Ansiedad y depresión: Impacto en la calidad de vida de pacientes tras
In-farto Agudo de Miocardio
Anxiety and Depression: Impact upon Patients Quality of Life after Myocardial Infarction
Joaquín Mateu-Molláa,b*, Selene Valero-Morenoa, Laura Lacomba-Trejoa,b & Laura Català-Cortésb
Universidad de Valenciaa
Consorcio Hospital General Universitario de Valenciab
Recibido: Octubre de 2017 • Aceptado: Diciembre 2017
Resumen: Los pacientes que se enfrentan a un infarto de miocardio presentan, con elevada frecuencia, sinto-matología psicológica derivada de su experiencia. Esta clínica puede ser el resultado de patologías médi-cas previas ya conocidas, aparecer de manera espon-tánea o ser el resultado de intervenciones médico-qui-rúrgicas; pero en todos los casos se observa un declive de la calidad de vida que puede verse modulado por la presencia de síntomas de ansiedad y depresión. Por ello, el objetivo del presente estudio consiste en explo-rar el impacto sobre la calidad de vida relacionada con la salud en una muestra de 98 sujetos postinfartados. Tras la firma del consentimiento informado y la co-rrespondiente explicación del procedimiento de inves-tigación, se procedió a la administración de la prueba HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) y el cuestionario SF-36; que permitían explorar las varia-bles de interés (ansiedad, depresión y calidad de vida). Los resultados sugieren que la presencia de ansiedad y/o depresión genera una importante resonancia sobre la calidad de vida de las personas que han padecido un infarto de miocardio, siendo especialmente relevante la exploración de estas dos eventuales circunstancias en los protocolos de evaluación.
Palabras Clave: infarto de miocardio, ansiedad, depresión, calidad de vida relacionada con la salud
Abstract: Patients who cope with a myocardial in-farction shows, frequently, psychological issues due to their health experience. This clinical expression can be the result of previous and known pathologies, an spontaneous onset or a consequence of specific medi-cal-surgery interventions. In all these cases, can occur a quality of life deterioration that could be modulated by anxiety and depression symptoms. Because of this, the aim of this study consists on exploring the differ-ential impact upon health related quality of life in a sample of 98 postinfarction patients (N=98 After the acceptation of the informed consent and the explana-tion of the specific investigaexplana-tion process, we pro-ceeded with the administration of HAD test (Hospital Anxiety and Depression Scale) and SF-36 question-naire; that allow us to assess the core variables for our purposes (anxiety, depression and quality of life). The results suggest that anxiety and/or depression may in-duce significant effects upon quality of life of people who have suffered a myocardial infarction, being es-pecially relevant the inclusion of these possible cir-cumstances on the evaluation protocols for these pa-tients.
Keywords: myocardial infarction, anxiety, depression, health related quality of life
Introducción
El infarto agudo de miocardio (IAM) es una
de las principales causas de muerte a nivel global,
es-timándose que aproximadamente siete millones de
personas lo sufren anualmente en todo el mundo
(Lar-sen, 2013). Como fenómeno clínico puede suponer la
primera manifestación de una patología coronaria, u
ocurrir de forma reiterada en pacientes con una
enfer-medad previamente identificada a través de estudios
electromiográficos y/o de laboratorio (niveles
eleva-dos de marcadores de necrosis coronaria, p.e.)
(Thyge-sen, Alpert, Jaffe, Simoons, Chaitman y White, 2012).
Hoy en día se conoce todo un espectro de daño
coronario agudo/crónico asociado a una extensa
varie-dad de alteraciones fisiológicas, siendo el más
preva-lente (85%) el IAM tipo 1 (rotura, ulceración, fisura,
erosión o disecación de una placa; que propicia un
trombo arterial y genera una restricción del flujo
san-guíneo con posterior necrosis miocítica) (Saaby et al.,
2013). Además de éste suelen describirse cuatro
mo-dalidades adicionales independientes de IAM, en
fun-ción de criterios etiopatológicos: tipo 2 (debido a un
desequilibrio entre la demanda y la disponibilidad de
oxígeno), tipo 3 (muerte cardíaca súbita e inesperada
con síntomas sugerentes de isquemia en el miocardio),
tipo 4 (asociado a intervención coronaria percutánea o
stent) y tipo 5 (relacionado con una cirugía cardíaca)
(Chapman, Adamson y Mills, 2016).
El IAM tiene múltiples connotaciones que lo
vinculan a su fatalidad inherente (debido a la alta
mor-talidad que se le asocia), por lo que a menudo genera
un fuerte impacto emocional entre las personas que lo
sufren. Son muchos los trabajos que lo han
relacio-nado consistentemente con síntomas
ansioso-depresi-vos. La prevalencia para la depresión es del 20% al
45% (Rudisch y Nemeroff, 2003) en pacientes con
IAM, definiéndose como un conjunto de síntomas
emocionales que aparece con inmediatez al episodio
cardíaco (del 16% al 27% lo experimentaría en las dos
semanas posteriores a este) y pudiéndose mantener
durante los meses sucesivos de seguimiento (hasta el
75% a los tres meses) (Thombs, Bass y Ford, 2006).
A pesar de ello, los mecanismos que subyacen a esta
relación siguen siendo en gran parte desconocidos
(Larsen, 2013), aunque se han postulado diferentes
modelos explicativos dirigidos a su esclarecimiento.
Desde las perspectivas biológicas se sugiere que la
de-presión se asocia con indicadores fisiológicos como:
hiperactividad en el eje hipotálamo hipofisiario
adre-nal (HHA), alteraciones en la función autonómica,
inestabilidad en el ritmo cardíaco, perturbación de los
mecanismos de irrigación sanguínea, disfunción del
endotelio de las arterias coronarias y una activación
del sistema inmune que contribuye a la aparición de
trombosis (Goldston y Baillie, 2008). Asimismo la
comorbilidad de síntomas depresivos reduce la
impli-cación del paciente en un estilo de vida saludable y su
adherencia a pautas dietéticas y profilácticas dirigidas
a reducir el riesgo de futuros episodios (Ziegelstein,
Fauerbach y Stevens, 2000). Además, el riesgo de
su-frir un trastorno depresivo se asocia estrechamente a
la severidad del IAM (Zuidersma, Conradi y van
Me-lle, 2012). Se ha descrito que tanto la depresión como
la ansiedad suponen factores de riesgo importantes
para la calidad de vida relacionada con la salud
(Agar-wal, Trivedi, Sinha, Dalal y Saran, 2011).
En lo relativo a la ansiedad, el número de
tra-bajos de investigación disponibles es sustancialmente
menor, aunque se estima que los síntomas en esta área
ascienden al 24-37% de los pacientes que han
experi-mentado un IAM (Lane, Carrol, Ring, Beewers y Lip,
postinfartados se asocia a una calidad de vida
empo-brecida, rehospitalización cardíaca y visitas frecuentes
al especialista (Strik. Denolet, Lousberg y Honig,
2003); aunque empieza a atenuarse a los 18 meses de
seguimiento (Aminda, Nordrehaug, Egil, Bjelland y
Rokne, 2009). La ansiedad se ha vinculado de forma
consistente a circunstancias que incrementan la
mor-bimortalidad del paciente con problemas cardíacos,
como los procesos inflamatorios, el incremento de las
catecolaminas, la variabilidad en el ritmo cardíaco, la
alteración de la función endotelial y la adquisición de
conductas potencialmente perjudiciales (como el
con-sumo de tabaco o la reducida actividad física)
(Huff-man, Celano y Januzzi 2010).
A pesar de haber recibido una menor atención,
algunos estudios encuentran que los síntomas ansiosos
son más prevalentes en estos pacientes que los
depre-sivos (48,4% frente al 26,4%), y que la presencia
com-binada de ambas sintomatologías supone una
necesi-dad de mayores cuinecesi-dados sanitarios y un declive más
pronunciado de la calidad de vida; haciendo necesaria
su inclusión en los protocolos de evaluación para
pa-cientes con IAM reciente, de modo que pueda
facili-tarse la articulación de procedimientos terapéuticos
específicos (Meneghetti, Guidolin, Zimmerman y
Sfoggia, 2017).
Existe cierto consenso en la literatura sobre el
habitual infradiagnóstico tanto de la depresión como
de la ansiedad tras un IAM (Huffman et al., 2010). En
este estudio pretendemos abordar precisamente esta
cuestión, incidiendo asimismo en el impacto que estos
fenómenos tienen sobre la calidad de vida de la
pobla-ción bajo estudio. De este modo, podrán articularse
propuestas terapéuticas específicas orientadas al
abor-daje de los síntomas ansiosos en esta población en
par-ticular.
Método
Participantes
Los participantes fueron 98 pacientes con IAM,
84,85% de los cuales eran hombres, con edades
com-prendidas entre los 38 y los 76 años (M=49,17; DT=
19,01). Todos ellos fueron derivados desde la Unidad
de Cardiología del Hospital General Universitario de
Valencia (CHGUV).
Instrumentos
Se elaboró un cuestionario ad hoc para explorar
variables sociodemográficas como el sexo y la edad.
Por otra parte, se valoró:
Calidad de Vida Relacionada con la Salud. Se
evaluó mediante la Short Form 36 Health Survey (
SF-36, Alonso, Prieto y Antó, 1995). La SF-36 valora
ca-lidad de vida relacionada con la salud, pero también
tiene en cuenta la percepción de la persona de su
me-joría o empeoramiento respecto al año anterior. Es un
instrumento que se puede aplicar a partir de los 16
años. Tiene 36 ítems, cuyas puntuaciones se
recodifi-can de 0 a 100, de modo tal que mayores valores
indi-can una mejor percepción de la calidad de vida en
to-dos los casos. Sus ítems forman ocho subescalas:
La Función física valora la percepción de
limita-ciones para realizar las actividades básicas de la vida
diaria (ABVD).
La subescala de Rol físico tiene en cuenta los
pro-blemas ocasionados en el desarrollo de ABVD como
consecuencia de la afectación de la salud física.
El Dolor Corporal incide en la percepción de la
intensidad del dolor y las limitaciones que provoca.
Los ítems de Salud General recogen la
evalua-ción que hace la persona sobre su salud y la
La Vitalidad tiene en cuenta los sentimientos de
cansancio, agotamiento o; por el contrario, entusiasmo
y energía.
El Función Social explora el grado en el que las
limitaciones (debidas a problemas físicos o
emociona-les) interfieren en las actividades sociales del paciente.
El Rol Emocional se refiere a las dificultades que
ha sufrido la persona en el trabajo, o en otras
activida-des de la vida diaria, a causa de sus problemas
emo-cionales.
Por último, los Cambios en la Salud, informan de
la sensación de empeoramiento o mejoría del paciente
respecto al año anterior.
En relación a su consistencia interna, el alfa de
Cronbach oscila entre 0,71 y 0,94 en las distintas
subescalas (Alonso, Prieto y Antó, 1995).
Sintomatología depresiva y ansiosa, se evaluó a
través de la Hospital Anxiety and Depression Scale
(HAD, Zigmond y Snaith, 1983). Se trata de un
cues-tionario formado por 14 reactivos de respuesta
múlti-ple, distribuidos en dos series de siete preguntas que
exploran la presencia de depresión (anhedonia
funda-mentalmente) y ansiedad (hiperactivación, sensación
de inquietud, etc.) sin referenciar funciones
físiológi-cas o síntomas somáticos (que pudieran solaparse con
la somatización como constructo psicológico). Cada
ítem es evaluado en una escala del 0 al 3,
determinán-dose que una puntuación igual o superior a 8 (punto
de corte) es sugerente de posible trastorno subyacente
(screening). Se trata de un instrumento que ha
demos-trado sus óptimas propiedades psicométricas en
dife-rentes trabajos, encontrándose índices adecuados de
consistencia interna tanto para la ansiedad (0,73)
como para la depresión (0,77) (Al-Aseri et al., 2015).
Procedimiento
Tras la derivación del especialista en Cardiología
a la Unidad de Psicología, se recibe al paciente en las
instalaciones de esta última. En una sesión previa a la
evaluación se explican las características del presente
estudio y de las pruebas a cumplimentar, solicitándose
colaboración y entregando un consentimiento
infor-mado. En caso de aceptar, se procedía a la
administra-ción de la batería de cuestionarios.
Análisis de datos
Para el análisis de los datos se optó por utilizar
un procedimiento de comparaciones múltiples que
re-dujera el riesgo de error tipo I: ANOVA de un factor,
para el que se generaron tres grupos independientes en
función de la presencia o ausencia de sospecha sobre
comorbilidades psicológicas. Posteriormente se usó
un procedimiento ad hoc para determinar entre cuáles
de los grupos se observaban las discrepancias, en caso
de evidenciarse éstas en las fases previas.
Resultados
Resultados descriptivos de las variables clínicas del
paciente con IAM
Expresión de síntomas ansioso-depresivos en sujetos
que sufrieron un IAM
Los pacientes que habían padecido un IAM
pre-sentaron, con frecuencia, comorbilidades que
compro-metían el área de la salud mental (40,8%).
Concreta-mente, el 20,4% de los participantes obtuvieron una
puntuación de 8 o superior en la escala de ansiedad del
cuestionario HADS, mientras que otro 20,4% cumplía
los criterios psicométricos para la sospecha de
sinto-matología mixta (ansioso-depresiva) según el mismo
Sin comorbilidad
59,20%
Ansiedad 20,40% Ansiedad y
depresión 20,40%
Comorbilidades
Figura 1. Porcentajes según la presencia o ausencia de comorbilidades psicológicas
Por otra parte, el 59,2% de los sujetos
evalua-dos obtuvo puntuaciones inferiores a 8 en las evalua-dos
di-mensiones del HADS, por lo que no se apreciaban
sos-pechas de comorbilidad psicopatológica.
Calidad de Vida Relacionada con la Salud en
pa-cientes con IAM y su relación con síntomas ansiosos
o ansioso-depresivos
Debido a las evidencias previas que sugieren
un impacto negativo de la depresión y la ansiedad
so-bre la calidad de la vida de pacientes que han sufrido
un episodio cardíaco como el IAM, procedemos a
de-tallar los resultados obtenidos en cada uno de los
gru-pos en los que se divide nuestra muestra y la entidad
de las diferencias que pudiera haber entre ellos.
En la Tabla 1 pueden apreciarse los
descripti-vos generales para la muestra total (N=98) en las
dis-tintas áreas que explora el cuestionario SF-36. Son
es-pecialmente destacables los resultados que se obtienen
en variables pertenecientes al componente físico de la
calidad de vida, advirtiéndose un compromiso en la
valoración que se realiza sobre el estado actual de
sa-lud. Asimismo, se observa un menoscabo sustancial
de la vitalidad y extensas limitaciones para el
desarro-llo de las ABVD como resultado de las consecuencias
físicas de la enfermedad. Se observa una relativa
pre-servación de la función social y un dolor de entidad
discreta/moderada.
Tabla 1. Estadísticos descriptivos en la muestra total de
pacientes con IAM (N=98)
Variables M DT
Cambio Salud 38,01 27,86
Salud General 54,28 20,00
Función Física 79,64 16,36
Rol Físico 35,72 43,97
Rol Emocional 59,72 45,61
Función Social 73,09 26,94
Dolor 74,34 26,26
Vitalidad 56,12 23,37
La división de la muestra en tres grupos
inde-pendientes, en función de la presencia o ausencia de
sospechas psicométricas sobre la comorbilidad de
sín-tomas ansiosos o ansioso-depresivos, arroja resultados
de interés clínico y asistencial. En la Tabla 2 pueden
consultarse los análisis descriptivos para cada caso.
Tabla 2. Estadísticos descriptivos en los subgrupos de
pa-cientes con IAM, por presencia/ausencia de comorbilidad
Variables No Comorb. Ansiedad Ans-Depr
M (DT) M (DT) M (DT)
Cambio Salud 44,40 (26,09) 41,25 (32,72) 16,25(14,68) Salud General 62,41 (17,25) 48,16 (15,56) 36,50 (18,07) Función Física 83,45 (14,87) 77,75 (14,73) 70,50 (18,70) Rol Físico 45,70 (45,69) 31,25 (42,82) 11,25 (28,65) Rol Emocional 78,74 (36,25) 54,39 (46,10) 7,02 (23,78) Función Social 85,78 (19,09) 70,63 (21,94) 38,75 (19,83)
Con el propósito de determinar la existencia
de diferencias estadísticamente significativas entre los
grupos, se realizó un análisis de varianza de un factor
(ANOVA) cuyos resultados pueden consultarse en la
Tabla 3, y que explicitan que al menos uno de los
gru-pos difiere de los demás en todas las variables
inclui-das en el cuestionario SF-36.
Por todo ello, se profundizó en la naturaleza
de estas diferencias utilizando la prueba post hoc
Bon-ferroni dado que se asumían varianzas iguales. Los
re-sultados de este procedimiento pueden consultarse en
mayor detalle en las Tablas 4 y 5.
Las diferencias entre el grupo sin sospecha de
comorbilidad y los sujetos con evidencia de síntomas
ansiosos se localizó en la salud general (p=,007), en el
rol emocional (p=,039), la función social (p=.,012) y
la vitalidad (p=,010); mientras que las discrepancias
significativas en el contraste entre sujetos sin
comor-bilidad y personas con síntomas mixtos
(ansiedad/de-presión) se extendieron a todas las variables del
SF-36,: cambios en la situación de salud (p≤,001), salud
general (p≤,001), función física (p=,006), rol físico
(p=,007), rol emocional (p≤,001), función social
(p≤,001), dolor (p=,001) y vitalidad (p≤,001). Por
úl-timo, la comparación entre sujetos con IAM que
expe-rimentaban síntomas ansiosos y los que mostraban una
comorbilidad ansioso-depresiva subrayó que estos
úl-timos presentaban peores puntuaciones en el rol
emo-cional (p≤,001) y la función social (p≤,001); así como
una visión más negativa de su salud en comparación a
la situación previa (valoración retrospectiva a un año).
La diferencia más importante se observó en la
capaci-dad para mantener una adecuada vida social, que se
vió especialmente alterada entre los sujetos
Discusión
La experiencia de un IAM puede propiciar la
aparición de síntomas ansiosos y depresivos que
inter-fieren en el proceso de recuperación de la salud e
in-ciden significativamente sobre la calidad de vida
au-topercibida. En nuestro estudio encontramos que casi
la mitad de los participantes, que habían sufrido
re-cientemente un episodio cardíaco de gravedad,
cum-plía criterios para la sospecha de un trastorno del
es-tado de ánimo o de ansiedad (40,8%). Estos datos son
coherentes respecto a los indicados por otros autores
con anterioridad (Meneghetti et al., 2017), y expresan
que se trata de dos sintomatologías de extensa
preva-lencia en esta población de pacientes.
En relación a las diferencias existentes entre
los diferentes grupos en función de su clínica
ansiosa-depresiva se muestra que la presencia de ansiedad
li-mita de forma muy significativa la calidad de vida; en
consonancia con lo descrito por otros investigadores
(Agarwal et al., 2011 y Strik et al., 2003). Por tanto,
los pacientes con mayores niveles de esta
sintomato-logía refieren un peor estado general de la salud, así
como un compromiso sustancial de la función social y
la energía, y una interferencia más acusada de los
pro-blemas emocionales en el desarrollo de sus ABVD (en
comparación con aquellos que no la presentan). Aun
así, la comorbilidad de las dos sintomatologías
clíni-cas (a las que subyace un alto afecto negativo) fue el
factor que se asoció más estrechamente al declive
ge-neralizado en la calidad de vida.
Los pacientes que muestran síntomas ansiosos
y depresivos indican, en comparación a quienes no
ex-perimentan ninguno de ellos, cambios más
pronuncia-dos (en sentido negativo) en su salud respecto al año
anterior. Este hallazgo podría asociarse a la severidad
del episodio cardíaco, cuya naturaleza habría
propi-ciado alteraciones fisiológicas con mayores
conse-cuencias sobre el organismo. Este mismo efecto se
hizo extensible a los factores que subyacen al
compo-nente físico de la calidad de vida del SF-36, tales como
la función física o la presencia de limitaciones para el
desarrollo de ABVD secundarias a problemas físicos,
pues ambas dimensiones muestran un declive de
ma-yor relevancia en los pacientes con comorbilidad
mixta (ansiedad y depresión). En términos generales,
los pacientes con sintomatología depresiva y ansiosa
clínicamente relevante refieren un peor estado general
de salud que aquellos que no la experimentan, junto a
mayores limitaciones emocionales que interfieren en
su cotidianidad, una mayor injerencia del dolor y una
superior sensación de fatiga. Estos últimos resultados
subrayarían la especial covariación que los síntomas
depresivos mantienen sobre la percepción de la
expe-riencia dolorosa y el cansancio.
La presencia simultánea de depresión y
ansie-dad fue, por tanto, la que muestra un alcance más
pro-fundo sobre la calidad de vida de los pacientes tras un
IAM; aunque este se extiende muy especialmente a las
variables que pertenecen al componente psíquico de la
misma. Concretamente, se observa que las personas
con síntomas mixtos presentan un compromiso mucho
más acentuado de la función social que aquellas que
sólo presentan ansiedad, que los cambios en el estado
de salud se perciben de un modo más negativo y que
la presencia de limitaciones emocionales era superior.
La capacidad para mantener las relaciones con los
de-más se encuentra relativamente preservada en la
muestra general de sujetos con IAM, pero los
pacien-tes que fueron clasificados en el grupo de síntomas
mixtos evidencian un deterioro muy notable de esta
función. Este hecho podría obedecer a una progresiva
retirada conductual, propia de la sintomatología
este subgrupo de sujetos postinfartados. De forma
si-milar, destacamos la visión más negativa que las
per-sonas con síntomas ansiosos y depresivos enfrentan
sobre los cambios que experimentan en su estado de
salud, en contraste con aquellas que refieren
exclusi-vamente síntomas ansiosos. Nueexclusi-vamente se observa la
expresión de una cualidad patognomónica de los
cua-dros depresivos, en cuanto a su capacidad para
condi-cionar negativamente la percepción del sujeto sobre su
situación general.
Los datos que obtenemos son sugerentes de
necesidades asistenciales específicas en pacientes con
IAM que experimentan consecuencias clínicamente
relevantes sobre el área de la salud mental (depresión
y ansiedad). Por tanto, consideramos especialmente
necesaria la incorporación de estrategias específicas
de evaluación para ambos síntomas psicológicos en
los protocolos estandarizados, así como un adecuado
seguimiento de éstas en los meses sucesivos a la
ocu-rrencia del episodio.
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