A
RTÍCULO
O
RIGINAL
P
APER
A B C
William Valdez , César Gutiérrez , Gerson Siura
Análisis de la calidad de la certificación de defunciones en la región Ica, 2007.
Analysis of the quality of death certification in Ica region, 2007.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la calidad de los datos de mortalidad en función al registro, selección y codificación de la causa básica de muerte en los certificados de defunción en la región Ica. Metodología: Estudio transversal, en el que se aplicó las pautas y reglas de selección propuestas en el módulo 2 del CIE-10 para determinar los principales errores en la certificación de defunción: errores a nivel del certificador (errores de forma y/o concepto), en la digitación, en los signos y síntomas mal definidos y en la cobertura de los datos. Resultados: Se encontró que el 28% de los certificados de defunción (CDs) tenían por lo menos un error de forma: un 19,7% tenían certificación ilegible y en el 13,8% de los casos la certificación fue incompleta. Se encontró que el 42,7% de los CDs tenían por lo menos un error de concepto: un 32,1% tenía falta de secuencia, el 17,2% registró un diagnóstico inapropiado y en el 9,2% la codificación estuvo errada en el certificado. Se encontró que el 36% de los CDs fueron digitados incorrectamente; de estos la mayoría fueron por digitar otro código, en menor proporción la digitación fue incompleta y en ningún caso el informe de defunción fue digitado dos veces. Conclusiones: La frecuencia de los errores en los CDs es elevada, lo cual es una condición que afecta el análisis de la situación de salud. Esto debe orientar a la mejora de calidad del registro y corrección de las causas básicas de muerte. PALABRAS CLAVE: Certificado de defunción, Mortalidad, Sistemas de información en salud, Causas de muerte.
esde mediados de la década de los 80 ha predominado la
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idea de utilizar evidencias para evaluar políticas públicas. El informe sobre la Salud Mundial emitido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el año 2008 hace hincapié sobre la importancia de plantear estas políticas y criterios eficaces1
para su evaluación, y en este campo, los análisis de la mortalidad constituyen uno de los recursos disponibles de mayor importancia, no solo por la trascendencia de la muerte para el sujeto y para su entorno social, sino también por la relativa disponibilidad y
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consistencia de los datos.
El análisis de la mortalidad resulta de utilidad en el análisis de la situación de salud, al permitir identificar las enfermedades de mayor trascendencia que afectan a una población o aquellas que no tuvieron una atención adecuada ni oportuna. Asimismo, determina las necesidades en los servicios sanitarios e identifica los grupos con
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mayor riesgo de muerte. En los últimos años se ha observado su creciente uso como insumo importante en el proceso de determinación de prioridades sanitarias y en la evaluación de
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programas y políticas de salud. Se requiere, sin embargo, de una evaluación previa la calidad de la certificación de la mortalidad antes
de proceder a las estimaciones estadísticas deseadas.
El certificado médico de causa de muerte, conocido también como certificado de defunción (CD) es un documento legal vital en el proceso de notificación de un fallecimiento, en el cual los médicos tienen la responsabilidad profesional de velar por el buen llenado de este documento, y por tanto, del análisis exhaustivo para determinar la causa exacta de muerte, tanto para fines de salud pública y estadísticas, como para los intereses de los miembros de la familia
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del difunto y los efectos legales.
Tradicionalmente, se reconoce de manera abierta que existe una validez dudosa en los datos recolectados en los CDs. En la mayoría de los casos, lo habitual en la práctica médica es que se recurra al médico general con premura debido a se debe completar el CD para
INTRODUCCIÓN
(A) Dirección General de Epidemiología. Lima, Perú. (B) Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Lima, Perú. (C) Escuela Académico Profesional de Medicina Humana, UNMSM. Lima, Perú Correspondencia a William Valdez: [email protected]
Recibido el 11 de marzo de 2013 y aprobado el 08 de abril de 2013.
aplicar algún otro procedimiento al cadáver, y es por este motivo que se da un llenado con solo datos que el profesional conoce, con desconocimiento de signos o síntomas que puedan ser de utilidad
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para determinar una causa básica de defunción real probable. Así también ocurre con la codificación respectiva para las causas de defunción, en base a la clasificación internacional de enfermedades, décima versión (CIE-10), las cuales no son precisas en los CDs, o bien se llenan con tanta urgencia que existen errores por ilegibilidad o por incoherencia en la sucesión de las causas de defunción. Por esta razón, los errores en la certificación (EC) puede llegar a tener una significancia notable, llegando hasta un 7,8% en países de América
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Latina.
Se han publicado diversos estudios que muestran ECs específicos de cada grupo de patologías, cuyo problema principal se debe esencialmente a la no confirmación de la causa básica de defunción,
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o bien al desconocimiento de dicha causa.
A su vez, existen ECs al momento de la digitación de los datos, el cual consiste en trasladar los datos escritos por el certificante en el CD hacia una base de datos, la cual en el caso de la Región Ica, a parte de los mismos campos presente en el CD, se añade una causa adicional en donde se digita aquella causa seleccionada como causa básica a “criterio” del digitador y es la que se utiliza en el análisis de la mortalidad. Por esta razón es importante también evaluar la capacidad del digitador para corregir adecuadamente los errores encontrados en la base de datos, tanto en la selección de la causa básica, como en la codificación respectiva.
Es así que el objetivo de este estudio se centra en evaluar la calidad de los datos de mortalidad en función al registro, selección y codificación de la causa básica de muerte, esperando esclarecer las razones por las cuales se presentan los ECs en nuestro medio.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal de control de calidad de los certificados de defunción de la región Ica del año 2007, en el marco de un estudio analítico más amplio de la estadística de mortalidad de la Región Ica en el periodo 1986-2007 (estudio por publicar). Se siguieron las pautas y reglas de selección propuestas en el módulo 2
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del CIE-10. Para ello se hizo un análisis de los principales factores que podrían distorsionar el perfil de mortalidad de la Región, tales como los errores a nivel del certificador (errores de forma y/o concepto), así como en la digitación del CD, en los signos y síntomas mal definidos y en la cobertura de los datos (Cuadro 1).
Para el cálculo de esta muestra, se usó la fórmula utilizada por
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Velasco-Rodríguez et al, ajustada según el número total de informes estadísticos de defunción registrados en la Región Ica, que en el año 2007 fue de 3 279. Por tanto, se revisaron de manera aleatoria un total de 239 informes estadísticos de defunción, con un nivel de confianza del 95% y una potencia de 0,90, considerándose una correlación aproximada del 20,1% (r= 0,201) entre la mala calidad de los datos de mortalidad y la condición de pobreza del lugar donde se certifica la defunción, el sitio de ocurrencia (domicilio u hospital) y la capital de provincia, según los resultados
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observados en estudios nacionales. La selección e identificación fue de manera sistemática, para lo cual se ordenó de forma ascendente según el número del informe estadístico de la defunción. Posteriormente, se calculó el valor de K (3279/239=13) y se empezó por un arranque aleatorio.
Para la evaluación de la calidad del registro de los CDs se siguieron
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las pautas señaladas en la Nota Técnica Nº 1 de Mortalidad, considerándose los errores de forma en las causas de defunción y los errores de concepto en la selección de la causa básica de muerte. Se
CUADRO 1. Tipos de Errores a ser considerados en la evaluación de la certificación médica de la causa básica de muerte.
Fuente: Metodología para el análisis de situación de salud regional. En pautas para la evaluación de la información de mortalidad. MINSA, 2008.
consideró que había error de forma cuando no existió certificación médica, o cuando la certificación era ilegible o incompleta.
Se realizó la evaluación de la calidad de la digitación de los informes estadísticos de defunción siguiendo las pautas de la Nota Técnica N°
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2 de mortalidad, en la que se cotejaron las variables codificadas en los informes estadísticos de defunción y las digitadas en la base de datos existente en la Dirección Regional de Salud (DIRESA) de Ica. Se consideró que hubo error en la calidad de digitación cuando ésta fue doble, incompleta o errada.
La evaluación de la calidad de datos en el registro y digitación del informe estadístico de defunción se analizó según su distribución por provincias, condición de pobreza, sitio de ocurrencia y capital de provincia. Mientras que el análisis de la certificación médica, de la proporción de signos y síntomas mal definidos y de cobertura de los datos de mortalidad se hizo según provincias, condición de pobreza y por grupos de edad.
Al ser un estudio de fuentes secundarias, no se requirió de la aplicación de consentimiento informado, pero se respetó y aseguró en todo momento la confidencialidad de los datos.
Tipo de error Definición
Errores en la forma
No-Certificación Sección de causas de la defunción del formulario de defunción sin ningún diagnóstico registrado. Certificación ilegible Causa básica de defunción con caligrafía ilegible. Certificación incompleta Usó de siglas y/o abreviaturas en el registro de la
causa básica de defunción.
Error en el concepto
Falta de secuencia Asignar una secuencia causal inadecuada, es decir que la causa básica de muerte no sea listada como la última causa antecedente.
Duplicidad Asignar más de un diagnóstico como causa básica de muerte en la misma línea de registro.
Inconsistencia Diagnóstico errado para la edad y sexo del fallecido. Diagnóstico inapropiado Asignar diagnósticos que no son causa básica de
muerte:
- Asignar mecanismos: paro cardiaco, paro respiratorio, etc.
- Usar enfermedades triviales: rinitis, faringitis, etc. - Usar síntomas o signos: hematemesis, disnea, etc.
Codificación errada en el certificado de defunción
Si bien la selección de la causa básica fue la correcta se asigna un código que no corresponde.
Evaluación de la calidad de la digitación a nivel del codificador
Digitación doble Definida como que las personas encargadas de la digitación digiten el mismo informe estadístico por duplicado.
Digitación incompleta Definida como si bien se realizó correctamente la codificación de todas las variables, no se digitó algunas de éstas.
Se utilizó para el análisis estadístico el programa SPSS 15.0, estimándose las frecuencias y proporciones para las diferentes categorías de las variables mediante la aplicación de factores de expansión, calculando intervalos de confianza al 95% para las proporciones estimadas. Se determinó también la diferencia de proporciones para los errores encontrados en los CDs, calculando también intervalos de confianza al 95%; además se aplicó la prueba chi cuadrado (nivel de significancia 0.05). Toda la información generada se presenta en tablas y gráficos elaborados en el programa Microsoft Office Excel.
RESULTADOS
Calidad de los datos de mortalidad.
La evaluación de la calidad de los datos se realizó en función al registro, selección y codificación de la causa básica de muerte, a nivel del certificador, y en función a la digitación, a nivel del digitador. Esta evaluación se hizo en una muestra de 239 informes estadísticos de defunción del año 2007, que representó el 7,3% del total de las defunciones registradas en ese año (N=3 279). Respetando la proporcionalidad poblacional del registro de defunciones, el 47,3% de los CDs fueron de la provincia de Ica, el 27,0% de Chincha, el 15,6%. de Pisco, el 6,8% de Nazca y el 2,5% de Palpa. Los errores por forma se presentaron en mayor porcentaje en la provincia de Pisco (43,3%), seguido de las provincias de Chincha e Ica (31,2% y 23,2%, respectivamente); además, el 100 y 50% de los CDs en la provincia de Palpa tenían errores de concepto y digitación, respectivamente, como se aprecia en la figura 1.
Error de forma.
Se encontró que el 28% de los CDs tenían por lo menos un error de forma: un 19,7% tenían certificación ilegible y en el 13,8% de los casos la certificación fue incompleta. Cabe mencionar que todos los informes estadísticos de defunción evaluados tenían certificación, es decir, que en la sección de causa de defunción siempre se registró un diagnóstico. Los CDs que fueron realizados en una capital de provincia tenían mayor porcentaje de errores de forma que aquellos lugares que no son capital de provincia. Según el sitio de ocurrencia de la defunción, se encontró que aquellas que ocurrieron en un
FIGURA 1. Frecuencia de errores en los certificados de defunción según provincia (porcentaje), Ica 2007.
Hospital tenían mayor porcentaje de error que las que ocurrieron en el domicilio (diferencia estadísticamente significativa). Según el antecedente de atención del médico en la última enfermedad previa a la defunción, se encontró que hubo mayor porcentaje de error de forma en aquellos que habían recibido atención médica. Aquellas defunciones que fueron certificadas en zonas de pobreza tenían porcentajes significativamente menores de errores de forma que las certificadas en zonas no pobres. Estos datos se observaron con el mismo comportamiento tanto en la certificación ilegible como en la incompleta (Tablas 1 y 2).
Error de concepto.
Se consideró que hubo error de concepto cuando existió falta de
Tipo de error N % (IC95%) Capital de provincia % (IC95%) Valor p Sitio de ocurrencia (IC95%) Valor p
Si No Hospital Domicilio
Error de forma
Certificación ilegible 645 19,7 (18,3 - 21,0) 22,9 8,3 14,5 (11,9 - 17,1) <0,001 20,8 17,6 3,1 (0,2 - 6,0) <0.001
Certificación incompleta 453 13,8 (12,6 - 14,9) 15,4 6,7 8,8 (6,5 - 10,9) <0,001 17,7 10,6 7,1 (4,6 - 9,6) <0,001
Total 919 28,0 (26,5 - 29,6) 32,6 11,7 20,9 (18,0 - 23,8) <0,001 33,1 22,4 10,7 (7,5 - 13,9) <0,001
Error de concepto
Falta de secuencia de causas 947 32,1 (30,4 - 33,8) 31,3 36,5 5,3 (1,3 - 9,3) 0,010 23,8 42,5 -18,7 (-22,4 - -15,0) <0,001
Duplicidad 69 2,1 (1,6 - 2,6) 2,9 0,0 2,9 (2,2 - 3,5) <0.001 0,8 3,5 -2,8 (-3,9 - -1,6) <0,001
Diagnóstico inapropiado 563 17,2 (15,9 - 18,5) 14,9 25,0 10,1 (6,9 - 13,4) <0,001 11,5 27,1 -15,5 (-18,5 - -12,6) <0,001
Codificación errado en el certificado 302 9,2 (8,2 - 10,2) 8,6 11,7 3,1 (0,6 - 5,6) 0,014 6,9 4,7 2,2 (0,5 - 3,9) <0,001
Signos y síntomas mal definidos 14 0,4 (0,2 - 0,6) 0,6 0,0 0,6 (0,2 - 0,8) <0,001 0,0 1,2 -1,2 (-1,8 - -0,5) <0,001
Total 1290 42,7 (40,9 - 44,5) 41,4 49,1 7,7 (3,6 - 11,8) <0,001 33,6 51,9 -18,3 (-22,1 - -14,6) <0.001
23.2
31.1
43.3
6.3
16.7 33
48.4
60
50
100
36.6 37.5 35.1
31.3
50
0 20 40 60 80 100
Ica Chincha Pisco Nazca Palpa
Error de forma Error de concepto Error de digitación
secuencia en las causas, duplicidad, inconsistencia, diagnóstico inapropiado, codificación errada en el certificado, o signos y síntomas mal definidos. En un 7,9% de informes no se pudo evaluar el error de concepto, por lo que el análisis se realizó en los restantes 3 018 informes. Se encontró que el 42,7% (N =1 290) de los CDs tenían por lo menos un error de concepto: un 32,1% tenía falta de secuencia, el 17,2% registró un diagnóstico inapropiado y en el 9,2% la codificación estuvo errada en el certificado. Los informes estadísticos de defunción que fueron realizados en una capital de provincia tenían menor porcentaje de errores de concepto que aquellos lugares que no son capital de provincia. Según el sitio de ocurrencia de la defunción, se encontró que aquellas que ocurrieron en el domicilio tenían mayor porcentaje de error en los CDs que las que ocurrieron en el hospital. Situación similar, se presentó en los demás ítems, con excepción de la codificación errada, en donde el porcentaje fue significativamente mayor en las defunciones que ocurrieron en el hospital.
Al realizar el análisis según el antecedente de atención del médico en la última enfermedad previa a la defunción, en general, no se encontró diferencias estadísticamente significativas entre recibir o no atención médica. Lo mismo se observó en la falta de secuencia de causas y en la duplicidad. El diagnóstico inapropiado y la codificación errada en el certificado fueron significativamente mayores en aquellos que no habían recibido atención. Además, aquellas defunciones que fueron certificadas en zonas de pobreza tenían porcentajes mayores de errores de concepto que las certificadas en zonas no pobres (50,8% y 39,4%, respectivamente, diferencia estadísticamente significativa). Al analizar, según el tipo de error de concepto, se encontró que la falta de secuencia de causas y el diagnóstico inapropiado también fueron mayores en las zonas pobres. No se encontraron diferencias en la duplicidad y en la codificación errada (Tablas 1 y 2).
Evaluación de la calidad de la digitación a nivel del codificador.
Se cotejaron las variables codificadas en los informes estadísticos de defunción y las digitadas en la base de datos existente en la DIRESA de Ica para el año 2007. Se consideró que había error en la calidad de digitación cuando ésta fue doble, incompleta o errada. Se encontró que el 36% (IC95% 34,3 - 37,6) de los CDs fueron digitados
incorrectamente, registrándose un 35,6% (IC95% 33,9 - 37,2) de digitación errada y un 0,4% (IC95% 0,2 - 0,6) de digitación incompleta; en ningún caso el informe de defunción fue digitado dos veces. De los 1 166 certificados en los que se digitó un código errado, en el 88,2% (IC95% 86,4 - 90,1) el error ocurrió al digitar la causa básica y en el 11,8% (IC95% 9,9 - 13,6) al digitar otras causas. Se encontró que en el 51,5% (IC95% 48,9 - 54,2) se pudo corregir adecuadamente la causa básica; en el 24,2% la corrección estuvo errada (IC95% 22,0 - 26,5) y en similar porcentaje se dejó tal cual había sido codificada por el certificador (24,2%; IC95% 22,0 - 26,5). Un 54,8% de los CDs (N = 1 797) presentó una adecuada secuencia en la selección de la causa básica y codificación por el médico; sin embargo, en 247 (13,7%) se digitó de manera incorrecta la causa básica, consignándose otro código (diferente al asignado por el médico). Cabe mencionar que en 178 informes estadísticos, el digitador lo evaluó como erróneo y lo corrigió, pero sólo en 14 (0,8%), la corrección fue adecuada. Asimismo, habían 69 (3,8%) informes estadísticos de defunción en donde la causa básica fue un diagnóstico inapropiado, a pesar de tener una buena selección de la causa básica y codificación adecuada. Entre los diagnósticos inapropiados se encontraron: procesos infecciosos generalizados, urosepsis, sepsis multifocal, hemorragia digestiva alta, hemorragia materna (en recién nacido), estatus convulsivo y deshidratación severa.
Debido a que la digitación de los informes estadísticos de defunción sólo se realizó por el personal de la DIRESA de Ica, no se analizó el error en la calidad de digitación según la procedencia del informe estadístico. Por lo tanto a diferencia de la evaluación de la calidad del dato, el análisis no se hizo por condición de pobreza, sitio de ocurrencia, ni por capital de provincia. Sin embargo, se presentan los errores de digitación según provincias, con fines de conocer su distribución en la Región.
DISCUSIÓN
El presente estudio intenta abordar el tema de los ECs en base a la existencia de errores de forma al no haber certificación o cuando la
Tipo de error N % (IC95%) Atención del médico % (IC95%) Valor p Pobreza % (IC95%) Valor p
Sí No Sí No
Error de forma
Certificación ilegible 645 19,7 (18,3 - 21,0) 18,6 13,6 4,9 (1,6 - 8,3) 0,004 8,1 24,9 -16,7 (-19,2 - -14,3) <0,001
Certificación incompleta 453 13,8 (12,6 - 14,9) 12,4 9,1 3,3 (0,4 - 6,1) 0,022 9,5 15,8 -6,3 (-8,6 - -3,9) <0,001
Total 919 28,0 (26,5 - 29,6) 26,5 18,2 8,4 (4,6 - 12,2) <0,001 13,5 34,5 -21,0 (-23,9 - -18,2) <0,001
Error de concepto
Falta de secuencia de causas 947 32,1 (30,4 - 33,8) 35,8 32,4 3,4 (-1,4 – 8,2) 0,160 41,3 28,3 13,0 (9,2 - 16,8) <0,001
Duplicidad 69 2,1 (1,6 - 2,6) 2,7 2,3 0,4 (-1,1 – 1,9) 0,610 2,7 1,8 0,9 (-0,3 - 2,0) 0,128
Diagnóstico inapropiado 563 17,2 (15,9 - 18,5) 15,9 22,7 -6,8 (-10,6 - -2,9) <0,001 23,0 14,5 8,4 (5,5 - 11,4) <0,001
Codificación errado en el certificado 302 9,2 (8,2 - 10,2) 6,2 18,2 -11,9 (-15,3 - -8,7) <0,001 8,1 9,7 -1,6 (-3,7 - 0,4) 0,134
Signos y síntomas mal definidos 14 0,4 (0,2 - 0,6) 0,0 0,6 -0,6 (-0,9 - -0,2) <0,001
Total 1290 42,7 (40,9 - 44,5) 45,4 46,2 -0,7 (-5,7 - 4,1) 0,760 50,8 39,4 11,4 (7,5 - 15,3) <0,001
ésta fuera ilegible o incompleta, según las normas del Ministerio de
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Salud, al igual que otros estudios a nivel internacional. En una evaluación realizada desde 1986 hasta 1991, en la comunidad de Cataluña, España, se encontró que aproximadamente un 0,4% de los certificados expendidos anualmente fueron escritos de manera
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ilegible, y el uso de abreviaturas y/o siglas llegó hasta un 19%. Por otro lado, Abós et al., en el marco de un programa piloto para mejorar la certificación de las causas de muerte, en la que se evaluó a 151 médicos en Cataluña, España, encontraron que casi el 1% de ellos certificó la defunción con letra ilegible, mientras que entre el 30 y
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60% usó abreviaturas y/o siglas en el certificado. En comparación con estos resultados el problema de la ilegibilidad es mucho mayor en nuestro medio. Otro estudio realizado en 173 alumnos de medicina en Salamanca, España, sobre la eficacia de un seminario informativo en la certificación de las defunciones, encontró que el 85% de los participantes no utilizó abreviaturas y/o siglas en el certificado de defunción, resultado compatible con nuestros
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hallazgos.
Lamentablemente, en nuestro medio existen pocas publicaciones con respecto al tema como para realizar una comparación más cercana a la realidad de nuestra muestra. El estudio sobre la calidad del llenado de los certificados de defunción realizado en el Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo” de Chiclayo, encontró que en el 26% de los certificados evaluados se consignaron abreviaturas en las causas de defunción, contra un 13,8% de certificaciones
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incompletas encontradas en nuestra población. Tangencialmente, Espíritu et al, en su estudio de mortalidad perinatal en Lima y Callao, abordan este tema, encontrando que el 76% de los profesionales de la salud percibe que existen problemas en el registro de la mortalidad, como datos incompletos (31%) o llenado inadecuado de los formatos
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(5%) entre otros.
También se revisaron algunos informes no publicados realizados en el marco de cooperación técnica que tiene la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud (MINSA) con algunas regiones del país. Así, el estudio sobre errores más frecuentes en el proceso de elaboración y manejo de los certificados de defunción en la Región Ayacucho, realizado el año 2002, en la que se evaluó 175 certificados de defunción, encontró que un 9% de los médicos certificaron con letra ilegible, un 12% lo hizo de manera incompleta
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(siglas, abreviaturas) y en un 20% no había certificación. Por otro lado, en el análisis de la mortalidad realizado en la Región La Libertad el año 2001, luego de la revisión de una muestra de certificados de defunción, se encontró que un 38% de los certificados
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tenían errores de forma en las causas de defunción. En comparación, el 28% de los informes estadísticos de defunción de la Región Ica, para el año 2007, tenían por lo menos un error de forma: un 19,7% tenía certificación ilegible y en el 13,8% la certificación fue incompleta.
Los mayores porcentajes de error de forma se encontraron en las muertes certificadas en las capitales de provincia, en zonas no pobres, en hospitales y en aquellas que habían recibido atención médica previa. Estos errores de forma como la caligrafía ilegible y el uso de siglas y/o abreviaturas son muy frecuentes en la comunidad médica, y en gran medida se presentan por el elevado número de formatos que los médicos tienen que registrar, los cuales se hacen más evidentes en aquellas zonas en donde existe una mayor demanda de atención, agravado además por falta de tiempo disponible para la realización de la labor administrativa, determinando que los CDs sean llenados de forma precipitada. Y si la defunción ocurrió en un Hospital, la insistencia de los familiares hace que los médicos lo
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realicen rápidamente. Esto podría explicar por qué existe mayores errores de forma en los ámbitos descritos.
También se evaluaron los errores de concepto, que se producen
cuando existe falta de secuencia en las causas, duplicidad, inconsistencia, diagnóstico inapropiado, codificación errada en el certificado, o signos y síntomas mal definidos como diagnóstico de muerte. En la comunidad de Cataluña, España, se encontró que en el 9% de los certificados de defunción había más de un diagnóstico en el apartado de causa básica y en un 10% no hay secuencia lógica de
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las causas informadas. Abós et al, también en Cataluña, encontraron que el porcentaje de error en la certificación de la causa básica de la muerte estuvo entre 12 y 37%, la secuencia lógica estuvo errada en el 19,3% de los certificados; las causas mal definidas fluctuaron entre el 5 y 7% y se encontró doble causa básica en un 3 al
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18%.
Mirón et al encontraron que el 90% de los alumnos de medicina seleccionaron correctamente la causa básica de defunción, mientras que el 65% utilizó una secuencia lógica adecuada para la selección
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de la causa básica. El estudio realizado por Soto et al en Chiclayo encontró que sólo el 56% de los certificados de defunción tenían una correcta secuencia lógica en la sección de causas de defunción; en un 7% se consignaron diagnósticos inapropiados como paro
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cardiorrespiratorio y paro cardíaco. Espíritu et al encontraron que el 69% de los profesionales de la salud de Lima y Callao manifestaron conocer las normas para el llenado del certificado de defunción y
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sólo el 43% refirió haber sido capacitado en su llenado.
En la Región Ayacucho, en el 75% de los certificados no había una correcta secuencia en la causa básica de defunción, un 3% de certificados tenían duplicidad en la causa de defunción, el 22% consignó diagnósticos inapropiados y en el 24% la codificación
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estuvo errada. Finalmente, en la Región La Libertad, se encontró que un 14% de los certificados tenían errores de concepto en las
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causas de defunción.
En el presente trabajo, el 42,7% de los informes estadísticos de defunción de la Región Ica, tenían por lo menos un error de concepto: 32,1% tenía falta de secuencia, en 17,2% se registró un diagnóstico inapropiado y en el 9,2% la codificación estuvo errada en el certificado. Los mayores porcentajes de errores de concepto se encontraron en las muertes que fueron certificadas en los lugares que no son capitales de provincia, en zonas pobres y en aquellas que habían sido certificadas en el domicilio. No se encontró diferencias según el antecedente de atención del médico en la última enfermedad previa a la defunción.
Existe un amplio abanico de posibilidades de cometer un error al momento de certificar una defunción. En algunos casos la causa de muerte no puede ser identificada (desconocida). En otros casos el médico no tiene suficiente orientación diagnóstica y desconoce los criterios que se deben usar para certificar adecuadamente la defunción. También puede ocurrir que no esté familiarizado con las reglas de selección, o no conozca la terminología actual de la CIE-10. En algunos casos decide incluir diagnósticos que no se van a cuestionar; y en otros casos existe la duda diagnóstica porque no se ha practicado la necropsia. Si bien el tema de capacitación es un problema generalizado en el interior del país, estos se acentúan aún más en las zonas pobres y que no son capital de provincia, debido a que hay un menor acceso a eventos de capacitación y actualización médica. Es importante mencionar que los temas en estadísticas vitales, no son prioritarios en las líneas de capacitación en la Región. De otro lado, ni las facultades de medicina ni los colegios profesionales se han ocupado de proporcionar al estudiante o al profesional una información adecuada al respecto. Cabe mencionar que esta situación, no es exclusiva de esta región, sino que se da en todo el país, y como ya se dejó entredicho, también a nivel internacional, e incluso en países que tienen prestigiosos sistemas de información sanitaria.
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la certificación fue realizada fuera de un hospital. Esto se debería a que no se tendría una historia clínica del difunto que facilite la revisión y el análisis para realizar la selección adecuada de la causa básica de defunción. Muchos de estos errores pueden ser corregidos y modificados favorablemente al mejorar el conocimiento médico del proceso de certificación.
El 36% de los informes estadísticos de defunción fueron digitados incorrectamente, de estos, en 1 029 (88,2%) el error ocurrió al digitar la causa básica. Durante el período de estudio, el sub-registro de la mortalidad general en la Región Ica, fue del 19,3%, siendo mayor en las provincias de Nazca y Palpa, así como en las zonas pobres (76,3%).
Se requiere, por tanto, de la inclusión de un enfoque integral en el análisis de la mortalidad con sólidos criterios epidemiológicos, que permita no sólo evidenciar la dimensión real de los problemas de salud, sino que sirva cabalmente de insumo para la determinación de prioridades en nuestro rubro.
En conclusión, la evaluación de la calidad del dato de mortalidad, así como el análisis de los CDs, los signos y síntomas mal definidos y el sub-registro, permitió no sólo conocer el grado de distorsión que podría tener el estudio de mortalidad, sino que orientó el control de calidad y la corrección de la causa básica de muerte.
ABSTRACT
A
NALYSISOFTHEQUALITYOFDEATHCERTIFICATIONINI
CAREGION, 2007.
Objective: To evaluate the quality of mortality data based on the registration, selection and coding of the underlying cause of death in death certificates in Ica region. Methods: Cross-sectional study which applied the selection guidelines and rules proposed in the Module 2 of the ICD-10 to determine the major mistakes in death certification: certification level errors (errors of form and / or concept), in typing, wrongly defined signs and symptoms and data coverage. Results: We found that 28% of death certificates (DCs) had at least a form error: 19,7% had unreadable certification and in 13,8% of cases the certification was incomplete. We found that 42,7% of DCs had at least one misconception: 32,1% had a lack of sequence, 17,2% reported an inappropriate diagnosis and in 9,2% the coding was wrong on the certificate. It was found that 36% of the DCs were typed incorrectly, of these the majority were by typing another code, to a lesser extent the typing was incomplete and in no case the death report was typed twice. Conclusions: The frequency of errors in DCs is high, which is a condition that affects the analysis of the health situation. This should focus on improving quality of registration and correction of causes of death.
