Vol. 1, No. 1
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1981HISTOPLASMOSIS
1 .
ASPECTOS CLlNlCOS Y SEROLOGICOS
ELIZABETH
CASTAREDA.'
NELLY ORDOÑEZ.** GERMAN GAMARRA."' MIGUEL A. GUZMAN U.**"Se describe una epidemia de histoplasmosis en u n grupo de excursionistas que visitaran la cueva del Eden en Cunday (Tolima), cueva habitada por murci6lagos.
Los hallazgos clínicos, radiológicos confirmaron u n alto porcentaje de infección
17'8.6%)
c o n H. capsulatum. El porcentaje de enfermedad con sintomatología moderada y recuperación sin tratamiento, fue de 10%. Las das pruebas serológicas para histoplasmosis, la doble inmunodifusión en gel de agar y la fijación del Complemento permitieron establecer e l diagnóstico; además la prueba de F.C. permitió seguir la evolución serológica de los pacientes.Se destaca la importancia de dar a conocer el problema que representa la infección con Histoplasma capsulatum.
La histoplasmosis es una micosis cosmopo- lita. cuyo agente etiológico el Histoplasrna copsulatum es un hongo dimórfico. Su fase infectante la miceliar, se encuentra en e l suelo, especialmente en aquellos enrique- cidos con el guano de murci6lago y de ciertas aves(1). La infección se adquiere por inhala- ción y en el huesped el hongo se transforma o su estado parasitario o fase de levadura.
Dentro de las formas cllnicas de la histo- plasmosis la forma pulmonar aguda epid6- mica se produce por la inhalación masiva de formas infectantes, estando asociada con visitas a cuevas habitadas por mu,rciBlagos
* Microbióloga, M. S c . Laboratorio d e M i c o l o g i s , Gru-
p o de Microbiologia e I n m u n o l o g i a , I n s t i t u t o N a e i o "al de Salud.
"
Bióloga. Laboratorio d e MicologÍa, G r u p o de M i c r o b i o l o g i a e I n m u n o l o g i a , I n s t i t u t o Nacional de Salud.*'- M. D. H o s p i t d Militar Central.
""
M. D. M. Si. lefe G r u p o d e Microbiología e Inrnu- n o l o g i a , I n s t i t u t o Nacional d e S a l u d(2-6). o a lugares que han servido de onidaje a estorninos (7) y otras aves (8-10).
En nuestro medio la histoplasmosis es mejor conocido en su formo clínica diseminada, Bsto fue descrita por primero vez en 1947 por Gast-Galvis (1 1): desde entonces esto forma ha sido descrita en la literatura en varias ocasiones (1 2-1 6). Igualmente la conocemos por comunicación personal y por estudios realizados en nuestro laboratorio, po lo que podemos concluir que es de relativa frecuen- cia en nuestro país.
La forma pulmonar agudo. de tipo epid6- mico, solo ha sido descrita en una ocasión por Grose y Marinkelle (17). la epidemia estuvo asociado a la visita a una cueva habitada por muerciBlagos en el Departamento de Son- tonder.
El objetivo de nuestro trabaio fue el de estudiar la situación de un grupo de excursio- nistas que visitaron en marzo de 1979 la cueva del Eden en Cunday, Tolima, despues de
HISTOPLASMOSIS EPlDEMlCA
detectar en e l caso índice evidencia clínica, radiológica y serológica de histoplasmosis aguda, la cual se resolvió sin tratamiento.
Pudimos establecer en e l grupo un alto porcentaje de infeccion con H. capsulaturn: el seguimiento serológico realizado durante 1 1 meses. nos permitió determinar su evolución.
M A T E R I A L Y M E TODOS
P acientes: Estuvieron representados por dos grupos de excursionistas, el primero estaba formado por seis personos. cuatro hombres y dos muieres, con edad promedio de 29 años. los cuales permanecieron en la cueva durante 18 horas.
El segundo grupo estaba formodo por cuarenta y tres personas (una de las cuales había formodo parte del grupo anterior): de ellas, 37 penetraron a lo cueva y permanecie- ron allí por 5 horas, eran 18 hombres y 19 mujeres, con edad promedio de 16.5 años. Las seis personas de este grupo que no entraron fueron considerados como grupo control.
P R O C E D I M I E N T O S S E R O L O G I C O S :
Dos meses despuBs de la excursión, a los 48 excursionistas se les tomaron 10 ml. de sangre en un tubo seco. se extroio el suero y con e l se realizaron las siguientes pruebas:
1. Doble inmunodifusión en gel de agar fenolizado a l 1 % (D.I.D.) (1 8). con los siguien- tes antígenos preparados en nuestro labora- torio: fase miceliar de H i s t o p l a s m a capsu- laturn (Histoplasmina INS L6). fase levadura de P aracocciodiaides b r a s i l i e n s i s (iNS 11) y filtrados de cultivo de A s p e r g i l l u s f u m i g a - tus (INS L 1). A. F I a v u s (INS L 1) y A. n i g e r (INS L 1).
2. Contrainmuno-electroforesis con antígeno
som6ticodeCandida A l v i c a n s (INS L 3) (18).
3. Fijación del complemento utilizando los siguientes antígenos: fase levadura (INS L1) e histoplasmina (INS L 6) de H. c a p s u l a t u r n y fase levadura de P . b r a s i l i e n s i s (INS L 1) (19).
A los 2. 3. 7. y 11 meses de la primera muestra. se repitió lo sangría a las personas que presentaban serología positiva para His- toplasmosis.
I N T E R R O G A T O R I O :
Dos meses despues d e la excursión se realizó e l interrogatorio de los excursionistas con Bnfasis en los sintomas presentados despues de la visita o la cueva.
R A D I O L O G I A :
Tres meses despues de la excursión se tomó una radiografía A.P. de tórax a 47 de los excursionistas.
R E S U L T A D O S
E l análisis preliminar d e los datos no reveló diferencias estadísticas significativas entre los dos grupos, por l o tanto presentamos los resultados an coniunto.
Las seis personas que denominamos grupo control. no presentaron evidencia clínica, radiológica n i serológica d e infección por H. capsulaturn.
S I N T O M A T O L O G I A :
De las 42 personas expuestas, 17 (40.5%) presentaron síntomas, dentro de un período comprendido entre 7 y 42 días despues de la excursión. Un paciente (2.4%) los presentó a los tres dlas por lo que fue considerado coma dudoso. Los síntomas m6s frecuentes fueran en su orden: malestar general, afección respiratoria (tos y dolor d e garganta), fiebre, cefalea y molestias gastraintestinales (dia- rrea).
R a d i o l o g í a :
Cuatro (10%) de las 41 placas de tórax tomadas a las personos expuestas se informa- ron como anormales de la siguiente manera:
1. Infiltradas alveolores apicales bilaterales con posible adenopatia parahiliar izquier- da (Fig. No. 1).
2. iiifiltrodo olveolar porahilior derecho. (65.3%). Las molestias gostrointestinales que ocurrieron en 3 pacientes (18.8%) tuvieran 3. Infiltrado mixto basol derecho. uno duración m6s corta (2 a 10 dios) (Cuadro No. 1). En cuanto a la distribución d e estos 4. Infiltrado alveolar porahiliar derecho, de síntomas en los mismos pacientes, se ha116
ti00 neumónico. aue 5 (31.25%) mesentaron cuatro de ellos, 2
S E R O 1 O G I A S :
Treinta y tres pacientes (78.6%) presento- ron evidencio serológica de infección con H. c a p s u l a t u r n , con bandas de precipitación M, o M + H y titulos de fiiación de complemento mayores o iguales a 1 :8. A l relacionar la sintomatología con la actividad serológica encontramos que 16 pacientes con serología positiva tuvieron slntomas (48.5%). mientras que en 17 (51.5%) Bstos estuvieron ausentes.
De los pacientes con serologío negotiva, uno (1 1.1 % ) presentó slntomas dentro del periódo considerado como tiempo de incuba- ción y otro ( l l % presentó síntomas que consideramos como dudosos por su período de incubocibn tan corto, siete (77.8%) fueron osintom6ticos. Tabla 1.
En los casos con serologla positiva, los slntomas m6s frecuentes y con duración de 2-21 días fueron: malestar general en 14 (87.5%). síntomas respiratorios e n 11 (68.8%). fiebre en 10 (62.5%). cefalea en 9
.
.
presentaron todos los slntomas, tres presen- taron tres slntomos, dos presentaron dos y cuotro presentaron solo un síntoma. (Cuadra No. 2).
periodo de incubomtin idio.1 i ; 2 1 rango ; 3 - 4 2
CUADRO No 1 Sintomas pxesentes en los diez y seis caros con
evidencia seroiógica de ideccibn.
DURACION (dan1
SINTOMAC NUMERO %
X rbngo
Malestar general 14 87.5 6.28 2-21
Respiratorios 1 1 68.8 6.9 2-21
Fiebre 10 62.5 6.9 2-21
Cefalea 9 56.3 6 . 2 2 2-21
Gastrointestinoles 3 18.8 6.3 2-10
En e l Cuadro No. 3 podemos observar la positividad de los pruebas serológicas em- pleadas a trav6s del seguimiento.
Es importante anotar que los dos pruebas nos detectaron e l mayor porcentaje de pacien- tes en las tres primeras muestras 91%. 96.3% y 87% respectivomente.
En la cuarta y quinta muestra la pruebo de D.I.D. nos detectó e l 82% y e l 86% ya que los títulos de anticuerpo fijadores del comple- mento descendieron.
Solo en las primeros muestras se detectaron reacciones cruzadas con e l antlgeno de P .
HISTOPLASMOSIS EPlDEMlCA
CUADRO
No.
2.
Disbibución de los síntomas e n los diez y seis casos con evidencia serológica de infección.SINTOMAS
NUMERO %
M general Fiebre Cefalea Respir. Gastro In.
lo 4 2 I ( 3 % 215.1%> 3 0 181%) 33 78 6 2' 11 mor) 33 O 1 13.7% 26 10L3W 27 81 8 3' ( 2 meser1 27 2 18.7% l Ii.SU 2 0 187 U 23 85 2
4° 17 meses1 23 9 182 U O 2 1182x1 1 1 48 5.I1 me-) 1 1 6 (86 XI O I I I 4 U 7 6 3 6
" O I D
.
doble nmunadifuiiin en gel de opor* * F C = f8,ociin de complemento
b r a s i l i e n r i s : en dos individuos se observaron bandas de no identidad y e n cuatro se tuvieron tltulos bajos (1 :8) en la fijación d e complemento. Un paciente presentó. ademós. banda de n o identidad con e l antlgeno de A. f u n i g a t u r y A f l a v u r .
En cuanto a la evolución serológico de los M U E S ~
pacientes. en la Figura No. 2 podemos
observar los resultados de la prueba d e ~ iNO. ~2. .E V O ~ ~~ ~ o ~ ó g i c a . O ~ ~ ~
fijación de complemento para histoplasmosis ~ i j ~ ~ i b ~ de complemento con anKgeno con e l antlgeno levadura d e H. c a p s u l a t u m . levadvra de H. mpsu~ahim.
En la primera muestra d e las 42 personas expuestas, 32 (76%) presentaron tltulos mayores o iguales a 1 :8: un mes despuBs, el número de pacientes con ese título fue de 26 (62%), dos meses despues ese número bajó a 14 (33%) y en los periodos posteriores (7 y 11 meses) no logramos detectar anticuerpos a tal nivel. En la Figura No. 3 observamos la evolución con la prueba de fiiacibn del complemento empleando el antigeno de fase micelior (histoplasmina). En la primera mues- tra. 29 pacientes (69%) presentaron títulos mayores o iguales a 1 :8, Bste número descen- dió a 25 (60%) al mes. o 19 (45%) a los dos y a 2 (47%) a los tres meses. Posteriormente solo un paciente (24%) continuó
res en tan do
títulos de anticuerpos aunque bajos (1:a).
En la Figura No. 4 observamos tambien la evolución serológica pero empleando l a prue- ba de D.I.D. en gel de agar con histoplasma. En la primera muestra 31 pacientes (74%) presentaron banda M y dos de ellas tenían adem6s la banda H. Al mes 26 (62%) presentaban banda M , dos continuaban con l a banda H. Posteriormente (2.
7.
11 meses) los sueros presentaban banda M con las frecuen- cias siguientes: 22 (52%). 11 (24%) y 7 (15%). la banda H desapareció.MUESTRAS
Fiq. NO. 3. EvoluciDn
FijaciDn de complemento con antíqeno mice1iax (hiatoplasrnina).
N* Pacientes
MUESTRAS
Fig. No. 4. Evolución serolóqica.
Doble inmunodhión en gel de agar
En nuestra literatura se encuentra e l infor- me de una epidemia de histoplasmosis. asociada con la visita de 7 personas, a la cueva de Macoregua (Santander del Sur) para recolección de muerciBlagos. Los hallazgos fueron cllnicos, radiológicos. por intradermo- rreacción con histoplasmina y en algunos casos por aislamiento del hongo del esputo de los pacientes (17).
Los hallazgos epidemiológicos, cllnicos. radiológicos y serológicos e n nuestro grupo de excursionistas, nos permitieron pensar en esta forma de histoplasmosis.
Debido a que e l interrogatorio se realizó dos meses despues de la excursibn. parte de la sintomatologia pudo pasar inadvertida. No obstante. los síntomas acusados, e l periódo de incubación y la duración, as1 como los hallaz- gos radiológicos son similares a los descritos para este tipo de epidemias; tales hallazgos aunque no son específicos de histoplasmosis si la sugieren, especialmente si se los analiza en conjunto con los resultados de las pruebas
serológicas. En efecto la presencia de banda M en 74% de los casos y en dos de banda H (la cual indica infección activa) así como los titulos de anticuerpos en l a tijación del complemento son hallazgos confirmatorios, ademós lo presencia de un grupo control que no penetró a la cueva y presentó resultados negativos en todos los exámenes, radiológi- cos y serológicos. indican claramente la presencia de un brote epidbmico de histoplas- mosis. El porcentaje de infección fue muy alto (78.6%) y no despreciable el de enfermedad (10%). Los pacientes no requirieron trata- miento. hecho que está tambidn descrito para estas formas epid6micas. con sintomatologla moderada y refleja la poca inhalación de esporas de H. c a p s u l a t u m .
Para confirmar lo anterior. se colectaron muestros de suelo de la cueva y en estas, en un porcentaje del 30% se logró aislar e l hongo. estudio que se publicará pronto (20). Es importante destacar e l valor diagnóstico y pronóstico de las pruebas serológicas para histoplasmosis (21). Las dos pruebas (D.I.D. y F.C.) fueron criterio para e l diagnóstico y la F.C. nos sirvió de criterio para l a evolución serológica ya que los tltulos descendieron dentro de los siete meses siguientes a la exposición. Confirmamos que los anticuerpos precipitantes. que se visualizan en la D.I.D., tardan mucho en desaparecer. no obstante l a recuperación clinico y por l o tonto tales anticuerpos no pueden ser utilizados con criterio pronóstico.
Nuestros datos indican que la infección con H i s t o p l a s m a c a p s u l a t u m , asociada con visitas a cuevas habitadas por murci6lagos. existe en nuestro país. Por tal motivo se deben tomar las medidas de control adecua- das. una de ellas ha sido la de dar a conocer estos datos, de manera que las personas que necesiten visitar cuevas con fines de estudio o turísticos. tomen precauciones.
R E S U M E N
Se describe una epidemia de histoplasmosis en un grupo de excursionistas que visitaron la cueva del Ed6n en Cunday (Tolima). cueva habitada por murciblagos.
Los hallazgos clínicos, radiológicos confir- maron un alto porcentaie d e infección (78.6%) con H. c a p s u l a t u m . El porcentaje de enfermedad con sintomatologla moderada y recuperación sin tratamiento. fue de 10%. Las dos pruebas serológicas para histoplasmosis,
la doble inmunodifusión en gel de agar y la fijación del Complemento permitieron esto- blecer e l diagnóstico: además la prueba de F.C. permitió seguir la evolución serológica de los pacientes.
Se destaca la importancia de dar a conocer e l
problema
que representa la infección con H i s t o p l a s m a c a p s u i a t u m .S U M M A R Y
A n epidemy of histoplasmosis was described i n o group of campists that visited the Ende's cave inhabit by pats, i n Cunday. Tolima. The clinical, radilogic and serologic findings confirm a high percentage (78.6%) of infection with H. c a p s u l a t u m . the percentage of illnes with mild symptoms and recuperation without treatment was of 10%. Two serologic test used i n histoplasmosis, double immunodiffusion i n agar gel and complement fixation allowed the diagnosis and the complement fixation was also used t o follow the serologic evolution of the patients. It i s important to remark the health problem caused by the H i s t o p l a s m a c a p s u l a t u m infection in Colombia.
AGRADECIMIENTOS
Deseamos presentar nuestros agradecimien- tos o1 grupo de excursionistas p o r su estupen- da colaboración, l a cual hizo posible l o realización d e l troboio, o1 Docfor Mouricio Restrspo d e l Grupo d e Sanidod d e l Ambiente del Instituto Nacional de Salud, p o r l o realizo- ción del trabajo radiológico y a l Departamento de Radiologlo d e l Hospital M i l i t a r Central p o r l a interpretación d e l mismo. Igualmente a l Docfor Alvaro Aguilera del Grupo d e Epide- miologla d e l Instituto p o r su coloboroción en l a tobuloción de los dotos y a l o Doctoro Angela Restrepo p o r l a revisión d e l manus- crito.
R E F E R E N C I A S
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