TREBALL FINAL DE GRAU
(pla d’actuació clínica)
Curs 2014/15.
"Valoració i tractament de la sensibilització central
d'una pacient amb endometriosi"
Autores: Laura Martí Segalà Carla Sagués Terol
1
ÍNDEX
Agraïments ...2
Resum ...2
MARC TEÒRIC ...3
o Introducció ...3
o Material i mètodes ...4
o Descripció ...4
Conceptes bàsics ...4
Connexió entre fisiopatologia de l’endometriosi i el sistema nerviós ...6
Sensibilització ...7
Sistema nerviós simpàtic ...9
Dolor menstrual ...10
Endometriosi i dolor ...11
Afectació de la son ...12
Canvis estructurals en el cervell ...12
Control motor ...15
Factors emocionals ...18
Conclusions ...19
MARC PRÀCTIC ...20
o Objectius ...20
o Persones a qui afecta ...20
o Actuacions diagnòstiques del protocol ...20
o Procediment de cada actuació diagnòstica ...21
Anamnesi ...21
A nivell de segment facilitat ...26
A nivell neural...33
A nivell d’estabilitat vertebral ...34
A nivell de mobilitat vertebral ...37
A nivell postural ...39
o Resultats previsibles...40
o Propostes d’abordatge terapèutic...40
o Diagrama de flux...43
o Discussió i conclusions...45
o Previsió de translació de les conclusions a la pràctica clínica...46
o Previsió de reelaboració del protocol d’actuació...46
Il·lustracions...47
Taules...48
Esquemes...52
2
Agraïments
En primer lloc voldríem expressar el nostre més sincer agraïment a la nostra tutora, Neus Riera, per la seva gran ajuda i dedicació i haver contribuït a la realització d’aquest Treball de Final de Grau.
També ens agradaria donar les gràcies al Dr. Sánchez i al Dr. Esquirol per haver estat disponibles sempre que els hem necessitat per qüestions relacionades amb temes estructurals o de recerca bibliogràfica.
Per últim voldríem fer també menció a la nostra família i amics pel suport moral donat en els moments de decaiguda.
RESUM
La realització d’aquest treball s’ha volgut centrar en la sensibilització central (SC) existent en les pacients que pateixen endometriosi, ja que actualment encara és un àmbit que no es té gaire en compte i del que s’hauria d’investigar amb més profunditat.
El dolor que pateix una persona durant molt de temps produeix un bombardeig d’estímuls al sistema nerviós causant una sensibilització perifèrica. Si aquesta es manté en el temps, acabarà produint una SC, la qual cosa provocarà canvis plàstics en el cervell, ja que aquesta ha acabat integrant el dolor dins seu. Davant d’aquest fenomen, s’haurà de realitzar un tractament específic, tenint en compte la gran importància que té la neuropedagogia del dolor que rebi la pacient. Per tant, en una pacient que pateix dolor és imprescindible explorar molt més enllà de la zona en qüestió ja que segons la recerca bibliogràfica cercada sobre la valoració i tractament fisioterapèutic òptims disponibles actualment per a la SC, s’ha pogut observar que hi ha molts factors (tant a nivell fisiològic com psicològic) i variables (nivell visceral, postural, nerviós, etc.) que poden estar influint en el seu problema i agreujar molt el quadre simptomàtic.
Els músculs són més propensos a convertir-se en hiperalgèsics sota condicions recurrents de dolor visceral com la dismenorrea, i una fixació visceral no tractada produeix progressivament un bloqueig vertebral que a la vegada manté la lesió visceral, mitjançant un arc reflex, o viceversa.
Paraules clau: Endometriosi, sensibilització central, hormones sexuals, estrès, dolor lumbar, nocicepció.
ABSTRACT
The realization of this work aims to focus on the existing central sensitization in patients with endometriosis, as it currently is still an area that does not have much in mind and you would have to investigate further.
3
many factors (both physiological and psychological level) and variables (visceral level, postural, nervous system, and so on) that may be contributing to your problem and aggravate the symptoms.
The muscles are more likely to become hyperalgesic under conditions of recurrent visceral pain and dysmenorrhoea and untreated visceral attachment occurs progressively vertebral locking at the same time maintaining visceral injury through a reflex arc, or viceversa.
Keywords: Endometriosis, central sensitization, sexual hormones, stress, back pain, nociception. MARC TEÒRIC
Introducció
Qui hauria pensat fa 50 anys que un fisioterapeuta amb les seves mans podria ajudar a tractar els problemes que poguessin succeir en els nostres òrgans interns, i encara més, que aquestes disfuncions fossin capaces de crear un dolor al nostre sistema musculoesquelètic?
Actualment, formem part d’una societat en la qual es considera normal el fet de patir dolor abans o durant la menstruació. Però, fins a quin punt podem arribar a dir que si la majoria de la població presenta aquest dolor podrem arribar a considerar-lo com a normal? El que fa la majoria és el correcte? És el que està be? Tot i que sempre ens han inculcat aquest concepte, aquesta no és la veritat. Per tant, el patir dolor no s’hauria de considerar com a normal.
Generalment, la població no es creu que la fisioteràpia pugui influir més enllà del sistema musculoesquelètic. Per això, volem arribar a conscienciar que l’ésser humà és un tot i que tots els sistemes estan relacionats. Per tant, qualsevol disfunció que tingui lloc en ell, influirà en la nostra fisiologia i en el nostre estat d’ànim.
Al llarg de la carrera ens han explicat un aspecte del món de la fisioteràpia en el qual no s’ha profunditzat gaire. Per aquest motiu, amb aquest treball pretenem estudiar com un fet tan habitual en la dona com és la menstruació, pot arribar a provocar disfuncions i dolors que poden acabar sent incapacitants a causa dels canvis hormonals, o a causa de l’endometriosi; una patologia de difícil diagnòstic en la qual centrarem el nostre treball, tot i que moltes vegades, al llarg d’aquest estudi parlarem de dismenorrea, ja que aquestes dones tarden molts anys en tenir un diagnòstic clar d’endometriosi.
Volem arribar a transmetre la màgia de la fisioteràpia, ensenyar la importància que té aquest procés en una patologia que no es sol tractar i en ocasions, ni tan sols pensar en ell. Ens referim al concepte de la sensibilització. Dolors inexplicables que no se saben d’on provenen, sense causa aparent, sense alteracions estructurals, o dolors que sempre reincideixen i mai desapareixen. Per què no obrir la ment i anar més lluny? Una disfunció orgànica pot fer que arribem fins aquest punt, creant estructures anormalment sensibles a causa dels estímuls rebuts a nivell visceral.
4
REVISIÓ BIBLIOGRÀFICA
Material i mètodes
En un primer moment, es va fer una recerca general per saber més del tema el qual anàvem a tractar, i els punts més interessants on poder endinsar-nos. Amb aquest objectiu els buscadors que més varem emprar van ser PubMed, Cochrane, Elsevier i Google Scholar.
A partir d’aquesta primera recerca varem poder anar concretant el tema el qual volíem tractar. Per aquest motiu, varem realitzar un índex amb els conceptes importants que havíem d’explicar per tal de realitzar un treball entenedor. Per això els mots claus emprats en el treball han estat paraules com endometriosi, sensibilització central, hormones sexuals, estrès, dolor lumbar i nocicepció.
Tots aquells articles o llibres que s’endinsessin en la dismenorrea primària no eren descartats en un primer moment ja que varem pensar que podrien fer referència a aspectes importants, com la manera de viure la dona el seu dolor o la fisiologia d’aquest. Tot i que generalment no solien ser de caire rellevant per al nostre treball.
També varem descartar articles o llibres que fessin referència a tècniques quirúrgiques o al tractament de caire farmacològic que encara estaven en investigació o eren massa complexes. Ja que és un món on actualment el fisioterapeuta encara no es troba molt involucrat.
Per altra banda, es van tenir molt en compte tots aquells articles o llibres relacionats amb endometriosi, dismenorrea secundària, sensibilització i dolor relacionat amb el tema el qual ens hem centrat. Encara que no tots es van incloure, ja sigui per l’antiguitat o per la manca d’una explicació clara.
Tot i haver trobat un gran nombre d’articles i llibres que parlessin d’algun dels termes o paraules claus del treball, com que estàvem buscant una relació molt específica i clara d’aquests ítems molts d’aquests articles no ens van servir d’utilitat. Per aquest motiu, desprès d’una extensa cerca i selecció finalment hem utilitzat 114 articles i 6 llibres per a realitzar el nostre treball.
Descripció Conceptes bàsics
L’endometriosi és un desordre ginecològic benigne1, comú2 i crònic3, sent una important causa d’incapacitat2 que afecta entre el 5-15% de les dones en edat reproductiva (15-50 anys) 1,4,5,6,7 i que tendeix a la resolució espontània després de la menopausa8.
Consisteix en la presència d’endometri ectòpic. És a dir, glàndules i estroma fora de la cavitat uterina5,6,8,9. Aquests focus de teixit endometrial ectòpic conserven, de manera parcial o total, la capacitat per a respondre a l’estímul de les hormones ovàriques, podent-se comportar com un tumor maligne per culpa de la seva tendència a envair òrgans veïns i a fer recidives, agreujant-se en cada menstruació, explicant així el seu caràcter cíclic.8
5
Els símptomes amb els que es manifesta la malaltia depenen de la localització dels focus d’endometriosi1,2, on els més afectats solen ser la pelvis i la serosa peritoneal que l’envolta, els ovaris, l’úter i els seus lligaments i el tàbic rectovaginal8. Per aquest motiu, els símptomes més típics de l’endometriosi solen ser la dismenorrea, el dolor pelvià crònic, la infertilitat2,3 i la disparèunia.
1,3,4,5,6,8 Tot i que també pot ser asimptomàtica.
Concretament entre un 60-90% de les pacients amb endometriosi pateixen disparèunia11. És a dir, dolor recurrent o persistent durant l’activitat sexual que provoca malestar o conflicte interpersonal12,13. Tot i que hi ha dos tipus de disparèunia, la d’entrada i la profunda, aquest treball es centrarà en aquesta última, és a dir, en el dolor que es produeix amb la penetració vaginal. 12,13 És important no oblidar que la disparèunia pot tenir un impacte significatiu en la salut física i mental d’una dona i es pot associar a altres trastorns.11,12,14
Aquest dolor que pateixen les pacients amb endometriosi pot ser provocat per la dismenorrea, en les quals entre un 15,11 i un 44% 3 és molt intens. Aquest trastorn caracteritzat per l’aparició de dolor15,16 pelvià o abdominal inferior, d’origen uterí17, cíclic o recurrent, associat a la menstruació18 es dóna amb freqüència en adolescents i dones joves19, sent la causa principal d’absentisme escolar i laboral.
16,17,18,20,21,22 La dismenorrea es classifica en dos tipus15,16,18,19,21. La primària, que es refereix a dolor
pelvià que acompanya a la menstruació15,23,19 sense patologia subjacent,15,16,18 i la secundària la qual està associada a patologia orgànica, com l’endometriosi,15,16,19 en la que el dolor persisteix durant tots els dies del cicle menstrual i freqüentment estan presents altres símptomes ginecològics, com disparèunia o menorràgies18.
L’elevada concentració de prostaglandines uterines, que augmenten la força i freqüència de les contraccions de l’úter,17,18 juntament amb la disminució del flux sanguini uterí causat per l’augment de l’activitat uterina anormal, constitueixen un factor de primer ordre en l’aparició del dolor isquèmic. A més a més, es creu que el pas de les prostaglandines cap al torrent circulatori seria el responsable dels símptomes sistèmics acompanyants com vòmits, nàusees,3,6,7 fatiga, marejos, diarrea,16,23 lumbàlgia, cefalees14,16 i mastodínia17.
Com que els fàrmacs antiinflamatoris no esteroides (AINES) actuen disminuint la hipercontractibilitat uterina,5,18 es consideren el tractament inicial d’elecció5,8,19 en les adolescents amb una dismenorrea severa. En el cas de que aquests fàrmacs per si sols no siguin suficients es poden combinar amb teràpia hormonal, com la combinació d’estrògens i els anticonceptius o pastilles amb progestògen.5 A més, els anticonceptius cíclics (OCs) també són beneficiosos ja que contenen baixes dosis d’estrògen-progestògen (LEP).16,24,25 En el 6% dels casos la medicació pel dolor és inefectiva i les pacients necessiten repòs en el llit.16
6
localització, el diagnòstic de certesa passa per la biòpsia de les lesions i la demostració histològica de l’estroma i/o glàndules endometrials.8 Més del 50% de les dones no han rebut un diagnòstic clar desprès de molts anys de seguiment, ja que es tarda aproximadament 10 anys en diagnosticar la malaltia d’endometriosi 27 i en molts casos les proves no troben cap anormalitat.1
El tractament de l’endometriosi pot ser quirúrgic o mèdic8,16 i s’ha d’individualitzar depenent de la clínica, l’extensió de la malaltia, l’edat i els desitjos reproductius de la dona.8 El tractament quirúrgic, especialment la laparoscòpia, és el mètode més efectiu per a controlar el dolor,8,16 sobretot en els estadis més avançats de la malaltia, ja que la seva finalitat és la destrucció de les lesions endometriòsiques i la restauració de l’anatomia pelviana i de la fertilitat8, tenint sempre en compte les conseqüències de sotmetre’s a una operació quirúrgica. A més a més, els tractaments conservadors com la fisioteràpia també són de gran utilitat per a disminuir la simptomatologia i que la pacient pugui dur a terme les activitats desitjades en cada moment.
Tal i com s’ha vist fins ara, aquest dolor pelvià crònic que pot ser incapacitant, té un origen múltiple i variat, entre els quals es troba, com s’ha explicat anteriorment, l’endometriosi1,28. Entre les dones que es van sotmetre a una laparoscòpia per al dolor pelvià crònic, es va observar que un terç d’aquestes patien endometriosi.14
Connexió entre fisiopatologia de l’endometriosi i sistema nerviós
Avui en dia, s’accepta que el sistema nerviós central (SNC) i el sistema nerviós perifèric (SNP) semblen influenciar-se entre sí, i aquesta interconnexió juga un paper molt important en la modulació del dolor. Per altra banda, els fenòmens induïts per l’endometriosi, com la ruptura de l’homeòstasi peritoneal i la inducció de la producció de citoquines pro inflamatòries i proangiogèniques, són responsables d’innervacions alterades i modulacions de les vies del dolor en aquestes pacients.14 El subministrament del nervi del teixit endometrial ectòpic s’augmenta pels mecanismes subjacents del dolor pelvià crònic i la sensibilitat als estrògens, la qual cosa pot tenir una influència sobre l’activitat de les neurones en tot el SNC.14
És important recordar que l’òrgan reproductor femení està innervat pel plexe pelvià i pel nervi hipogàstric, per la qual cosa els estímuls nociceptius podrien agreujar o disminuir l’estat reproductiu de la pacient. És a dir, les neurones del sistema nerviós central que responen a l’estimulació del tracte reproductiu, també poden respondre a l’estimulació de la pell i altres òrgans interns, degut a la relació entre el SNC i el SNP. Aquest fet, permet observar una interconnexió dinàmica de diferents estímuls que entren al SNC a través de portes d’enllaç, arribant a la medul·la espinal, nuclis de la columna dorsal i al nucli aïllat. Això significa, que el dolor pelvià crònic podria sorgir o veure’s augmentat per la condició d’un altre òrgan.14
7
Sensibilització
Abans d’endinsar-nos en la fisiologia del dolor, cal remarcar que la nocicepció és un procés de defensa que ens ajuda a prevenir lesions generant un reflex de retirada envers l’estímul i que té com a objectiu principal crear un comportament estratègic per evitar l’estímul nociu. Els nociceptors, que detecten l’estímul nociu, poden ser potencialment o realment perjudicials.30 Molts nociceptors són silents la majoria del temps, però quan s’activen per processos nocius com una inflamació, no només transmeten la informació al SNC, sinó que augmenta la substància P, CGRP, somatostatina, taquiquinina, òxid nítric i altres factors de l’ambient local31. Aquesta varietat de processos bioquímics locals sensibilitzen els receptors perifèrics i poden activar nociceptors que normalment es troben desactivats32. Aquesta resposta inflamatòria podria ser causada per una lesió del teixit, deguda a un traumatisme o una cirurgia, que provoca una alliberació de ions de potassi, substància P, bradicinina, prostaglandines i altres substàncies, és a dir, de l’anomenada “sopa sensitiva” 33,34. Aquestes substàncies poden induir novament a la sensibilització dels receptors perifèrics amb canvis en les característiques de la resposta de les fibres aferents primàries.33 Les accions aferents també augmenten la permeabilitat de la vascularització local i la inflamació, procés anomenat “inflamació neurogènica”.31 La inflamació perifèrica produïda, determina una resposta exagerada al dolor, que resulta d’un augment de l’excitabilitat del SNC31,33 podent arribar a crear d’aquesta manera incapacitat. A més a més, la resposta inflamatòria indueix a l’expressió genètica de l’arrel dorsal del gangli, provocant un augment de la síntesi dels receptors perifèrics i contribuint novament a l’augment de la sensibilització del nociceptor, magnificant altre cop el dolor.33
En aquestes pacients, també es poden detectar canvis estructurals33 irreversibles32 com la destrucció de les interneurones inhibitòries, grans connexions excitatòries33 i la producció de l’expressió d’un gen, aferrant-nos novament en la idea d’una resposta exagerada del dolor.32 La destrucció de les interneurones inhibitòries que s’ha observat desprès d’una lesió nerviosa, contribueix a la hiperexcitabilitat del SNC, ja que desprès d’una lesió nerviosa, les fibres Aβ fan sprouting per establir contacte funcional sinàptic en les banyes superficials dorsals on acaben les fibres C nociceptives33. Podent concloure que les fibres C nociceptives viscerals estan implicades com a mediadors dels estímuls nocius35. Per entendre aquest fet, cal saber que les fibres Aβ transmeten uns estímuls mecànics que no produeixen dolor sota condicions normals, però que poden activar la hiperexcitabilitat de les banyes posteriors de les neurones33, provocant una sensibilitat dolorosa davant un estímul no nociceptiu generant al·lodínia5,21. És a dir, la llarga i duradora estimulació nociceptiva pot conduir a una modificació de les fibres perifèriques, fent que les fibres Aβ adoptin característiques de les fibres C33, exagerant el dolor.
Però són les fibres de petit diàmetre (Ad i C) les que condueixen informació relacionada amb tot tipus de condicions psicològiques, com l’estat de la pell, músculs, articulacions, dents i vísceres.36 Aquests factors que s’acaben d’explicar són els que regulen la hiperalgèsia primària.33 Per tant, s’arriba a la conclusió que la sensibilització perifèrica resulta d' un augment de l’entrada nociceptiva a la medul·la espinal. 33
8
prostaglandines i hiperexcitabilitat neuronal32,37,38. Això pot explicar l’expansió de la hiperexcitabilitat de la medul·la espinal desprès de la inflamació d’un teixit lesionat32,33, ja que la hipersensibilitat al dolor que es troba desprès de l’estimulació sensorial en àrees sanes és deguda a una hiperexcitabilitat del SNC. Aquest fet es pot veure incrementat gràcies a la contribució de les cèl·lules de la glia que poden ser activades per una lesió perifèrica, i provoquen uns exagerats estadis de dolor.33 Per tant, l’expressió de la COX 2 en tot el SNC, mecanismes corticals i un mal balanç de la modulació descendent del sistema, poden tenir un paper important en la determinació de la hipersensibilitat generalitzada, creant un estat de facilitació per a sentir dolor. A més, aquesta hipersensibilitat generalitzada es veu augmentada per la capacitat de l’estímul aferent a despolaritzar neurones de les zones adjacents al camp receptiu normal. Com a resultat, l’estimulació perifèrica activa un nombre major de neurones de les seves banyes posteriors, i la hiperalgèsia pot produir-se en zones llunyanes de la regió lesionada. És a dir, produeix l’anomenada hiperalgèsia secundària, que és un augment de la percepció dels estímuls dolorosos en zones sanes que envolten els teixits danyats. Fet important del que s’ha demostrat tenir un paper determinant per a la SC.33 Però no només això, sinó que a més, aquesta hipersensibilitat central és capaç de fer percebre estímuls innocus com a dolorosos (al·lodínia), 32,33,35 i dolor referit 35,39.
En poques paraules, la SC és la sensibilització del SNC per una activitat perifèrica33,37 que es manté gràcies a uns estímuls continus des de les fibres aferents fins al SNC31. Per aquest motiu les persones que pateixen dolor crònic necessiten una estimulació menor per a provocar un reflex espinal en comparació amb les persones sanes, demostrant així l’estat d’hipersensibilitat de les neurones espinals de l’estimulació perifèrica. Els mecanismes subjacents de la hipersensibilitat central són múltiples i poden tenir lloc per la coexistència de lesions perifèriques i mecanismes supraespinals com a determinants dels estats d’hipersensibilitat central33, podent explicar la hiperexcitabilitat de la medul·la espinal i el dolor persistent. 32
A més, els canvis plàstics produïts en l’excitabilitat de la medul·la espinal indueixen mecanismes perifèrics, genèticament conduits cap a alteracions bioquímiques en el sistema de neurotransmissió, i a un mal balanç de la via de modulació descendent, degut a factors psicològics que poden ser responsables de la hipersensibilitat neuronal. 32 És important tenir en compte que la hipersensibilitat pot continuar desprès de la resolució del teixit lesionat a causa dels importants canvis irreversibles existents en el SNC33 després de que la lesió s’hagi curat. Podent explicar d’aquesta manera, el dolor persistent6, de la mateixa manera que també pot produir una hipersensibilitat del dolor en teixits no inflamats i augmentar la sensibilitat al dolor temps després de que la causa hagi desaparegut i quan no hi hagi lesió perifèrica.30 Com a resultat, les teràpies dedicades a la perifèria, incloent l’eliminació de creixements ectòpics, en el cas de l’endometriosi, o les teràpies mèdiques per alterar-los, no aconsegueixen alleujar el dolor i per tant el dolor es converteix en difícil de tractar.31 Per això, es pot concloure que la hipersensibilitat central és l’amplificació d’un estímul nociceptiu que s’origina des del focus de la lesió, però que es pot observar en absència de focus nociceptiu, podent ser el resultat dels canvis estructurals irreversibles en la medul·la espinal33 i representar un augment de la funció de les neurones i dels circuits en les vies nociceptives del neuroaxis, causat per un increment de l’excitabilitat de la membrana, de l’eficàcia sinàptica o una reducció de la inhibició.
9
espinal i cerebel) i/o els factors cognitius d’avaluació relacionats amb l’amenaça. Per tant, el punt clau és que els estímuls més petits són suficients per activar la neuromatriu i produir el dolor 40,41. Aquesta neuromatriu s’activa cada vegada que el cervell arriba a la conclusió de que el cos es troba en perill i es requereix una acció40.
Altres estructures relacionades amb el dolor, com el nucli parabraquial, substància periaqüeductual, colícul superior, el BDNF (factor neurotròfic derivat del cervell i modulador sinàptic sintetitzat per neurones nociceptives) i el còrtex prefrontal també mostren canvis compatibles amb l’increment d’excitabilitat corresponent a la SC.30
L’efecte de la SC és reclutar primer aferències sinàptiques per sota el llindar a les neurones nociceptives, generant un major potencial d’acció; és a dir, un estat de facilitació, potenciació, augment o amplificació.30 La primera fase de la SC és un augment ràpid de les sinapsis glutaminèrgiques excitatòries en la banya dorsal superficial que enforteix la transmissió nociceptiva i recluta els estímuls no nociceptius a la via.30 La SC es converteix en patològica, si la inflamació perdura i no apareixen els processos de curació i en les situacions en les que es converteix en autònoma i es manté en absència de patologia perifèrica.30 Les aferències nociceptives cròniques indueixen a una SC, magnificant el dolor i activant l’eix hipotalàmic – pituïtari – adrenal (HPA) i el SNS, incloent la columna espinal intermediolateral. Una activació crònica del SNS de forma indirecta sensibilitza els nociceptors perifèrics i crea un cercle viciós.42 A més, el dolor produeix estrès psicològic que activa l’eix HPA pels circuits del sistema límbic, provocant també una activació simpàtica. Els nivells de cortisol són regits per unes complexes interaccions dins de l’eix HPA, incloent l’alteració sensitiva de la glàndula adrenal a la incessant sobrestimulació del dolor crònic i l’estrès.42
L’al·lodínia i la hiperalgèsia generalitzades poden ser explicades gràcies a les aferències de les cèl·lules centrals sensibilitzades nociceptives de la musculatura que reben projeccions convergents de la pell.35,37,42
Sistema nerviós simpàtic
10
Phillips et al mostren que hi ha una forta correlació entre l’activació del còrtex cingulat anterior dret i l’augment de l’ansietat produïda per una distensió visceral no nociva.36 Cal remarcar que existeixen molts centres de dolor en el cervell, anomenats centres d’ignició. Aquestes regions cerebrals inclouen agrupacions de centres que s’utilitzen per a la sensibilitat, el moviment, les emocions i la memòria. El dolor simplement utilitza aquestes parts per expressar-se. És important remarcar que la nocicepció, però, no és ni suficient ni necessària per a provocar dolor.34
Dolor menstrual
Molts dels símptomes del dolor pelvià crònic comencen en l’adolescència o al principi de la vida adulta, època en la que el SNC és molt plàstic i és més vulnerable a patir episodis repetits de dolor43. És a dir, és motiu de preocupació que l’adolescent sigui més vulnerable al dolor menstrual.41
Durant l’ovulació, les dones tenen una disminució dels llindars de dolor per la pressió exercida en llocs de referència per al dolor menstrual, la qual cosa suggereix que l’augment dels nivells d’estrògens i la hormona luteïnitzant en l’ovulació poden modular els llindars del dolor48. Per tant, es produeix una hiperalgèsia en zones on no hi havia dolor 49 i una major sensibilitat al dolor isquèmic durant la fase lútia del cicle.48
El síndrome premenstrual es caracteritza per un estrès psico-social i un desequilibri hormonal dels nutrients essencials i neurotransmissors. Per tant, les alteracions en l’homeòstasi i la deficient adaptació que aquests desequilibris provoquen és el que constitueix el mecanisme patofisiològic. A més, és essencial la presència de progesterona al començament de la fase lútia per a que aparegui aquest síndrome.50 S’ha de tenir en compte, que finalment totes aquestes alteracions poden influir en la modulació del dolor i la neurotransmissió.48
Els llocs d’unió per a les hormones gonadals es distribueixen al llarg de les regions del SNC involucrades en la percepció i la inhibició del dolor i els esteroides sexuals alteren el processament nociceptiu espinal, el que indica que aquestes hormones juguen un paper molt important en la modulació del dolor.En animals, s’ha demostrat que hi ha receptors d’esteroides sexuals al llarg de tot l’intestí, amb efectes directes dels estrògens i la progesterona en els òrgans viscerals, la qual cosa suggereix que qualsevol alteració que pateixi l’intestí pot influenciar als altres òrgans viscerals, i pot influenciar la percepció del dolor visceral, establint una relació entre el cicle menstrual i el trànsit gastronintestinal.48
11
síndrome premenstrual, que es produeix tant en la fase fol·licular com en la fase lútia, afavoreix a alteracions com ansietat, tensió o depressió. I els baixos nivells de norepinefrina es relacionen amb canvis sobtats de l’estat d’ànim, impaciència, cansament, fatiga, debilitat, apatia i mals de cap.50
L’endometriosi i el dolor
Per entendre com l’endometriosi s’associa amb el dolor, cal saber que el dolor per a cada persona és creat per l’activitat del seu SNC.31 La disrupció de l’eix HPA pot ser especialment important en l’endometriosi degut al seu potencial per a millorar l’entorn inflamatori pelvià i permetre un major creixement de les lesions.43 Hi ha algunes hipòtesis de com les lesions poden activar el SNC per a que produeixi dolor. Les lesions poden provocar dolor per la compressió o la infiltració de nervis a prop de la lesió. Però, com que això no explica el dolor en situacions on els nervis no estan a prop de les lesions, el dolor pelvià no es relaciona amb les fibres nervioses en adherències, peritoneu o dins de l’endometri.31 Com ja s’ha demostrat, les lesions de l’endometri han d’estar vascularitzades per ajuntar-se i sobreviure; quan els vasos sanguinis fan branques per a vascularitzar les lesions en desenvolupament, els nervis innerven aquestes cèl·lules sanguínies i també poden formar branques, deixant que aquests envaeixin les lesions. Per tant, les lesions poden estar directament innervades per noves bifurcacions de les fibres, donant un nou enfocament a la conceptualització del mecanisme del dolor en l’endometriosi. Les característiques dels creixements ectòpics nous formats corresponen a una nova comunicació entre aquests creixements i el SNC. Aquesta ramificació pot sensibilitzar les fibres sensorials, provocant que la seva activitat espontània s’activi més fàcilment per una estimulació, podent provocar d’aquesta manera, dolor davant d’estímuls més dèbils. 31
Zhang et al suggereixen que l’endometriosi és una condició neurovascular. Estudis realitzats amb rates proposen que dins dels creixements ectòpics, l’ambient hormonal sistèmic i local, l’ambient local del factor de creixement, la vascularització i la innervació simpàtica i parasimpàtica del quist contribueixen en la severitat del dolor en l’endometriosi.La presència de factor de creixement nerviós (NGF) en les lesions pot actuar amb aquests nervis produint dolor i facilitant el creixement del nervi.31 Una resistència a la progesterona en una dona amb endometriosi, pot ser un factor que ajudi a l’aparició d’endometriosi i dolor. Per aquest motiu l’ús de progestàgens pot revertir aquests efectes.31
Normalment a l’inici de la malaltia, el dolor apareix majoritàriament durant les menstruacions o només en situacions específiques, com per exemple, després de tenir relacions sexuals o a l’orinar o defecar.Casi sempre, l’endometriosi inicialment provoca un dolor més aviat lleu i després es fa cada vegada més intens arribant inclús a ser insuportable (dolor pelvià crònic, cíclic o permanent).Donat que els símptomes varien depenent del tipus d’afecció i segons la seva incidència en els diferents òrgans, que les complicacions com adherències i cicatrius provoquen dolors independents al cicle menstrual, i no presenten només dolor en la localització dels focus actius d’endometriosi, el quadre clínic de l’endometriosi pot ser molt variable i poden presentar també símptomes no específics que són capaços d’alterar significativament el seu estat general. A més, no existeix una correlació entre el grau de gravetat de la malaltia i la intensitat dels símptomes. 51
Amb freqüència, el dolor sol localitzar-se i aparèixer en les següents situacions: 51 - Dolor intestinal i dolor abdominal baix abans i durant la menstruació.
12
- Dolor amb les deposicions o a l’orinar, durant els períodes menstruals i durant o després de les relacions sexuals.
- Dolor pelvià o lumbàlgia que es pot presentar en qualsevol moment i dolor pelvià crònic que s’estén a la part baixa de l’esquena.
L’afectació de la son
A través de diversos estudis s’ha observat que les dones amb dismenorrea tenen una pitjor qualitat de la son. Aquest pot ser més curt i pertorbat durant el moment de l‘ovulació. Sembla que alguns dels aspectes del cicle menstrual, com els canvis de temperatura, la producció de les hormones ovàriques, hormones de la hipòfisi, melatonina i cortisol hi podrien influir. Durant la fase lútia, la temperatura del cos de la dona augmenta uns 4ºC. Aquest augment de la temperatura corporal probablement és deguda a l’augment dels nivells de progesterona durant aquesta fase, la qual cosa interfereix amb la son. És a dir, les dones simptomàtiques presenten uns nivells alts d’estrògens i de la temperatura del cos així com també d’una reducció del son REM en tot el cicle menstrual.A més a més, la fragmentació de la son varia entre les diferents fases del cicle menstrual: és en les fases fol·liculars i lútia quan les dones amb dismenorrea tenen una menor eficàcia de la son. 52
Una important conseqüència de l’activació simpàtica crònica provocada per les aferències nociceptives42 que es projecten des de la part posterior ventral del tàlem fins a àrees sensorials localitzades en la part lateral posterior de la insula27, és que un predomini del SNS per la nit pot interrompre el son profund42.
Canvis estructurals en el cervell
Diferents estudis han demostrat que un dolor crònic perllongat s’acompanya d’alteracions estructurals en les regions del cervell responsables de la percepció del dolor, comportament i modulació,49 i que aquest dolor crònic va associat amb alteracions en les funcions del cervell, com el processament del dolor i altres informacions sensorials43,53.
Flor et al van trobar que les pacients amb dolor lumbar crònic39 presentaven una reorganització i una hiperactivitat cortical en el còrtex prefrontal, l’amígdala i la insula, que són regions claus del sistema inhibitori descendent del dolor43. Aquests canvis centrals són dinàmics i reversibles desprès de l’eliminació de les fonts nociceptives.53 Per tant, s’accepta que els dermatomes poden convergir entre neurones somàtiques i viscerals per un estímul nociceptiu.72 També s’ha observat que en les pacients amb inflamació o patologia visceral, el llindar de sensació elèctrica després d’una estimulació en la pell és significativament més alt en el lloc de projecció visceral que en altres dermatomes. A més, el llindar de pressió del dolor és menor comparat amb persones que no en pateixen39. És a dir, les pacients presenten una hiperalgèsia generalitzada a la pressió del dolor i una hiposensibilitat a l’estimulació elèctrica en el segment de projecció de la víscera. Per tant, aquests resultats suggereixen que un estímul nociceptiu visceral crònic pot portar a una SC generalitzada i una inhibició espinal segmentària.39,72
13
nociceptius neuronals i humorals durant el dolor i la inflamació.72 Aquesta hiperexcitabilitat central i reorganització central també pot venir precedida per l’entrada perllongada d’estímuls nociceptors des de la perifèria27.
Aquests canvis produïts en els mecanismes moduladors centrals en la percepció del dolor, que poden ser responsables de la desregulació de l’antinocepció o la SC, és el que s’anomena plasticitat neuronal.39 En les fases sense dolor del cicle menstrual també hi ha canvis en el cervell i en el comportament a l’estimulació nociceptiva53. Per tant, aquesta neuroplasticitat juga un paper important en el dolor. Ja que encara que aquests canvis no siguin globals, tenen lloc en regions específiques que estan funcionalment relacionades en el processament del dolor43. Una atròfia cerebral també pot ser la responsable del desenvolupament i el manteniment de l’estat de dolor. A més, un mecanisme compensatori inhibitori pot explicar la disminució del metabolisme en les regions sensoriomotores davant d’un excessiu estímul dolorós visceral. 27,49
Aquest augment de la sensibilitat pot ser per una part reversible desprès de realitzar un bon tractament de la patologia subjacent43. Es creu que els mecanismes que es troben darrere d’aquestes alteracions poden incloure una neurotoxicitat directa com a efecte de la repetició dels episodis de dolor, conduint d’aquesta manera a una atrofia o mort neuronal a causa d’una alterada activitat metabòlica o concentració de neurotransmissors, efectes neurotòxics de les drogues, neurodegeneració secundària a la inactivitat relacionada amb el dolor i amb els efectes psicològics com l’ansietat i la depressió.43 Aquest augment de la sensibilitat als estímuls nocius sembla ser mediada per l’activitat en el còrtex entorrinal, una regió prèviament implicada en l’augment de la percepció del dolor per l’ansietat i l’anticipació.10 Un altre camí és la participació de la via espino – bulbo – espinal, que és una via moduladora del dolor que pot augmentar l’efecte negatiu i l’amplificació del dolor.49
S’ha trobat que en els casos de dolor lumbar crònic, fibromiàlgia, cefalees, dismenorrea i dolor pelvià crònic hi ha una disminució del volum de la substància gris en regions específiques del cervell39,43,48,54. A més, en altres estudis realitzats en aquestes pacients es va observar que encara que hi havia una disminució de la substància gris, també hi havia altres regions del cervell involucrades en el procés de l’estímul nociceptiu que patien un augment de volum43. (Veure Taula 1)
A través de l’eix hipotàlem – pituïtària - gònada, l’hipotàlem respon als elevats nivells d’estrògens. En la fase més tardana del cicle menstrual s’observa uns nivells exageradament anormals d’estrògens en la pacient amb dismenorrea. Aquests juguen un paper central en la regulació de la síntesi de prostaglandines en l’úter. Simultàniament, un augment de prostaglandines alliberades causen dolor.49
S’ha de tenir molt present que una inflamació visceral persistent crea un input nociceptiu continu que dóna lloc a una SC i una hiperalgèsia visceral, podent arribar a provocar canvis en el processament central del dolor72. El glutamat intervé en la transmissió simpàtica excitatòria entre els nociceptors aferents primaris i les neurones espinals de la banya dorsal per a desenvolupar i mantenir la hiperalgèsia mecànica secundària cap al teixit lesionat. Per tant, es considera que l’excitació d’aquest aminoàcid és el que presenta un paper més important en la sensibilització de les neurones espinals rebent estímuls sinàptics des de la víscera. 70
14
les respostes viscerals nocives necessàries per al manteniment de la sensibilització associades amb el dolor visceral crònic.27
El control inhibitori del dolor està mediat principalment pel bulb raquidi i el còrtex prefrontal dorsolateral. La matèria gris del bulb raquidi disminueix en una àrea encarregada del control inhibitori del dolor, la qual cosa fa perdre efectivitat en l’antinocepció. I el còrtex prefrontal dorsolateral sembla estar involucrat en l’atenció del dolor i en la contribució al control inhibitori descendent del dolor39. Es considera que la investigació del fenomen de difusió del control inhibitori nociu (DNIC), és una estratègia possible per tal d’investigar a les dones amb dolor pelvià crònic.43 Però s’ha de tenir en compte que el sistema de control inhibitori nociu difús només representa un dels sistemes de control inhibitoris descendents, però no és l’únic. A més, existeix un estudi en el que es va analitzar el DNIC en pacients amb dolor crònic i es va observar una activitat inalterada d’aquest.39
En un estudi es va observar que les pacients amb endometriosis sense dolor pelvià crònic van patir un augment del volum de la seva substància gris periaqüeductal. Aquest volum es troba positivament relacionat amb la quantitat de pressió requerida per induir el dolor43. Això pot ser degut al paper que té aquesta substància en la inhibició descendent del dolor39,43 i potencialment pot explicar el perquè algunes dones amb endometriosi tenen poc o gens de dolor, malgrat tenir una important càrrega de la malaltia43. Les dones amb dismenorrea augmenten la sensibilitat al dolor muscular experimental en el lloc de dolor referit i en un lloc remot no dolorós. Això indica canvis duradors en la sensibilitat del dolor fora del període dolorós de la menstruació.53
Com a conclusió pel que respecte als canvis estructurals que es produeixen en el cervell, es podria dir que hi ha una disminució anormal de la substància gris en les zones involucrades en la transmissió del dolor, un nivell més alt de sensibilització en el processament i una afectació de la regulació, mentre que en les regions involucrades en la modulació del dolor i la regulació de les funcions endocrines s’ha observat un augment d’aquesta substància.49 També s’ha de tenir clar que tenir les condicions d’un dolor crònic augmenta les possibilitats de patir-ne un altre. De la mateixa manera que els canvis centrals secundaris a una condició de dolor crònic poden predisposar al desenvolupament d’un altre.43 Per a tractar aquests canvis a nivell cerebral s’han de realitzar tècniques que influeixin en la neuroplasticitat com el Graded Motor Imagery (GMI) o el Mirror Therapy. Moseley va ser un dels principals autors que va parlar sobre aquesta estratègia d’intervenció de Graded Motor Imagery 56 i tot i que inicialment es va desenvolupar pel dolor crònic de les extremitats, actualment ja s’ha estès clínicament fins al dolor lumbar crònic. 57
En el dolor crònic hi ha neurones mirall, que són un tipus especial de cèl·lules del cervell que processen un estímul que produeix moviment. Aquestes neurones es disparen a través de l’observació i de formació d’imatges, així com de l’execució dels moviments. El GMI és un programa integral dissenyat per activar de forma seqüencial les xarxes de control motor, influir en la neuroplasticitat i millorar l’organització cortical en tres etapes: formació de la lateralitat, moviments imaginats i feedback amb un mirall. Es considera un tractament orientat a entrenar el cervell, considerant que si els canvis corticals són els apuntalaments pel dolor crònic, si hi ha una reorganització del còrtex, hi haurà una disminució del dolor.56
15
mirall reemplaça al feedback en la banda afectada mitjançant una forma de "feedback virtual" que crea una il·lusió en la que sembla que l’extremitat que no es pot moure s’estigui movent amb un patró de moviment normal. 58
Control motor
El dolor lumbar és una de les afectacions musculoesquelètiques més comunes, ja que entre un 70% i un 85% de les persones han tingut algun episodi de dolor lumbar algun cop en la seva vida.39
El model d’estabilització de la columna vertebral emfatitza que la musculatura espinal està programada pel SNC per a respondre a les condicions que li siguin imposades en un moment donat i aportar així estabilitat a la mateixa. Concretament, en la columna lumbar aquestes són limitades mitjançant ajustaments posturals realitzats per la musculatura estabilitzadora (transvers de l’abdomen i multífids del raquis), però Hodges, Richardson et al van demostrar que quan subjectes amb dolor lumbar mouen les extremitats com a resposta a un estímul visual, la contracció del transvers de l’abdomen pateix un retràs en la seva activació, i per contra la musculatura superficial de l’abdomen presenta un increment d’activació. A més, s’ha de tenir present que la musculatura estabilitzadora no mostra una recuperació espontània després del primer episodi de dolor lumbar.39 Aquestes troballes suggereixen un canvi en la programació motora de la columna lumbar. Ja que el dolor es troba molt relacionat amb els efectes produïts en els centres corticals. Concretament, el cingulat anterior és una de les regions del cervell que es troba involucrada en les respostes cognitives i afectives del dolor i en el plantejament i l’execució motores.59
Bergmark descriu dos sistemes de músculs lumbopèlvics que contribueixen a l’estabilitat espinal i per tant, hauran de ser valorats minuciosament.60,61
Sistema local: els músculs tenen el seu origen o la seva inserció directament a la vèrtebra i proveeixen estabilitat intersegmental. Constituït per la musculatura profunda com el multífids, el transvers de l’abdomen, diafragma, i sòl pelvià.
Sistema global: la musculatura transfereix la càrrega directament a la caixa toràcica i a la faixa pelviana i són responsables de la generació del moviment. Constituït pels músculs llargs superficials com l’erector de la columna, el recte de l’abdomen, els oblics interns i externs, el quadrat lumbar, el gluti major i el dorsal ample.
Panjabi, a més, va descriure tres subsistemes coordinats que són els responsables d’adaptar els requisits per a l’estabilitat espinal durant les diferents postures i moviments. Un subsistema passiu (vèrtebres, discs intervertebrals, lligaments, etc.), un subsistema actiu (musculatura al voltant de la columna vertebral) i un subsistema de control neural. 60
16
base.62 Scott, Gedalia i Mikkelson, entre altres, també van trobar una relació entre la hiperlaxitud articular i el dolor musculoesquelètic,63 concloent una relació entre els dos conceptes.63,64
El control neuromuscular en la regió lumbopèlvica60,66 i la creació de programes motors anticipatoris d’estabilització lumbar són vitals per a tenir una correcta estabilitat espinal41 i evitar la fallada i la degeneració articular61. Per tant, segons Panjabi et al, una disfunció neuromuscular on no hi ha un bon nivell de contracció muscular o una bona coordinació entre les contraccions musculars produeix una inestabilitat clínica i fa perdre la capacitat de la columna d’estar en una correcta posició sota càrregues fisiològiques, podent ser d’aquesta manera la causa o l’efecte del dolor lumbar.60,61,66 De la mateixa manera, segons Marras hi ha una gran associació entre la càrrega de la columna vertebral i la prevalença del dolor lumbar.67 Les pacients amb dolor lumbar tenen una activitat disminuïda de la musculatura extensora lumbar, podent arribar a una atròfia que es pot transformar en greix desprès de la lesió, considerant-se un alt factor de risc per a les lesions lumbars.69 Aquest fet comporta com a conseqüència l’aparició de reaccions motores, cognitives i afectives anormals com a mecanisme d’evasió de l’activitat dolorosa mitjançant moviments antiàlgics que poden instaurar-se en el temps com a actes condicionats, provocant una pèrdua de la condició física, una menor tolerància al dolor i pensaments catastròfics. 59
Hi ha una sensibilització creuada en la que l’augment de l’entrada nociceptiva d’un òrgan pelvià inflamat sensibilitza neurones que reben d’entrada convergent el gangli de la mateixa arrel dorsal que els òrgans viscerals afectats. Per tant, hi ha una via a través de la qual la inflamació en un òrgan visceral pot portar a la sensibilització neurogènica a un altre òrgan no afectat i la patologia en un òrgan pot influir en la producció sensorial i fisiològica d’altres òrgans propers. Per tant, la hiperalgèsia visceral i el dolor en un òrgan podrien fer referència a un òrgan afectat i provocar símptomes en el segon òrgan sense patologia de base35. L’estimulació visceral nociceptiva indueix una expansió del camp receptiu convergent somàtic i una sensibilització de les respostes a estímuls mecànics70. El temps de desenvolupament i de recuperació de la hipòxia isquèmica directa o induïda de forma reflexa a través de l’estímul visceral, i la variació del to i l’activitat contràctil de la musculatura llisa s’han vist com possibles factors que poden influir en el canvi de les terminacions sensitives en les estructures viscerals71. És imprescindible saber que en un pacient sense dolor, quan una contracció muscular es manté al 30% del màxim o més, els nociceptors s’activen42.
També s’ha vist que els òrgans innervats bilateralment tenen una influència bilateral en la musculatura paravertebral, provocant que amb un mínim estímul la resposta es limiti a dos o tres segments. Per tant, si aquest és de major intensitat, la resposta s’estén als segments adjacents i es pot estendre fins i tot al costat contra lateral en el cas dels òrgans innervats unilateralment. Aquesta estimulació d’una víscera abdominal provoca un reflex de contracció en la musculatura paravertebral71. Les neurones convergents colon/uterines que reben senyals d’ambdós òrgans pelvians fan connexions neuronals directes entre els diferents dominis de la pelvis i poden desencadenar un paper clau en el desenvolupament del dolor pelvià crònic35.
17
menstrual.53 A més a més, és important remarcar que una fixació visceral no tractada produeix, poc a poc, un bloqueig vertebral que a la vegada manté la lesió visceral, mitjançant un arc reflex, o viceversa. D’aquesta manera, pot ser que aquesta disfunció visceral sigui la responsable de mantenir una lesió en la columna vertebral per fixació, i aquesta no poder-se corregir fins que no es tracti la lesió visceral.73 Concretament en aquest cas, el nivell metamèric de l’úter que és el que interessa primordialment per l’endometriosi és de T12 a L2. Per tant, en la valoració s’haurà observar amb especial interès aquesta zona.A més a més, a causa d’aquestes alteracions a nivell de control motor també pot haver alteracions de la postura. És necessari tenir la informació de la posició de l’espai per a tenir una postura eficient, ja que si la informació rebuda és defectuosa, provoca l’adopció de postures errònies, sense tenir-ne consciència.64
Les persones amb dolor lumbar crònic solen presentar una major oscil·lació postural i una major inclinació anterior de la pelvis en comparació amb les persones sense aquests dolors, una disminució de la velocitat dels moviments i de l’amplitud de moviment de la columna lumbar, sobretot en la flexió. Així com també, una menor propiocepció, tenint així un menor control sobre la seva posició corporal, com es valorarà específicament més endavant.71,74 La posició de sedestació prolongada i estàtica és un factor de risc per a patir trastorns musculoesquelètics de coll, espatlles, braços, cames i dolor lumbar.75 King et al van descobrir una postura característica per als pacients que pateixen dolor pelvià crònic, observada en el 75% dels casos, que consisteix en una hiperlordosi lumbar, inclinació pelviana anterior i una cifosis dorsal augmentada.76, 77
L’“estabilitat del Core” es refereix a l’habilitat de la musculatura per estabilitzar la columna lumbar i la faixa pelviana durant les postures estàtiques i els moviments dinàmics60. És com una caixa muscular que té els abdominals a la part anterior, els paraespinals i els glutis en la part posterior, el diafragma en la part superior i la musculatura del sòl pelvià i de la pelvis pròpiament dita en la seva part inferior. Cal remarcar que l’estabilitat és un procés dinàmic que inclou el control postural i el moviment controlat. Per això, la força del Core és molt important ja que proveeix d’estabilitat proximal per a la mobilitat distal. El dany articular i les alteracions en teixits tous produïts per aquests patrons alterats de moviment, condueixen a una disminució de l’estabilitat de les estructures espinals, incrementant el treball dels músculs (ja de per si deficients) i la perpetuació de la cascada degenerativa.61
Segons Sorensen et al l’augment de l’amplitud de la base de sustentació redueix el rang de moviment. Per tant, durant l’avaluació de la zona lumbar s’ha de mantenir una posició constant de les extremitats inferiors per a tenir una menor càrrega lumbar en els teixits.67 És molt important realitzar les activitats funcionals que impliquin el moviment que volem reeducar i que el cervell es nodreixi amb diferents variacions en la qualitat del moviment. En la gent que pateix un dolor constant, es pot observar una pèrdua de la qualitat dels seus moviments i per aquest motiu realitzen activitats de forma excessivament controlada. Ja que al fer-li mal una part del cos, el cervell s’adapta a aquells moviments en els que el cos senti confort.50
18
estímuls perifèrics és molt important, ja que són els que envien el missatge al cervell i l’informen de que per realitzar o veure un moviment específic per molt que es conegui com a dolorós no té perquè ser-ho.50
Factors emocionals
Estrès
L’estrès és un factor de risc per al dolor musculoesquelètic. En un estudi es va observar una pitjor resposta de fatiga dels subjectes al llarg de la tasca estressant que durant el període de descans. Però, és important tenir en compte que la manera diferent d’interpretar el factor estressant explica les diferents respostes fisiològiques que s’observen.78 El dolor crònic pot ser considerat com un factor estressant de repetició. Per això l’activitat de l’eix HPA es troba alterat gairebé en tots els casos de dolor crònic, ja que és central en la resposta a l’estrès.En relació amb l’impacte negatiu que pot tenir l’estrès crònic incloent conseqüències a nivell del sistema immune i les funcions de la memòria, s’ha proposat una supressió de l’eix HPA com a mecanisme de protecció. 43
Els estats psicològicament negatius43, les emocions, l’atenció, els aspectes cognitius, la motivació i l’estrès influeixen en l’experiència clínica del dolor39,ja que augmenten el risc de desenvolupar dolor crònic o poden ser conseqüència d’aquest. Per exemple, l’ansietat amplifica el dolor a l’incrementar l’activitat en l’hipocamp i en el còrtex entorrinal, mentre que la depressió augmenta el component afectiu del dolor i sembla pertorbar l’activitat dins d’una xarxa de regions cerebrals, incloent l’amígdala i el gir de la circumval·lació frontal inferior. 43
S’han observat en estudis que les dones amb alteracions disfòriques premenstruals (PMDD) tenen un estat d’ànim més negatiu (disfòria), alteracions en les habilitats cognitives com la memòria, la concentració i la coordinació motora, i també un major desig en aliments rics en greixos i proteïnes, ingereixen més alcohol, i mengen entre un 16-21% de calories més per dinar que en la fase fol·licular o que les altres dones que no pateixen PMDD.79 Estudis experimentals, corroboren aquest fet, ja que suggereixen que els factors emocionals i cognitius, com l'angoixa psicològica32,33, i la baixa autoestima i recolzament social43, poden produir un desequilibri en la modulació descendent del sistema que afecta a l’excitabilitat de la medul·la espinal32,33,37,38. Produint una major amplificació del dolor32,33 i una reducció del llindar del dolor37,38.
Els factors cognitius poden causar canvis persistents en els patrons de moviment que poden promoure cronicitat.74 Durant el dolor, es modifica l’activitat immune i s’altera l’eix HPA i el SNS. També es redueix la funció del sistema reproductor i s’activa el sistema visuo motor.Àrees com el còrtex cingulat anterior, tàlem, insula anterior, còrtex prefrontal i parietal posterior es troben implicades en el component afectiu-emocional i juntament amb les dimensions motores del dolor es consideren com a substrats primaris de la neuromatriu del dolor.40
19
l’educació és disminuir l’amenaça associada amb el dolor gràcies a l’augment de la comprensió de la pacient de la fisiologia humana.40,45 És important que la informació que li donem a la pacient sigui exacta i precisa. I s’ha de tenir en compte que la informació s’ha de presentar de manera respectuosa, fent que reconegui el seu patiment.40 Els aspectes terapèutics es centren en la reducció de la sensibilitat i de l’activitat de la neuromatriu del dolor, a través de la reducció de l’amenaça40. Entendre aquest procés de dolor, ajuda a plantar-li cara amb eficàcia. La falta de coneixement i de comprensió també crea els seus propis estímuls i amplifica la por. 34
CONCLUSIONS DEL MARC TEÒRIC
Encara que el nostre treball es centra en un tema tan específic com és la SC en l’endometriosi, hem hagut d’abordar-lo primer de forma més general, per tal de que anés quedant clar l’abordatge general amb intervenció mèdica i manual, en el nostre cas, ja que sinó hi ha un tractament simultani no aconseguiríem bons resultats.
Hem pogut aprofundir en la fisiologia de la sensibilització i apreciar detalladament la quantitat de canvis estructurals que apareixen en el cervell desprès d’un dolor crònic, fet que ens ha estat fonamental a l’hora de poder establir relacions entre problemes fisiològics o estructurals interns i la simptomatologia i problemàtica que hem vist que relaten les pacients. Sabíem que la neuropedagogia seria molt important en aquestes pacients, i el fet de que entenguessin realment el que els hi estava passant els ajudaria a avançar en el tractament i millorar la seva simptomatologia. Però ens ha sobtat descobrir la gran importància que realment aquesta té, juntament amb la realització de diferents tècniques per a disminuir l’estrès de la pacient.
Ens ha sorprès la quantitat d’informació que hem trobat sobre el tema i l’antiguitat d’alguns d’aquests articles. Tot i que se’n parli des de fa més de cinquanta anys, encara no s’han arribat a conclusions evidents i és necessària una investigació més profunda i precisa.
20
MARC PRÀCTIC
Davant del nombrós grup de pacients amb un quadre de dolor crònic pelvià o lumbar que solen acudir a diverses especialitats mèdiques i consultes en busca d’un tractament que les alleugi, sense trobar resultats, sorgeix l’estudi de quin és el tractament ideal per a enfrontar l’endometriosi, els objectius dels quals són:
Objectiu principal:
Avaluar quina és la millor valoració i tractament a realitzar en una pacient que presenta endometriosi amb SC tenint en compte totes les variables que poden influir, i la duració de la simptomatologia que presenten.
Objectius específics:
Tenir certesa de quin és el tractament actual més eficaç per tal de tractar la SC que pateixen les pacients amb endometriosi.
Investigar sobre el grau d’efectivitat de la neuropedagogia del dolor en aquestes pacients.
Saber fins a quin punt la fisioteràpia pot ajudar a disminuir la simptomatologia d’aquestes pacients.
Cercar si el tractament de la SC serà beneficiós en totes les pacients que pateixen endometriosi. Intentar esbrinar totes les variables que poden estar influint en el quadre simptomàtic d’aquestes
pacients i saber-los tractar amb eficàcia.
Establir quines són les escales més apropiades per a valorar la simptomatologia present i que és difícil d’objectivar.
Avaluar el comportament del dolor al llarg del cicle menstrual.
PERSONES QUÈ HAN DE REALITZAR LES ACTUACIONS
Aquesta guia de tractament va dirigida sobretot a fisioterapeutes amb el coneixement suficient per a que puguin realitzar les tècniques mencionades i que tinguin un títol especialitzat en neuropedagogia, a psicòlegs, a metges i a nutricionistes, ja que s’aborden temes on el coneixement de cada un d’ells és necessari i important per a la millora de la pacient. Són casos que precisen d’un equip multidisciplinari. També és important que tots els professionals de la salut coneguin en què consisteix i què provoca tenir una SC, per a que quan tinguin davant un pacient amb aquestes característiques sàpiguen cap a on derivar-lo o què fer.
PERSONES SOBRE LES QUE S’HAN DE REALITZAR LES ACTUACIONS
A més, és molt important remarcar que abans de començar a tractar a la pacient és fonamental que vingui amb un diagnòstic mèdic concís i clar d’endometriosi (que és la única manera de tenir certesa de que la pacient pateix la malaltia) i que durant tot el tractament es tinguin molt en compte els estats emocionals que puguin estar lligats amb la pacient ja que poden influir molt (de manera positiva o negativa) en tot el transcurs de la seva recuperació.
ACTUACIONS DIAGNÒSTIQUES DEL PROTOCOL 1. Anamnesi
2. A nivell de segment facilitat
3. A nivell neural
4. A nivell d’estabilitat vertebral
5. A nivell de mobilitat vertebral
21
PROCEDIMENTS DE CADA ACTUACIÓ DIAGNÒSTICA 1. ANAMNESI
És necessària la realització d’una exhaustiva anamnesi a la pacient, en la que s’abordaran temes de tots els àmbits possibles i en la que la resposta de cada una de les preguntes determinarà quina és la següent pregunta o tema a abordar. A més a més, s’ha de tenir molt en compte les reaccions davant de les preguntes per a poder detectar “somatic clues” Per tant, l’anamnesi ha de ser molt personalitzada i pot ser molt diferent entre dues pacients que aparentment presenten els mateixos símptomes i/o patologia. Tenint en compte tot l’explicat, en l’anamnesi s’haurien de tractar temes relacionats amb:
DOLOR
Amb què el relaciona, factors que el disminueixin/augmentin, si la menstruació o les relacions sexuals hi influeixen, temps, duració, intensitat, freqüència, etc. Ja que depenent de quin tipus de dolor tingui la pacient pot donar més informació sobre l’origen del problema i pot ajudar a abordar-lo d’una manera correcta. Tal i com s’ha explicat anteriorment, la pacient sol descriure el dolor com pressió o dolor punxant en l’hipogastri, regió lumbar o recte.
Per a l’avaluació clínica del dolor, a més a més de la seva informació subjectiva que es pot mesurar amb l’escala visual analògica (EVA) o amb el qüestionari de McGill,80 també es poden obtenir dades per mitjà de l’observació de la conducta, per escales específiques o per la determinació de les respostes del sistema nerviós autònom al dolor (tensió arterial, freqüència cardíaca i respiratòria).81 Algunes de les escales específiques més evidenciades per a la valoració del dolor neuropàtic són: l'escala LANSS i l'escala DN481, a més dels diagrames de dolor descrits per Travell i Simons que són capaços de reflexar amb exactitud la localització i l’extensió del dolor77.
ANTECEDENTS FAMILIARS
És un punt important a saber, ja que l’endometriosi encara és una patologia de la qual no se’n sap l'etiologia i pot ser que tingui un component genètic encara no descobert. A més, saber si la pacient ha conviscut amb la malaltia també és un factor a tenir en compte per l’angoixa i l’estrès que li pot provocar segons com l’hagi percebut.
FACTORS GINECOLÒGICS
Pel que fa referència a la menstruació s’han de saber conceptes com presència o absència, edat de menarquia, dolorosa, quantitat, olor, etc; embarassos i/o avortaments previs i relacions sexuals: freqüència, dolor, mètode anticonceptiu, etc.
DIETA
22
ALTERACIONS METABÒLIQUES I ENDOCRINES, HÀBITS TÒXICS I TIPUS D’ANTECEDENTSAlgunes alteracions com l'hipertiroïdisme o l'hipotiroïdisme 77, determinats hàbits tòxics com fumar o prendre drogues o alcohol i la presència d’antecedents traumàtics o quirúrgics 82 poden provocar desajustaments hormonals i dificultar la regeneració dels teixits i agreujar d’aquesta manera el quadre de la pacient.
ALTERACIONS DE LA SON
Saber el nombre d’hores que dorm, si s’aixeca descansada, si es desperta per la nit, etc.77 són uns punts importants per valorar en quin estat d’activitat està el sistema nerviós simpàtic de la pacient.
PRÀCTICA ESPORTIVA, PASSATEMPS I ESTIL DE VIDA
Els passatemps de la vida diària, la pràctica esportiva i la seva freqüència 82, així com també el tipus d’estil de vida de la pacient, són factors que poden ajudar a saber si hi ha algun component mecànic que pugui agreujar encara més el quadre simptomàtic.
FACTORS PSICOLÒGICS
La valoració de tots els factors personals de la pacient com les inquietuds i preocupacions, així com també l’estrès, la personalitat, el síndrome ansiós depressiu i l’estat de sobre atenció 77 pot ajudar a determinar davant de quin nivell de SC es troba la pacient. S’ha de tenir en compte que la realització d’aquestes escales corresponen als psicòlegs, però poden servir com a guia per a saber si s’ha de fer una valoració més exhaustiva en aquest sentit.
Com que la valoració de la sobre atenció que té la pacient al seu problema és molt difícil, existeixen uns tests que poden ajudar a crear el perfil de la persona i com aquesta s’enfronta a la situació que està vivint. El test d’atenció de Toulouse – Pierón es realitza per a mesurar la concentració i resistència a la monotonia i consisteix en ratllar les figures que són iguals a les figures que es donen com a model. Si es marquen correctament entre un 81-100% de les figures, la persona té una bona qualitat de l’atenció; i si ha encertat menys del 70% la persona té un dèficit d’atenció. També és interessant saber el nivell d’autoestima de la pacient, que es pot valorar a través de l’inventari d’autoestima de Coopersmith. On si la pacient obté menys de 12 punts es considera que té una autoestima baixa.83
VALORACIÓ DE LA SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (SC)
Existeixen 2 qüestionaris per a la detecció de la SC que avaluen els aspectes propis, però la inclusió de les mesures d’avaluació físiques i els judicis clínics fets pels professionals de la salut també ofereixen un important potencial per a la classificació de la SC.85 Aquests dos qüestionaris són:
The Central Sensitization Inventory (CSI): Instrument que ajuda a identificar les pacients que
23
A partir d’aquest test s’han realitzat tres grups de pacients segons la simptomatologia de SC: o Valors entre 0-24 Grup lleu
o Valors entre 25-60 Grup moderat o Valors entre 61-100 Grup greu
Pain Sensitivity Questionnaire (PSQ): Instrument d’autocalificació per a l’avaluació de la
sensibilitat al dolor que es basa en les qualificacions de la intensitat del dolor en les situacions de la vida diària. Presenta una alta fiabilitat.88
PROVES COMPLEMENTÀRIES
En cas de tenir dubte de l’origen de la simptomatologia, o la creença d’alguna patologia més associada, s’hauran de realitzar proves complementàries per no posar en risc o agreujar la simptomatologia.
Les més útils en el cas d’endometriosi són la RMN, 100 els estudis electrofisiològics, on freqüentment les pacients amb dolor pelvià crònic es troben en una situació de repòs i una activitat muscular basal incrementada77 i estudis de laboratori que davant d’un dolor pelvià consisteix en una prova d’embaràs si es tracta d’una dóna en edat fèrtil, un hemograma complert, un anàlisi d’orina, ènema opac, urografia intravenosa i la velocitat de sedimentació globular. També es realitzaria una ecografia i una laparoscòpia, que és essencial per a l’estudi del dolor pelvià, ja que representa el patró estàndard per tal de diagnosticar malaltia pelviana inflamatòria, endometriosi, embaràs ectòpic o torsió ovàrica.95 PRIMERA VIA DE TRACTAMENT
Les intervencions farmacològiques les realitzarà sempre un metge especialitzat, i les intervencions psicològiques un psicòleg. Pel que fa referència a la neuropedagogia ho podrà dur a terme un fisioterapeuta amb formació especialitzada o un psicòleg. El tractament de fisioteràpia presenta grans beneficis en aquests casos. Per tant, hem de tenir en compte que es podrà realitzar tractament mèdic però no s’ha de considerar el més important, sinó que s’ha de realitzar de forma paral·lela al tractament de fisioteràpia.
TRACTAMENT MÈDIC
Aquest tractament s’ha d’enfocar depenent del quadre simptomàtic de cada pacient, tenint en compte que és un tractament molt lent i que costa aconseguir la seva eficàcia.77 Hi ha diverses opcions de tractament no invasiu que són capaces d’activar la inhibició descendent nociceptiva i són favorables per a tractar la dessensibilització. Aquestes opcions inclouen l’estimulació transcraneal de corrent directa (tDCS) i l’estimulació transcutània elèctrica del nervi corresponent (TENS).72 A partir dels estudis sobre les endorfines i la seva funció cerebral, es va poder demostrar que les microcorrents elèctriques podrien estimular al sistema neuroendocrí. El benefici immediat de la teràpia amb TENS és la possibilitat de reduir la presa de medicaments i els seus efectes adversos, i pot ser realitzada per un fisioterapeuta.101
