I M S S
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DE UNIDADES DE ALTA ESPECIALIDAD
UMAE - HOSPITAL DE ESPECIALIDADES No. 14
CENTRO MÉDICO NACIONAL "ADOLFO RUIZ CORUÑES”
“ROPIVACAÍNA 0,75% MÁS LEDOCAÍNA 2% VS
LIDOCAÍNA CON EPINEFRINA 2% EN
OPERACIÓN CESÁREA"
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL POSGRADO EN LA
ESPECIALIDAD DE:
A N E S T E S IO L O G IA
PR ESEN TA :
DRA. MARÍA CRISTINA MENDOZA RANGEL
A S E S O R A :
T ITU LO
R O P IV A C A IN A 0.7 5 % MAS LID O C AINA 2% V S L ID O C A IN A C O N E P IN E F R IN A 2% EN O P E R A C IÓ N C ES A R E A
PRESEN TA:
DRA. M A RIA C R IS T IN A M E N D O ZA RANGEL
ASESORA:
D R A R O S A M A RIA T O R R E S H E R N A N D E Z
IN D IC E
Resumen ... 1
Introducción ... 3
Antecedentes científicos ... 4
Material y Métodos ... 9
Resultados ... 10
Discusión 24 Conclusiones 26 Bibliografía ... 27
RESUMEN
TITULO: Ropivacaína al 0.75% más lidocalna al 2% vs. lidocaína con epinefrina al 2% en operación cesárea.
Objetivo: Determinar la eficacia de la anestesia con lidocalna al 2% más ropivacaína al 0.75% en comparación con lidocaína con epinefrina al 2% en operación cesárea.
Tipo de estudio: Ensayo clínico controlado
Material y métodos. S e estudiaron 60 pacientes para cesárea, manejados con anestesia regional a nivel L2-L3, colocando catéter a nivel perídural por donde se administró ropivacaína al 0.75% más lidocaína al 2% (n=30) como primer grupo y lidocaína con epinefrina al 2% (n=30) para el segundo grupo; al término del procedimiento se retira el catéter y se evalúan presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxigeno, bloqueo motor, EVA, y APGAR. El registro se hizo a los 0, 15, 30 y 60 min. El análisis estadístico se realizó para variables cuantitativas con medidas de tendencia central, media y desviación estándar, prueba de t de Student con significancia p < 0.05; las variables cualitativas con la prueba X2
Conclusiones: Los pacientes tratados con ropivacaína el bloqueo motor fue menor, mostrando adecuada movilidad de extremidades inferiores desde el momento de su administración y el dolor fue menor con la ropivacaína que con la lidocaína.
INTRODUCCION
A N TE C E D E N TE S C IENTIFICO S
Los términos cesárea, laparotraquelotomla y parto abdominal designan el nacimiento de un feto de 500 gr. O más en una operación abdominal que requiere incidir la pared uterina. Su utilidad para salvar la vida de la madre y el feto ha aumentado a lo largo de los decenios, en vez de disminuir, si bien se han modificado las indicaciones especificas para recurrir a ella. Sus objetivos iniciales, de preservar la vida de una madre con parto obstruido y dar a luz un feto viable, se han ampliado poco a poco hasta incluir la protección del feto contra peligros más sutiles. Los factores principales que han disminuido el riesgo materno con la cesárea, a saber, el mejoramiento de las técnicas de cirugía y de anestesia.
El índice de cesáreas en relación con el total de partos ha aumentado progresivamente. En el decenio de 1970 les correspondía casi el 5% del total de partos, mientras que en la actualidad es del cuádruple al quintuplo en muchos hospitales (25% ). Las razones de este cambio incluyen aumento en el número de problemas fetales que se consideren mejor tratados con el parto abdominal que con el vaginal, indice alto de cesáreas en mujeres sometidas con anterioridad a esta operación e incremento de la razón de primigrávidas sobre multíparas, ya que la cesárea primaria es nueve veces más frecuente en primigrávidas que en multíparas. La anestesia regional se ha convertido en la técnica preferida.(1,0>
El dolor es la transmisión de Impulsos nociceptivos de la periferia transportados en su mayoría por fibras mielinlcas A delta y por fibras emlelinlcas C, estas fibras se encuentran unidas a las células de la sustancia gelatinosa dol asta dorsal de la médula espinal; ese estimulo es transportado por los fascículos espino taiámlcos hasta el tálamo y posterior a la corteza cerebral. La Información que llega al cerebro es reconocida como estimulo potencialmente nocivo<7>'
cambios es proporcional a la extensión del daño, y el eje neuroendocrino es importante en la iniciación, regulación y mantenimiento en la respuesta al daño tisular(2-3)
Para inhibir la respuesta al dolor por procedimientos quirúrgicos existen varías técnicas entre las que destaca la anestesia regional, la cual se encuentra en boga; la técnica epidural continúa siendo de elección para múltiples procedimientos quirúrgicos, otorgando innumerables beneficios como la capacidad de mantener anestesia continua después de la colocación de un catéter epidural, en caso de tratarse de procedimiento quirúrgico de duración prolongada.w
En los Estados Unidos y parte de América Latina se utilizan las técnicas regionales de anestesia cuando menos en 60 a 70% de las cesáreas y en algunas instituciones el porcentaje quizá sea mayor. La preferencia por la anestesia raquídea y epidural es compartida por muchos quienes Intervienen en la atención de la mujer sometida a cesárea y del producto, dado que asi se alcanza una situación quirúrgica óptima con hemodinamia estable y una mujer conclente(#1'
Las ventajas de la anestesia regional Incluyen: la menor exposición neonatal a fármacos potencialmente depresores, disminución del riesgo de aspiración pulmonar materna, la opción de usar opiáceos para el alivio del dolor postoperatorio.(6)
Para el anestesiólogo la colocación correcta de una aguja perldural puede representar un mayor reto técnico que la colocación de una aguja raquídea pues existe un menor margen de error. Sin embargo con experiencia, es más fácil muchas veces la colocación de una aguja epidural que la raquídea, ya que es menos probable que agujas de mayor calibre se desvien del trayecto d eseado .,#)
La identificación exacta y correcta del espacio pendural es el factor más importante para conseguir con éxito una anestesia peridural, y de acuerdo con la impresión sensorial que experimenta el anestesiólogo en el momento de llegar al espacio epidural, los métodos pueden sen Táctiles (perdida de la resistencia), Visuales (presión negativa), acústica, mecánica, y m ixtos.t11)
La cesárea requiere un nivel sensitivo D4, debido al bloqueo simpático alto asociado, todas las pacientes deben recibir un bolo de 1500 a 2000 mi de solución de lactato de Ringer con anterioridad al bloqueo nervioso. Después de la inyección del anestésico, la paciente se coloca en posición supina con desplazamiento izquierdo del útero: se administra oxigeno suplementario (40 a 50%): y se mide la presión arterial 1 a 2 min. hasta que se estabiliza.<6)
La Lidocaina y la ropivacaína pertenecen al grupo amino- amida. En términos generales la toxicidad de los anestésicos locales está en relación directa con su potencia analgésica, esto fue el motivo primordial que generó el desarrollo de nuevas moléculas, entre las cuales se encuentra la ropivacaína que tiene un perfil muy semejante a la bupivacalna pero con un menor efecto neuro y cardiotóxico. La introducción de la ropivacaína vino a satisfacer la necesidad de un anestésico local de una duración prolongada y con un perfil de toxicidad mucho más aceptable que todos lo anestésicos locales hasta ahora disponibles, excepto la lidocaina, además de producir mayor bloqueo diferencial bloqueo sensitivo más pronunciado que bloqueo motor y otros anestésicos locales con un perfil sem
ejante.l12)-La ropivacaína fue identificada como anestésico local por Ekenstam en 1957 fue hasta la década de los ochentas que reiniciaron las Investigaciones con estudios básicos en animales realizados en Europa, que fueron seguidos por otros investigadores en Europa y en Estados Unidos de Norteamérica,
i13,14*-El anestésico local más utilizado es la lidocaina (1.5% y 2 %), el uso de este anestésico en combinación con la ropivacaína permite acortar el tiempo de latencia para la Instalación del
locales con un perfil anestésico similar al de la bupivacaina pero con una menor cardiotoxicidadt15'181'
La ropivacaina es el nuevo anestésico local de la familia de la mepivacatna miembro de la clase amino - amida, aprobado en algunos países anglosajones para su uso epidural por infiltración local y en el bloqueo de nervios periféricos. Se trata de un polvo blanco cristalino ciinicamente descrita como S - proptl 2*, 6 '-pipecoloxilidida hidrocloruro monohidrato con la siguiente fórmula C 1 7 H 2 6 N 2 0 .H C L .H 2 0 , con peso molecular de 3 2 8 .8 9
(,7)-Se conoce como un enantlómero puro con alto pK y baja liposolubilidad, bloquea las fibras nerviosas involucradas en la transmisión del dolor (fibras A delta y C ) y tiene poco efecto con fibras motoras, es menos cardlotóxica que la bupivacaina pero más que la lidocatna y posee un umbral mayor a la toxicidad en el sistema nervioso central comparado con la bupivacaina en voluntarios hum
La transferencia placentaria de ropivacaina ocurre primariamente, por un proceso de difusión pasiva idéntica y comparable a la de bupivacaina. Los efectos de unión a las proteínas y la academia fetal juegan un importante papel en la transferencia placentaria bajo condiciones patológicas; asi como la preeclampsia que cursa con hipoproteinemia, por lo cual puede increm entada(23>'
La ropivacaina al 0.75% ha probado ser tan efectiva como la bupivacaina al 0.5% cuando es aplicada por vía epidural en la operación cesárea en embarazadas sanas, sin mostrar efectos adversos en la circulación útero placentaria y fetal. Adem ás no afecta la valoración d e A PG A R al nacimiento ni modifica el equilibrio ácido base en sangre umbilical (231'
M ATERIAL Y METODOS
S e efectuó un ensayo clinico controlado en el Hospital de Gineco -Pediatría Benito Coquet Lagunes del Instituto Mexicano del Seguro Social previa autorización del comité de investigación local y consentimiento informado del paciente.
Los pacientes se realizaron aleatoriamente en la unidad de toco cirugía con los siguientes criterios de inclusión: pacientes con edad de 18 a 35 arios, embarazo de término, embarazadas sin patología agregada, estado físico según la Sociedad Americana de Anestesiología I y II, peso entre 50 y 90 Kg., candidatas a bloqueo peridural para operación cesárea. Criterios de no inclusión: antecedentes de hipersensibilidad al fármaco, tiempo de coagulación alargados, obesidad mórbida, deformidad ósea. Criterios de exclusión: embarazadas con patologías, dificultad técnica, urgencias calificadas que requieran anestesia general.
Al llegar a quirófano se utilizó monitoreo no Invasivo, se usó baumanómetro, estetoscopio, electrocardiógrafo, y pulsooxfmetro, se colocó al paciente en decúbito lateral y se realizó la asepsia y antisepsia de la reglón dorso lumbar, localización del espació intervertebral L2-L3, se aplicó lidocafna al 1% en piel y tejido subcutáneo se introduce la aguja Touhy del 17 G con técnica de perdida de la resistencia (Pitkin) se localizó el espacio peridural donde se administró para al grupo 1 lidocafna al 2% 150 mg. Más ropivacalna al 0.75% 112.5 mg., para el grupo 2 lldocalna con epinefrina 2% 300 mg colocación de catéter peridural Inerte.
Durante el transanestésico el dolor se evaluó con la Escala Visual Análoga (EVA) 0-3 leve, 4-6 moderado y de 7 a 10 dolor severo. Se realizo medición de la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, saturación de oxigeno basal y el bloqueo m o to r, se midió b a s a l, 15, 30 y 60 min. El APGAR se registró la calificación otorgada por el Pediatra al momento del nacimiento y a los 5 minutos posteriores a este.
Se realizó el análisis estadistico efectuado media y derivación estándar, la variable de tipo numérico y prueba t de Student. En la variable categórica de prueba X2 con nivel de significancia p<0.05.
Las características de los pacientes fueron las siguientes: edad del grupo 1 ,26.31 ± 5.2 años, grupo 2, 27.8 ± 4.2 años; peso grupo 1, 67.07 ± 6.9, grupo 2, 68.97 ± 7.47 kg; talla grupo 1 ,1 .5 3 ± 0.064 mt, grupo 2 ,1 .5 2 ± 0.067 mt. (NS) (Cuadro 1). La presión arterial sistólica basal en el grupo 1, 123.5 ± 9.59 mmHg, grupo 2, 121.5 ± 9.2 mmHg (NS); a los 15 minutos el grupo 1 ,1 1 4 .8 ± 6.93 mmHg, grupo 2, 109.7 ± 9.84 mmHg ( p < 0 .0 5 ); a los 30 minutos el grupo 1, 109.7 ± 7.68 mmHg; grupo 2, 105.2 ± 11.12 mmHg (p < 0 .0 5 ); a los 60 minutos grupo 1, 109.7 ± 7.80 mmHg, grupo 2 ,1 0 4 .8 ± 7.99 mmHg (NS) (Fig. 1).
La presión arterial diastólica basal en el grupo 1, 79.03 ± 8.00 mmHg, grupo 2, 77.5 ± 8.87 mmHg; a los 15 minutos grupo 1, 71.41 ± 7.84, grupo 2 68.07 ± 8,85 mmHg a los 60 minutos grupo 1, 67.69 ± 7.64 mmHg, grupo 2, 65.4 ± 7.47 mmHg. Sin significancia estadística (Fig. 2)
La frecuencia cardiaca basal para el grupo 1, 84.79 lat por mln ± 10.24, grupo 2, 82.07 ± 10.33 lat por min, a los 15 minutos grupo 1, 82.79 ± 10.14 lat por mln, grupo 2, 84.77 ± 14.07 lat por min; a los 30 minutos grupo 1, 81.9 ± 12.35 lat por min, grupo 2, 85.1 ± 13.2 lat por min; a los 60 minutos grupo 1, 80.34 ± 11.91 lat por min, grupo 2, 82.7 ± 11.25 lat por min.(NS)
La frecuencia respiratoria basal en el grupo 1 ,1 6 .9 7 ± 1.34 resp. Por mln , grupo 2, 16.77 ± 1.40 resp. Por mln (NS). A los 15 minutos grupo 1, 16.45 ± 1.05 resp. Por min., grupo 2 .1 6 .3 ± 0.91 resp. Por mln. (NS). a los 30 minutos grupo 1 ,1 5 .0 7 ± 0.82 resp. Por mln., grupo 2, 16.53 ± 0.77 resp. Por mln.(p < 0.05); a los 60 minutos grupo 1, 15.97 ± 1.08 resp. Por mln., grupo 2, 16.4 ± 0.93 resp. Por min.(NS) (Fig. 3).
La saturación de oxigeno basal eri el grupo 1, 98.38 ± 1.23%, grupo 2, 98.07 ± 1.14%; a los 30 minutos en el grupo 1, 98.52 ± 0.87 %, grupo 2, 98.53 ± 0.86%; a los 60 minutos grupo 1, 98.59 ± 0.82% , grupo 2, 98.63 ± 0.71% . (NS).
motor, grupo 2: 29 pacientes con buen bloqueo motor y 1 paciente con regular bloqueo motor (p < 0.05) ( R g. 8 ); a los 60 min. para el grupo 1: 9 pacientes con buen bloqueo motor y 21 con regular bloqueo motor; grupo 2; 27 pacientes con buen bloqueo motor y 3 pacientes con regular bloqueo motor (p < 0.05)(Fig. 9) El dolor con EVA a los 15 mln para el grupo 1; 27 pacientes con dolor leve y 3 pacientes con dolor moderado; para el grupo 2: 30 pacientes con dolor leve (NS) (Flg. 4) a los 30 mln para el grupo 1. 28 pacientes con dolor leve y 2 pacientes con dolor moderado; en el grupo 2; 27 pacientes con dolor leve y 3 con dolor moderado (NS) (Flg. 5), a los 60 min para el grupol, 29 pacientes con dolor leve y 1 paciente con dolor moderado, en el grupo 2: 22 pacientes con dolor leve y 8 pacientes con dolor moderado, (p < 0.05) (Flg. 6).
N=60
Grupo 1 (n=30)
Grupo 2 (n=30)
P
Edad (Años) 26.31 ± 5.2 27.8 ± 4 .2 NS Peso (Kg) 67.07 ± 6.9 68.97 ± 7.47 NS Talla (mts) 1.53 ± 0.064 1.52 ±0.067 NS Estado físico 1 de la Sociedad Americana 11 5 NS
De Anestesiología
Estado físico II de la Sociedad Americana 19 25 NS De Anestesiología
P
re
s
ió
n
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rt
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GRUPOI
— ■— GRUPO II
Tiempo
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Tiempo
GRUPO i — ■— GRUPO II
Frecue nci a re s p ir a to ria R e s p ir a c io n e s po r mi nuto GRUPO I
— ■— GRUPO II
Pacientes
30-i
25-
20
-15-
10-
5-
0 4
Leve Moderado Severo
Dolor
P
acientes
LEVE MODERADO SEVERO
Pacientes
Dolor
Pacientes
P < 0.05
20-15
-10
-5
-0
P < 0.05
D Grupo I O Grupoll
Bloqueo Motor a los 15 min
p < o . o s
□ Grupo l ta Grupoll
Bloqueo Motor
Pacientes
P < 0.05
SI NO
O Grupo I O Grupoll
tm f
Bloqueo Motor a los 60 min
P
acientes
APGAR RN a I primer min
APGAR RN a los 5 mín
DISCUSION
Para inhibir la respuesta al dolor por procedimientos quirúrgicos existen varias técnicas entre las que destaca la anestesia regional, la técnica epidural continúa siendo de elección para múltiples procedimientos quirúrgicos, otorgando innumerables beneficios como la capacidad de mantener anestesia continua después de la colocación de un catéter epidural.(4)
Existe preferencia por la anestesia epidural para la operación cesárea, dado que asi se alcanza una situación quirúrgica óptima con hemodinamia estable y una mujer conciente (8>. En el presente estudio la anestesia regional demostró estabilidad hemodinámica en los dos grupos , permaneciendo la presión arterial diastólica y sistólica, asi como frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria en limites normales., sin embargo en el grupo de la de la lidocaina se presento una disminución de la tensión arterial sistólica a los 15 minutos y de la tensión arterial diastólica a los 30 minutos, asi como un ligero aumento de la frecuencia cardiaca a los 15 y 30 minutos para el grupo de la lidocaina, la frecuencia respiratoria mostró una elevación en el grupo de lidocaina a los 30 y 60 minutos en comparación con el grupo de la ropivacalna , y una disminución de la misma a los 15 minutos para el grupo de la ropivacalna.
lidocaina encontrándose adecuada movilidad de sus extremidades inferiores desde el momento de su administración hasta el término de la cirugía sin referir dolor, permaneciendo con analgesia satisfactoria durante el procedimiento quirúrgico.
Las ventajas de la anestesia regional incluyen: la menor exposición neonatal a fármacos potencialmente depresores, disminución del riesgo de aspiración pulmonar m aterna(8).
CONCLUSIONES
Se apreció mayor estabilidad de presión arterial sistólica y diastóllca y de la frecuencia cardiaca con el uso de ropivacalna en comparación con la lidocalna.
En los pacientes tratados con ropivacalna el bloqueo motor fue menor, mostrando adecuada movilidad de extremidades inferiores desde el momento de su administración.
BIBLIOGRAFIA
1. Leo, J; Cesárea y otras operaciones obstétricas. Tratado de obstetricia y ginecología de Danfbrth; 1994, 31,673-692.
2. Pflug, A; Physiopatology and control of postoperative pain, Archive of surgery; 1977: 773-781
3. Granillo,J; Manejo del dolor postoperatorio con buprenorflna, Anestesia en México;2001,13:16-20
4. Tetzlaff, J; Bloqueos raquídeo, epidural y caudal, Anestesiología clínica; 1999 ,1 6 : 249-287.
5. Miller, R; Anestésicos locales, Anestesia; 1 997,2; 1987
6. Morgan, G; Anestesia obstétrica, Anestesia Clínica; 1999,43; 831-832 7. Kissin, I; Preemptive Analgesia, Anestheslology; 2000,93,4:1138-1143 8. Benumof, JL; Anestesia en Obstetricia, Clínicas de Anestesiología de
Norteamérica; 2000,8:83
9. Barash, C; Anestesia epidural y raquídea, Anestesia Clínica; 2000,1:759-788
lO.Stoelting, R; Anestesia epidural y espinal, Bases de la Anestosla; 1997:143-146
11. Aldrete, J; Anestesia epidural, Anestesiología clínica; 1998,1: 875-760
12. Akerman, B; Local anesthetic, efficacy of LEA and experimental xylldlno agent, Anestheslology; 1 9 8 6 ,6 5 :2 1 7 .
13. Whizar, V; Ropivacalna: una nueva alternativa en anestesia regional, Revista mexicana de anestesiolog(a;1999,2 2 :1 2 4
14. Feldeman, H; Ropivacaine a new local anetheslc, Anestheslology; 1986, 65: 181
15. Albright, G; Cardíac arrest foliwing regional anesthesla whyth etldocalne of bupivacaine, Anesthesiology; 1979, 51:285-287.
1 7 . Calvey, T; Chirality in anaesthesia, Anaesthesia; 1992,47:93-94
18. Me Clelland, K; Ropivacaine an Up date of its use regional anaesthesia, Drug; 2000. 6 0 :1 0 6 5 -1 0 9 3
19. Me Clure , J; Ropivacaina, British Journal of Anaesthesia ; 1996, 76:300-307
2 0 . Wolff, A; Extradural ropivacaina in hip Surgery. British Journal of anaesthesia;1995,74:458-460
2 1 . Zepeda, V; Una nueva opción de manejo levobupivacalna- ropivacaina subaracnoideas, Memorias XXVII Congreso Mexicano de Anestesiología 2003;2003: 176-178
2 2 . Jonson , R; A Comparison of the placental transfer of ropivacaine versus buplvacaine, Anesth anal; 1999,89:703-708
2 3 . Alahuhta, S; The effect of epidural ropivacaina and buplvacaine for cesarean section on uteroplacntal and fetal circulation, Anesthesiology ; 1995,83:23-32
AGRADECIM IENTOS
GRACIAS
A Dios por permitirme concluir una más de mis metas
A mis Padres: Manuel y Cristina quienes con su apoyo incondicional, carino y educación me permitieron realizar todos mis objetivos, Gracias mama y papa por llenarme de felicidad toda mi vida porque sin ustedes no hubiera sido posible..
A la persona más especial e importante en vida que he conocido Rogelio, quien con su amor, paciencia y compañía logró en mi una mejor persona. Para ti querido esposo.
A mis hermanos Manolo y Gaby quienes han estado presentes en mi por todo el cariño que nos mantiene unidos.
A mis suegros Rodolfo Salinas y Rebeca Rivera por apoyarme en todo momento de corazón.
A mis maestros que con su dedicación y experiencia son parte importante en nuestra formación.
A mis compañeros por compartir cada momento de esfuerzo por alcanzar una
meta.
