decontrol (4.3vecesmásdeprobabilidaden elcasodeloshombresy9.9 vecesmáseneldelasmujeres).Esteriesgoparadelitosviolentos fuemayorentrelospacientesconabusodesustancias(5.1veces

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Tabla1

Factoresqueincrementanelriesgodeviolenciaenlaesquizofrenia

Fuentes

Iniciodelaenfermedadsindiagnósticoytratamiento.Pródromos. Yungetal.(1996)

Nielssen(2015) Deliriosdecelos,deliriosdeperjuicioeidentiﬁcaciónerrónea Nestoretal.(1995)

Deliriosdeamenazaocontrol Nielssen(2015)

Varonesjóvenes,contrastornodelapersonalidaddebase,síntomasactivos,historia devictimizaciónviolentay/ohechosviolentosprevios,exposiciónalaviolenciaenel entornohabitual,aislamientosocial,ausenciadeconcienciadeenfermedady/opoca creenciaenlaefectividaddelostratamientos,malaadherenciaalosmismosyconsumo dealcoholuotrasdrogas,síntomasdepresivos,problemasdeconductaenlainfancia, yhabersidovíctimasdeabusofísicoosexual.

Esbec(2005);EcheburúayLoinaz(2011);Dolanetal.(2012).

Consumodedrogas Vicenteetal.(2001);Wallace,MullenyBurguess(2004);

Esbec(2005);Friedman(2006);Fleischmanetal.(2014); Nielssen(2015)

Psicopatíaehistoriademaltratoinfantil Steadmanetal.(2000);Monahan(2002)

Malaadherenciaaltratamiento Johnson,Paterski,Ludlow,StreetyTaylor(1983);Hogarty (1993);Elbogenetal.(2006)

Edadjuvenil,desesperanza,problemasenlainfancia,puntuaciónenlaPANSS(+),abuso desustancias,historialdevictimizaciónehistorialdedetencionesprevias.

Swansonetal.(2006) Tendenciaalaintroversión,carácteresquizoideuotrostrastornosdelapersonalidad,

historiafamiliardeesquizofrenia,inicioprecozdelaenfermedad,iniciosin acontecimientosprecipitantesypocoapoyosocial

Esbec(2005)ybibliografíaallícitada

Afectacionesneurocognitivasconcomitantes Krakowskietal.(1999)

más)queenlospacientessindichacomorbilidad.Losresultados deesteestudio sugierenqueelaumentodelriesgodeviolencia es parte del cuadro clínico de la esquizofrenia y necesita ser reconocidocomoesencialenlagestióndelriesgo.

Sinembargo,segúnelestudioMacArthur(Appelbaum,Robinsy Monahan,2000;Monahan,2002),lacuestiónnoestanalarmante. Esteestudio,centradoenla identificacióndefactores deriesgo específicosen la población psiquiátricadespués de un interna-miento(1.136pacientes)yeneldise ñodeuninstrumentoactuarial predictivo,el17%depacientesconesquizofreniatenían comporta-mientosviolentosfrenteal5%enelgrupodecontrolenlasprimeras semanastraselalta,peroestatasaaumentabahastael32%(frente al18%enelgrupodecontrol)cuandoeldiagnósticoseasociabaal consumodetóxicos.Enesteestudiolospredictoresmás significa-tivosdeviolenciafueronlapsicopatíaylahistoriademalostratos enlainfancia:laconjuncióndeambosfactoresexplicabael41%de laviolencia(EcheburúayLoinaz,2011;Esbec,2003).

Finalmente,debequedarclaroquelaenfermedadmentalgrave explicatansolounpeque ˜noporcentajedelacriminalidadviolenta, queconaplastantefrecuenciaseasociaalconsumodesustancias psicoactivas,alapsicopatíayaotrostrastornosdelapersonalidad. Sepuedeaﬁrmarporelloquelaviolenciapersenoesunsíntoma delaesquizofrenia(EsbecyEcheburúa,2010).

Variablespredictorasdeviolenciaenlaspersonas diagnosticadasdeesquizofrenia

Sibienavecesunprimerepisodiopsicóticodebutaconactos violentos,laviolenciaenlaesquizofreniaserelacionaenprimer lugarconla ausenciadetratamiento yel incumplimiento tera-péutico(Swartz,Hiday,Borum,Wagner yBurns,1998).Muchos pacientesdiagnosticadosdeesquizofrenia(aproximadamenteun 40%)sonmaloscumplidoresocumplidoresparcialesoerráticos, debidoalafrecuenteausenciadeconcienciadeenfermedad,alos síntomassecundariosdelosneurolépticos(discinesias,obesidad, impotencia,etc.)osimplementealossíntomasnegativosdelos casosresiduales(Hogarty,1993).Porello,laadherenciaal trata-mientoestábasadaenlaconcienciadeenfermedadyenlaconﬁanza enlamedicación(Elbogen,VanDorn,Swanson,SwartzyMonahan, 2006).

Ensegundolugar,unfactorderiesgoeselconsumode alco-holu otrasdrogas, queconfrecuenciaconstituyeuna auténtica

automedicación, por la cualestos pacientes compensan ciertos síntomaspositivos(ansiedad,insomnio,depresión,etc.)o negati-vos(anhedonia,apatía,bradipsiquia,etc.)(Esbec,2005;Friedman, 2006;Wallace,MullenyBurgess, 2004).Elconsumode sustan-ciaspsicotrópicasfuncionacomodisparadordemúltiplesdelitos enlamayorpartedepersonascontrastornosmentales(Esbecy Echeburua,2014a).Diversosestudiosepidemiológicosencuentran elevadastasasdeprevalenciaparaelabusodesustanciasenlos pacientespsicóticos,queoscilanentreel25yel58%(Vicente,Díaz yOchoa,2001).

Otrosfactoresdemalpronósticosonlatendenciaala introver-sión,elcarácteresquizoideuotrostrastornosdelapersonalidad,la historiafamiliardeesquizofrenia,elinicioprecozdelaenfermedad, elcomienzosinacontecimientosprecipitantesylafaltadeapoyo social(Swansonetal.,2006).

Enresumen,losprincipalesfactorespredictoresde comporta-mientosviolentosenlaspersonasconuntrastornomentalgrave son:a)una historiaprevia deviolencia odevictimización, con unapersonalidad premórbidaanómala,b)lafalta deconciencia de enfermedad y el consiguiente rechazo o abandono del tra-tamiento,c)lostrastornosdelpensamiento(ideasdelirantesde amenaza/control, de celos o de identiﬁcación errónea) o de la percepción(alucinacionesqueimplicanfuerzasexternas controla-dorasdelcomportamiento),conpérdidadelsentidodelarealidad, d)elabusodealcoholodrogas,e)elaislamientofamiliarysocial, resultadodelaestigmatizaciónodeladiscriminaciónyf)elriesgo es mayoren varonesjóvenes (Dolan,Castle y McGregor,2012; EcheburúayLoinaz,2011;Esbec,2005;Nestor,Haycock,Doiron KellyyKelly,1995)(tabla1).

Lapruebapericialenlospacientesconesquizofrenia. Evaluaciónyjurisprudencia

Frecuentementeelpacientellegaalperitocomoautordeun crimenviolentoodedelitosmenosgraves,oinclusoporhechos quesonhabitualesenlapoblacióndelincuentecomún.También puedeaccederalperitoparavalorarsuestadomentaldurantela guardiadedetenidos,parauningresoinvoluntariooparaexaminar suscompetenciasdeautogobierno.

Anivelpericialpenal,laspsicosisconstituyenelparadigmade lalocura,laenajenación,alienaciónoalteraciónpsíquica,altratarse de untrastorno que irrumpe en la personalidad y que implica

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unapérdidadelaconcienciadelarealidady/odelacontinuidad histórico-biográﬁca.Lapercepcióndelmundocomoamenazante explicalasconductasagresivasensujetosconsíntomas esquizo-frénicos(Arseneaultetal.,2000;EcheburúayLoinaz,2011).

Enasuntosdeordencivilsehaexperimentadouncambioradical enlosúltimosa ˜nos,quevadesdelaincapacitacióntotalcontutela globalalamodiﬁcaciónparcialdelacapacidaddeobrar,rechazoal sistematutelar,conlaproteccióndeuncomplementodecapacidad enciertasáreas,yaunmayorcontroldelosingresosinvoluntarios.

Valoracióndelabasepsicopatológicadelaimputabilidad

Enunarevisióndesentenciasseapreciaquelamayoríadelos delitoscometidosporpacientespsicóticoscrónicossoncontralas personas,peronotodos.Estadiversidadsedebealaelevada comor-bilidadde laspsicosis(trastornos de la personalidad, abusode drogas),asícomoalamarginaciónsocialdelapersonaconesta patologíamental. Noobstante,el pacienteconesquizofrenia no siempredelinquecomoconsecuenciadesupsicosis(Esbec,2005). El diagnóstico de esquizofrenia conduce habitualmente a la inimputabilidadtotal,encajadaenlaalteraciónpsíquicadelart. 20.1delCódigoPenal.Sinembargo,elTribunalSupremoha mati-zadoconeltiemposupostura.Así, antiguamenteelcriterioera exculparalpacientedeldelitocometidodeformaautomáticapor elprincipioindubiopro reoydeterminarsuingresoenun cen-tropsiquiátricoduranteunperíodoprolongadooinclusosinedie

comoindican lassentencias del Tribunal Supremoespa ˜nol (en adelanteSSTS)de19/12/1932,19/12/35,22/01/1964,22/01/1966, 04/05/1976,02/11/1979/,29/10/1981y15/10/84.

Mástarde,elTribunalSupremohamatizadoestaposturasegún el nexo causal existente entre el delito cometido y la semio-logía experimentada por el sujeto con esquizofrenia (SSTS de 20/10/1982,12/02/1986y06/06/1990).Deestaforma,elTribunal Supremovaloraelefectodeltrastornomentalenlaresponsabilidad penalatendiendonosoloaldiagnósticopericialdelaexistenciade unapsicosis,sinoalasconsecuenciaspsicológicasespecíﬁcasque dichotrastornohayatenidoenlaconductadelictivadelacusado queseenjuicia(SSTSde03/05/1995,30/10/1996y30/11/1996).

Recientemente,enestamismalínea,laSTSde21/02/2013se ˜nala queladoctrinajurisprudencial,altratardelacapacidadde culpa-bilidaddelaspersonasquepadecenesquizofrenia,vieneaplicando generalmentelacircunstanciaeximentecompletadelart.20.1del CódigoPenalcuandoelhechosehaproducidobajolosefectosde unbroteesquizofrénico,acudeencambioalaeximente incom-pletadelart.21.1sinoseobróbajoesebrote,perorevelándose uncomportamientoanómaloatribuibleaesaenfermedad,y ﬁnal-menteoperaconlaatenuanteanalógicadelart.21.6sielhecho delictivoesconsecuenciadelresiduopatológicollamadodefecto esquizofrénico.

Noobstante,lassentenciasmásrecientesdeAudiencias Pro-vinciales(enadelanteSAP)hanaplicadolaeximentecompletaen asuntosdehomicidioenestoscasos(APdeMadridde14/04/2014, APdeMadridde24/03/2014,asícomolaSTSde10/06/2014).

Paravalorarelnexocausalqueseexigeentreundelitoyla esqui-zofreniahayqueconectarlasemiologíaconlaconducta.Enalgunos casospuedeestablecerseconciertafacilidad,inclusoconlalectura delatestadopolicial,delaspruebastestiﬁcalesydelosdatosal ingresohospitalario,juntoalaconcordanciaentrelasemiología yloshechosdenunciados.Sinembargo,enotrasocasionesnoes posibleporquelascadenascausalessonlargas,confusasy distor-sionadasporelruidodefactoresexternosuotrasconcausas.Es decir,conciertafrecuencianoexistelaposibilidaddedeterminar exactamenteelgradodeperturbacióndelasfuncionescognitivas yvolitivasdeunpacienteenunmomentodeterminado.

Respecto a la capacidad para comprender la ilicitud de los hechos,frecuentemente estaseencuentraanulada. Unpaciente

quesesienteperseguido,perjudicadooamenazadodemuertees comprensiblequeactúeensulegítimadefensa,quedandoanulada su comprensión de lo ilícito. En cuanto a las funciones voliti-vas,la voluntadyel controlde laconducta quedantotalmente condicionadosporlavivenciapsicótica.Así,laconductaviolenta frecuentementeesabsurda,sinunmóvilclaro,queavecesponeen peligroinclusolapropiavida,laviviendaolosenseresdelpaciente. Sihatranscurridodemasiadotiempoentrelacomisióndelos hechosylapericia(loqueesmuyfrecuente),sedanmúltiples posi-bilidades:a)elpacienteestábiencontroladoycriticaelepisodio, b)elpacienteestábiencontrolado,peroinsisteensusideasy per-cepcionesporquesabequeactuómalyestediscursolebeneﬁciaen elprocedimientojudicial,c)elpacienteestácontrolado defectuosa-menteypersisteensusideasdeperjuicio,persecutorias,místicas, etc.,d)elpacienteinsisteensuenfermedadporquesuhecho delic-tivonoguardarelación,perosusabogadoslehaninsistidoenque sudiagnósticolebeneﬁcia,e)elpacienterelataquenorecuerdalo queocurrióyf)elpacientepresentasíntomasnegativosodesconfía delperitoynocolaboraenlaexploración,proporcionandopocos datos.

Anuestroentender,esesencialefectuarunabuena anamne-sisparavaloraraspectospsicobiográﬁcos,antecedentesfamiliares, unaadecuadavaloracióndelapersonalidaddebaseconelﬁnde detectaralgúntrastorno,elanálisisdelapoyofamiliarysocialque tieneonecesitaelpaciente,losantecedentesdeconductasviolentas gravesomenores,elcontextosocio-culturalyeconómico,la con-cienciadeenfermedad,laadherenciaatratamientosylasposibles afectacionesneuropsicológicas(muy relevantes paraKrakowski, CzoboryChou,1999).

Habitualmente,elenfermo psicóticocrónicoconunhistorial acreditadotiende a lainimputabilidad total. Sin embargo, toda formadeesquizofrenianoexcluyelaimputabilidad.Hayque estu-diarcadacasosinhacergeneralizaciones.Lavaloraciónrespecto alaimputabilidaddependerádelamagnituddeldefectoydela relacióncausalconeldelito.

Evaluacióndelasimulacióndepsicosis

Elpacientepsicóticopuedeenga ñaralperitoyalosjueces.Al respecto,cabedecirqueelpacientepsicóticocrónicopuedesermuy inteligentey«aprovecharse»desudiagnósticoprevioacreditadoy sentirse«justificado»entodosloscasosparadelinquir,conunmóvil claroysuficienteniveldeconocimientoyvoluntadenbeneficiode supersona.Enestesentidoesimportanteaclararquenotodoslos actosquerealizanlospsicóticostienensuorigenensupsicosis,a excepcióndeciertoscuadrosclínicosmuyavanzadosenlosquela psicosisimpregnatodaslasconductasdelsujeto.Habráporelloque aclararsienelmomentodelaacciónseencontrabacompensadoo descompensado.

Lapsicosissimuladanovaaserfácilenlapráctica.Elpaciente simulador deberá poseer ciertos conocimientos de psiquiatría, deberátenerlaconstanciademantenerenpiesussíntomassin equivocacionesoinconsistenciasdeunaanamnesisaotraydeberá simularalmismotiempotodouncortejodesíntomas.

Elestudiodelaposiblesimulacióndebesertenidoencuenta enlaevaluación.Hayciertossignosdesospecha(Esbecy Gómez-Jarabo, 1999; Esbec, 2012a).El incentivo externo, casi siempre presenteenasuntosjudiciales,permitediferenciarlasimulación delostrastornosfacticios.

Elsimuladordepsicosis,porlogeneral,referiráuncuadro clí-nicomuyalarmanteconsíntomasburdos,decursonohabitualo contradictorios(demencia,personalidadmúltiple,alucinacionesde comando,alucinacionesvisuales),quenoencajanbienenla noso-logía,siendoraroencontrarsíntomasmássutiles(fenómenosde robooimposicióndelpensamiento,neologismos,etc.).Aveces,en susobreactuación,a ˜nadealcuadroclínicoundeteriorocognitivo

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Tabla2

Algunosaspectosdiferencialesentrelostrastornospsicóticosylasimulacióndepsicosis(Esbec,2012)

Psicosis Simulación

Presentación Desali ˜nada,reservada,nocontrolalaentrevista Aspectonormal,exhibicionismodelcuadro

clínico,intentacontrolarlaentrevista Personalidad

(DSM-5,sección2)

Trastornodelapersonalidadesquizoide,

esquizotípicoyparanoide

Trastornodelapersonalidadantisocial, narcisistaylímite

Anamnesis Historialpsiquiátricoportrastornospsicóticos

Nohistoriadedeshonestidad

Nohistorial

(salvometa-simulación)

Deshonestidad/disnomia

Informacióncolateral Apoyaeldiagnóstico Noapoyaeldiagnóstico

Respuestaalosneurolépticos Sí No

Sobreactuaciónclínica(↑síntomas) No Sí

Exhibicionismodelcuadroclínico No Sí

Actitud Reticente/desconﬁada Controladora/hostil

Vivenciapsicótica Sí No

Menossíntomaspsicóticosconelpasodeltiempo No(salvotratamiento) Sí

Sintomatologíasutil Sí No

Alucinacionesauditivas Enambosoídos,ensegundaytercerapersona,

bienubicadasydiferenciadas Asociadasadelirios Discontinuas

Elpacientesueleintentarnoobedecerlas órdenes

Sonraraslasórdenes«cometeundelito...»

(másfrecuente,autoagresión)

Vagas,fantásticas,maldiferenciadasentipo,

ubicaciónytono

Enprimerapersona

Continuas

Elpacienteaﬁrmaqueobedecesiemprelas

órdenes

Frecuenteslasórdenesimperativasdeltipo

«cometeundelito»

Alucinacionesvisuales

Típicas,encolor,congruentesconlaconducta

Dramáticas,atípicas,enblancoynegro

Nocongruentesconlaconducta

Delirios Inicioydesapariciónlentos

Nosuelediscutirsusideas (salvoalgunoscasosdeT.delirante) Deliriosdecontrolydereferencia

Percepcionesdelirantes

Inicioyﬁnalbruscos Cursoatípico

Dispuestocasisiempreadiscutirsusideas Raroslosdeliriosdecontrol,dereferenciaylas

percepcionesdelirantes

Fenómenosderobo,sonoridad,eco,imposición

delpensamiento

Enalgunoscasos Muyraro

Alteracionesdellenguaje(neologismos,ensalada

depalabras,bradilalia)

Enalgunoscasos Muyraro

Avecesmutismo

Síntomasnegativos Enalgunoscasos Muyraro

Cursodelpensamiento Abruptoyrápidamentecambiante Normal

Síntomasmotores Enocasiones Muyraro

Síntomasneuropsicológicos Enocasiones Avecesparasobreactuar

Búsquedadealivio Sí No

Testyautoinformes Nosobreactuación

Nosueleafectaraescalasdevalidez(salvo faltadecolaboración)

Ítemssutiles

Sobreactuación(↑)

Síntomasdramáticos

Escalasdevalidezsugestivasdesimulación (escalaselevadas↑)

Ítemsobvios

ActividadyparticipaciónsegúnlaCIF(OMS,2001) Limitación Nolimitación

pensandoenque«másesmejor».Surelatocarecerádeun compo-nentevivencial,afectivo,acordeconsusmanifestaciones.Esposible quenosepaubicarlasvocesoimágenesquereﬁerepercibiro plan-tearádudassobrelacualidaddelasmismas.Elrelato,atravésde lasdiferentesentrevistas,resultarádemasiadomonótono, repeti-tivo,«aprendido»másque«vivenciado».Noreferiráconductasde evitaciónoreactivasasusexperiencias,talescomotomar medi-cación,realizarcambiosdedomicilio,viajar,pedirayuda,levantar barricadas,quitarenchufesuotrasquesuelenestarpresentesen losenfermospsicóticos.

Enlasimulaciónnoseencontraráenlaanamnesisunahistoria clínicaconcordanteniunapersonalidadpremórbidaacordeconel cuadroclínico.Eltestimonioserámuyestructuradoo meticulosa-menteconsistente,estableeneltiempo,ysinembargocarecerá dedetallesgeneralesoextra ˜nezadelyo.Elcursodeltrastornoes anormalyrechazaonorespondealtratamiento psicofarmacoló-gico.Elsimuladordeenfermedadmentalsueleconsiderarquees unalienado,mientrasqueelenfermoauténticohabitualmenteno tieneconcienciadeenfermedad.Enelsimuladorpuedenohaber unaafectacióndelascompetenciasdelavidadiaria.Enlatabla2

seresumenalgunasdiferenciasentrelapsicosisrealylasimulada (Esbec,2012a).

Evaluacióndelacompetenciadelprocesadoparadeclarar ocomparecerajuicio

Asimismopuedesolicitarsealperitouninformesobrela com-petenciadelprocesadoparadeclararocomparecerajuicio.Estas periciastodavíasonpocofrecuentesenEspa ˜na,peroestán justiﬁ-cadasenlaLeydeEnjuiciamientoCriminal.

Enestesentidolasentenciamásaclaratoriasobrelos puntos deabordajepericialesladelaAP deBarcelona de08/06/2014: a)capacidaddeldenunciadoparacomprenderlaacusación, inclu-yendoelsigniﬁcadolegalyprácticodelamisma,lasimplicaciones desupresentesituaciónlegalylasfuncionesdequienesestán pre-sentesenunaSaladeVistas,asícomolacapacidadparadistinguir lospronunciamientosdeculpabilidadeinocencia;b)capacidaddel denunciadoparaayudarasudefensa,incluyendoladedescribir supropiocomportamientoyparaderoenelmomentodecomisión deldelitoobjetodeacusación,ladeinteractuardemaneraeﬁcaz consuletradoyladecomportarsedemaneraadecuadaenlaSala; c)capacidaddeldenunciadoparaafrontarsupropiointerrogatorio, concomprensióndelderechoanodeclararcontrasímismoyno confesarseculpableylasconsecuenciasdenohacerusodelmismo, asícomodelderechoalaúltimapalabra,conocasióndecontradecir

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lodichoporotrosdeclaranteshastaesemomento;d)cualesquiera otrosextremosdeinterésparadeterminarlacapacidadprocesal deldenunciado.

Valoraciónpericialdelriesgodeviolenciaenlaesquizofrenia

Elconocimientoacerca delos síntomasycaracterísticasque aumentanelriesgodecomportamientoviolentoenlospacienteses crucialparaeldesarrollodeformaseﬁcacesparagestionarla esqui-zofreniaypermitiraestospacientesqueparticipenadecuadamente enlavidadiaria(Swansonetal.,2006).

Elmayorriesgoenestossujetossedaenelmomentode pro-ducirseelbrotepsicótico,especialmentesilaenfermedadnoestá diagnosticada,oaunestándolonohasidotratada,nohayunabuena adherencia al tratamiento farmacológico,si el pacientedeja de tomarloosiconsumealcoholuotrasdrogasotieneuntrastorno delapersonalidaddebase(Steadmanetal.,2000).

Engeneral,laviolenciaesmásfrecuente eneltrastornoque evolucionaporbrotes que enel crónico.Entodo caso,el brote suele ir precedido de un período de inestabilidad y alteracio-nesdelcomportamiento quepueden pasardesapercibidas para elentorno.Suelehaberse ñalesdealarmadesignopasivo (aisla-miento,incomunicación,incapacidadparasentiremociones,etc.) oactivo(conductasextra ñas,conflictosconelentorno,abandono delaspautaslógicasdeactuación,etc.).

Porotraparte,sehademostradoquehayunpicoen delitos violentos(dehastael75%)enelperíodo dehasta4a ˜nosantes deldiagnósticodelaesquizofrenia(Munkner,Haastrup,Krampy Joergensen,2003;Wallaceetal.,2004;Wessely,Castle,Douglas yTaylor,1994)yque el39%delos delincuentespsicóticosque cometieronhomicidionuncahabíansidodetectadospreviamente (Nielssen,2015).Porestemotivohayestudiosquedudandeque elusorutinariodecualquierformadeevaluaciónderiesgos(por ejemplo,elHCR-20)seacapazdeprevenirelriesgoyreducirlos índices deviolencia entre laspersonas conesquizofrenia. Estas pruebashansidocriticadasporsubajopoderdiscriminativoen estospacientes(Large,Ryan,Singh,PatonyNielssen,2011).Esto podríaser debidoa quefrecuentemente laesquizofrenia puede debutarconactosviolentosyaquelossíntomasprodrómicos,a losqueconfrecuencianoseprestaladebidaatención,sonlacausa delprimerdelitoviolento,extra ˜noeinesperado.

Laprevención deriesgos suponenominimizarlos síntomas prodrómicos.Estossíntomas,definidosdemodoretrospectivo(en ordendefrecuencia),sonlossiguientes:bajaconcentracióny aten-ción,reduccióndelimpulsoymotivación,anergia,estadodeánimo depresivo,trastornosdelsue ño,ansiedad,aislamientosocial, des-confianza,deterioroenelfuncionamientoycumplimientoderoles eirritabilidad(Yungetal.,1996).

Tampocohayqueminimizarlasamenazasyda ˜nosmenores.Así, eneltrabajodeBobesetal.(2009)enrelacióncon91episodios vio-lentos,lamayoríafueronverbales(44%),seguidosdeviolenciafísica hacialosobjetos(29%),violenciahacialosdemás(19%)yviolencia autoinﬂingida(8%).

Esmuyimportantedetectarsielpacientecumplecriteriosde algúntrastornodelapersonalidad(TP).EnlaSecciónIIIdel DSM-5seproponeunmodelohíbridocategórico-dimensionalparael diagnósticodelosTP.Estemodeloincluyeunconjuntoderasgos ydominiosdelapersonalidadque,juntoconelmayoromenor deterioroenelfuncionamientodelapersonalidad,seconfiguran paracategorizaruno delosseis TPespecíficospropuestosylos de rasgo especificado. Esteenfoque es másflexible, más espe-cífico yprestauna mayoratención al nivel degravedad(Esbec y Echeburúa, 2014b). Las facetas-rasgo que pueden estar más relacionadas conla violencia son la suspicacia (unrasgo de la dimensiónafectividadnegativa),lahostilidadeinsensibilidad (face-tasdelantagonismo),elretraimientosocial(facetadeldesapego),la

impulsividadytemeridad(facetasdeladesinhibición)yla desre-gulacióncognitivo-perceptiva(facetas delpsicoticismo)(Esbec y Echeburúa,2015).

Respectoalpronóstico,enlosdiversosestudiosdeseguimiento, estenosiempre esmalo.Un signiﬁcativoporcentajede pacien-tesadmitidosporvezprimeraenlaClínicaUniversitariadeOslo, conunseguimientoduranteperiodosde6a18a ˜nos,mejorarone inclusocuraron,siendodatosdebuenpronósticoelsexofemenino, elestadocivildecasado,lapersonalidadhipersensiblefrenteala esquizoide,edadjuvenil,inicioagudodelaenfermedadconfactores precipitantes,humordepresivoyelserdadosdealtarápidamente (Retterstol,1991).

TodoslospacientesparanoidesdeKrakowski,VolavkayBrizer (1988)queeranviolentos,despuésdeunainicialexplosiónde vio-lenciao«bronca»,seguíantendenciasaserespecialmentecautos para evitar mayoresconﬂictos. Lospacientes que son violentos antesdesuingresoraramentesiguensiéndolotrasunperiodode tiempodetratamiento(TardiffySweillam,1982).

Valoracióndelosfundamentospsicosocialesdelacapacidad deobrar

Enrelaciónconlacapacidaddeobrar,enlamayoríadeloscasos essuficienteelcontrolsanitariodelpaciente,yaquesitomasu medicaciónconregularidad(buenaadherencia)ynoconsume tóxi-cosconfrecuenciapuedehacerunavidamuynormalizada.Puede a ñadirseunacuratelaeneláreaeconómicaconlafinalidadde moti-varleparalatomadelamedicaciónyabstinenciadedrogas.

LaConvencióndelaONUsobrelosderechosdelaspersonas condiscapacidad (ONU, Nueva-York, 13 de diciembrede 2006, vigente enEspa ñadesdeel 3demayode2008) serefierea las pruebaspericialesyse ñalaque,enestoscasos,laautoridad corres-pondientedeberásolicitar,conlaprontituddebida,lacolaboración delosmédicosforenses,especialistasenpsicología,trabajosocial, comunicación,educaciónespecialydiscapacidad.

Elobjetodelapruebapericialincluye:(1) diagnóstico(aser posibleconcódigosCIE-10/CIE-11oDSM-5),(2)profundidaddel trastorno,(3)gradodeafectacióndelasfacultadescognitivasy voli-tivas,(4)pronóstico(cronicidadopermanencia),(5)capacidadde autogobiernocondescripciónminuciosadelashabilidades adapta-tivas,competenciasenactividadyparticipacióndelapersonay(6) medidascautelares(urgentes),incluidalanecesidaddeingresoo tratamientoambulatorioyprotecciónpatrimonial(Esbec,2012b). Enlasesquizofrenias,desdehace a ˜nosseviene proponiendo comomedidadeprotecciónlacuratela,queesuncomplemento decapacidad para determinados actos,tales comolosreferidos a la gestión patrimonial, y de modo singular para asegurar la regulardispensaciónyseguimientodeltratamientomédicoy far-macológico(STSde20/05/1994y28/6/1998,SAPdeBarcelonade 18/12/1999, SAP de la Rioja de 12/05/1999 y SAP de Huelva de23/10/2001).

SegúnelTribunalSupremo,«aquíesesenciallavaloraciónque elJuezhagadelosinformespericiales,puessepuedepadeceruna enfermedadodeficienciainhabilitantey,sinembargo,sisu sinto-matologíaexternaesexcluidamedianteeloportunotratamiento oremedio,demodoqueelsujetopuedacomportarsecon norma-lidad,noexistirácausadeincapacitación, yaque losavancesde lamedicinaenelterrenopsiquiátricopermitenhoyun compor-tamientoprácticamentenormal aenfermosquehaceunosa ños hubieranestadocondenadosalargasestancias,cuandonoa reclu-sionesdeporvida,enestablecimientospsiquiátricos;dedondese infierequeelcarácterpersistentedelaenfermedadnosea sufi-cienteparalaincapacitación,sinoqueserequieretambién,como consecuenciadelamisma,queelsujetoseaincapazdegobernarse asímismo,esdecir,cuandoelprocesodelenfermoodeficiente esdelosquenoconcedenremisionesespontáneasniterapéuticas»

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(STSde29/04/2009).Lamismasentenciaserefiereaestas enferme-dadesmentalescondescompensaciones,se ñalandoquelafigura vigentemásacordeenelderechoespa ñolseráladelcurador,en cuantoseconfiguracomograduableyabiertaalapoyoparaactos determinados.

TodoelloestáenconsonanciaconlaConvencióndelaONUsobre losderechosdelaspersonascondiscapacidad(ONU,Nueva-York, 13/12/2006),JurisprudenciadelTribunalSupremo(porejemplo, SSTSde14/02/2011y11/10/2012)ydelTribunalConstitucional (STCde09/10/2002),ReglasdeBrasiliasobreaccesoalaJusticia delaspersonasencondicióndevulnerabilidadestablecidasenla XIVCumbreJudicialIberoamericana(2008),laLey26/2011de1 deagostodeadaptaciónnormativaalaConvenciónInternacional sobrelosDerechosdelasPersonasconDiscapacidad,laGuíade buenasprácticasdelConsejoGeneraldelPoderJudicial(2011)y elAnteproyectodeLeydereformadelCódigoCivil,delestatuto orgánicodelMinisterioFiscalydelaLey1/2000deEnjuiciamiento Civil(2012)(Esbec,2012c).

Conclusionesforensesdelosinformes

Enlasconclusionesforensesenlajurisdicciónpenal,elperito tienequeaclarar,siesposible,lossiguientesextremos:1)siestá acreditadoqueelprocesadopadeceuncuadropsicóticoysu grave-dad;sinopuedeacreditarse,elperitopuedeexpresarseentérminos deprobabilidad;2)cuándoseiniciólapsicosisysitrasel estu-dioclínicodocumentalesprobablequeestuviesedescompensado enelmomentodeloshechos;3)siexistecomorbilidadconotros trastornos,especificandocuáles;4)elperito,enestepunto,debe se ñalarcómoycuántoafectaestapatologíaalasfacultades cogni-tivas(comprenderlailicituddeloshechos)y/ovolitivas(adecuar suconductaadichacomprensión,voluntad,motivacionesy auto-control);5)evaluacióndelriesgodeviolenciaygestióndelmismo; 6)competenciaparadeclararoasistiralavistaoralencondiciones normalizadas;7)finalmente,propuestadeunamedidade seguri-dadterapéutica,avalorarcasoporcaso.

Enlajurisdicción civil,para la modiﬁcación dela capacidad deobrar,hayqueprobarqueeltrastornoesprofundoy perma-nenteyefectuarunavaloraciónporcategorías. Deacuerdocon lasconclusionesdelasJornadas deFiscalesespecializadosenla proteccióndelaspersonascondiscapacidadydela Instrucción 3/2010delaFiscalíaGeneraldelEstado,el peritodeberá expli-carconmayorexhaustividadyrigorlasáreasdefuncionamiento segúnsusrequisitosparalavidadiaria:1)áreapersonal,2)área económico-administrativa(administracióndelpatrimonioy dis-posicióndebienes),3)áreaprocesal,4)áreacontractual,5)área laboraly aprendizaje, 6) área sanitariay 7) área socio-política (Esbec,2012b).

Abordajeterapéuticoycontroldelaesquizofrenia

Esunhechoquelospacientesdelespectrodelaesquizofrenia sonlosmásfrecuentementeingresadosinvoluntariamente,atenor delart.763delaLeydeEnjuiciamientoCivil.Eltratamiento tem-pranodelprimerepisodiodepsicosisescrucialparalaevolución delpaciente.

Enlasetapas prodrómicas, en primerosepisodios o en des-compensaciones, cuandohayda ˜nos, amenazasverbales oideas otentativas desuicidio,si hay indiciosde peligrosidadpero el pacienteaúnnohadelinquido,puedeplantearseelingreso involun-tarioreguladoporelart.763delaLeydeEnjuiciamientoCivilola sumisiónatratamientoambulatorioforzoso.Eldescuidoporparte delclínicodenoinstarelingresodeunpacienteconriesgode vio-lenciahaciasímismoohacialosdemáspuedeconstituirunamala praxisenelejercicioprofesional.Encualquiercaso,losrequisitos

establecidosporelTribunalConstitucionalenSentencia141/2012 de2dejulio(recursodeamparo)sonmuycontundentesycríticos conlapraxishabitualysereﬁerenalosderechosfundamentalesde lospacientes,alderechoainformaciónyaunabogado,auntrato digno,alcumplimientoestrictodelosplazos,aunperitaje rigu-rosoyaunautojudicialbienfundamentado(EsbecyEcheburúa, enprensa).

Respecto alas medidasdeseguridad traslacomisión deun hechotipiﬁcado comodelito,ningunapatologíamental justiﬁca elinternamientoinvoluntarioprolongado,debiendoestudiarsesi existenotrasalternativas.Sideverdadloquesepretendeesla cura-ciónoestabilizacióndelsujeto,muchasveceslahospitalización noestaráindicadaysiloestádebelimitarsealtiempo estricta-mentenecesario(Esbec,2005;Retterstol,1991;WalkeryBrodie, 1989).

Eltratamiento ambulatoriodebeincluircontrolesperiódicos, habitualmentequincenales,enloscualesseprocedealainyección deunneurolépticodedepósito,secontrolaelconsumodetóxicos yseanalizalasituaciónclínicaysocialdelpaciente.Despuésdel debutdelaenfermedad,sehaestablecidounperiodocríticode tresa ˜nosparavalorarlaevoluciónyelriesgo(Birchwood,Toddy Jackson,1998).

Unavezcumplidalapenay/olamedidadeseguridad,puede proponerselalibertadvigiladacomomedidaaccesoriayuna modi-ﬁcación de la capacidad de obrar, para que estos controles se prolonguenmásalládeltiempoque puedaestablecersepara la penay/olamedidadeseguridadprincipal.Segúnlareformadel CódigoPenalestablecidaporlaLO1/2015de30demarzo,el Tri-bunalpuedeincluirenlasentenciaunamedidadelibertadvigilada de5a10a ˜nos,unavezqueelreoseencuentreenlibertad,paralos delitoscontralalibertadsexual(art.192),homicidio(art.140bis) ylesionesenelámbitofamiliar(art.156ter).LaLO2/2015de30 demarzolaestableceparalosdelitosdeterrorismo(art.579bis), entodosloscasos«dependiendodelapeligrosidad».

Enpacientesyadiagnosticadosdeesquizofrenialas interven-cionesquepodríanreducirlaincidenciadeviolenciaincluyenla terapiaadecuada delabusodedrogas enpersonasconun tras-tornodual,incluyendoeltratamientoinvoluntarioparaaquellos quehancometidodelitosasociadosalaintoxicación,asícomola supervisiónalargoplazodelospacientesquehancometidodelitos violentosgraves(Nielssen,2015).

Existenotrasfórmulaslegalesparalaprevencióndenuevas con-ductasviolentasdealgunaspersonasconesquizofrenia,comoel ingresoinvoluntarioyeltratamientoambulatorioforzosodeforma puntualoenelmarcodeunatutelaocuratelasanitariaomixta.

Desdeelpuntodevistatécnico,elprincipaltratamientoparalos pacientesdelgrupodelasesquizofreniasesfarmacológico.En epi-sodioagudoelpacientepuedeestaragitadoy/oviolento,siendocon frecuencianecesarialacontenciónmecánica,lasedaciónpotentey elaislamiento(medidasquedebenestarmuyjustiﬁcadasydurarel menortiempoposible).Asuvez,enpacientesconideaciónsuicida debentomarseprecaucionesespecialesinvigilandoyenprisiones ponerenfuncionamientounprogramadeprevencióndesuicidios (PPS).

Elanálisisdelapsicofarmacologíaenlaesquizofreniaexcedede losobjetivosdeestetrabajo.Noobstante,laeleccióndelfármaco (deprimeraodenuevageneración)ysudosisnecesitanser valora-dasparacadapacienteindividualmente,dependiendodelcuadro clínico,edad,comorbilidadorgánica,respuestaterapéuticaen epi-sodiosprevios,efectossecundariosypreferenciasdelpaciente.No sepuedendarreglasgeneralesporquehaydiferenciasgenéticas individualesquepuedenserfactoresdeterminantesimportantes enlaeﬁcaciaylos efectosadversosdelamedicación antipsicó-tica(Tajima,Fernández,López-Ibor,CarrascoyDíaz-Marsá,2009) yporquenohayenfermedadessinoenfermos.

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Tabla3

Objetivosterapéuticosytratamiento,segúnlasfasesdelaesquizofrenia(resumidodeRuiz-Iriondoetal.,2013)

Objetivoterapéutico Abordajeterapéutico

Faseprodrómica Evitar,demorarominimizarelriesgodetransiciónala

psicosis.Tratarlossíntomaspresentes,asícomoareducir

elriesgodeempeoramientoydemanifestacióndeun

primerepisodio.

Enelplanofarmacológicodistintosestudioshanprobadolaefectividaddel usodemedicaciónantipsicóticaendosisbajas,aunqueacompa ˜nadade terapiapsicológicaparareducirlaprobabilidaddetransiciónalaspsicosis. Fase

aguda

Captacióndelpacienteyelcumplimientoconel

tratamientofarmacológico;análisisdelosprocesosde adaptaciónalaenfermedadyvaloraciónclínicatantodela

enfermedadcomodelasdistintasalternativasde

tratamiento,ademásdelaintervenciónsobrela sintomatologíaafectivaydelestadodeánimo.

Usodeantipsicóticosatípicosadosisóptimas,conelobjetivoadicional dereducirlapresenciadelosefectossecundariosdelamedicación.

Periodocrítico Cumplimientodeltratamientofarmacológico,para

alcanzarlaestabilidaddelospacientes;progresiva

readaptaciónalmundolaboral.Enestafaseescuando

existeunmayorriesgodeabandonodelamedicación,

derecaídasydesuicidio.

Programasdeprevenciónderecaídasydesuicidio.Intervenciónsobre síntomaspositivosconprogramasespecíﬁcos,entreelloslaterapia cognitivadeKingdonyTurkington,quetienecomoobjetivotantola sintomatologíapsicóticaresidualcomolasintomatologíanegativa,los trastornosafectivosylaprevenciónderecaídas.

Fase subsindrómica

Elobjetivoprincipaldeestafaseeslaestabilizaciónalargo plazodelospacientes,asícomosuprogresiva

readaptaciónsocialmedianteelusodelosrecursos psicosocialesdisponibles(talleresoempleosprotegidos).

Programasdetratamientomultimodales,yaqueenestasfasesla

enfermedadhaimpactadodeformaseveraentodaslasesferasdelavida

delpaciente.Estosprogramasintervienentantosobrelapresenciade síntomascognitivoscomosobrelosdéﬁcitssocialesyderesoluciónde

problemas.Silospacientespresentanunapredominanciadesíntomas

positivos,sepuedeoptarporusarunprogramadetratamientoespecíﬁco.

Otradelasdianasterapéuticaseslaindependenciaprogresivadelos pacientes,medianterecursospsicosocialesyladisminucióndelacarga emocionalenlasfamilias,asícomolareduccióndelconsumodetóxicos.

Fasecrónica Lametadelosclínicossecentratantoenlamejoradela

calidaddevidacomoenellogrodeunciertogrado

deindependencia.

Serecomiendaelusodeantipsicóticoscomolaclozapina,yaquereducen

lossíntomasextrapiramidalesyfacilitanelcumplimientoterapéutico.

Enelplanopsicoterapéuticosehacomprobadolaeﬁcaciadelos

programasdetratamientointegrado,especialmentedelaTerapia

PsicológicaIntegrada(IPT)delgrupodeRoderqueconsisteenun programadeterapiagrupalqueintegralarehabilitacióncognitivaysocial. Suprincipalobjetivoesreducirlosdéﬁcitsenlasfuncionescognitivas

deatenciónypercepciónparaquedichamejorasereﬂejeenunmejor

funcionamientosocialeinterpersonal.

Unavez pasada la crisis,es esencialestablecer una relación empáticaoalianzaterapéuticaconelpacienteysusfamiliares,así comoestablecerunplanterapéuticoyevitarlascomplicaciones.

Amedioylargoplazo,enpoblaciónviolentasometidaacontrol judicial,eltratamientoconfármacosantipsicóticosatípicos inyec-tablesdelargaduraciónobtieneelmayorgradodeacuerdocomo estrategiafarmacológicadeprimeraelecciónparaevitaro mejo-rarlabajaadherenciaterapéutica(Roca,Ca ˜nas,Olivares,Ginery Rodriguez,2007).Yesquelaconductaviolentadisminuye sensi-blementealutilizarneurolépticosdedepósito(Hodgins,Hiscokey Freese,2003).Esimportanteabordarelposibleconsumode dro-gaspsicoactivasoalcohol,laproblemáticafamiliarosocialyotros aspectoscomplementarios,asícomoconseguirunabuena adheren-ciaterapéuticaenunprogramadeprevenciónderecaídas(Johnson, Pasterski,Ludlow,StreetyTaylor,1983).

Lapsicologíaclínicatambiénaportamuchoeneltratamientode estospacientes:a)lasintervencionespsicológicaspuedenmejorar especíﬁcamenteladisfuncionescognitivas,b)lasintervenciones sociales,desdeelprincipiodelaterapia,motivanalpacientedebido asurelevanciaparalosproblemasreales,c)losprocedimientos terapéuticosdeentrenamientocognitivoengruposon particular-menteefectivos en el tratamiento de los desórdenes primarios relacionadosconla vulnerabilidad,d) los aspectos emocionales implicadoseninteraccionessocialesrelevantesmerecenunagran consideraciónenlarehabilitación,porloqueincluirelmanejo emo-cionalcomounaparteintegraldelprogramapotenciaelefectode laterapiasobrelasfuncionesdeprocesamientodelainformación ye)elimpactoterapéuticopuedeestarreforzadoporelambiente externo,demodoquelashabilidadessocialesylaansiedadsocial puedenmejorarsemásenpacientesambulatoriosqueenlos hos-pitalizados(VallinayLemos,2001).

LallamadaTerapiaIntegradapara laEsquizofrenia(IPT), de-sarrolladaporelgrupodeBrenner,esunprogramadeintervención psicosocialdirigidoa tratarlos déﬁcitscognitivos,conductuales

y sociales que se dan tanto en pacientes ambulatorios como ingresados yen diferentes fases de la enfermedad. Susefectos hansidodemostradoscientíﬁcamente,comomuestraunreciente metaanálisisrealizadoconmásdetreintaestudiosdediferentes paísesqueevalúansueﬁcacia(Roder,Mueller,MueseryBrenner, 2006).

Lostratamientospsicológicossehancentradoenlos efectos de la adaptación a las experiencias psicóticas, la reducción de los síntomaspsicóticosresiduales,la prevenciónde recaídas,el cumplimientodeltratamiento,lasrelacionesinterpersonalesyla adquisicióndehabilidadesnecesariasparaunavidaindependiente, asícomoenlareduccióndelestrésydelacargafamiliar.Los próxi-mosdesarrollosdeberíanirenelsentidodeafinarmásenelanálisis delasetapasdelaenfermedadydeconseguirintegrartodasestas intervencionesenunformatoclínicoglobalyflexible, que faci-liteunaevaluaciónyaplicaciónágildesdelosentornosclínicos. Asimismodebendise ñarsemódulosdeintervenciónquepuedan mantenerseeneltiempo(VallinayLemos,2001).

A su vez, la intervención familiar requiere: 1) contar con la colaboración de la familia, haciéndole ver la importancia desuparticipación,2)informaralafamiliasobrelaenfermedad ysurelaciónconelestrés,3)dotaralasfamiliasderecursosde afrontamientodelestrés,4)entrenaralafamiliaenladetecciónde signosderecaídaparapoderintervenirtempranamente,5) conse-guirsucolaboraciónparaelmantenimientodelamedicacióny6) crearlesexpectativasrealistas(MuelayGodoy,2001).

Enresumen,los programas deterapia psicosocialhan resul-tado eﬁcaces en la prevención de recaídas y en el control de los síntomas,asícomoen lamejorafuncionaldepacientes con esquizofrenia,siendounaopciónterapéuticaindicadajuntoconel tratamientofarmacológico.Así,haresultadodeutilidadla interven-ciónpsicosocialintegrada(IPT)juntoaunaintervenciónfamiliar conpsicoeducación,terapiaconductualyentrenamientoen solu-cióndeproblemas(Lemosetal.,2004).

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Recientementesehapropuestounmodelodeestadiosparael tratamientodelaesquizofrenia:1)faseprodrómica,2)faseaguda, 3)periodocrítico,4)fasesubsindrómicay(5)fasecrónica(Agius, Goh,UlhaqyMcGorry,2010).Estemodelohasidoanalizadopor

Ruiz-Iriondo,SalaberríayEcheburúa(2013)yseresume breve-menteenlatabla3.

Conclusiones

Laviolenciacometidaporlaspersonasconestacondición repre-senta solo un peque ˜no porcentaje de los delitos violentos en general.Lospacientesconunaesquizofrenia controladapueden llevaruna vidarelativamentenormalizadaysoloson responsa-blesdeunapeque ˜napartedelosdelitosviolentos.Losmediosde comunicaciónhanexageradolarelaciónentrelaesquizofreniay laviolencia,cuandolociertoesquemuchospacientescon esqui-zofreniapuedenconvertirsemásfácilmenteenvíctimasque en agresores(Mullen,2006).

Sinembargo, laesquizofrenia malcontrolada farmacológica-mente,conconsumodedrogasyconotrosfactoresbiopsicosociales deriesgoa ˜nadidos(antecedentesfamiliares,serjoven,varón,con trastornodelapersonalidad,deniveleconómicobajo,sinapoyo familiarysocial)indiscutiblementepredisponealaviolencia.Es decir,losprincipalesfactoresasociadosalaviolenciaenla esqui-zofreniasonlamalaadherenciaaltratamientoylacomorbilidad conelabusodesustancias,circunstanciasqueresultan relativa-mentehabitualesenestecuadroclínico(Stuart,2003).Estotiene implicacionesparalaspersonasqueconvivenconestospacientes, loscuidadoresyprofesionalesdesaludmental,los administrado-resdeloscentrosdeatenciónpsiquiátrica,lasfuerzasdelorden,el sistemajudicialylosresponsablespolíticos.

DeacuerdoconSilverstein,DelPozzo,Roché,BoyleyMiskimen (2015),laspersonasconesquizofreniatienentambiénunmayor riesgodeviolenciadebido alos síntomaspsicóticosespecíficos. Peroesteriesgoaumentaporanormalidadescerebrales, comorbili-dadespsiquiátricasyfactoresdemográficosquenosonespecíficos delaesquizofrenia.Muchosdelitosviolentoscometidospor per-sonasconesquizofreniasonindistinguiblesdelosdelitosllevados porotraspersonas.Sinembargo,apesardenuestroconocimiento delosfactoresrelacionadosconelaumentodelriesgodeviolencia ylaexistenciadetratamientoseficacesparamitigaresteriesgo,se carecedeinstrumentosdeevaluacióndelriesgoválidosparaesta población.

Ahorabien,existeunaasociaciónnosoloentrelaesquizofreniay eldelitoposterior,sinotambiénconlosdelitoscometidosantesdel primeringreso(etapaprodrómicaopsicosisaúnnodiagnosticada), reforzandolaideadequelaspersonasquevanaserdiagnosticadas conlaenfermedadenelfuturomuestranprecozmentediferencias decomportamientoconelrestodelapoblación.Porello,unretode futuroesdise ˜narprotocolosdevaloraciónygestióndelriesgopara detectaryafrontaradecuadamentelossíntomasprodrómicos.

Respectoalaimputabilidad,hayqueestablecerelnexocausal entrelasemiologíaylaconducta,aunquelatendencianaturales hacialaeximentecompleta.Lasmedidasdeseguridadactualmente, frentealinternamientoindefinido,tiendenalalibertadvigilada contratamientoambulatorioyotrasmedidasdeprevencióny con-trol.Yrespectoalacapacidaddeobrar,puedeenmuchoscasos sermodificadaespecíficamenteenelcuidadodelasalud,mediante uncomplementodecapacidadocuratela.Ocasionalmente,puede solicitarsealperitolacompetenciaparadeclararoserjuzgado,que puedeencontrarseafectadaenalgunoscasos.

Porúltimo,losprogramasdeterapiaintegralbiopsicosocialhan resultadoeﬁcacesenlaprevenciónderecaídasyenelcontrolde los síntomas,asícomo enla mejora funcionalde los pacientes conesquizofrenia.Porello,esteenfoque,juntoconuntratamiento

farmacológicoqueresultaimprescindible,puedeserlaopción tera-péuticaindicada.

Conﬂictodeintereses

Losautoresdeesteartículodeclaranquenotienenningún con-ﬂictodeintereses.

Referencias

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