DETERMINACIÓN DE FACTORES DE RIESGO PARA EL NEURODESARROLLO EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA CONGÉNITA EN EL PERÍODO NEONATAL

Texto completo

(1)

INT R OD UCCI ON

Las anomalías cardiacas congénitas (CC) son los defectos más frecuentes, y ocurren en 6 por

TRABAJOS

ORIGINALES

DETERMINACION DE FACTORES DE RIESGO PARA EL

NEURODESARROLLO EN PACIENTES CON CARDIOPATIA

CONGENITA DIAGNOSTICADA EN PERIODO NEONATAL

Dr as. Estela Rodr íguez y Valer ia Muro

RE SU MEN

Introducción: La mortalidad de chicos con Cardiopatía Congénita (CC) que requieren cirugía, ha disminuido signi-ficativamente; pero, al presente hay mucha preocupación por la morbilidad de esta población, especialmente en rela-ción al neurodesarrollo. La etiología de esta morbilidad es multifactorial y compleja. La prevención y tratamiento de estos factores debiera comenzar en el periodo prequirúrgico, continuar en el postquirúrgico y posteriormente dentro de programas de seguimiento. Objetivos: 1. Determinar la inci-dencia de Retraso del Desarrollo a los 3 años de edad, en pacientes con diagnostico de CC, diagnosticados en perio-do neonatal e internaperio-dos y trataperio-dos en nuestro hospital. 2. Identificar potenciales Factores de Riesgo durante los perio-dos pre- intra- y postquirúrgico, que nos permitan en el futuro planificar su control. Población y Métodos: Se estu-dio una cohorte retrospectiva de pacientes de 3 años de edad, atendidos en el Servicio de Clínicas Interdisciplinarias, como parte del Programa de Seguimiento de Recién Nacidos de Alto Riesgo con CC. Estos pacientes fueron examinados por un neurólogo y se realizo evaluación formal del desa-rrollo a los 3 años de edad. Las historias clínicas fueron examinadas para obtener la información retrospectiva del periodo neonatal y de las variables que la bibliografía refie-re como posibles prefie-redictorefie-res de trastornos del desarrollo. Resultados: de 224 pacientes con CC, 123 cumplieron los criterios de inclusión, 37 fallecieron antes de los 3 años, y solo 34 fueron evaluados formalmente a los 3 años. El 44,1% de ellos tuvo Retraso del desarrollo. La internación pro-longada en terapia neonatal (más de 40 días), y la presen-cia de examen neurológico anormal en periodo neonatal se identificaron como Factores de Riesgo para trastornos del Desarrollo. La presencia de convulsiones y paro cardio-res-piratorio mostraron una tendencia a mayor riesgo de Retraso del desarrollo.

Palabr as clave: Recién Nacido, Cardiopatía Congénita, Retraso Madurativo.

Me di ci na In fan til2011; XVIII: 149 - 156.

ABS TRACT

Introduction: Mortality in children with congenital heart dise-ase (CHD) has significantly decredise-ased; however, concern about morbidity, specially associated with neurodevelop-ment, has currently surged in this population. The etiology of this morbidity is multifactorial and complex. Prevention and treatment of the factors causing morbidity should start in the presurgical period and continue thereafter with ongoing follow-up programs. Objectives: 1. To determine the inci-dence of developmental delay at 3 years of age in patients with CHD diagnosed in the neonatal period admitted to and treated at our hospital. 2. To identify potential risk factors in the pre-, intra-, and postsurgical periods to allow us to plan control of these risk factors in the future. Patients and Methods: A retrospective cohort of 3-year-old patients seen at the Department of Interdisciplinary Clinics was assessed as part of the Follow-up Program of High-Risk Newborns with CHD. The patients were examined by a neurologist and underwent formal developmental evaluation at 3 years of age. Clinical charts were reviewed to obtain information on the neonatal period and variables that are described as pos-sible predictors of developmental delay in the literature. Results: Of 224 patients with CHD, 123 met the inclusion cri-teria, 37 died before 3 of age, and only 34 were formally evaluated at 3 years of age. Developmental disorders were observed in 44.1% of these patients. Long-term stay in neo-natal intensive care (more than 40 days), and abnormal fin-dings on neurological evaluation in the neonatal period were identified as risk factors for developmental disorders. A his-tory of seizures and cardio-respirahis-tory arrest showed a trend toward increased risk of developmental delay.

K ey w or ds: Newborn, Congenital heart disease, Deve -lopmental delay.

Me di ci na In fan til2011; XVIII:149 - 156.

(2)

mil Recién Nacidos vivos. El desarrollo de mejo-res técnicas quirúrgicas y cuidados intensivos de estos pacientes han llevado a disminuir signifi-cativamente la mortalidad que es menor al 3%1.

Al presente hay preocupación por la morbilidad funcional y particularmente la evolución adversa del neurodesarrollo de los sobrevivientes1,2. Se

reporta que más del 50% de los sobrevivientes presentan algún trastorno en el neurodesarrollo. La etiología es multifactorial, eventos previos a la cirugía podrían iniciar un daño que se perpetúa por eventos intra y post cirugía3.

Los trastornos descriptos en estos chicos son fundamentalmente trastornos motores (Parálisis cerebral, trastorno de la coordinación motriz); tras-tornos conductuales, en relación a funcionamiento académico: trastornos de la integración visoes-pacial, trastornos atencionales y de lenguaje, “pacientes que rinden por debajo de las expec-tativas” en relación a su coeficiente intelectual (CI) y comparados con pares en iguales condi-ciones4,5.

Limperopoulos y col. encontraron como fac-tores de riesgo para trastornos del neurodesa-rrollo en niños con CC que requirieron cirugía: examen neurológico anormal antes y/o después de la cirugía, microcefalia, tipo de cardiopatía, dura-ción del tiempo de circuladura-ción extracorpórea (CEC), edad al momento de la cirugía, y días de internación en terapia intensiva6.

En el periodo post natal el daño cerebral se relaciona a hipoxia sostenida, arritmias con paro cardiaco e hipotensión. Estudios neuropatologicos revelaron daño cerebral difuso, por hipoperfusion cerebral, y focales atribuidos a eventos trombo-embólicos y también relacionados a procedi-mientos paliativos previos a la cirugía3. En relación

a la cirugía, describen daño cerebral asociado a isquemia y reperfusion, duración de la circulación extracorpórea (CEC), saturación de oxigeno, hipo-termia y manejo del pH durante la cirugía, altera-ción de la vasoregulacion cerebral, y presión arte-rial media baja en el post operatorio inmediato7.

Las distintas series en la bibliografía incluyen pacientes recién nacidos (RN) y hasta los 2 años o más al momento de la cirugía, en donde los RN suelen ser los más comprometidos tanto en agudo como a largo plazo, esto tal vez porque se trata de cardiopatías más complejas, con mayor impac-to sistémico4.

En el Servicio de Neonatología del Hospital Garrahan se admiten entre 60 y 80 RN con diag-nostico de CC anualmente, derivados de Capital Federal, provincia de Buenos Aires y del interior del país. La mayoría de los pacientes requieren procedimientos hemodinámicos diagnósticos, ciru-gía paliativa y/o correctiva durante el periodo neo-natal, y de los que van a cirugía, muchas son con

CEC. Después de su externacion los pacientes ingresan al programa de seguimiento de recién nacidos de alto riesgo con CC para seguimiento clínico, cardiológico y del neurodesarrollo.

Conocer la incidencia de Retraso del Desarrollo a los 3 años de edad, de nuestra población de recién nacidos con CC atendidos en Neonatología, e intentar determinar cuáles fueron los factores de riesgo asociados a esta evolución, puede per-mitirnos anticipar medidas para controlar estos factores. Esto a su vez debe llevarnos a sistema-tizar el seguimiento de estos chicos y sugerir las intervenciones necesarias en forma temprana. OBJETIVOS

1- Establecer la incidencia de Retraso del Desarrollo de pacientes con CC, admitidos y tratados en Neonatología, a los 3 años de edad. 2- Analizar qué factores pre, intra, y post cirugía serian factor de riesgo para los trastornos del neurodesarrollo de esta población.

METODOLOGIA

Tipo y diseño del estudio: Cohorte retrospec-tiva.

Población

Todos los Recién Nacidos de Termino (RNT), admitidos en Neonatología del Hospital Garrahan, con diagnostico de Cardiopatía Congénita, naci-dos entre el primero de enero 2003 y el 31 de diciembre 2005.

Cr it er ios de E xclu sión

Pacientes con enfermedad Neurológica de base o enfermedad sistémica que comprometa SNC. Pacientes con síndromes genéticos conocidos y/o síndrome malformativo. Pacientes que no fueron evaluados a los 3 años de edad.

Definición oper ativa de var iables de estudio y m edición de resultados E ven t o de est u dio

Retraso del Desarrollo, definido como el ren-dimiento del niño, en desempeño psicomotriz, resolución de problemas, conducta y lenguaje, por debajo de lo esperado para su edad cronoló-gica con o sin examen neurológico normal.

Los pacientes fueron evaluados a los 3 años de edad:

(3)

2- Pediatra del desarrollo: los pacientes fueron evaluados con: Escala de Bayley. Esta escala de desarrollo infantil se utiliza en chicos de entre 1 y 42 meses de edad, en este caso se tomo la escala Mental que arroja un cociente denominado Índice de Desarrollo Mental (IDM), cuyo valor medio es de 100, el desvío están-dar (DS) es de 15 y por debajo de 2 DS se con-sidera bajo (≤ 70).

Factores de Riesgo: Los datos se tomaron de las historias clínicas.

Tipo de Cardiopatía: cianótica, acianotica Paro cardiaco o bradicardia extrema que requiere maniobras de resucitación.

Convulsiones: definida como episodio paro-xístico de movimientos rítmicos o aumento del tono sostenido, y/o desviación de la mirada o movimientos oculares. Antes o, inmediatamente después de la cirugía.

Examen Neurológico Anormal: Se definió como anormal cuando el RN evidencio anormalidades del tono muscular, y /o nivel de conciencia.

Tiempo de circulación extracorporea (CEC): tiempo que el paciente estuvo conectado a bomba. Medido en minutos

Tiempo de clampeo: tiempo de paro cardiaco: medido en minutos.

Uso de drogas inotrópicas: como evidencia de trastornos y/o inestabilidad hemodinámica.

Tipo de cirugía: correctiva, paliativa.

Tiempo de internación en terapia intensiva (pos-teriores a la cirugía): Medido en días. Como suge-rente de la gravedad de la evolución post cirugía. RESULTADOS

A. Descr ipción de la m uestr a de estudio

Se registraron en las bases de datos 224 pacientes con diagnostico de cardiopatías con-génitas internados en neonatología en el período 1ª de Enero 2003- 31 de Diciembre 2005; 2003= 59, 2004= 89, 2005=76.

De la evaluación de 224 historias clínicas fue-ron excluidos 101niños por anormalidades neu-rológicas no relacionadas a la cardiopatía. Cincuenta niños tuvieron diagnostico de síndro-me genético confirmado o de sospecha.

El resto de la población fue 123 niños, de los cuales 37 (30% de esta muestra) fallecieron antes de los 3 años de edad, en ellos las cardiopatías más frecuentes fueron las cardiopatías comple-jas.

Cincuenta y dos niños (42%) no cumplieron el criterio de evaluación formal del desarrollo a los 3 años de edad. De estos 52 pacientes, se revi-saron las historias clínicas y se pudo identificar tipo de cardiopatía y corrección quirúrgica, seguimiento cardiológico y /o clínico y lugar de procedencia, esto último a fin de encontrar factores que justi-fiquen las dificultades en el seguimiento. Los tipos de cardiopatías más frecuentemente encontradas fueron la trasposición de los grandes vasos, coar-tación de aorta, anomalía total de retorno veno-so, tetralogía de Fallot y cardiopatías complejas. Dentro de este grupo de pacientes, hay algunos que concurrieron para controles clínicos esporá-dicos al consultorio de Seguimiento (11 pacientes). Otros pacientes (24) vinieron esporádicamente para seguimiento solo cardiológico en el Hospital. Diecisiete niños no regresaron a ningún control, de los cuales 11 vivían en el interior del país. De estos últimos pacientes desconocemos la evolución después de su egreso hospitalario (Figura 1).

Cardiopatías congénitas 2003-2005 N: 224

No cumplen criterio n= 101.

Cumplen criterios. N:123 n= 123

Fallecieron. n= 37 Con evaluación del

desarrollo. n= 34 Sin evaluación del

desarrollo. n:52

Control esporádico en SAR. n=11

Con seguimiento cardiológico n= 24

Sin controles posteriores. n=17 Síndrome genético.

n=50

Figur a 1: Flujograma de seguimiento de pacientes con cardiopatías

(4)

B. Análisis descr iptivo de los pacientes obj eto de estudios

Finalmente cumplieron los criterios de inclu-sión 34 pacientes. Se procesaron los datos por medio del paquete estadístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versión 11.5 para Windows.

En cuanto al sexo fueron 15 mujeres (44.1%) y 19 varones (55.9) y ninguno tuvo diagnóstico prenatal.

• Los tipos de cardiopatías más frecuentes fue-ron la Trasposición de los grandes vasos (11= 32.4%) y la Coartación de aorta (8=23.5%). (Tabla 1).

• Tiempo de internación en UCIN: Mediana de 21 días, rango de 2 a 72 días. (Figura 2).

• Tiempo de ARM: Mediana de 8 días, rango de 2 a 50 días (50% más de 10 días).

• Drogas inotrópicas: el 59% (n=20) de los pacientes requirieron más de una droga. Las drogas utilizadas fueron dobutamina, dopami-na, adrenalina.

• Paro Cardiaco: presente en el 8.8% de los casos (n=3).

• Complicaciones: presentes en el 70.6% (n=24). Estaban incluidas complicaciones infecciosas, respiratorias, quirúrgicas.

• Examen Neurológico Anormal: en el 8.8% (N=3) • Convulsiones: presentes en el 20.6% (n=7). • Corrección Quirúrgica: De los 34 pacientes: 10

niños no requirieron bomba CEC. En los 24 niños con bomba de CEC:

• Tiempo de Clampeo: mediana de 97’, rango de 6 a 247.

• Tiempo de CEC: mediana de 187’, rango de 15 a 276.

Cirugía correctiva inicial en 10 pacientes, sola-mente paliativa en 1 niño y con cirugía paliativa inicial y correctiva posteriormente 23 niños.

Evaluación del desar rollo

Ret r aso del desar r ollo: 15 de 34 pacientes (44.1%) tuvieron retraso y 19 niños tuvieron eva-luaciones normales del desarrollo. De los 34 pacientes evaluados, 18 niños (52%) presenta-ron trastornos de conducta descriptos como con alto nivel de inflexibilidad, baja tolerancia a la frustración, inquietud motora, trastornos de la regulación neurosensorial, de los cuales 10 tení-an evaluaciones del desarrollo normales según la escala.

C. Análisis de factores de r iesgo par a retr aso m adur ativo. (Tabla 2)

Tipo de cardiopatía: La cardiopatía congénita acianótica mas frecuentemente encontrada fue la Coartación de aorta (8 niños). Y no se encontró asociación entre coartación de aorta y retraso madurativo (p=0.203, Test de Fisher)

Tiempo de internación en UCIN: no se encon-tró asociación entre días de UCIN y retraso madu-rativo (p=0.532, Test de Mann-Whitney).

Sin embargo, al dicotomizar la variable tiempo de UCIN usando un punto de corte de 40 días, se encontraron diferencias significativas (p=0.029, test de Fisher; RR indefinido) (Figura 3)

Días de ARM: no se encontró asociación entre días de ARM y retraso madurativo (p=0.601, Test de Mann-Whitney).

Tampoco al dicotomizar la variable tiempo de ARM usando un punto de corte de 10 días se encontraron diferencias significativas (p=0.515, test de CHI cuadrado).

Drogas Inotropicas >2: no se encontró aso-Días UCIN

70 60 50 40 30 20 10 0 12

10

8

6

4

2

0

Desv. típ. = 17,60 Media = 24 N = 34,00

Figur a 2: Días de internación en UCIN.

TABLA 1: TIPO DE CARDIOPATIA CONGENITA EN NIÑOS CON EVALUACION DEL DESARROLLO.

Cardiopatías complejas 5

Anomalía total del retorno venoso 2

Trasposición de Grandes vasos 11

Tetralogía de Fallot 1

Coartación de aorta 8

Ventrículo único 1

Hipoplasia de ventrículo izquierdo 1

Otros: atresia tricúspidea, atresia pulmonar

y CIV, CIV y AP, EP y CIV 5

(5)

ciación entre >2 drogas inotrópicas y retraso madurativo (p=0.79, Test CHI cuadrado).

Paro Cardiaco: se encontró una tendencia sig-nificativa de mayor riesgo de retraso madurativo en los niños que tuvieron paro (RR: 2.58; IC 95%: 1.66-4.02; p=0.076, Test Fisher).

Complicaciones: no se encontró asociación entre complicaciones y retraso madurativo (p=0.529, Test Fisher).

Examen Neurológico Anormal: se encontró una tendencia significativa de mayor riesgo de retra-so madurativo en los niños que tuvieron examen neurológico anormal (RR: 2.58; IC 95%: 1.66-4.02; p=0.076, Test Fisher).

Convulsiones: Los niños con convulsiones tuvieron mayor riesgo de presentar retraso madu-rativo (RR: 2.57; IC 95%: 1.39-4.75; p=0.019, test de Fisher).

Tiempo de CEC: no se encontró asociación entre tiempo de CEC y retraso madurativo (p=0.493, Test de Mann-Whitney). Separando los pacientes con bomba: tampoco se encontró aso-ciación (p=0.498, test de Mann-Whitney).

Tiempo de Clampeo: no se encontró asociación entre tiempo de clampeo y retraso madurativo (p=0.493, Test de Mann-Whitney). Separando los pacientes con bomba: tampoco se encontró aso-ciación (p=0.498, test de Mann-Whitney).

Requerimiento de Bomba: no se encontró aso-ciación entre requerimiento de bomba y riesgo de retraso madurativo (p=0.247, Test Fisher).

Cirugía Correctiva Inicial: no se encontró aso-ciación con el retraso madurativo (p=0.529, Test Fisher).

DISCUSION

Nuestro trabajo tiene limitaciones en cuanto al número de pacientes. De 224 pacientes con diag-nostico de CC admitidos en el Servicio de Neonatología durante los años 2003 2005, 110 se excluyeron por tratarse fundamentalmente de sín-dromes genéticos, malformativos o tener daño de SNC previo. De los 123 restantes, 37 (30%) falle-cieron en los primeros 3 años de vida. De los res-tantes 86, solo 34 fueron formalmente evaluados en su desarrollo. De los 52 pacientes no evalua-dos en su desarrollo, 35 pacientes concurren al hospital a controles no periódicos y hay 17 per-didos del seguimiento.

Al igual que lo descripto en la literatura vemos que se trata de una población con alta morbili-dad y mortalimorbili-dad, cardiopatías complejas, con fre-cuencia formando parte de síndromes genéticos, o malformativos (5,8). Si bien como dijimos hay una mayor sobrevida relacionada con mejores resul-tados quirúrgicos y cuidados neonatales; también hay una alta mortalidad en los primeros años de vida por complicaciones relacionadas a la seve-ridad de la cardiopatía5.

15 19

N =

Retraso

1 0

Días UCIN

80

60

40

20

0

Figur a 3: Días de UCIN y retraso madurativo.

TABLA 2: ANALISIS DE FACTORES DE RIESGO PARA RETRASO MADURATIVO (EN 15/34 PACIENTES).

Significación estadística

NS

ES

NS

NS

TS

NS

TS

ES

NS

NS Factor

Tipo de cardiopatía en pacientes con RM

Tiempo de interna-ción en UCIN > de 40 días

Días de ARM

Drogas inotrópicas (más de 2)

Paro cardíaco

Complicaciones

Examen Neurológico Anormal

Convulsiones

Tiempo de CEC

Tiempo de clampeo

Resultados

Coartación de Aorta: 8 pacientes p= 0.203 (T. Fisher)

P= 0.029 (T. Fisher) RR: indefinido

P= 0.601 (T. de Mann-Whitney)

P= 0.79 (T. Chi cuadrado)

P= 0.076 (T. Fisher) RR: 2,58 IC95%: 1.66-4.02

P= 0.529 (T. Fisher)

P= 0.076 (T. Fisher) RR: 2.58 IC95%: 1.66-4.02

P= 0.019 (T. Fisher) RR: 2,57 IC95%: 1.39-4.75

P= 0.493 (T. Mann-Whitney)

(6)

Cuando revisamos las Historias Clínicas de los 52 pacientes no evaluados en su desarrollo, no encontramos diferencias significativas en cuanto a sexo, tipo de cardiopatía, evolución neonatal. De estos, 35 vinieron a controles pero en forma espo-rádica, tal vez por eso no pudieron ser evaluados a los 3 años de edad. Hay 17 pacientes de los que no tenemos datos posteriores a su externa-cion; como habíamos mencionado 11 de ellos son del interior del país y esto puede ser uno de los motivos por lo que no volvieron a controles pos-teriores. Esto debe llevarnos a re plantear como seguir a estos chicos o como obtener informa-ción acerca de su evoluinforma-ción y poder así monito-rizar entre otros, aspectos del neurodesarrollo. Hay que mencionar también que a diferencia de estos, la mayoría de los niños portadores de sín-dromes genéticos o malformativos (excluidos en nuestra muestra) son seguidos casi con exclusi-vidad en nuestro Hospital.

Se registró en esta muestra 44.1% (15 de 34) de niños con retraso del desarrollo a los 3 años de edad y los factores de riesgo estadísticamen-te significativos que encontramos fueron la inestadísticamen-ter- inter-nación prolongada en UCIN (más de 40 días, p=0.029) y la presencia de convulsiones (p=0.019). Esto es similar a lo reportado por otros autores. También esta descripto en la bibliografía, que los pacientes que tuvieron paro cardio-respiratorio (PCR) y examen neurológico anormal cercanos al momento de la cirugía tuvieron compromiso del desarrollo posterior; en nuestro caso solamente vimos una tendencia significativa5. Tampoco

pudi-mos depudi-mostrar asociación de retraso del Desarrollo con el tiempo de circulación extracor-pórea (CEC) y tiempo de clampeo en los pacien-tes que tuvieron cirugía con bomba. En la biblio-grafía no hay descripto “tiempo de clampeo segu-ro” pero se menciona que periodos mayores a 41 minutos implican mayor riesgo de trastornos del desarrollo; en nuestra muestra tuvimos una media-na de 97’, con un rango de 6 a 247minutos de tiempo de clampeo9.

Respecto de la utilización de más de una droga inotrópica, días de ARM y complicaciones en gene-ral tampoco encontramos diferencias estadísti-camente significativas. Tal vez si considerábamos solo las complicaciones con mayor impacto en SNC el resultado hubiera sido diferente pero el tamaño de la muestra no lo permitió.

Si bien no se utilizo un instrumento diagnosti-co especifidiagnosti-co para evaluar diagnosti-conducta es intere-sante consignar que en 18 de 34 pacientes (52%) se observaron dificultades conductuales eviden-tes al momento de la evaluación. De esos 18 niños 10 tuvieron resultados normales en la evaluación del Desarrollo a los 3 años. Considerando que el trastorno conductual en edades tempranas es un

marcador de rendimiento cognitivo futuro cree-mos importante profundizar en la evaluación de estos aspectos, e incluso realizar las interven-ciones terapéuticas adecuadas2.

Es importante destacar que a diferencia de lo observado en el periodo neonatal, donde el exa-men neurológico anormal es un factor de riesgo para retraso posterior (aunque en nuestra pobla-ción solo mostro una tendencia) el examen neu-rológico normal en la primera infancia, no predi-ce un desarrollo normal. Esto es válido para todos los trastornos del desarrollo en general. El pedia-tra que sigue a estos pacientes debe estar aten-to a signos tempranos relacionados con auaten-torre- autorre-gulación, y conducta; utilizar pruebas de screening por ej. PRUNAPE10para detectar tempranamente

los pacientes con sospecha de trastorno del desa-rrollo, los que deberán ser formalmente evalua-dos y organizar así las Intervenciones Tempranas necesarias.

Cabe mencionar que creemos que esta mues-tra esta sesgada respecto de la población de pacientes que recibe el Hospital Garrahan que por ser un Centro Terciario y de derivación nacio-nal tiende a recibir los pacientes con Cardiopatías Congénitas complejas y otros problemas asocia-dos. En nuestra población excluimos casi el 50% de los pacientes por ser portadores de Síndromes genéticos, malformativos, o con patología de SNC asociada, todos ellos con mal pronóstico respecto de la evolución del Desarrollo.

Mucho se ha investigado y publicado en rela-ción al daño cerebral asociado a CC por ej. Gaynor y col. describen un polimorfismo genético que condicionaría la respuesta inflamatoria a la isque-mia cerebral, se hipotetisa sobre el rol de la apo-lipoproteina E, cuyos portadores tendrían dismi-nución de la neuroresiliencia, y alteración de la reparación neuronal ante la isquemia / reperfu-sion11.

Se han propuesto estrategias de neuroprotec-cion, por ejemplo, diagnostico prenatal que per-mita planificar el manejo del nacimiento en las mejores condiciones (ninguno de nuestros pacien-tes lo tuvo). Durante la cirugía tratar de que el paro circulatorio sea mínimo, hipotermia por al menos 20 minutos, enfriamiento posterior lento, glucemia normal antes y leve hiperglucemia post CEC, maximizar la llegada de oxigeno al cerebro. Post cirugía se recomienda tratar de mejorar la perfusión cerebral, no permitir que la temperatu-ra corpotemperatu-ral supere los 37ºC, maximizar la llegada de glucosa y oxigeno al cerebro. Al presente no hay agentes farmacológicos que hayan probado ser beneficiosos para prevenir o tratar el daño por isquemia3.

(7)

anormalidades del desarrollo cerebral en relación o no con síndromes genéticos. Algunas CC duran-te la vida fetal tienen cambios en la distribución del flujo sanguíneo cerebral y en la resistencia vascular12. Un estudio prospectivo donde

hicie-ron RNM cerebral antes y después de la cirugía a recién nacidos de termino (RNT) encontraron lesio-nes de sustancia blanca (SB) en el 15% y de sus-tancia gris (SG) en el 8%, de los pacientes, pre-vio a la cirugía7. Otro estudio también con RNM

antes y después de la cirugía mostro la presen-cia de leucomalapresen-cia periventricular previo a la ciru-gía, y algunos casos empeoraron posteriormente, el verdadero valor de esos hallazgos es difícil de precisarlo ya que los seguimientos de estos pacientes han sido reportados hasta los 18 meses7,8. Otros trabajos evidencian lesiones

pre-vias a la cirugía con estudios de RNM cerebral con espectroscopia, y estudio de la anisotropía fraccional de la sustancia blanca cerebral sugi-riendo daño cerebral difuso y tal vez iniciado en el periodo fetal13,14. También con RNM cerebral se

ha visto lesiones secundarias a hipoxia / isquemia relacionada a alteraciones hemodinámicas por la cardiopatía9. En nuestro Hospital no solicitamos

RNM cerebral de rutina, en los RN con CC, solo la hacemos cuando existe evidencia clínica de compromiso de SNC y el paciente está en condi-ciones de ser trasladado al resonador, en los estu-dios que hemos realizado pudimos observar lesio-nes hipoxicas/isquémicas de origen tromboem-bolico, uni o multifocales. Un trabajo reciente mos-tro daño cerebral de inicio fetal, Limperopoulos y col.15 realizaron RNM cerebral tridimensional y

espectroscopia en fetos de 30 semanas de edad gestacional en quienes se había confirmado CC, compararon con fetos normales y vieron que los cerebros de los fetos con CC mostraron menor volumen cerebral y compromiso del desarrollo neuroaxonal, especialmente en CC complejas por ej. TGV y Ventriculo izquierdo hipoplasico.

Hay pocos estudios prospectivos de segui-miento longitudinal de pacientes con CC, pero algunos pudieron evidenciar que la presencia de convulsiones, examen neurológico anormal peri cirugía, tiempo de clampeo prolongado durante la cirugía, re internaciones posteriores, etc. fue-ron factores de riesgo de mal pfue-ronóstico para el desarrollo a los 18 meses. Esto a su vez persis-tió cuando los pacientes fueron evaluados al ingre-so escolar, y alrededor de los 8 años eingre-sos mismos chicos estaban escolarizados con asistencia y requerían al menos una intervención terapéutica16.

En nuestra clínica de seguimiento de RN con CC en el periodo de Marzo-Agosto 2010 fueron eva-luados psicopedagógicamente 24 pacientes de 5 a 9 años de edad, desde el punto de vista cogni-tivo 5 tenían Retardo Mental leve, 8 tenían

coefi-ciente intelectual (CI) limítrofe, y 11CI normal bajo, pero 23 de los 24 tenían problemas de aprendi-zaje de distinta severidad que requirieron inter-vención y adecuaciones pedagógicas para mejo-rar la escolaridad17.

También se han descripto las dificultades de estos chicos en el desempeño en actividades de la vida diaria, y socialización14. En esta muestra no

lo incluimos, porque solo algunos pocos pacien-tes pudieron evaluarse. A través de la Escala de Vineland18, que es un instrumento clínico que

eva-lúa distintos subdominios de la comunicación, socialización, y aptitudes necesarias para la vida cotidiana se puede establecer el nivel de funcio-nalidad de los niños, que al igual que lo referido en la literatura en nuestros pacientes muestra niveles de desempeño adaptativo descendidos respecto a su edad cronológica (Trabajo en curso). Por todo lo discutido hasta ahora sabemos que la evolución de estos niños es multifactorial. Sobre todo en CC complejas tal vez el daño del SNC es de inicio prenatal, y continúa posteriormente rela-cionado a múltiples factores no siempre posibles de ser controlados. Hay alguna evidencia de que los pacientes con CC tan severas como para requerir cirugías a cielo abierto precoces son los más vulnerables a tener problemas del desarrollo posterior16.

El manejo de estos pacientes requiere un segui-miento a largo plazo con la intervención de equi-pos multidisciplinarios. El diagnostico prenatal permitiría que los niños nazcan en mejores con-diciones y en Centros preparados para recibirlos. Los avances y mejoras en las técnicas quirúrgicas junto a los cuidados intensivos neonatales y pediá-tricos, han logrado una mayor sobrevida de estos pacientes. El desafío ahora es desarrollar pro-gramas de seguimiento, que contemplen además de los cuidados pediátricos, los aspectos del neu-rodesarrollo, y las condiciones socio ambientales del niño y su familia14,16. Este seguimiento desde

el punto de vista del neurodesarrollo debe detec-tar los signos precoces de trastornos, especial-mente en los niños con presencia de factores de riesgo, para organizar las estrategias terapéuti-cas necesarias. Además debe continuar durante el periodo escolar.

REFERENCIAS

1. Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital Heart dise-ase. J Am Coll Cardiol. 2002; 39:1890-1900

2. Newburger Jane; Bellinger David. Brain Injury in congenital heart disease. Circulation. 2006; 113: 183 – 185

3. Scallan Michael. Brain injury in children with congenital Heart disease. Paediatric Anaesthesia 2003; 13: 284 – 293

4. Bellinger DC, Wypij D, y col. Developmental and neurological sta-tus of children at 4 years of age alter Heart surgery with hypot-hermic circulatory arrest or low-flow cardiopulmonary bypass. Circulation 1999; 100: 526 – 32.

(8)

6. Limperopoulos Catherine, y col. Predictors of developmental disabilities after open heart surgery in young children with con-genital heart defects. J Pediatr 2002; 141: 51 -8

7. Glauser TA, y col. Acquired neuropathologic lesions associated with the hypoplastic left heart syndrome.Pediatrics 1990; 85: 991-1000.

8. Galli KK y col. Periventricular leukomalacia is common after neonatal cardiac surgery. J torca cardiovasc surg 2004; 127: 692-704

9. Wypij D, Newburger JW, Rappaport LA, Bellinger DC et al. The effect of duration of deep hypothermic circulatory arrest in infant heart surgery on late neurodevelopment: the Boston Circulatory Arrest Trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Nov;126(5):1397-403

10. Lejarraga H, y col. PRUNAPE: pesquisa de trastornos del desa-rrollo psicomotor en el primer nivel de atención. Arch.Argent. Pediatr. 106 (2) 119-125, 2008.

11. Gaynor JW, Gerdes M, y col. Apolipoprotein E genotype and neurodevelopmental sequelae of infant cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 126: 1736 – 1745.

12. Mc Quillen Patrik y col. Temporal and anatomic risk profile of brain

injury with neonatal repair of congenital heart defects. Stroke 2007; 38 (part 2): 736-741.

13. Steven P. Miller, M.D., C.M., Patrick S. McQuillen, M.D., Donna M. Ferriero, M.D., A. James Barkovich, M.D.,et al. Abnormal brain development in newborns with congenital heart disease. N Engl J Med 2007;357:1928-38.

14. Limeropoulos C, Majnemer A, et al. Functional Limitations in Young children with congenital heart defects after cardiac sur-gery. Pediatrics 2001; 108: 1325-1331.

15. Limperopoulos C, Tworetzky W, et al. Brain volumen and meta-bolism in fetuses with congenital heart disease. Circulation 2010; 121: 26- 33.

16. Annette Majnemer, PhD, OT, Catherine Limperopoulos, PhD, OT. 17. Michael I. Shevell, MDCM, et al. A New Look at Outcomes of Infants With Congenital Heart Disease. Pediatr Neurol 2009;40:197-204.

18. Abraldes K, Rodriguez E, Bin L. Orientaciones psicopedagógi-cas en clínica de seguimiento de CC. Poster presentado en el XXX Congreso Argentino de Neurología Infantil. B.A. Nov. 2010. 19. Sparrow S, Balla DA, y col. Vineland Adaptative behavior

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...