Criterios de administración de la profilaxis td en situación de urgencias vs. emergencia

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Texto completo

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Criterios de administración de la

profilaxis td en situación de urgencias

vs. emergencia

Manuel Luque Oliveros

Enfermero del Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital de Rehabilitación y Traumatología H.U. Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.

Contacto: varondandys@hotmail.com

resumen

Todo traumatismo (ya sea leve como grave) requieren una actuación precisa y metódica llevado a cabo por los profesionales facultativos en enfermería. No obstante, hay que distinguir entre una situación URGENTE que se define como aquella situación que se requiere una actuación inmediata sin existir un compromiso vital pero debe ser evaluado con la menor demora posible, es lo que denominamos en el servicio de cuidados críticos y urgencias del hospital de rehabilitación y traumatología como P2 y, EMERGENTE es aquella situación que se requiere de un proceso asistencial rápido sin demora dado que el paciente se encuentra en un estado hemodinamicamente inestable, es lo llamado P1. En el caso de una situación urgente se llevara a cabo un protocolo determinado en base a la administración de la profilaxis Td distinta al procedimiento que se pudiera producir en la situación de P1. (Todo ello se vera a lo largo del presente articulo). No hay que olvidar que existen otras prioridades en un servicio de urgencias como son P3 (son pacientes con patologías y/o presentan una sintomatología que admiten demora en su resolución) y P4 (Pacientes en situación no urgentes o patología banal, muchos de los cuales

pueden ser resuelto en sus respectivos Centros de Salud) por ello, si existiera una alteración de la integridad cutánea producido por mecanismos lesivo de distinta índole (arma blanca, caída accidental con herida inciso contusa, etc.) se requiere la puesta en marcha de la administración de la dosis Td, que vendrá determinado por el estado inmunitario del paciente (dosis recibida, calendario vacunal, estado patológico del paciente, reacciones alérgicas, etc.) y por la características de la herida (profundidad, estado cicatricial, signos de infección, localización de la herida, tipos de herida,etc).

palabras clave

Urgentes, emergente, toxoides, heridas

sucias, heridas limpias, gammaglobulina antitetánica humana,

toxoide, ACIP, difteria, tétano, tos ferina

abstract

Any trauma (either mild as severe) require a precise and methodical action conducted by professional practitioners in nursing. However, we must distinguish between an urgent situation which is defined as a situation that requires immediate action without a vital compromise, but must be evaluated with the less possible delay. In the service of critical

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care and emergency Rehabilitation Hospital and Traumatology it is called P2, and EMERGENT is one situation that requires a rapid process of care without delay because the patient is in an unstable haemodynamically state, is called P1. In case of an emergency situation we will follow an specific protocol based on the administration of prophylaxis Td, different procedure that could be produced in the state of P1. (This will be shown in this article). Do not forget that there are other priorities in an emergency department such as P3 (They are medical patients and / or showing symptoms that support a delay in it resolution) and P4 (Patients in non-emergency situation or pathology banal, many of whom can be resolved in their respective health centres) so if there is an alteration of the integrity of the skin produced by adversely affecting mechanisms of any kinds (knives, with accidental fall causing contusion injury, etc.) requires the implementation of the Td dose, which is determined by the patient's immune status (dose, vaccination schedule, pathological condition of the patient, allergic reactions, etc.). and the characteristics of the wound (depth, state scar, signs of infection, location of the wound, wound types, etc.)

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introducción

El Comité Asesor en Practicas de Inmunización (ACIP) de los EEUU recomienda el uso de la vacuna tétano-difteria tanto en los adultos como en pediatría siguiendo el calendario vacunal actual. La pauta de primo vacunación consiste en la administración de 3 dosis, con un intervalo de 1-2 meses entre las dos primeras dosis y de 6meses a 1 año entre la segunda y la tercera. Esta pauta debe aplicarse a los pacientes que nunca han sido vacunado, a los que no recuerdan cuando fueron vacunados con una sola dosis hace mas de 5 años o por el contrario a los que no han llevado acabo el presente calendario vacunal con sus dosis de recuerdo.

El calendario vacunal del paciente nos servirá como guía para la aplicación de las dosis de Td, para ello debemos hacer referencia a dos pautas de inmunización: ACTIVA (vacuna tétano T, Tétano Difteria Td) y PASIVA (gammaglobulina antitetánica humana IGT). Dada la situación en el cual un paciente se encuentra bajo la ausencia de una inmunización primaria y después de la administración de la primera dosis de Td, los niveles de anticuerpo que porta el paciente son inadecuados frente al antigeno, dado que el riesgo de contaminación de la herida es alto y por ello se debe de hacer una inmunización pasiva mediante la administración de 250 ui i.m de IGT. En adulto cuyo peso sea superior a lo normal o por el contrario han transcurrido mas de 24 horas de la aparición de la herida podrá duplicarse la dosis. En pacientes inmunodeprimidos y, siempre y cuando la herida presente los rasgos propios de herida de alto porcentaje de riesgo, se debe administrar la dosis de IGT independiente de su calendario vacunal.

aproximación de tétano

– difteria – tos ferina

Los toxoides diftérico y tetánico y la vacuna contra la pertussis (conocida como vacuna triple o DPT) es un agente de inmunización combinado que se aplica por inyección para prevenir la difteria, el tétanos y la pertussis.

La difteria es una enfermedad causada por una bacteria, Corynebacterium diphtheriae, que normalmente afecta a las amígdalas, garganta, nariz y/o piel. Se transmite de persona a persona a través de la transmisión de gotas, normalmente procedentes de la respiración de la bacteria de la difteria después de que una persona infectada haya estornudado o tosido. A pesar de que la enfermedad de la difteria no es muy habitual en EE.UU, parece que la difteria C sigue propagándose en áreas del país en las que antes se ha dado la difteria endémica. La difteria se suele dar en otras muchas partes del mundo.

El tétano (también llamado trismo) es una enfermedad severa y normalmente mortal causada por una exotoxina producida por Clostridium tetani, una bacteria que se encuentra en el ambiente. El tétano no se transmite de persona a persona. Clostridium tetani entra en el cuerpo a través de alguna herida abierta, incluyendo las laceraciones, abrasiones y heridas por perforación. La toxina causa una disfunción muscular, que provoca rigidez y espasmos de los músculos del esqueleto. Los espasmos musculares normalmente comienzan en la mandíbula (este es el motivo por el que la enfermedad se suele llamar "bloqueo de mandíbula") y el cuello, y puede propagarse a muchos otros músculos, llevando a una parálisis generalizada.

El tétanos causa la muerte en el 30 al 40% de los casos. La pertussis, conocida como tos ferina, es una

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enfermedad altamente contagiosa del tracto respiratorio, está causada por la exposición a una bacteria (Bordetella pertussis) que se encuentra en la boca, nariz y garganta de la persona infectada. La tos ferina se propaga principalmente por el contacto directo por descargas directas de las personas infectadas desde la nariz o la garganta. La tos ferina clásica - o tos ferina severa - tal y como la define la Organización Mundial de la Salud, son al menos 21 días de catarro (con el catarro definido como espasmos o paroxismos), asociados a hipos o vómitos post-catarro, y confirmación del laboratorio. A pesar de la vacunación a gran escala, los informes de los brotes de la tos ferina continúan en EE.UU. Los niños recién nacidos que no están aún vacunados contra la tos ferina están en riesgo particular, y son más propensos a padecer tos ferina severa, enfrentándose a la posibilidad de padecer complicaciones graves o fallecer. En la última década, el 80% de los fallecimientos por tos ferina se produjo en niños de menos de 6 meses. Por consiguiente, la difteria, el tétanos y la pertussis son enfermedades graves que pueden provocar otras dolencias peligrosas a la vida.

principios activos de la

dosis de td

Mecanismo de acción:

Induce el nivel protector de anticuerpos frente a tétanos y difteria.

Indicaciones terapéuticas:

- Presentación ads. Inmunización activa frente a tétanos y difteria en > 7 años y ads.: vacunación 1 aria en no

vacunados previamente; completar ciclo de vacunación 1 aria cuando no se

hizo antes de los 7 años; dosis de recuerdo con ciclo completo de vacunación 1 aria ; profilaxis en caso de

heridas y recuerdo frente a difteria. - Presentación pediátrica. Profilaxis de tétanos y difteria en < de 7 años,

especialmente con DTP contraindicada; refuerzo en niños previamente vacunados con DTP con 6 años de edad.

Posología:

IM; SC si hay diátesis hemorrágica. Toxoide tetánico/diftérico. - Presentación ads.: dosis de vacuna (0,5 ml) = mín. 20/2 ó 40/4 UI. Vacunación

1 aria : 1ª dosis de 0,5 ml en fecha

elegida; 2ª dosis 1-2 meses después de la 1ª y 3ª dosis 6-12 meses después de la 2ª. Dosis de recuerdo/10 años. Heridas, valorar según tipo e historial de vacunación, la necesidad de gammaglobulina antitetánica. Herida menor/limpia: vacunar con ciclo 1 ario

incompleto o transcurridos más de 10 años desde última dosis de recuerdo. Herida mayor/sucia: vacunar, excepto con ciclo completo y recuerdo en últimos 5 años, administrar además gammaglobulina antitetánica si se desconoce estado de inmunización o no se ha completado. - Presentación pediátrica: dosis de vacuna = mín. 40/30 UI. Primo vacunación (sólo si DTP está contraindicada): 3 dosis de 0,5 ml con intervalo mín. de 1 mes entre dosis, iniciando a los 3 meses de edad. Se recomienda 4 ª dosis a los 18 meses y otra a los 5-6 años de edad.

Contraindicaciones:

Administración IV o intradérmica, hipersensibilidad, antecedente de trombocitopenia o complicación neurológica tras vacunación anterior frente a tétanos o difteria, proceso febril o infección aguda. Inmunodeficiencia u otras contraindicaciones para componente diftérico. En presencia de reacción alérgica o complicaciones del SNC o SNP valorar el riesgo de inmunización frente al riesgo de enf. Diftérica o tetánica. En caso heridas y contraindicación absoluta, administrar gam-maglobulina antitetánica: 2 x 250 UI/4 sem.

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Advertencias y precauciones:

IV: riesgo de shock anafiláctico. Preparar sol. de adrenalina 1:1000 para utilización inmediata en caso de reacción anafiláctica.

Interacciones:

Respuesta disminuida por: inmunosupresores. En concomitancia con otras vacunas: administrar en lugar de inyección diferente.

Embarazo:

La experiencia clínica no indica influencia nociva sobre el desarrollo fetal. Puede ser utilizado en 2º-3 er

trimestre, especialmente en caso de viaje a zona endémica.

Reacciones adversas:

Locales: eritema, inflamación y dolor en lugar de iny., inflamación de ganglios linfáticos. Fiebre, manifestaciones alérgicas.

características de las

heridas

Las heridas son lesiones que presentan soluciones de continuidad en la piel o mucosas, causadas por traumatismo (accidente, agresión) o por técnicas quirúrgicas. Pueden tener diversos grados de intensidad, gravedad, duración, contaminación, etc. Debido a sus diferentes formas de producción así como también de la ambigüedad de la misma y de su localización, las heridas las podemos clasificar de dos tipos:

Heridas Limpias, aquellas heridas no penetrantes(<1 cm.), con insignificante daño tisular, sin tejidos desvitalizados, sin contaminantes (suciedad, saliva cuerpos extraños, etc.), de configuración lineal y con una evolución menor de seis horas. Es importante averiguar el mecanismo lesivo para el correcto cierre de la herida.

Heridas Sucias, aquellas con daño tisular exterior con un tiempo de exposición mayor a seis horas, con tejido

contaminantes, de configuración asimétrico, a

veces con restos de cuerpo extraños en su interior (cuidado con el cierre de la herida). Podemos ver una de las heridas de estas características que acuden en situación emergente.

efectos adversos de la

dosis de td

La frecuencia con que se presentan efectos adversos de tipo severo es escasa. Los efectos adversos observados tras la administración del toxoide tetánico y diftérico son:

• Reacciones locales (eritema e induración con o sin dolor local) son comunes. Raramente se presentan efectos adversos sistémicos (reacciones febriles, cefaleas, mialgias, anorexia, vómitos).

• Reacciones de hipersensibilidad (tipo Arthus) con reacción local importante, pueden aparecer especialmente en personas que han recibido múltiples dosis de recuerdo previas.

• Fiebre y otros síntomas

sistémicos que son muy poco frecuentes.

• Puede presentarse, muy rara vez, alteraciones neurológicas, como el Síndrome de Guillain-Barré.

Las reacciones locales se incrementan con la administración incorrecta de la vacuna (administración no estrictamente intramuscular), cuando se administra la vacuna sin agitarla previamente o se administra la vacuna a una temperatura demasiado baja.(recordemos que la temperatura de la vacunación de Td se sitúa entre

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2º y 8 º C). Las reacciones adversas se incrementan, en general, debido a la sobre inmunización (dosis con frecuencia superior a la indicada).

contraindicación de la

administración de td

Podemos diferenciar dos circunstancias especiales en la administración la dosis de td;

1- contraindicación absoluta;

• alteración neurológica importante

• trombocitopenia postvacunal previa

• reacción

hipersensibilidad

grave(diferenciar entre alergia antigeno tetanico que se administrara solo IGT, y alergia antigeno diftérico que solo se administrar la T)

• traslado de otro hospital y haya sido vacunado

• enfermedades febriles graves

2- Contraindicación relativa:

• Inmunodeprimidos, administrar solo T

• Emergencias con un TSR por debajo de 12

• Pacientes en

tratamientos prolongado de corticoides

• Trasplantados

• Mujeres embarazadas

objetivos

Debido al elevado porcentaje de población adulta que carece de anticuerpos frente a tétanos-difteria y, debido al descenso cerca del 20% de la correcta vacunación de pacientes comprendidos entre 14 y 16 años, pero sobre todo debido al volumen de pacientes que acuden al servicio de urgencia de Hrt sin referencia de su

calendario vacunal, es necesario de conocer el plan de actuación de los profesionales facultativos en enfermería de la correcta administración del Td en una situación tanto urgente como emergente.

material y método

El presente estudio esta encuadrado desde un punto de vista observacional, Descriptivo y prospectivo dado las incidencias de pacientes que acuden a las urgencias sin saber su estado inmunológico y sobre las distintas pautas de actuación frente a una emergencia. Para ello se preciso de una amplia revisión bibliografiíta y consulta con los diferentes profesionales experto en la materia que presta asistencia en el servicio de urgencias del Hrt “Virgen del Rocío”. Así mismo, se preciso de unos permisos oficiales por parte de supervisores y jefes de sección para acceder al cuadro de mando del Servicio de Documentación Clínica y así diferir el volumen de pacientes que acuden al servicio de urgencias por el periodo de septiembre del 2007 hasta septiembre del 2008 y de ellos cuales son emergentes y urgentes. No obstante , el margen de confianza supera el 91% dado que los datos de los pacientes quedan registrados en dicho cuadro de mando dejando un 8% al margen de error por causas no justificadas ( por ejemplo traslados a otros hospitales, paso de situación urgente a situación emergente, etc.). TOTAL

resultados

Una situación alarmante es la que nos encontramos entre este ultimo periodo comprendido septiembre 2007/2008 (datos contrastado por el ministerio de sanidad y consumo análisis estadístico y, cuadro de mando del servicio de admisión del Hrt “Virgen del Rocío”) sobre el abandono de completar las dosis de DTP, por ello este notable descenso hacen de centrar los esfuerzos al personal de urgencias en potenciar la seguridad del paciente

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pasando por la aplicación correcta del protocolo de actuación frente a

pacientes con diferentes estado de inmunidad.

1-2 años

4-6 años

14-16 años

vacunacion de refuerzo DTP 70

75 80 85 90 95 100

% pacientes

vacunacion de refuerzo DTP

Cuadro I. Porcentaje de pacientes que no completa su calendario vacunal

0% 10% 20% 30% 40% 50%

P1 P2 P3 P4

P1 P2 P3 P4

Cuadro II. Porcentajes de prioridades que acuden al Servicio de Urgencias Hrt “Virgen del Rocío” Septiembre 2007/2008

70% 30%

Urgentes

Emergentes

Cuadro III. Porcentajes de casos Urgentes versus Emergentes en el Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias del Hrt “Virgen del Rocío”, Septiembre 2007/2008

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discusión

Una vez dicho esto, cabe destacar que, en un servicio de urgencias jamás se podrán observar dos heridas iguales, por ello los profesionales en enfermería

requieren de una formación exhaustiva sobre los tipos de heridas para establecer un tratamiento adecuado a la prevención de posibles focos de infección que pudieran comprometer el estado del paciente.

Debemos recordar en primer lugar que los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias del Hospital de Rehabilitación y Traumatología “Virgen del Rocío”, son pacientes que son atendidos primeramente por un equipo profesional y facultativo en enfermería en lo que denominamos TRIAGE, bajo cuatro niveles de prioridad:

P1: Es aquel paciente que necesita asistencia INMEDIATA por que existe compromiso vital o por la gravedad de su proceso (están destinado en la sala de EMERGENCIA)

P2: Aquel paciente que no presenta un compromiso vital de inmediato pero debe ser evaluado coma la menor demora posible, es lo que denominamos URGENTES.

P3: son pacientes con patologías y/o presentan una sintomatología que admiten demora en su resolución

P4: Pacientes en situación no urgentes o patología banal, muchos de los cuales pueden ser resuelto en sus respectivos Centros de salud

En una situación de EMERGENCIA (P1) en el cual existe un compromiso vital y por ello se requiere una asistencia de inmediato, muchos de los casos no tenemos información del propio paciente sobre su calendario vacunal dada su situación clínica, y/o no presencia de familiares, en estos casos que se presente con una herida tanto sucia como limpia se administra la primera dosis de Td junto la administración (en el caso de las h. sucias) de antibióticos (amoxicilina clavulonica) Quedando reflejado en la cartulina que disponemos en dicha unidad sobre la identificación del paciente, lote y cantidad administrada, fecha y lugar del procedimiento recibido así como la recomendaciones de la próxima dosis. De igual forma será informado sus familiares (si procede) y/o paciente y se anotara dicho procedimiento en el informe de urgencias.

En el caso de URGENCIAS (P2) se procederá a:

1- Observación de las características de la herida.

2- Lavado y su defecto desbridamiento de la misma, especialmente en las punzantes profundas con eliminación de materias extrañas y tejidos desvitalizados o necróticos.

3- Anamnesis sobre los antecedentes del esquema de inmunización y vacunación del paciente quedando sujeto a :

Vacunación incompleta o situación incierta o desconocida será considerado como NO VACUNADO, se procederá a la administración de la 1 dosis de Td informando de las posibles fechas de las 2ª y 3ª dosis de Td así como la dosis de recuerdo a los 10 años.

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El paciente ha recibido la 1 dosis;

- hace menos de 1 mes………..…...NO VACUNAR

(Recomendar la administración de la 2ª, 3ª dosis) (Recomendar un recuerdo cada 10 años)

- entre 1 y 2 meses………...ADM. 2ª DOSIS TD

(Recomendar la administración de la 3ª dosis) (Recomendar un recuerdo cada 10 años)

- hace más de 2 meses y menos 5 años…………..ADM. 2ª DOSIS

TD

(Recomendar la 3ª dosis a los 6 meses) (Recomendar un recuerdo a los 10 años)

- hace mas de 5 años………REINICIAR LA VACUNACION (Recomendar la administración de 2ª y 3ª dosis)

(Recomendar un recuerdo cada 10 años)

El paciente ha recibido solo la 1ª y 2ª dosis:

- hace menos de 6 meses……….……….………NO VACUNAR

(Recomendar la administración de la 3ª dosis) (Recomendar un recuerdo cada 10 años)

- entre 6 meses y 1 año……….…..………ADM. 3ª DOSIS TD

(Recomendar un recuerdo cada 10 años)

- hace más 1 año y menos 5 años……….…..ADM. 3ª DOSIS

TD

(Recomendar dosis de recuerdo cada 10 años)

- hace más de 5 años……….ADM. 3ª DOSIS TD

(Recomendar otra dosis un mes después) (Recomendar un recuerdo cada 10 años)

Si el paciente ha recibido tres o mas dosis de vacuna (la actuación dependerá del tiempo transcurrido):

- hace menos de 5 años desde la ultima dosis………NO

VACUNAR

( No hay que tomar ninguna medida profiláctica, independientemente de las características de la herida)

- entre 5 y 10 años de la ultima dosis…………...……NO

VACUNAR

(Si la herida es de bajo riesgo)

- hace mas de 10 años de la ultima

dosis...ADM.DOSIS RECUERDO

( Si la herida es de bajo riesgo no administrar IGT)

- hace más de 5 años de la última dosis……..……….ADM. DOSIS

RECUERDO

(Si la herida es de alto riesgo no administrar IGT)

4- Así mismo no hay que olvidar que la situación en P3 y P4 se procederá a las mismas pautas de actuación que lo anteriormente descrito.

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conclusión

A la vista de los resultados obtenidos podemos decir de forma muy resumida que existe un mayor volumen de paciente que acuden al Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias del Hrt “Virgen del Rocío” en situación de P2 en comparación con P1, es decir, mas situaciones urgentes que emergentes, y por ende destacar que la mayor situación que se recoge son en situación de P3.

Toda situación emergente en la que existiera heridas tanto sucias como limpias no se da prioridad al calendario vacunal quedando asignado como paciente no vacunado (excepto aporte de informes que digan lo contrario, familiares y/o datos que pudieran clarificar su estado inmunológico) se aplicara la dosis de Td junto con la alternativa de suministrar antibióticos y IGT (si procede) de forma eficaz y metódica

quedando reflejado en el informe hospitalaria mediante la cartulina (anteriormente descrita), por el contrario en situación urgente se analizara de forma exhaustiva de la situación del paciente versus contraindicaciones que pudieran existir y, en consecuencia del mismo se iniciara el protocolo de plan de actuación llevando a acabo la administración correcta en pro del paciente.

agradecimientos

Agradecer al personal del servicio de cuidados críticos y urgencias del hospital de rehabilitación y traumatología “virgen del rocío” por tres razones fundamentales; 1- por colaborar en el presente articulo 2- por su gran formación y profesionalidad en situación urgente y emergente 3- por confiar en mi . GRACIAS.

bibliografía

1- Concepto de tétano, difteria y tos ferina publicado en la Web

http://www.salud.com/medicamentos/toxoides_difteria_y_tetanos_y_vacuna_pertussis_ads orbida_por_inyeccion.asp

2- Comunicado del comité de asesoramiento de FDA bajo el lema de vacuna pediátrica de combinación alojado en la pagina Web http://www.eleconomista.es/mercados- cotizaciones/noticias/138194/01/07/COMUNICADO-El-Comite-de-Asesoramiento-de-la-FDA-recomienda-una-nueva-vacuna-pediatrica-de-combinacion-1.html

3- Farjas Abadía MP, Martínez Ortega MC, Suárez Rodríguez B, González Pérez ME, Domínguez Hernández V. La vacunación intrahospitalaria: ¿importante o necesaria? El proceso de creación de una unidad de vacunas intrahospitalaria. Vacunas 2003; 04:34-40.

4- Batalla J, Urbiztondo L, Martínez M, Boldú M. Reactogenicidad declarada de la vacunación Antitetánica en la población adulta de Cataluña. Vacunas 2003; 04: 9-14. 5- Hinojosa Mena-Bernal J, Hinojosa Mena Bernal MC, Martín Santos S, González Armengol

JJ, Nieto Sánchez J, Jiménez de Diego L. Estudio descriptivo de la situación inmunológica frente al tétanos. Emergencias 2002;14:315-8

6- Astasio Arbiza P, Gil Miguel A, Ortega Molina P, Martínez Hernández, D, Domínguez Rojas V, González López A. Seroprevalencia de anticuerpos frente a tétanos, difteria y Bordetella pertussis en una población de adultos jóvenes. Vacunas 2000;1:7-9. 7- Cuadro de mando aportado por el Servicio de Admisión del Hospital de Rehabilitación

y Traumatología “Virgen del Rocío”. Año 2007/2008

8- Registro y tratamientos de pacientes que acuden al Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospital Rehabilitación y Traumatología. Año 2007/2008

9- Situación del tétano y tétanos neonatal en chile 1987 1º semestre de 1998, datos epidemiológicos, distribución por causas de edades, tasas de incidencias, alojado en la Web http://epi.minsal.cl/epi/html/public/tetanos.htm

10- La prevención activa de la salud. Vacunas esteve. Atención primaria en la red fisterra.com. alojado en la pagina Web http://fisterre. Com

11- CDC. Epidemiology and prevention of vaccine preventable diseases. [Internet] Sixth edition- Atlanta, GA: US Departament of Health and Human Services, CDC,January 2000. [ 18 de febrero de 2002]. Disponible en: http://www.phppo.cdc.gov/phtn/fact-sheets/epv2000.asp

12- Inventario de estadísticas del Ministerio de Sanidad y Consumo. Coberturas de vacunación. 2007/2008

(11)

13- Revista española de salud publica. Print ISSN 1135-5727. Vol.79 Nº6 Madrid Nov/Dec 2005

14- Revista científica Metas de Enfermería ISSN 1138-7262 Nº53, 2003, Págs.:12-16 Protocolos de vacunación antitetánica en el servicio de urgencias. Carles blach mur, María caelles casanovas, Fátima Arteaga Suárez, margarita Sánchez Díaz, albert Moncada ribera

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