Disfagia orofaríngea: prevalencia en las unidades de rehabilitación neurológica

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ORIGINAL

Disfagia

orofaríngea:

prevalencia

en

las

unidades

de

rehabilitación

neurológica

Alejandro

Lendínez-Mesa,

María

del

Pilar

Fraile-Gomez,

Esther

García-García,

María

del

Carmen

Díaz-García,

Mónica

Casero-Alcázar,

Nuria

Fernandez-Rodríguez

y

Ana

Sofía

Fernandes-Ribeiro

DepartamentodeEnfermería,FundaciónInstitutoSanJosé-OrdenHospitalariadelosHermanosdeSanJuandeDios,Madrid, Espa˜na

Recibidoel7defebrerode2014;aceptadoel29demarzode2014 DisponibleenInternetel10demayode2014

PALABRASCLAVE

Disfagiaorofaríngea; Alteracióndela deglución; Enfermedades neurológicas; Prevalencia

Resumen

Introducción: Ladisfagiaorofaríngeaesmuyfrecuenteenenfermedadesneurológicas,siendo unsíntomagrave,concomplicacionesnutricionalesyrespiratoriasquepuedencausarlamuerte delpaciente.

Objetivos: Determinarlaprevalenciadedisfagiaorofaríngeaenlasunidadesderehabilitación neurológicadelaFundaciónInstitutoSanJosé(FISJ);conocerelestadofuncionalylas enfer-medadesqueinfluyenenlaposibleaparicióndeladisfagiaorofaríngeadedichospacientes.

Método: Estudiodescriptivotransversalteniendocomopoblaciónaccesiblelospacientes ingre-sadosdesdeel1deenerohastael30deseptiembredela˜no2012,enlaUnidaddeTrastornos NeurológicosModerados(UTNM)yenlaUnidaddeTrastornosNeurológicosSeveros(UTNS)de laFISJ.

Resultados: Enelperiododeestudioingresaron109pacientesenlaUTNMy31pacientesen la UTNS. Tenemosunaprevalenciade31,2% enla UTNMyunaprevalenciamuyalta,64,5% en la UTNS. En la UTNMse diagnosticaron 14 casosnuevos de disfagiaorofaríngea y en la UTNSsediagnosticaron6casosnuevos.Lospacientescondisfagiaorofaríngeahaningresado condiagnóstico principaldeictus(63%) yun18,5%conhemorragias/hematomascerebrales. Asimismo,verificamosqueel85,2%delospacientesdiagnosticadosdedisfagiapresentanun niveldedependenciatotal,11,1%condependenciaseveray3,7%unadependenciamoderada.

Conclusión: Laprevalenciadedisfagiaennuestrasunidadesdetrastornosneurológicosesmuy elevada,enespecialenpacientesconenfermedadcerebrovascularyconniveldedependencia total/severa.

©2014SociedadEspa˜noladeEnfermeríaNeurológica.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todos losderechosreservados.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:asfribeiro@gmail.com(A.S.Fernandes-Ribeiro). http://dx.doi.org/10.1016/j.sedene.2014.03.001

KEYWORDS

Oropharyngeal dysphagia;

Deglutitiondisorder; Neurological diseases; Prevalence

Oropharyngealdysphagia:Prevalenceinneurologicalrehabilitationunits

Abstract

Introduction:Oropharyngealdysphagiaisverycommoninneurologicaldiseases.Itisaserious symptomwithnutritionalandrespiratorycomplicationsthatmayleadtothedeath.

Objectives:To determine theprevalence oforopharyngeal dysphagia inNeurological Reha-bilitation Unitsofthe FundaciónInstituto SanJosé(FISJ), Madrid, aswellas todetermine thefunctionalstatusanddiseasesthatmayleadtothepossibleoccurrenceoforopharyngeal dysphagiainthesepatients.

Method: A descriptivecross-sectional studywas conducted onall patients admittedfrom1 January to 30 September2012, inthe Moderate Neurological Disorders (UTNM) andSevere NeurologicalDisordersUnits(UTNS)oftheFISJ.

Results:Atotalof109patientswereadmittedtotheUTNMand31patientstotheUTNSduring thestudyperiod.Therewasa31.2%prevalenceoforopharyngealdysphagiaintheUTNM,with averyhighprevalenceof64.5%inUTNS.Atotalof14newcaseswerediagnosedIntheUTNM, and6newcasesintheUTNS.Patientswithoropharyngealdysphagiahavebeenadmittedwith aprimarydiagnosisofstroke(63%)and18.5%withcerebralhemorrhage/hematoma.Itwasalso determinedthatofthe85.2%ofpatientsdiagnosedwithdysphagia,11.1%presentedlevelsof totaldependence,whilst3.7%presentedsevere/moderatedependence.

Conclusions:TheprevalenceofdysphagiainNeurologicalDisordersUnitsinMadridisveryhigh, especiallyinpatientswithcerebrovasculardiseaseandtotal/severedependencylevel. ©2014SociedadEspa˜noladeEnfermeríaNeurológica.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.All rightsreserved.

Introducción

Ladisfagiasedefinecomoladificultadparadeglutirlos ali-mentosobebidasypuedetenerorigenorgánico,cuandose relacionacon aspectosestructuralesdecausacongénitao tumores,ofuncionalcuandoalteralasinergiadelprocesode deglución.Laformamáscomúndedisfagiaeslaorofaríngea provocadapor alteracionesneuromusculares causantesde debilidadoincoordinación,siendosupresenciahabitualen determinadasenfermedadesdelsistemanerviosocentral1_. Ladisfagiaesunfactorderiesgoparalaaspiracióndel ali-mentoporla tráqueaylospulmones,yseha relacionado con unmayor númerode infeccionesrespiratorias yaltos costeseninstitucionesdesalud,debidoaestancias hospita-lariasmásprolongadasymayoresgastosensuministrosde nutriciónenteraloparenteral2,3_{.Seestimaqueladisfagia} orofaríngeapresentaunaprevalenciamuyaltaenpersonas deedadavanzada,pudiendoafectaral30-40%enpersonas demásde 65a˜nos,aunque haydatosque la cifran enel 60%,sobretodoenpacientesinstitucionalizados4---8_.Poresta mismarazón,yalasconsecuenciasqueemanandeesta,en laprácticadeenfermeríaseincluyeelmétodode explora-ciónclínica volumen-viscosidad(MECV-V), que consisteen administraralpacientedistintosvolúmenesadistintas vis-cosidades,vigilandosignosdeeficaciayseguridaddurante ladeglución,permitiendoelaborarrecomendaciones tera-péuticassobreladietamássegurayeficazparaelpaciente con disfagia. Dicho método resulta asequible a cualquier entorno,altenerbajocoste,necesitarescasa especializa-ción,serbastanteseguroypoderaplicarsealamayoríade enfermossospechososdepresentardisfagia,precisandotan soloungradomínimodecolaboración,ysegúnsusautores cuentaconunasensibilidaddiagnósticaporencimadel85% yunaespecificadentornoal69%9_.

En los últimos a˜nos se ha observado un incremento en el número de pacientes diagnosticados de disfagia en las unidades de media-larga estancia, muchos de ellos infradiagnosticados desde los hospitales de referen-cia, provocando diversas complicaciones, y por lo tanto aumentando, posiblemente, la tasa de morbimortalidad. La disfagia es un trastorno con elevada prevalencia en diversasenfermedades,procesospatológicosestosmuy fre-cuentesennuestrasunidadesderehabilitación,ydificultao imposibilita la alimentación, siendola segunda necesidad básica del modelo de Virginia Henderson10_{, y una de sus} complicacioneseslabroncoaspiración,quecomprometela respiración,laprimeranecesidadbásicadesalud.Porello ladisfagiadebeserdiagnosticadayvaloradaloantes posi-bleparaponerenmarchatécnicasdedegluciónsegurasy estrategiasdietéticasadecuadas11---14_{.Deahílaimportancia} de estudiar la prevalencia de disfagia ennuestro centro, de manera que conozcamos la dimensión del problema y encontremos intervencionesefectivas paraemplear ensu tratamiento.Elobjetivoprincipaldeesteestudioesconocer lasituaciónencuantoaprevalenciadedisfagiaorofaríngea enlasunidadesderehabilitaciónneurológicadela Funda-ción Instituto San José (FISJ) de Madrid. Como objetivos secundariosseplantea:conocerelniveldeindependencia delpacienteylasenfermedadesqueinfluyenenlaposible aparicióndeladisfagia orofaríngeadelospacientes ingre-sadosendichasunidades.

Método

Paralarealizacióndelpresentetrabajoseutilizóunestudio descriptivotransversalenelqueseanalizócomopoblación accesibletodoslospacientesingresadosdesdeel1deenero hastael30deseptiembredela˜no2012enlasunidadesde

rehabilitación de un centro sociosanitario de media-larga estanciadeMadrid.Lasunidadesincluidasenelestudio fue-ron:launidaddetrastornosneurológicosmoderados(UTNM) ylaunidaddetrastornosneurológicosseveros(UTNS),donde ingresanpacientesparaelprogramaderehabilitación neu-rológica.

Entre las variablesque se recogena través de los dis-tintosregistrosinformatizadosdeenfermeríasesometena estudiolassiguientes:sexo;edad;motivodeingreso; diag-nósticodedisfagiaenelhospitaldereferencia;valoración dedisfagiaennuestrocentro;presenciadesondas;tipode dieta;índicedeBarthel(enlasprimeras24hdeingreso);y MECV-V(valoracióndetrastornodeeficaciaydeseguridad). Estatécnicaseaplicóconelpacienteensedestacióny moni-torizacióncontinuadelasaturacióndeO2.Seadministraron

volúmenesde5,10y20ml,conviscosidadesnéctar,líquida ypudding.Encadaocasiónseregistrasiseproducíansignos decompromisodelaseguridad(tos,descensodela satura-cióndeO2entre3-5%y/ocambiodeltonodevoz)osignos

decompromisodelaeficacia(sellolabialinsuficiente, resi-duos orales o faríngeos ydeglución fraccionada). Cuando seencuentraalgúnsignoquecomprometelaseguridaddel pacientenosepasaaunvolumenmayorniaunaviscosidad inferior,separalaprueba.Seconcluyequenoexistedisfagia cuandonoseevidenciansignosdealteraciónenlaseguridad nienlaeficaciaenningúnmomentodelaprueba9,15_.Este testdescreeningserealizóporelequipodeenfermeríaen las primeras24hdelingresoalospacientesenlosquese sospechabaalteracióndeladeglución.

Elíndice deBarthelesunamedidagenéricaquevalora el nivel de independencia delpaciente con respecto a la realizacióndealgunasactividadesbásicasdelavidadiaria (AVD),mediantelacualseasignandiferentespuntuaciones yponderacionessegún lacapacidaddelsujetoexaminado parallevaracaboestasactividades:dependenciatotal (0-20); dependencia severa (21-60); dependencia moderada (61-90);dependencialeve(91-99)eindependencia(100)16_. Seasegurólavoluntariedaddelospacientesmedianteel consentimientoescritoqueseentregaporprotocoloenel centro,alingreso,dondelospacientesautorizanla utiliza-cióndesusdatosclínicosrespetandosuconfidencialidad.El estudiosehapresentadoyhasidoaprobadoporlacomisión deéticaeinvestigacióndelcentro.

Los datos fueron recogidos a través de las historias clínicasdecadapacientepormediodelprogramaIBM Cog-nos Connection10.1.1. El análisis descriptivo se presenta mediantelamediayladesviaciónestándarparalas varia-blescuantitativas ylas variablescualitativassepresentan porfrecuenciasrelativasyabsolutas,yfuerealizadoa tra-vésdelprogramaSPSS,versión19.0.Las representaciones gráficasfuerondesarrolladasenelprogramaMicrosoftExcel 2007.

Resultados

Enelperiodocomprendido entreel 1deeneroyel 30de septiembrede 2012ingresaron140 pacientes,de los cua-les109pacientespertenecenalaUTNMy31pacientesala UTNS.Nuestramuestraesconstituidaporun46%de muje-resyun54%dehombresconunamediadeedadesde71,1 (DS12,6)a˜nos enlaUTNMyunamediade56,1 (DS11,0)

25

20

15

10

5

0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 80 90 95

Indice de barthel

UTNM UTNS

Figura1 ÍndicedeBartheldelospacientesingresadosenlas UTNMyUTNS.

a˜nosen laUTNS.Las enfermedades másfrecuentes enla UTNMson:61%ictusisquémicos;8%hemorragiascerebrales; 7%hematomascerebrales,6%traumatismos craneoencefá-licos;6%tumores;5%síndromesneurológicos;3%síndrome delinmovilismo;2%hidrocefalia;1%encefalopatíaanóxica y1%polineuropatíadelpacientecrítico.EnlaUTNS tene-mos26%ictusisquémico;16%hemorragiascerebrales;16% hematomascerebrales; 16% traumatismos craneoencefáli-cos;13%encefalopatíaanóxica;7%tumores;3%síndromes neurológicos;y3%síndromedelinmovilismo(tabla1).

Con los datos a vista en lo que se refiere a nivel de dependencia a través del índice de Barthel, observamos que en la UTNS el 90% de los pacientes ingresaron con unnivel de dependencia total y el 10% con dependencia severa/moderada,yenUTNMel65%delospacientes ingre-sancondependenciatotal,el27%condependenciasevera, el4%condependenciamoderadayel 4%condependencia leve/independiente(fig.1).

También podemos verificarque enlas UTNSingresaron máspacientes con sonda gástrica (16%) y sonda nasogás-trica (29%) comparando con la UTNM,en la que tenemos un2% depacientesconsondagástricayun7%de pacien-tesconsondanasogástrica.Además,cuandoanalizamoslos diferentestiposdedieta seobserva queenla UTNMgran partedelospacientesingresanconunadietanormal(33%), 27%conunadietatriturada,23%condietadefácil mastica-ción,9%condietaparadisfagiay8%connutriciónenteral. MientrasqueenlaUTNSprevalecelanutriciónenteral(45%) yladietabasal(19%),condietatrituradaingresaronel19% delospacientes,condietadefácilmasticaciónel10%ycon dietaparadisfagiael10%(tabla1).

Enambasunidadestenemosunaaltaprevalenciade dis-fagiaorofaríngea, de 38,6%. Cuandoanalizamoslos datos porunidadverificamosunaprevalenciade31,2%enlaUTNM y una prevalencia muy alta, 64,5% en la UTNS. A través delosdatoshemosvisto quealgunos casosdedisfagia no veníandiagnosticados desde el hospitalde referencia. En laUTNMse identificaron 14 casosnuevos dedisfagia oro-faríngeaal ingreso y 6 casos nuevos en la UTNS (fig. 2). Lavaloración de disfagia orofaríngea fuerealizada a tra-vés del método de evaluación clínica volumen-viscosidad (MECV-V),realizándoseenlasprimeras24hdelingreso.Esta valoraciónselerealizóa43pacientes,enloscualesse sos-pechabaunaposiblealteracióndeladeglución.Deltotalde

Tabla1 Parámetrosdescriptivosdelospacientesincluidosenelestudio(n=140)

Variable Categoría UTNM UTNS

Sexo(n=140) Femenino 20 11

Masculino 55 20

Edad(a˜nos) 71,1(12,6)a _56,1(11,0)a

Diagnósticoprincipal Ictusisquémicos 61% 26%

Síndromesneurológicos 5% 3%

Síndromedelinmovilismo 3% 3%

TCE 6% 16%

Encefalopatíaanóxica 1% 13%

Tumores 6% 7%

Hemorragiascerebrales 8% 16%

Hematomascerebrales 7% 16%

Hidrocefalia 2%

-PolineuropatíadelPC 1%

-ÍndicedeBarthel(puntos) 22,8 10

Sondasdenutriciónenteralalingreso Sondagástrica 2% 16%

Sondanasogástrica 7% 29%

Dietaalingreso Basal 33% 19%

Fácilmasticación 23% 10%

Disfagia 9% 19%

Triturado 27% 10%

Nutriciónenteral 8% 45%

a_Media(DS).

pacientesalosqueserealizóelMECV-Vyquepresentaban disfagiahemosverificadoquemásdel50%presentaban un resultadopositivodelscreening,encontrandoligeramente másalteraciones delaeficaciaque delaseguridad(tabla 2).

Atravésdelosdatosobtenidossepuedeconstatarque los pacientes con disfagia orofaríngea han ingresado con diagnóstico principalde ictusisquémico (63%) y un18,5% conhemorragias/hematomas cerebrales(fig. 3).Asimismo verificamosqueel85,2%delospacientesdiagnosticadosde disfagiapresentanunniveldedependenciatotal,el11,1% dependenciasevera yel 3,7%una dependenciamoderada (fig.4).

Discusión

El presente estudio fue dise˜nado para determinar la prevalenciadedisfagiaorofaríngeaenlasunidadesde reha-bilitaciónneurológicadelaFundaciónInstitutoSanJoséde Madrid,yconocerel estadofuncionalylas enfermedades que se relacionen con la posible aparición de la disfagia orofaríngeadelospacientesingresadosendichasunidades. A través de losdatos obtenidosverificamos que en nues-tras unidades de rehabilitación neurológica tenemos una alta prevalencia, de 38,6%, dato que se relaciona con el alto nivel de dependencia de los pacientes (dependencia total). Enla UTNM hay una prevalencia de31,2% yen la

Tabla2 ParámetrosdescriptivosdelasalteracionesenlospacientesdiagnosticadosdedisfagiaorofaríngeaconelMECV-V

Variable Categoría UTNM UTNS

MECV-V(n=43) 31 12

Trastornoeficacia(%) Sellolabialalterado 10(9,2) 4(12,9)

Residuooral 11(10,1) 3(9,7)

Degluciónfraccionada 10(9,2) 5(16,1)

Trastornoseguridad(%) Tos 10(9,2) 2(6,5)

Vozalterada 8(7,3) 2(6,5)

DesaturacióndeO2 6(5,5) 1(3,2)

Consistencia(%) Néctar 12(11) 8(25,8)

Pudding 3(2,8) 1(3,2)

Miel 2(1,8) 12(38,7)

Líquida 15(13,8) 3(9,7)

Volumen(%) Bajo(5ml) 11(10,1) 4(12,9)

Medio(10ml) 13(11,9) 7(22,6)

35 20 34 20 UTNM UTNS 14 30 25 20 15 10 5 0 Diagnostico de disfagia en el hospital

de referencia

Diagnostico de disfagia en las UTN

Disfagia orofaringea

Figura2 Diagnósticodedisfagiadesdeelhospitalde referen-ciaycasosdedisfagiaidentificadosenlasunidadesdetrastorno neurológico(UTN).

Polineuropatia de PC

Hidrocefalia Hematomas cerebrales Hemorragias cerebrales Tumores Encefalopatía anoxica TCE

Síndrome del inmovilismo

Síndromes neurológicos

Lctus

0 5 10 15 20 25 30

26 8 0 0 0 3 1 1 1 4 23 1 0 0 1 1 0

2 Disfagia UTNM

Disfagia UTNS

Figura3 Relacióndeldiagnósticoprincipalconlospacientes condisfagiaorofaríngea.

Independiente

Dependencia leve

Dependencia moderada

Dependencia severa

Dependencia total

0 5 10 15 20 25 30

Disfagia UTNM Disfagia UTNS 27 19 6 0 0 0 0 0 1 1

Figura 4 Relación entre el nivel de dependencia de los pacientescondisfagia.

UTNSde 64,5%, y a la vista delos datosse puede verifi-car que el 63% de los pacientes con disfagia orofaríngea han ingresado con diagnóstico principal de ictus isqué-mico yun 18,5% con hemorragias/hematomas cerebrales. Nuestros datosestán deacuerdo con diferentesestudios, realizados en 2005, que demuestran unaalta prevalencia de disfagia orofaríngea, entre el 28% y el 73%, tras un accidente cerebrovascular agudo (ACVA), hasta el 84% en demencias yel 52% en enfermos deParkinson5,6_{. En otro} estudio en el que también se hace referencia a la alta prevalenciadedisfagiaorofaríngeaenpacientesque sufrie-ronACVA,la sitúanen27-50%11_{. Comopodemos constatar}

laprevalenciadela disfagiaorofaríngea enpacientescon enfermedadesneurológicasesmuyelevada,con repercusio-nesclínicasimportantes;puedecomprometerlaseguridad del paciente provocando atragantamientos, aspiraciones respiratoriasoinfeccionesrespiratorias17---21_{,y/odeterminar} quelaalimentaciónresulteineficazparacubrirlas necesida-desnutricionales22_{.Asimismo,diversosautoresrefierenque} ladisfagiapuedeactuarcomounfactorasociadoamenores posibilidadesderecuperaciónfuncionalenlospacientesque lapresentan15_{.Conlosdatosobtenidosenelpresente} estu-diosepuedeobservarqueexisteunarelaciónentreelnivel defuncionalidadylapresenciadedisfagia, ensumayoría lospacientes(96,3%)afectadospordisfagiaorofaríngea pre-sentanunadependenciatotal/severa.Estosresultadosestán deacuerdoconotrosencontradosenelestudiorealizadoen 2007enpacientesancianos;losautoresasocianladisfagiaa peorsituaciónyresultadosenlarecuperaciónfuncional12_. Igualmenteen2011,enunestudiorealizadoenunaunidad deconvalecencia,describenquelospacientescondisfagia tienenunapeorsituaciónfuncionalbasalyunamayor fre-cuenciadesíndromedeinmovilidad,porloqueestosautores consideranqueestas2variablespodríanconsiderarsecomo unmarcadorderiesgodedisfagia13_.

Tras la valoración de los pacientes que ingresaron en nuestras unidades verificamos que después de aplicar el MECV-Val ingreso fueron identificados más casos de dis-fagiaorofaríngea de los que venían diagnosticados desde elhospitaldereferencia.Conlaaplicación delMECV-Vse encontraronmásdificultadesrelacionadasconlossignosde eficaciaqueconlossignosdeseguridad.Esteresultadoestá deacuerdoconotroestudiorealizadoenpacientes hospita-lizadospluripatológicos;elautorrefierequeuncompromiso delaeficaciaimplicaunmayorriesgodemalnutricióny/o dehidratación insuficiente,yquelas complicaciones rela-cionadas con la seguridad se reflejan en los episodios de neumoníasyatragantamientos.También hanvisto que los pacientes hospitalizados que presentaron complicaciones evidenciaronmásdisfagiaalaplicarelMECV-Vquela diag-nosticadapreviamente,porloquedestacanlaimportancia delautilizacióndelmétodoMECV-Vparaunadetección pre-cozdeladisfagia14_.

Conclusión

Coneste estudio podemos concluir que la prevalenciade disfagia esmuy elevada,lo quenos permitereconocer la importanciadel diagnóstico oportuno dedificultadespara ladeglución,enespecialenpacientesconictusisquémicos yconniveldedependenciatotal/severa,siendoesteúltimo unfactorpredictivoimportante.Laaplicacióndeunmétodo clínico estandarizado y utilizado de manera sistemática, comoelMECV-V, ayudaadiagnosticarla disfagia orofarín-gea,yenconsecuencia,puederepercutirenunareducción desuscomplicaciones.Ademásdetodaslasventajasya des-critas,conlaaplicacióndedichométodosepuedepautar elvolumen yla viscosidad másadecuados paraajustar la dietaalasnecesidadesdelpacienteafectado pordisfagia orofaríngea.Deahílaimportanciadelarealizacióndeeste trabajo,dadoqueenfermeríatieneunpapelprimordial,a lavezqueimportante,paraeldiagnósticoytratamientode ladisfagia.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

NuestromássinceroagradecimientotantoalaInstitución, porlasfacilidadesproporcionadasalahoradelarealización deestetrabajo,comoatodoslosprofesionalesqueenella trabajanyquedíaadíaseesfuerzanparapoder proporcio-narlamejoratenciónposibleapacientesyfamilias.

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