introduCCion
Adherir fragmentos de dientes a tejido remanente fracturado por medio de la técnica de acondicionamiento ácido a esmal-te y dentina, con sisesmal-temas adhesivos, es una práctica clínica odontológica ya aprobada (Baratieri, 1995).
muy pocos estudios epidemiológicos existen indicando la pre-valencia de dientes anteriores fracturados, pero no así el cono-cimiento de la alta incidencia de fracturas accidentales princi-palmente deportivas en niños, adolescentes y jóvenes adultos, también se encuentra una cuota importante en la incidencia
de fracturas por violencia. Debe existir un intento importan-te para identificar la causa, incidencias y tipo de ocurrencias (feuser, 2008).
En las fracturas dentales es importante determinar los diferen-tes tipos en cuanto a la pérdida de tejido dental, compromete los diferentes tejidos esmalte, dentina y pulpa que en ocasio-nes compromete el ancho biológico. también es relevante la extensión desde pequeñas porciones perdidas hasta llegar a comprometer la pérdida total del diente.
Efectos sicológicos serán provenientes de este evento acciden-tal donde posiblemente una sonrisa armoniosa se verá
dis-Fecha de ingreso: 00-00-2000 / dis-Fecha de aceptación: 00-00-0000
fRaCtuRa de inCisivOs CentRales suPeRiORes:
adhesión de fRagmentOs. RePORte de CasO ClíniCO.
D
r. l
Uisf. m
UrilloC
orDeroProf. Asociado. Coordinador Maestría Operatoria Estética. Universidad de Costa Rica
RESUMEN
Un niño de 9 años sufrió una caída y trauma fractu-rándose los incisivos centrales superiores, involucró esmalte-dentina sin afectar el tejido pulpar y espacio biológico, rescatando los fragmentos de ambos dientes, conservándolos en agua, hidratados.
La adhesión de fragmentos en incisivos centrales supe-riores fracturados se realizó con una técnica conserva-dora y tratamiento adhesivo directo e inmediato. La preservación de fragmentos es prioritaria y la téc-nica se desarrolló con cuidado, desde el acondiciona-miento de los fragmentos, tejido dental remanente de ambos incisivos, hasta la inserción de los fragmentos y su cementación con un cemento adhesivo de doble polimerización RelyX™ ARC ( 3M ESPE).
Se aplicó técnica adhesiva con sistemas adhesivos de grabado ácido total, Adper™ Single Bond 2 ( 3M ESPE) utilizando el protocolo adhesivo correcto para evitar fallas en el proceso de adhesión.
Un año después de la unión de los fragmentos, el pa-ciente sufrió un nuevo accidente, desprendiéndose el fragmento 2.1, se utilizó la misma técnica que se usó inicialmente, se evaluó la estética de ambos dientes y se decidió enmascarar las zonas de los fragmentos adheri-dos con una resina nanoparticulada Filtek Supreme™ (3M ESPE).
PALABRAS CLAVE
Fractura, fragmentos, tejido dental remanente, cemento de resina, adhesivo y estética dental.
ABSTRACT
A nine year old child fell and suffered a trauma and fractured both upper central incisors that involved dentin and enamel without affecting pulpar tissue and biological space.
Fragments of the broken tooth were recovered from the acci-dent site and were put in water to conserve hydration. A conservative immediate direct adhesion technique was used to bond the fragments to both centrals.
Preservation of the tooth fragments is a priority and a carefull bonding technique applied to both fragments and remaining dental tissue, finally 3M Rely X ARC ( 3M ESPE) double poly-merization cement was used for final bonding.
Total etch technique using Adper Single Bond 2 (3M ESPE) sys-tem was used and correct adhesive protocol applied in order to avoid failures in the bonding process.
One year later after the union of the fragments in this case, the patient suffered a new accident and fragment in tooth num-ber 2.1 fell off , and the same technique described above was used, at this point esthetic was evaluated and decided to use a nanofilled particle resin FILTEK supreme (3M ESPE) to cover the portions of the fractured parts.
KEY WORDS
Fracture, fragments, remaining dental tissue, adhesive resin cement, dental esthetics.
minuida y la persona tendrá que enfrentarse con un cambio estético no confortable. tendrán que hacerse esfuerzos restau-rativos para devolverle su auto estima.
La recuperación del fragmento cumple extraordinarias expec-tativas estéticas en el profesional, el paciente y su familia. Cau-sa expectación la re-utilización de una parte del diente que ha sido desprendida, el mismo tejido dental y no un material artificial, además establecerá un fuerte y positivo factor emo-cional social. La persona se sentirá mucho más confortable e igualmente relajada por tener su o sus dientes preservados casi naturalmente, es expectante (maia, 2003). Es una técni-ca alternativa más conservadora a las restauraciones de resi-nas compuestas realizadas en dientes anteriores (maia, 2003, Palma, 2004) representando factores de mayor comodidad en los que se destacan: unión inmediata del fragmento al diente traumatizado, no desgaste de la estructura remanente, ma-yor durabilidad del tratamiento debido al mantenimiento de la resistencia al desgaste del diente natural, re-instalación de la forma inicial inmediata, longevidad de la fuerza de unión, función, textura superficial y más allá, mantenerse el color original del diente. Aunque esto es dependiente de algunos factores como el medio de preservación utilizado para el frag-mento principalmente por el grado de rehidratación y técnica que se utilizó en el acondicionamiento y adhesión del diente remanente.
revisión de literatura
El proceso de unir un fragmento de tejido dental al diente remanente de origen es sumamente complejo y depende de algunos factores. Se destaca la presencia del fragmento donde debe ser evaluada: su integridad, adaptación clínica, si cubre completamente la fractura o le falta tejido, astillado, con grie-tas. Dentro de esta evaluación del fragmento es muy impor-tante el grado de hidratación que representa.
En el reporte de dos casos de unión de fragmentos al diente, (maia, 2003) se refieren que el éxito de este procedimiento de-pende de cuanto es el nivel de deshidratación del fragmento a ser adherido, “debido a que el fragmento que esté más tiempo sin adherir se deshidrata más, el que dure menos tiempo sin ser adherido debe ser más resistente a la fractura con el dien-te, sin embargo la resistencia puede ser recuperada por hi-dratación del fragmento”. A ciencia cierta el fragmento nunca estará completamente hidratado, valoramos su rehidratación ya que fue colocado o no en un medio de preservación, sea agua, leche, saliva o suero fisiológico.
farik y cols. (maia, 2003) “hicieron un análisis de resistencia a la fractura de dientes traumatizados, restaurados con frag-mentos deshidratados por periodos de 5 segundos a 24 horas, los fragmentos deshidratados por más de 1 hora tuvieron una reducción en la resistencia a la fractura del diente, sin em-bargo en otro grupo de dientes que fueron restaurados con fragmentos deshidratados por 24 horas y que fueron hidrata-dos de nuevo por un período igual, un día, no perdieron la resistencia a la fractura”. Asociado con el problema de la des-hidratación aparecen otros factores proporcionalmente direc-tos que aumentan la complejidad de este procedimiento ante el resultado final, tal es, ante una prolongada deshidratación
existe una enorme posibilidad de no obtener similaridad del color original y en muchos casos de fragmentos no hidratados, adquieren un color más claro que el diente remanente que con el tiempo puede ser readquirido el color original (Bara-tieri, 1995).
La fijación del fragmento al diente remanente llega a ser posi-ble solamente con el mejoramiento de los sistemas adhesivos, técnicas adhesivas y materiales restaurativos. Los conceptos actuales de adhesión y el conocimiento amplio de la biología de la dentina logran efectos de incalculable valor en cuanto a la fuerza de adhesión y sustancial mejoría en la disminución de micro infiltración, aunque la expectativa por la longevidad de la adhesión se mantiene. muy relacionado a estos medios adhesivos, se encuentra la adecuada adaptabilidad del frag-mento al diente remanente.
En todos los procedimientos en que intervenga la Adhesión o unión de tejido dental a tejido dental o de un material basado en resina a tejido dental participan una serie de factores sobre los sustratos: esmalte y dentina. Cada uno de ellos presentan características biológicas diferentes y su comportamiento du-rante la Adhesión es diferente. El efecto de unión sobre estos sustratos es relevante pero se debe poner extrema atención en el acondicionamiento del sustrato esmalte, pues a veces se deja de lado como un procedimiento extremadamente mecá-nico y no aplicándole su debida atención, siendo la llave del éxito en la Adhesión de restauraciones adhesivas estéticas. Como bien lo establece Lopes (2007) “la unión al esmalte es un procedimiento simple en la práctica dental, sin embargo algunos detalles pueden influenciar su durabilidad.” La técnica de grabado ácido al esmalte es un tratamiento químico que amplía la topografía del esmalte, cambiando la baja energía de superficie a una superficie más susceptible a la Adhesión y su relación o contacto con resinas fluidas de baja viscosidad interactúan en las micro porosidades por atracción capilar formando prolongaciones de resina dentro de esas micro po-rosidades, (Lopes, 2007) estableciendo así un mecanismo de selle marginal en las restauraciones y retención de los mate-riales basados en resina por enlaces químicos. El profesional debe conocer el comportamiento y la relación del esmalte acondicionado con los sistemas adhesivos del tipo primers hi-drofílicos como los factores que influencian la durabilidad de la fuerza de unión: viscosidad de los sistemas adhesivos, con-centración del ácido, tiempo del grabado ácido, tipo de esmal-te, limpieza del esmalte y contaminación del esmalte (Lopes, 2007, nakabayashi, 1998).
desCriPCión del Caso ClíniCo
un niño de 9 años sufrió una caída súbita de forma frontal, fracturándose los incisivos centrales superiores, casi simétri-camente involucrando la superficie mesio proximal e incisal. La forma de la fractura fue con diseño triangular en ambos incisivos, abarca mesialmente el tercio medio e incisal, comen-zando aproximadamente a 1 mm supragingival de la papila interdental. imagen 1
intactos, bien conservados y rehidratados con agua. Se notó en el paciente una muy mala higiene oral con presencia de acumulo de placa bacteriana, en parte agravado por el temor del niño de lastimarse al cepillarse y la otra de probable insu-ficiencia en las técnicas de salud buco dental de costumbre, los dientes vecinos e inferiores se encontraban en buen esta-do. imagen 1
En la observación de los tejidos remanentes se visualizó que ambas fracturas involucran esmalte y levemente dentina sin invasión del espacio biológico, se observó en ambos dientes por vestibular el esmalte cercano a la zona cervical, de color blanco tiza y opaco, astillado, prácticamente desprendido sin soporte, fue removido. imagen 2, 3, 4, 5
Se realizó una primera prueba de los fragmentos sobre los dientes remanentes y su ajuste fue casi completo, observando ajuste deficiente en zonas próximo cervicales donde se elimi-nó tejido de esmalte sin soporte. imagen 6
La prueba de los fragmentos en los dientes remanentes es un paso obligatorio del protocolo pues nos permite verificar: gra-do de deshidratación, pérdida de estructura dental, pérdida de espacio entre los dientes adyacentes que pudieran impedir el asentamiento correcto de los fragmentos, hiperplasia del tejido gingival que impida el asentamiento del fragmento, mi-gración del diente antagonista que puede ocupar el espacio del fragmento, adaptación del fragmento al remanente dental y retención o no del fragmento sin auxilio del profesional (Baratieri, 1995).
segundos en dentina o sea que al finalizar se completarían 15 segundos de grabado total para esmalte y 10 segundos para dentina, se lavó copiosamente con chorro de agua durante unos 30 segundos aproximadamente, se cubrió la dentina con un pequeño trozo de gasa para que el aire no contactara la dentina y se resecara, el exceso de humedad será absorbido por la gasa. Se aplicó chorro de aire al esmalte aproximada-mente a 5 cm, en forma inclinada o de canto, se coloca la jeringa de aire, para que el aire no desplazara el trozo de gasa, hasta que se perciba una diferencia entre el esmalte grabado y sin grabar. Se aplica el sistema adhesivo Adper™ Single Bond 2 (3m ESPE) tanto en el esmalte como en la dentina, se frotó gentilmente con el aplicador rígido la dentina por intervalos de 10 segundos y aplicó un chorro de aire, adelgazando la película del adhesivo y eliminando el solvente, se repite el proceso con una segunda capa de adhesivo, no se polime-rizó, se eliminó la luz del equipo operatorio para evitar que el adhesivo se polimerizara, inmediatamente se tomó uno de los fragmentos y se colocó una capa delgada de cemento de resina, RelyX™ ARC ( 3m ESPE), color A3, principalmente en la zona de la dentina, se colocó el mismo cemento de resina en el diente, en el esmalte de la zona de fractura, inmedia-tamente se colocó el fragmento correcinmedia-tamente posicionado. imagen 7 Los excesos de cemento fueron eliminados con un aplicador de los que se usan para aplicar el sistema adhesivo, se sostuvo el fragmento fijamente sin moverlo hasta que el cemento Rely X™ ARC ( 3m ESPE) alcance un grado de con-versión polimérica visual estable, o sea pérdida de brillo por el efecto de que es un cemento de doble polimerización. Se efectuó la polimerización con la lámpara Elipar™ freeLight 2 de tecnología LED ( 3m ESPE) utilizando una exposición de 40 segundos por vestibular y palatino.
Este mismo procedimiento se repitió con el otro fragmento y al finalizar, se hizo una evaluación de los fragmentos adheri-dos. imagen 8
En otra cita, se procedió a eliminar una capa delgada del cemento de resina en las zonas cervicales mesiales donde se había eliminado el esmalte sin soporte de cada uno de los fragmentos y se colocó una capa de resina microhìbrida, Amelogen Plus™ (ultradent Co. Provo utA, uSA.), color A3, procediendo a pulir toda la superficie vestibular de ambos dientes con los discos Sof-Lex™ (3m ESPE) y un cepillo Jiffy ( ultradent Co. Provo utah, uSA.). imagen 8
disCusión
El notable avance de la Odontología Adhesiva y la solidez del estado del arte en la tecnología de los biomateriales, princi-palmente en los sistemas adhesivos y las resinas compuestas, han provocado que la unión de un fragmento fracturado de un diente al
tejido dental remanente, sea un procedimiento que pueda ser considerado como tratamiento provisional (maia, 2003) pero algo más, que represente un tratamiento restaurativo que pueda ofrecer un pronóstico favorable. Este procedimiento no hace impracticable algún otro procedimiento restaurativo pos-teriormente (maia, 2003) y se ha vuelto cada vez más acepta-do (Baratieri, 1994).
La unión del fragmento íntegro al diente remanente provee beneficiosos factores, tales como, mejor adaptación del frag-mento al diente, buena estabilidad y fidelidad del color y un alto incremento en la auto estima del paciente por su conti-nuidad en la apariencia natural al diente original (Baratieri, 1994, Palma, 2004)
La técnica de unión de fragmento al diente se utiliza cada vez más en la clínica diaria debido a la resistencia de unión de los sistemas adhesivos a las estructuras dentales involucradas (marson, 2006), es muy confiable existiendo muchas varia-ciones de ella. ha sido ampliamente aceptada principalmente por el acondicionamiento ácido y aplicación de los sistemas adhesivos a los sustratos del diente, siendo muy simple, có-moda, rápida pero muy sensible como toda técnica donde se ve involucrada la restauración adhesiva. Como todo procedi-miento tiene sus limitaciones cuando el fragmento no recu-pera el color original, o existe la colocación inadecuada del fragmento en el diente remanente, provocando despegue del fragmento del diente remanente y visualización de la línea de unión (maia, 2003).
Según nakabayashi (Baratieri, 1995), cuando una verdadera hibridización ocurre, la resistencia a la deformación o al des-plazamiento aumenta significativamente principalmente en una dentina profunda y húmeda, a su vez la capa híbrida es una barrera de protección dentino-pulpar ácido resistente que sella la dentina y previene la hipersensibilidad y caries secun-daria, por lo tanto es una medida confiable de protección al complejo dentino pulpar.
Conforme ha pasado el tiempo y los procesos de investigación han mostrado la mejoría de la fuerza de adhesión, química estructural de los sistemas adhesivos a pesar de los problemas para mantener una adhesión duradera y totalmente confiable en su capacidad de mantener materiales de resina adheridos a los sustratos del diente, tal como lo evidenciamos en el caso clínico en discusión, donde material de resina se mantuvo después de un fuerte trauma que desprendió el fragmento adherido.
per-mita esparcir el líquido con un ángulo de contacto más bajo logrando una superficie más humectada, permitiendo así una íntima asociación entre los monómeros de resina y las fibrillas colágenas provocando una condición optima para la adhesión (nakabayashi, 1998).
En cuanto a la longevidad de este tipo de restauraciones no se encuentra mucha evidencia en la literatura, aunque en algu-nos estudios se establece como una restauración provisional, Liew (maia, 2003), y con un tiempo promedio de 7 años. An-dreasen y col. (maia, 2003), siguieron clínicamente 330 dientes con fragmentos adheridos y reportaron retención indexada de 50% y 25% en 2.5 y 7 años respectivamente. En otro estudio de Cavalleri y zerman (maia, 2003), hicieron una comparación de dos clases de tratamientos para fracturas coronales, a sa-ber restauraciones adhesivas directas y fragmentos adheridos, concluyeron que el mejor desempeño después de 5 años fue-ron los resultados estéticos.
hoy día el efectuar la técnica adhesiva con los cuidados que merece, la estabilidad del diente remanente y sus tejidos sua-ves y sobre todo el fragmento en cuanto a la hidratación ade-cuada y el tiempo mínimo que haya transcurrido del evento al momento del procedimiento, oclusión y medio de adhesión y/o cementante, pueden ser factores predominantes en la lon-gevidad de este tratamiento.
El medio de adherir un fragmento es controversial entre los operadores: un primer grupo utiliza solamente Sistema Adhe-sivo (Kanca iii, 1996,Palma, 2004,Rapelli,2002, Sengun,2003), indicándolo en casos donde el fragmento tiene buena adapta-ción al diente remanente, no hay necesidad de incrementar la retención y mejorar la estética (Palma, 2004). un segundo gru-po selecciona Sistema Adhesivo más resina compuesta con-vencional (Baratieri,1994, maia, 2003, marson,2006), el sistema adhesivo no se polimerizó porque si se polimeriza puede interferir con la correcta adaptación del fragmento al diente remanente (maia, 2003). Recientemente ha surgido en la lite-ratura el reporte del uso de sistema adhesivo auto gravable en conjunto con resina microhíbrida, con la desventaja que sis-temas auto gravables no son capaces de gravar el esmalte tan profundamente como lo hace el ácido fosfórico (Ozel, 2008, Arhun, 2007).un tercer grupo se inclina por Sistema Adhesivo más aplicación ligera de cemento de resina dual el cual logra estabilización paulatina del fragmento, el sistema adhesivo no se polimerizó (Kanca iii, 1996). En este grupo se inserta una modificación a esta técnica, utilizando sistema adhesivo y resina fluida, la resina fluida se prefiere por su cualidad tixo-trópica, penetración y fluidez (yucel, 2008).
Con lo anterior hay que tomar en cuenta que los sistemas ad-hesivos simplificados o de frasco único de la técnica de gra-bado ácido total y auto condicionantes de dos pasos o de un paso son incompatibles con cementos de resina dual. Los de frasco único de la técnica de grabado ácido total presentan monómeros ácidos que inhiben la polimerización química de los cementos resinosos pues desactivan las aminas terciarias; la mayor incompatibilidad es de sistemas auto condicionante de un paso debido a su bajo ph de 5, (Suh Bl, 2003, tay fR, 2003). En el caso clínico descrito se utilizó el sistema adhesivo Ad-per™ Single Bond 2 (3m ESPE), clasificado como un sistema simplificado en conjunto con el cemento de resina Rely X™
ARC (3m ESPE) del tipo cemento dual, siguiendo las reco-mendaciones del fabricante (Adper Single Bond 2, 2004, Rely X ARC).
ConClusiones
El profesional debe previamente establecer un protocolo que defina claramente la técnica que será utilizada para el éxito del procedimiento, sin olvidarse que cada caso representara la utilización de materiales y técnicas diferentes.
El estado de conservación en que se encuentre el fragmento en su forma completa sin pérdida de tejido y su alto grado de hidratación son fundamentales para el éxito de una restaura-ción estética aceptable del diente fracturado.
La selección de un adecuado sistema adhesivo para la hibridi-zación y como medio de unión tanto del fragmento como del tejido remanente será fundamental para lograr una confiable retención y protección dentino pulpar. El medio de unión y o de cementación que se utilice depende del operador basán-dose en su conocimiento, experiencia clínica, e información actualizada de lo publicado en la literatura.
Definitivamente este tipo de restauraciones para el paciente, su entorno laboral y familiar podrán obtener resultados in-mediatos, mejorando su auto estima y eliminando las carac-terísticas sicológicas que del trauma dental podrían aparecer. Los resultados de conservación y estéticos son mayores en este tipo de procedimientos que las restauraciones de resina y o de cerámica.
Este tipo de restauraciones por los factores externos y no de-pender del profesional pueden ser consideradas como tem-porales, aunque con algunas técnicas de enmascaramiento y realizando una restauración adhesiva directa de resina com-puesta se pueden lograr condiciones mejores que aquellas cuando se decide hacer la unión de fragmento o sea que es una responsabilidad que el operador asume en consideración de lo que el paciente busca en la mayoría de los casos, una restauración más estética que funcional.
BiBlioGraFía
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