UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE MAESTRÍA EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL GRADO ACADÉMICO DE MAGÍSTER EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA
TEMA:
MODELO DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO EN PACIENTES DIABÉTICOS INGRESADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE DE RIOBAMBA
AUTORA: BQF. RODRIGUEZ PONTÓN GABRIELA DE LOS ÁNGELES
TUTORES: Lic. ROMERO VIAMONTE KATHERINE, MSc.
Dr. PAZMAY RUIZ GALO ENRIQUE, MSc.
AMBATO - ECUADOR
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado por la Bioquímica Farmacéutica RODRIGUEZ PONTÓN GABRIELA DE LOS ÁNGELES, Maestrante del Programa de Farmacia Clínica y Hospitalaria, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema “MODELO DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO EN PACIENTES DIABÉTICOS INGRESADOS EN EL ÁREA DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE RIOBAMBA”, ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes -UNIANDES-, por lo que apruebo su presentación.
Ambato, mayo de 2018
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Lic. MSc. Katherine Romero Viamonte Dr. MSc. Galo Enrique Pazmay Ruiz
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Gabriela de los Ángeles Rodriguez Pontón, maestrante del Programa de Maestría en Farmacia Clínica y Hospitalaria, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del Grado de MAGÍSTER EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, mayo de 2018
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Bqf. Gabriela de los Ángeles Rodríguez Pontón
CI. 0603933540
DERECHOS DE LA AUTORA
Yo, RODRIGUEZ PONTÓN GABRIELA DE LOS ÁNGELES, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultoría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella.
Ambato, mayo de 2018
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Bqf. Gabriela de los Ángeles Rodríguez Pontón
CI. 0603933540
DEDICATORIA
A Dios, por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente.
A mis amadas hijas Gabriela y Alisson por ser mi fuente de motivación e inspiración.
A mis padres, por darme la vida, por sus consejos, sus valores, por la motivación constante que me ha permitido ser una persona de bien.
A mis abuelos Luis Pontón (QEPD) y Martha Veloz, porque siempre me prestaron su ayuda incondicional.
A mis hermanas por estar conmigo y apoyarme siempre.
AGRADECIMIENTO
A Dios por darme un respiro más de vida, por dejarme ver la luz del día, por darme la oportunidad de hacer hoy las cosas mejor que ayer y acompañarme en los momentos difíciles.
Este trabajo va dirigido con una expresión de gratitud a mis queridos maestros, que a lo largo de mis estudios, me han transmitido sus enseñanzas, especialmente a mis distinguidos tutores de tesis Lic. MSc. Katherine Romero Viamonte y al MSc. Galo Enrique Pasmay Ruiz, por su paciencia, dedicación y valiosa dirección.
RESUMEN
El seguimiento farmacoterapéutico es un componente del ejercicio profesional farmacéutico mediante el cual puede interactuar con el paciente y el prescriptor, cuyo principal objetivo es detectar, prevenir y resolver los problemas relacionados con medicamentos. Por ello, se elaboró un programa de seguimiento farmacoterapéutico para identificar los problemas relacionados con medicamentos en una muestra de 135 pacientes diabéticos que ingresaron al servicio de medicina interna del Hospital Provincial General Docente Riobamba durante el periodo enero-junio 2017. El 77,04 % perteneció al sexo femenino; el 83,7 % presentaban Diabetes Mellitus tipo 2; el esquema de tratamiento dieta más insulina fue el más utilizado en los pacientes diagnosticados con Diabetes Mellitus Tipo 2 (51,85 %) y en la Diabetes Mellitus tipo 1 (11,11 %). La enfermedad concomitante más frecuente fue la hipertensión arterial (28,97 %) seguido de la infección de vías urinarias (24,14 %). La reacción adversa más frecuente fue la hipoglucemia leve (46,15 %). Se identificaron 69 PRM, los más comúnmente identificados fueron los PRM 3 (20,29 %), PRM 4 (20,29 %) y PRM 5 (18,84 %). El 34,36 % de las prescripciones fueron inadecuadas; se detectaron 111 complicaciones de la DM donde, el 67,83 % fueron agudas a predominio de hiperglucemia (39,13 %) e hipoglucemia (14,78 %); el 81.82 % de las intervenciones farmacéuticas fueron aceptadas. La inclusión del profesional farmacéutico en el equipo de salud contribuye a la mejora de la calidad asistencial y la reducción de la morbi-mortalidad.
ABSTRACT
ÍNDICE GENERAL
PORTADA
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE LA AUTORA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
ÍNDICE GENERAL
Introducción ... 1
Formulación del problema ... 6
Objeto de investigación ... 7
Campo de acción ... 7
Identificación de la línea de investigación ... 7
Objetivo general ... 7
Objetivos específicos ... 7
Idea a defender ... 8
Justificación del tema ... 8
CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO ... 10
1.1.1. Definición ... 10
1.1.2. Clasificación ... 11
1.1.2.1. Diabetes mellitus tipo 1 (DM1) ... 11
1.1.2.2. Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ... 12
1.1.2.3. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) ... 13
1.1.2.4. Otros tipos específicos de diabetes mellitus ... 14
1.1.3. Factores de riesgo y fisiopatología ... 15
1.1.4. Manifestaciones clínicas ... 17
1.1.5. Diagnóstico ... 18
1.1.6. Complicaciones... 20
1.1.6.1. Complicaciones metabólicas agudas ... 20
1.1.6.2. Complicaciones crónicas ... 23
1.1.7. Tratamiento de la diabetes mellitus ... 26
1.1.7.1 Enfoque del tratamiento ... 26
1.2 Prescripción de medicamentos ... 47
1.2.1 Marco legal ... 48
1.2.2. Seguridad del paciente ... 50
1.2.3. Factores que influyen en la prescripción de medicamentos ... 53
1.2.4. Errores de prescripción ... 54
1.2.5. Prácticas incorrectas en la prescripción de medicamentos ... 55
1.3. Atención farmacéutica ... 58
1.3.1. Antecedentes ... 58
1.3.2. Definición ... 60
1.3.3. Fases de la atención farmacéutica ... 61
1.3.4. Vigilancia de la terapia farmacológica ... 62
1.3.5. Problemas relacionados con medicamentos (PRM) ... 63
1.3.5.1. Clasificación de los PRM según el Consenso de Granada ... 63
1.3.6. Resultados negativos asociados a la medicación. Definición ... 64
1.3.6.1. Clasificación de los resultados negativos asociados a la medicación .. 64
1.3.7. Seguimiento farmacoterapéutico ... 65
1.3.8. Método Dáder ... 67
1.3.8.1. Etapas del Método Dáder ... 67
1.3.9. Perfil farmacoterapéutico del paciente ... 71
1.3.9.1. Información esencial del perfil farmacoterapéutico ... 71
1.3.9.2. Plan de seguimiento ... 72
1.4 Conclusiones parciales del capítulo ... 73
CAPÍTULO II. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA ... 74
2.1 Caracterización del sector ... 74
2.2 Descripción del procedimiento metodológico ... 75
2.2.2 Definición de las variables ... 75
2.2.3. Modalidad de investigación ... 79
2.2.4. Tipo de investigación ... 79
2.2.5. Métodos ... 79
2.2.6 Técnicas e instrumentos ... 80
2.2.7 Plan de recolección de datos ... 80
2.2.8 Procesamiento estadístico ... 81
2.3 Propuesta del investigador ... 81
2.3.1 Datos informativos ... 81
2.3.2 Antecedentes ... 82
2.3.3 Justificación ... 82
2.4. Conclusiones parciales del capitulo ... 100
CAPITULO III. EVALUACIÓN DE RESULTADOS Y VALIDACIÓN DE LA PROPUESTA ... 101
3.1 Evaluación de los resultados ... 101
3.2 Validación de la propuesta ... 121
3.3. Conclusiones parciales del capítulo ... 122
CONCLUSIONES GENERALES ... 123
RECOMENDACIONES ... 124
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Introducción
La diabetes mellitus es un problema de salud creciente, serio y costoso. Muchos países en desarrollo han experimentado incremento en la incidencia de esta enfermedad, sin embargo, la morbilidad en países subdesarrollados ha sido poco estudiada. La diabetes mellitus tipo 2 afecta a un gran número de personas en el mundo. En relación a este tema y a los problemas que se presentan con respecto a los errores de prescripción en pacientes diabéticos y la aparición de problemas relacionados con la medicación se desarrolla la presente investigación.
En el año 2016, Maidana y colaboradores, realizaron un estudio de evaluación de un programa de atención farmacéutica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, mediante un ensayo clínico aleatorizado en el que participaron 32 pacientes del grupo intervenido y 32 en el grupo control; en 30 pacientes del grupo intervenido se encontraron 80 problemas relacionados con medicamentos (PRM); determinándose que en los pacientes adultos a medida que aumenta el tiempo de evolución de la enfermedad aumenta también la aparición de complicaciones. Al finalizar el estudio se resolvieron el 74 % de los mismos; en 12 pacientes se solucionaron todos, gracias a la realización de 254 intervenciones farmacéuticas, las cuales mejoraron la calidad de vida, los parámetros clínicos de glucemia, el uso de medicamentos y disminuyeron los PRM (1).
Badesso y colaboradores en el 2013 estudiaron el efecto del seguimiento farmacoterapéutico a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en un servicio de atención primaria de Córdoba (Argentina). Se realizó un estudio longitudinal, prospectivo, durante 6 meses en el que participaron 101 pacientes, 74 en el grupo de intervención y 27 en el grupo control, se detectó un total de 198 problemas relacionados con medicamentos de los cuales 17,7 % fueron relacionados con la necesidad, 73,7 % de efectividad y 8,6 % de seguridad; gracias a la intervención farmacoterapéutica se resolvió el 79,8 % de los mismos (2).
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cuales el 94 % de las prescripciones fueron inadecuadas y el error más frecuente con el 70,2 % fue de medicamento inadecuado (3).
En México en el 2012 se desarrolló un trabajo sobre seguimiento farmacoterapéutico en una población ambulatoria con diabetes mellitus tipo 2. El presente trabajo evaluó el impacto del seguimiento farmacoterapéutico en el control glicémico de una población ambulatoria con diabetes. Se empleó el método Dáder y participaron 71 pacientes en los cuales se identificaron 16 PRM de necesidad; 42 de inefectividad no cuantitativa y 47 de inefectividad cuantitativa. Se realizaron 369 intervenciones farmacoterapéuticas y se logró disminuir varios PRM, a lo largo de 6 meses favoreció la reconstitución glicémica a valores normales en más del 50 % de la población participante en el programa (4).
Pech y colaboradores en el año 2010 estudiaron los factores que inciden en el fracaso del tratamiento del paciente diabético en Tekax, Yucatán, México, en una muestra de 109 pacientes con diabetes tipo 2 de los cuales, el 63,3 % de los pacientes se administraba incorrectamente sus medicamentos lo que conllevó a una demora en el tratamiento de la enfermedad; las causas por las cuales se presentó este tipo de error fueron el analfabetismo, los pésimos conocimientos acerca de la diabetes, la obesidad, la falta de ejercicio, el poco apego a la dieta y la falta de apoyo familiar, las mismas que son determinantes para no alcanzar las metas del programa de control de la diabetes (5).
Por otro lado, de acuerdo a un informe del Instituto de Medicina en Estados Unidos de Norteamérica se indica que anualmente fallecen 44 000 pacientes como consecuencia de errores médicos y, entre ellos, 7 000 muertes serían por errores de medicación. En países en desarrollo, existe el interés de mejorar la calidad de la atención en salud, no obstante, se dispone de escasa información acerca de la frecuencia de los errores de medicamentos en los hospitales y sus características (6).
Algunos estudios han señalado que la ocurrencia de errores de medicación se da en un 10 % de los casos; dentro de las causas se encuentra el factor humano en un 56,7 %; seguido de problemas en el etiquetado, diseño y envasado de los medicamentos en un 15,3 % y dificultades en la interpretación de las prescripciones en un 15,1 % (6).
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han realizado en hospitales, en el nivel primario de salud se ha estimado una media de 11 eventos adversos por año y una tasa de errores de prescripción de 7,5 %. Un estudio realizado por Mira y colaboradores sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria, en España, identificó eventos adversos en un 0,8 % de las consultas médicas, la mayoría evitables (64 %), aunque sólo el 6 % tuvieron consecuencias graves. Los datos provenientes de países iberoamericanos son escasos y centrados en hospitales (6).
En un artículo realizado por Garjón, se hace referencia a que la prescripción de medicamentos es el acto médico más frecuente, se estima que en todo el mundo más del 50 % de los medicamentos son prescritos inadecuadamente por los médicos en todos los niveles de atención de salud, lo que disminuye la efectividad de los medicamentos y aumenta la exposición de los usuarios de los servicios de salud a los efectos secundarios y adversos de los medicamentos, así como a interacciones entre estos (7).
No hay suficientes estudios sobre errores de prescripción a nivel mundial que indiquen estadísticas sobre la frecuencia y las consecuencias de mencionados errores, sin embargo, se encontró un documento en el cual Machado y colaboradores en el año 2013 hacen referencia a que en Italia la prevalencia de errores en la prescripción la atribuyen principalmente a la falta de criterio para identificarlos, especialmente en médicos jóvenes con poca experiencia, siendo estos los responsables del 4,2 % al 82,0 % de los errores en la formulación. Igualmente, refieren que los errores en la selección de la dosis son los más frecuentes y representan más del 50 % de las fallas de prescripción, en los que se incluyen las omisiones no intencionadas o cambios en el régimen de dosis que comprenden del 15 % al 59 % de los mismos. También determinaron que los principales eventos adversos relacionados con la medicación y que han sido reportados se distribuyes así, el 56% por errores de prescripción, el 34 % por errores en la administración, el 6 % por errores en la transcripción y un 4 % por errores en la dispensación (8).
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la dosificación (inadecuada para la patología, cantidad insuficiente o pauta inadecuada) también constituyeron un problema altamente prevalente con un 34 % (8).
Según datos de la Organización Mundial de la salud (OMS) en el año 2012 la diabetes mellitus tipo 2 causó 1,5 millones de muertes y las elevaciones de la glucemia por encima de los valores ideales provocaron otros 2,2 millones de muertes por factores relacionados con complicaciones cardiovasculares y de otro tipo. De estas muertes, el 43 % se produjo antes de los 70 años de edad. El porcentaje de las muertes atribuibles a la hiperglucemia o a la diabetes que se producen antes de los 70 años de edad es mayor en los países de ingresos bajos y medianos que en los de ingresos altos (9).
De todas las muertes atribuibles a la hiperglucemia, el 43 % ocurre prematuramente, antes de los 70 años de edad. Se trata de un total de alrededor de 1,6 millones de muertes en el mundo. La hiperglucemia causa aproximadamente un 7 % de las defunciones en los hombres entre los 20 y los 69 años de edad y un 8 % de las defunciones en las mujeres del mismo grupo etario a escala mundial, el porcentaje de muertes prematuras atribuibles a la hiperglucemia es mayor en países de ingresos bajos y de ingresos medianos que en los de ingresos altos, y es mayor en los hombres que en las mujeres (9).
La diabetes y sus complicaciones generan grandes pérdidas económicas para los pacientes y sus familias, así como para los sistemas de salud y las economías nacionales, en forma de gastos médicos directos y de una pérdida de trabajo e ingresos; se estima que los gastos de tratamiento de un paciente diabético son 2,5 veces más en relación de un no diabético, la hospitalización y la atención ambulatoria representan los mayores componentes del gasto, otro factor contribuyente es el aumento del costo de los análogos de la insulina (9).
5
En América Latina y el Caribe, los costos por diabetes ascendieron en el año 2000 a US$ 65,2 billones, de los cuales el 83,6 % fueron costos indirectos (discapacidad y mortalidad) y el resto costos directos (medicamentos, hospitalización, consultas y complicaciones). Adicionalmente, en un estudio previo se encontró que el 2,7 % del total de años de vida saludables que se perdieron en América Latina fue por diabetes mellitus; en Chile este porcentaje fue del 1,9 % (en 2004) y en la zona metropolitana marginada de México fue del 5,5 % (entre 2004 y 2007) (11).
En Ecuador se realizó un estudio en el año 2015 sobre la incidencia e importes asociados a las atenciones por hipoglucemia grave en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales atendidos en el Seguro Social, en donde se obtuvo que la incidencia de hipoglucemia grave fue de 41,4 por 1000 personas al año, de las cuales el 80,4 % requirieron hospitalización. El importe total de atención, en el año 2015 se estimó en 2.045.299,00 dólares. El mayor porcentaje del importe total con un 98,5 % se concentró en los episodios de hospitalización (12).
El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 se basa en tres pilares fundamentales: dieta, ejercicio físico y medicación. El tratamiento farmacológico con hipoglucemiantes e insulina se inicia cuando el paciente no logra descender la glucemia a través de la dieta y actividad física (9).
La inadecuada administración de hipoglucemiantes por automedicación y sobretratamiento puede provocar intoxicación intencional. Los errores de prescripción de la dosis y trastornos metabólicos intercurrentes son los principales elementos de la intoxicación no intencional. En Estados Unidos el reporte anual del 2004 de la Asociación Americana de Centros de Envenenamiento se documentaron 13 682 casos de envenenamiento relacionado a medicación antidiabética, 10 276 por hipoglucemiantes orales y 3 366 por insulina. El número de muertes para todos los grupos de antidiabéticos fue de 39 (13).
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El tratamiento con insulina puede conllevar hipoglucemia, por exceso de acción. Mientras que las elevaciones temporales de la glucemia producen fundamentalmente un daño acumulativo, la hipoglucemia puede causar problemas de inmediato. Hasta el punto que se calcula que el 4 % de las muertes de pacientes diabéticos tipo 1 se deben a hipoglucemias (14).
Según datos de la OMS, en el Ecuador el 4 % de muertes en el año 2013 fueron causadas por complicaciones relacionadas con la diabetes, de las cuales el 43,3 % correspondieron al género masculino y el 56,36 % al género femenino. Los medicamentos que se utilizaron en el tratamiento de la diabetes y que aún se encuentran disponibles a nivel nacional son la insulina, la metformina y la glibenclamida. Se encontraron datos sobre ingresos hospitalarios por diabetes mellitus tipo 2 en la provincia de Chimborazo en el año 2013 en donde en Instituto Nacional de Estadísticas y Censos indica que hubo 606 ingresos hospitalarios por esta patología (15).
El Hospital Provincial General Docente de Riobamba cuenta con en el área de medicina interna en donde son frecuentes los casos de diabetes mellitus tipo 2, con un promedio de 20 pacientes al mes y las patologías más frecuentes que se asocian con la misma son la hipertensión arterial, la insuficiencia renal, la cetoacidosis, la neumonía y la retinopatía, tanto en hombres como en mujeres.
A un gran porcentaje de estos pacientes se les administran varios fármacos de manera simultánea lo que conlleva a un inadecuado uso de los mismos y a la generación de errores de prescripción, cuya principal causa es el hecho de que no exista un control adecuado de las recetas, ni un seguimiento a las complicaciones que se puedan desencadenar por este tipo de errores; por lo que se hace necesario la realización del presente estudio, para racionalizar y estimular el uso adecuado de los medicamentos, crear estrategias para controlar el gasto de los mismos y fomentar acciones que tiendan a reducir el costo de las prestaciones de salud relacionadas con esta enfermedad.
Formulación del problema
7 Delimitación del problema
Una vez diseñado el modelo de seguimiento farmacoterapéutico para pacientes hospitalizados en el área de medicina interna del Hospital Provincial General Docente de Riobamba se podrá solucionar el problema de manera inmediata ya que dicho método, permite la detección al instante de los problemas relacionados con medicamentos. El método incluye la intervención farmacéutica, donde, el profesional farmacéutico destinado a esta actividad se comunica con el personal involucrado en dicho problema y le plantea la solución.
Objeto de investigación
Atención Farmacéutica
Campo de acción
Seguimiento farmacoterapéutico en pacientes diabéticos ingresados en el Área de Medicina Interna del Hospital Provincial General Docente de Riobamba.
Identificación de la línea de investigación
Estudios Bioquímico - clínicos
Objetivo general
Diseñar un modelo de seguimiento farmacoterapéutico para reducir la aparición de problemas relacionados con medicamentos y la morbi-mortalidad en los pacientes diabéticos que ingresan al Servicio de Medicina Interna del Hospital Provincial General Docente de Riobamba.
Objetivos específicos
1. Fundamentar teórica y científicamente la diabetes mellitus, la prescripción de medicamentos y atención farmacéutica.
2. Determinar la frecuencia y tipos de problemas relacionados con medicamentos que presentan los pacientes diabéticos ingresados en el área de Medicina Interna del Hospital Provincial General Docente de Riobamba.
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4. Seleccionar los elementos técnicos para el desarrollo del modelo de seguimiento farmacoterapéutico en pacientes diabéticos ingresados en el Servicio de Medicina Interrna del Hospital Provincial General Docente de Riobamba.
Idea a defender
Mediante el desarrollo de un modelo de seguimiento farmacoterapéutico se logrará reducir los errores de prescripción, los problemas relacionados con medicamentos y la morbi-mortalidad en los pacientes diabéticos ingresados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Provincial General Docente de Riobamba.
Justificación del tema
El seguimiento farmacoterapéutico dentro del sistema de salud, constituye una herramienta fundamental en el cuidado de los pacientes gracias a la aplicación de conocimientos y funciones relacionadas, a fin de que el medicamento administrado sea seguro y apropiado.
La presente investigación servirá como un aporte sustancial a la ciencia de la farmacia clínica ya que se desarrollarán temas importantes como seguimiento farmacoterapéutico en pacientes diabéticos, errores de prescripción y problemas relacionados con medicamentos, lo que permitirá que el bioquímico farmacéutico adquiera conocimientos y habilidades para asesorar, aconsejar y educar al paciente, e interactuar fluidamente con los otros profesionales de salud.
Dentro de la significación práctica los pacientes atendidos serán los beneficiarios ya que se diseñará un nuevo modelo de seguimiento farmacoterapéutico específico para ser aplicado en pacientes diabéticos del área de medicina interna del Hospital Provincial General Docente de Riobamba con el propósito de disminuir la aparición de problemas relacionados con medicamentos y la morbi-mortalidad de los pacientes.
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10 CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO
1.1. Diabetes Mellitus
La Diabetes Mellitus (DM) está formada por un grupo de enfermedades metabólicas cuya característica común es la hiperglucemia como consecuencia de un defecto en la secreción de insulina o en la acción de la insulina o de una combinación de ambos (16).
1.1.1. Definición
Existes varias definiciones de DM, según la clasificación internacional de enfermedades, esta afección pertenece al grupo de desórdenes metabólicos de múltiples etiologías; su sustrato anatomopatológico es la presencia de cifras elevadas de glucemia de forma crónica. Desde el punto de vista etiológico se describe a los defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina, como los responsables de todo el amplio cortejo sintomático de la enfermedad que conduce irremediablemente a daño en distintos órganos dianas, entre los que destacan los ojos, el sistema nervioso, el corazón, los riñones y los vasos sanguíneos (17).
También se describe a la DM como una enfermedad autoinmune que se caracteriza por un estado de desequilibrio metabólico producido por disminución en la producción de insulina, deficiencias en su función o errores en su conjugación con la glucosa. También, se describen como posibles causas algunos defectos a nivel de la pared celular que hacen que los fosfolípidos de la membrana no reconozcan al complejo insulina-glucosa y no se permita su entrada al interior de la célula (18).
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estos pacientes, distintos grados de discapacidad funcional y complicaciones que pueden poner en peligro la vida de los pacientes diabéticos (19).
Se describe la DM como una enfermedad crónica, en la cual el proceso inflamatorio resultante conduce a un marcado deterioro degenerativo que afecta cualquier órgano o sistema del cuerpo humano. Existe una relación negativa entre la DM y la CVRS del paciente, se ha determinado una peor CVRS en personas con DM tipo 2. Adicionalmente, existen otros factores como el sexo en el caso de las mujeres, la edad, la presencia de complicaciones o comorbilidades asociadas con la DM, que afectan negativamente a la CVRS de los pacientes (20).
1.1.2. Clasificación
Según distintas entidades internacionales y a partir de los elementos etiológicos y fisiopatológicos de la enfermedad, se clasifica la DM en cuatro formas clínicas fundamentales: DM tipo 1, DM tipo 2, DM gestacional y otros tipos específicos de diabetes (21,22).
1.1.2.1. Diabetes mellitus tipo 1 (DM1)
La DM1 es causada por una reacción autoinmune, en la que el sistema de defensa del cuerpo ataca las células β de los islotes pancréaticos que son las responsables de la producción de insulina. Como resultado, el organismo se vuelve incapaz de producir la insulina que necesita. Los mecanismos etiopatogénicos de esta forma clínica no están debidamente identificados pero se hace referencia sobre todo a infecciones, algunos fármacos, a factores medioambientales, sucesos tempranos intra útero, trastornos nutricionales en la infancia y presencia de infecciones virales, como los posibles factores de riesgo para que aparezca este trastorno inmunológico (22).
Se describe una mayor incidencia en pacientes jóvenes, con predominio de aparición de los síntomas y signos en la infancia o la adolescencia y para el control de los mismos los pacientes deben de administrarse insulina diariamente (22).
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Las personas con DM1 pueden llevar una vida normal y saludable siempre y cuando exista una combinación adecuada entre terapia de insulina diaria sustentada en una vigilancia estrecha, con dieta saludable y ejercicio físico regular.
1.1.2.2. Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
La DM2 es descrita como la forma clínica más frecuente de la enfermedad. Se reporta una mayor incidencia en pacientes adultos por encima de los 40 años y con un pico de afectación en los adultos mayores (mayores de 60 años). En los últimos años también se han reportado casos en edades inferiores, los que se han asociado, sobre todo, a trastornos genéticos incompletos.
En los mecanismos etiopatogénicos de la enfermedad cuentan, de manera significativa, los trastornos en la unión de la insulina, la cual es secretada en cantidades adecuadas por el páncreas, con la glucosa, lo que se describe como complejo insulina-glucosa. Otro de los mecanismos descritos para la aparición de la enfermedad está relacionado con un pobre o nulo reconocimiento por parte de la célula de este complejo, lo que implica que no se permita la entrada de la glucosa a la célula y de esta forma aumenten los niveles de la misma en sangre.
Se describe que el daño que produce el aumento de la glucosa a nivel de los tejidos se establece de forma lenta y progresiva. Es por esto que se dilata el diagnóstico de la enfermedad, ya que lo pacientes pueden tardar largos periodos de tiempo en reconocer la misma. En ocasiones, la sospecha de la misma aparece de forma fortuita al realizar una extracción de sangre con cualquier otro objetivo que no sea el de diagnosticar una DM (22).
Se describen una serie de factores de riesgo que no solo son capaces de provocar la aparición de la enfermedad, sino que también, su sola presencia empeora el pronóstico al entorpecer la evolución de la misma. Se reporta un mayor porcentaje de aparición de complicaciones en aquellos pacientes con presencia de dos o más factores de riesgo. Las complicaciones, al igual que en otras afecciones crónicas, no solo provocan distintos grados de discapacidad, sino que dificultan la percepción de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de estos pacientes (22,23).
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son los antecedentes familiares de DM2, antecedentes personales de DM gestacional, la raza blanca y los trastornos nutricionales entre otros.
Uno de los rasgos que diferencia la DM2 de la DM1 es el tratamiento medicamentoso. En ambas formas clínicas tiene una gran importancia la realización de ejercicios regularmente, mantener un adecuado peso corporal y tener una dieta balanceada; estos elementos se consideran básicos para mantener el adecuado control de la enfermedad; pero la diferencia entre ambas formas clínicas estriba en los fármacos utilizados. En la DM1 se utiliza la insulina como medicamento de elección, mientras en la DM2 se describe que el uso de hipoglucemiantes orales puede controlar, en más del 80 % de los pacientes, la enfermedad. En caso de no existir control de la enfermedad con los hipoglucemiantes orales entonces se indica tratamiento con insulina.
Se describe esta forma clínica como una de las de mayor número de complicaciones. El sistema cardiovascular, renal y neurológico se reportan como los de mayor afectación, las cuales no solo disminuyen la percepción de CVRS, sino que en muchas ocasiones llegan a poner en peligro la vida del paciente (17).
1.1.2.3. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
Las mujeres que desarrollan una resistencia a la insulina y, por tanto, una alta glucosa en sangre durante el embarazo se dice que tienen diabetes gestacional. Este tipo de diabetes tiende a ocurrir tarde en el embarazo, por lo general, alrededor de la semana 24. La condición se produce debido a que la acción de la insulina es bloqueada, probablemente por las hormonas producidas por la placenta, por lo que se provoca insensibilidad a la insulina (también conocida como resistencia a la insulina).
Dado que la diabetes gestacional normalmente se desarrolla tarde en el embarazo, el feto ya está bien formado, pero sigue creciendo. Por tanto, el riesgo inmediato para el bebé no es tan grave como en el caso de que la madre tenga diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 antes del embarazo. Sin embargo, la diabetes gestacional no controlada puede tener graves consecuencias, tanto para la madre como para el bebé
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En muchos casos, será necesaria una cesárea, este proceder puede poner en riesgo la salud de la madre, sobre todo en las comunidades de renta baja, donde el acceso a una buena atención médica es limitado. Para las mujeres que viven en zonas rurales alejadas, hay riesgo de muerte por parto obstruido y prolongado. También existe el riesgo de preclampsia, una condición en la que la alta presión arterial repentina representa un peligro para la salud (y en algunos casos para la vida) de la madre y su bebé.
La diabetes gestacional en las mujeres normalmente desaparece después del nacimiento. Sin embargo, aquellas que han tenido esta enfermedad tienen un mayor riesgo de desarrollarla en embarazos posteriores y de aparición de DM2 más adelante en la vida. Los bebés que nacen de madres con diabetes gestacional también tienen un mayor riesgo de obesidad y diabetes tipo 2 en la adolescencia o en la edad adulta temprana.
Las mujeres con este tipo de diabetes tienen que vigilar y controlar sus niveles de glucosa en sangre para reducir al mínimo los riesgos para el bebé. Normalmente, esto se puede hacer mediante la adopción de una dieta sana y ejercicio moderado, pero en algunos casos puede ser necesario también administrar insulina o medicación oral (24).
1.1.2.4. Otros tipos específicos de diabetes mellitus
Se describen casos de DM relacionados con otras causas, entre ellas destacan (17):
Los defectos genéticos de la función de la célula β.
Presencia de defectos genéticos de la acción de la insulina.
Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, trauma, neoplasia, fibrosis quística.
Las endocrinopatías como es el caso de la acromegalia, el síndrome de Cushing, el feocromocitoma y el hipertiroidismo.
Inducida por drogas o químicos como es el caso del uso de glucocorticoides, ácido nicotínico, hormona tiroidea, tiazidas, otros.
En presencia de algunas infecciones como la rubéola congénita y las causadas por citomegalovirus.
15 1.1.3. Factores de riesgo y fisiopatología
Múltiples son los mecanismos etiopatogénicos que pueden incidir en la aparición de la DM. Si importante es conocerlos para poder actuar sobre ellos con fármacos y otras medidas, importante es también, saber identificar a tiempo los posibles factores de riesgo de la enfermedad. Las causas que desencadenan la diabetes tipo 2 se desconocen en el 70-85 % de los pacientes; al parecer, influyen diversos factores como la herencia poligénica (en la que participa un número indeterminado de genes), junto con factores de riesgo que incluyen la obesidad, dislipidemia, hipertensión arterial (HTA), historia familiar de diabetes, dieta rica en carbohidratos, factores hormonales y una vida sedentaria (25-27).
Desde el punto de vista genético se le atribuye a la DM una herencia recesiva que puede llegar hasta un 37 %; esto se traduce en que existe un mayor riesgo de padecer de DM en aquellas personas que tengan familiares con la enfermedad. Se plantea una herencia recesiva en la cual el paciente nace con la predisposición genética a padecer la enfermedad; la cual se hará presente si aparecen determinadas condiciones medioambientales y nutrimentales que favorezcan su aparición. Este es el concepto clásico de la incidencia de la epigenética sobre la genética (28). La DM gestacional también se considera un predisponente genético de la enfermedad.
Los factores ambientales también juegan un papel importante en la posible aparición de la diabetes. Se describen las infecciones como un posible mecanismo que altera el sistema inmunológico lo que provoca la autodestrucción de las células β y la disminución de la producción de insulina. También se plantea que la infección viral o bacteriana puede desencadenar este mecanismo directamente, sin tener que activar al sistema inmune (26,27).
El aumento de las cifras de glucemia a nivel de los tejidos sirve como un caldo de cultivo natural para la proliferación bacteriana, que no solamente puede constituir el gatillo que detone el inicio de la enfermedad, sino que en los pacientes ya diagnosticados contribuirá a la activación de la misma; es por esto que siempre hay que tener una vigilancia activa ante la aparición de infecciones oportunistas, ya sean virales o bacterianas (25,26).
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exponentes de estos dos grupos. Es imposible estudiarlos de forma independiente, ya que cada uno de ellos depende y a la vez modifica al resto. La implicación de estos FR varía en dependencia del tipo de DM que se esté presentando, sobre todo si es DM1 o DM2, en la DM2 se relaciona fundamentalmente con la resistencia a la insulina y el daño de la célula beta constituye el principal mecanismos etiopatogenicos de la DM1 (26,29).
La obesidad es reportada como un FR de gran relevancia para la aparición de la enfermedad. La distribución de la grasa corporal define prácticamente la aparición de la enfermedad, se plantea que es la obesidad visceral la que se correlaciona más claramente con la resistencia a la insulina y el debut de DM2 (28).
En los individuos obesos los adipocitos hipertrofiados del tejido adiposo blanco se hacen resistentes a la acción antilipolítica de la insulina, lo que provoca un incremento de la concentración plasmática de ácidos grasos, y por tanto, de su acceso a diferentes órganos y tejidos. Este exceso de ácidos grasos provoca la acumulación de especies lipídicas, tales como los triglicéridos y las ceramidas, que generan lipotoxicidad. En el hígado, esta lipotoxicidad induce un aumento de la producción de glucosa (gluconeogénesis) y una disminución del aclaramiento de insulina (27,28).
En el músculo esquelético la lipotoxicidad se traduce en una disminución de la captación de glucosa. Finalmente, en el páncreas el elevado acceso de ácidos grasos estimula la producción de insulina. En este contexto se observa hiperglucemia e hiperinsulinemia. Pero, conforme transcurre el tiempo, el páncreas va perdiendo su capacidad para producir insulina y entonces se produce una hiperglucemia con hipoinsulinemia (28).
Cabe indicar también que el tejido adiposo hipertrofiado, en el que se da un cierto grado de hipoxia, incrementa la producción de citoquinas pro-inflamatorias, algunas de las cuales, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), contribuyen a la resistencia periférica a la insulina (27,28).
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La hipertrigliceridemia se debe por un lado a la mayor producción de triglicéridos por parte del hígado, y por otro, al menor aclaramiento de lipoproteínas transportadoras de triglicéridos debido a la glicosilación de algunas de sus apoproteínas. Las LDL pequeñas y densas, están más enriquecidas en triglicéridos y resultan más aterogénicas. La presencia de estas anomalías condiciona un elevado riesgo cardiovascular (26,28).
En cuanto al metabolismo proteico, en la DM2 no se suelen encontrar alteraciones relacionadas con un incremento de la proteólisis como ocurre en la DM1, probablemente debido a que el déficit de insulina es sólo relativo (28).
El síndrome metabólico, por concepto, incluye muchos de los elementos antes mencionados, la obesidad, las dislipidemias y la hiperglucemia forman parte del contexto del síndrome y sus mecanismos favorecedores de la aparición de DM han sido explicados con anterioridad y su control sigue siendo un reto actual para la comunidad médica internacional (30-32).
Las enfermedades inflamatorias también son consideradas factores de riesgo de DM por vías fundamentales. La primera de ellas relacionadas con la producción de citoquinas proinflamatorias que inducen la gluconeogénisis y favorecen la producción de ácidos grasos libres que posteriormente se traduce en aumento de triglicéridos y colesterol. La segunda de las vías está relacionada con los fármacos utilizados para el control de estas enfermedades entre los que destacan los esteroides y que se han relacionado siempre con un aumento de la lipogénesis y gluconeogénisis hepática (33-35).
En los mecanismos de producción de la enfermedad se describen la destrucción de las células beta, los trastornos en la unión de la insulina con la glucosa y alteraciones en la identificación de este complejo a nivel de la pared celular (25).
1.1.4. Manifestaciones clínicas
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Se conoce desde hace mucho tiempo una triada sintomática que se ha adoptado como patognomónica de la DM; siendo considerada incluso un marcador sintomático de debut de la enfermedad. Esta triada está integrada por tres síntomas que invariablemente siempre aparecen en el inicio o en el desarrollo posterior de la enfermedad; ellos son la poliuria, polidipsia y polifagia (36).
Se reportan otras manifestaciones clínicas que están presentes en más del 70 % de los pacientes; entre ellas se mencionan el decaimiento marcado, la toma del estado general, la pérdida de peso que contrasta con la polifagia, el aumento de procesos infecciosos en diferentes sistemas, la caída del cabello, artralgias, artritis, mialgias, debilidad muscular y las úlceras orales.
Dentro de los signos más comunmente encontrados destaca la presencia de anemia ligera, xantomas eruptivos, queilitis, aumento de la incidencia de caries dentales, acantosis nigricans, queiroartropatía diabética, procesos degenerativos, dermopatía diabética y neuropáticos a nivel articular como son la presencia de nódulos de Bouchard y Heberden, artropatía de Charcot, siringomielia y otras artropatías neuropáticas (33,37).
Por ser una enfermedad con carácter sistémico, el personal médico y paramédico que atiende este tipo de pacientes debe tener un amplio conocimiento de los posibles síntomas y signos de la enfermedad, ya sean comunes de ellas o secundarias a cualquier complicación. Este tema es de vital importancia y no solo debe conocerlo el personal médico; sino también, es necesario que tanto el paciente como sus familiares conozcan a fondo estas características de la enfermedad, ya que el control de la actividad de la DM involucra a todo el entorno social de los pacientes.
1.1.5. Diagnóstico
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Presencia de síntomas de diabetes acompañados de una determinación al azar de los niveles de glucemia que sea mayor o igual a 200 mg/dL (11,1 mmol/L). La determinación sanguínea se realizará en cualquier momento del día sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la ingestión de alimentos.
Valores de glucosa en sangre en ayunas igual o mayor a 126 mg/dL (7 mmol/L). Se define el ayuno como la no ingesta de alimentos y/o nutrientes por un periodo no menor de 8 horas.
Valores de glucemia a las dos horas de haber realizado la prueba de tolerancia a la glucosa mayor o igual a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTG).
En la práctica médica diaria los profesionales de la salud se enfrentan a un creciente número de pacientes que acuden con niveles elevados de glucemia pero dichos niveles de glucosa no son suficientes para llegar al diagnóstico de DM. La determinación sanguínea que define a los pacientes como diabéticos, son las cifras de glucemia en ayunas que pueden ser de tres categorías diferentes:
La primera de estas categorías incluye a pacientes que presentan cifras de glucemia en ayuno normal, menor a 110 mg/dL (6,5 mmol/L). El segundo grupo incluye a pacientes con intolerancia a la glucosa; los cuales presentan valores de glucemia en ayuno mayor o igual a 110 mg/dL (6,5 mmol/L) pero menor a 126 mg/dL (7,6 mmol/L). Por último existe un tercer grupo de personas a los cuales se les realiza diagnóstico provisional de diabetes. Los pacientes intolerantes a la glucosa son aquellos que presentan cifras de glucemia en ayunas mayor a 126 mg/dl (7,6 mmol/L) (38).
Con el desarrollo de la ciencia y la tecnología aplicada a la salud, se han identificado nuevos métodos relacionados con el estudio de los pacientes diabéticos. En la actualidad se utiliza la determinación de la hemoglobina glucosilada. Esta prueba muestra el nivel de hemoglobina que ha estado en contacto con la glucosa. Valores entre 5,7-6,4 % indican alto riesgo de aparición de una DM; valores mayores de 6,5 % son descritos como diagnóstico de la enfermedad según Asociación Americana de Diabetes (39).
20 1.1.6. Complicaciones
Se describe a la DM como una enfermedad sistémica que puede afectar múltiples órganos y sistemas de órganos del cuerpo humano. Adicionalmente, se ha demostrado de forma contundente que el adecuado control metabólico retarda la aparición de las complicaciones y en consecuencia mejora la calidad de vida en los pacientes (40).
Se describen varias clasificaciones de las complicaciones de la DM. Según el mecanismo de aparición en infecciosas o no infecciosas. En relación a la afectación de vasos sanguineos pueden ser vasculares (microvasculares o macrovasculares) o extra vasculares. En relación con el tiempo de aparición se clasifican en agudas o crónicas, pero la clasificación más usada, desde el punto de vista epidemiológico, es atendiendo al órgano o sistema de órgano afectado. En esta clasificación toman la denominación según el sitio de afectación; pueden ser oftalmológicas, respiratorias, cardiovasculares, neurológicas, dermatológicas y digestivas entre otras. Desde el punto de vista clínico cobra gran trascendencia la clasificación de la complicación en relación al tiempo de su aparición (40).
La DM se caracteriza por la presencia de desequilibrio entre la formación excesiva de moléculas altamente reactivas, como las especies resultante del oxígeno y el hidrógeno, y la eliminación insuficiente de estos elementos reactivos. Este desequilibrio es lo que se denomina estrés oxidativo. El estrés oxidativo desempeña un papel importante en el desarrollo de complicaciones de la diabetes (41).
Las complicaciones de la DM aparecen de forma variada en el curso de la enfermedad, se describe que las mismas ocasionan un promedio de años de vida productivos perdidos que oscilan alrededor de los 10,68 años; por lo que resulta indispensable mantener un adecuado control metabólico para retardar la aparición de las mismas así como mejorar la percepción de CVRS de estos pacientes (40).
1.1.6.1. Complicaciones metabólicas agudas
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provocan diversos grados de discapacidad, sino que además de disminuir la percepción de CVRS, pueden llegar a poner en peligro la vida de los pacientes (17).
Las complicaciones agudas más frecuentes de la DM son la hipoglucemia, la cetoacidosis diabética, la cetosis, la hiperglucemia y el coma hiperosmolar. Estas deben ser reconocidas y tratadas rápidamente, ya que constituyen posibles causas de muerte de las personas afectas de DM (17).
Hipoglucemias: se caracteriza por el descenso de la glucemia por debajo de los valores normales (6,5 mmol/L), y es la complicación más frecuente del tratamiento farmacológico de la diabetes. Puede ser provocada por el consumo inapropiado de alimentos o de alcohol y el ejercicio intenso (16).
La hipoglucemia puede ser severa y se caracteriza por la presencia de convulsiones, coma o alteraciones neurológicas que requieren la intervención de terceras personas; moderada con alteraciones de la función motora y confusión, o leve con sudoración, malestar general y necesidad de ingerir alimentos.
El riesgo de hipoglucemias es mayor en aquellos pacientes con dificultad de reconocer los síntomas hipoglucémicos; al existir esta dificultad, las personas no son capaces de advertir el riesgo que corren y la posible reacción puede ser demasiado tardía. También, existe un mayor riesgo de hipoglucemia en pacientes con alteración de los mecanismos de regulación, pacientes con enfermedad coronaria o isquemia cerebral transitoria, lactantes y niños pequeños (16).
Cetoacidosis diabética: es la complicación metabólica aguda más frecuente en pacientes con DM; aunque existe un predominio de presentación en pacientes con DM1, también se puede observar en personas con DM2, particularmente cuando se encuentran en estado de hipercatabolismo secundario a una afección aguda asociada, lo cual provoca insulinopenia severa, aumento de hormonas contrareguladoras circulantes y movilización de ácidos grasos (42).
Se reporta una incidencia anual de 4 a 8 casos por cada 1 000 pacientes diabéticos, en la población anglosajona. La tasa de mortalidad estimada es menor al 1 % en dicha población. Asimismo, se ha reportado que la mortalidad anual ha descendido paulatinamente en 20 % desde 1980 hasta la fecha.
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deshidratados. Esta situación hace que la mayoría de los pacientes con cetoacidosis diabética sean diagnosticados tardíamente, lo que genera inconvenientes en el tratamiento y aparición de posibles complicaciones crónicas de la enfermedad como la nefropatía y los trastornos neurológicos entre otros (42).
Cetosis: constituye un cuadro clínico que se caracteriza por la aparición de cuerpos cetónicos en orina sin alteración del equilibrio ácido base y con un pH sanguíneo normal. Se debe principalmente a un aporte insuficiente de hidratos de carbono y un déficit de insulina (Cetosis diabética).
Cuando los niveles de insulina son insuficientes, la mayoría de las células no reciben la energía que precisan, ya que es imprescindible la presencia de insulina para que la glucosa que circula por la sangre pueda unirse a los receptores que existen en las membranas celulares y pase al interior de la célula. Como mecanismo de defensa, para conseguir energía, el organismo utiliza vías alternativas. Para ello moviliza sus reservas de grasas y proteínas que proceden, respectivamente, del tejido adiposo y de los músculos.
El fallo insulínico absoluto o parcial y el aumento de las hormonas de contrarregulación (glucagón, cortisona, adrenalina, hormona del crecimiento) condiciona la aparición de hiperglucemia y el aumento de la producción de cuerpos cetónicos. La cetogénesis se debe a la acelerada síntesis de cuerpos cetónicos tanto en el hígado como en el adipocito (lipólisis). Esos cuerpos cetónicos no utilizados por los tejidos periféricos, por su incapacidad para metabolizarlos, aumentan en la sangre y dan lugar a la cetosis (43).
Hiperglucemia: esta complicación se produce por el déficit absoluto o relativo de insulina. El estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH) es la primera manifestación de la diabetes en el 7-17 % de los pacientes, que se caracteriza por hiperglucemia severa, otros grados de alteración del nivel de conciencia (letargia, estupor y coma) y osmolaridad plasmática elevada (16).
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Coma hiperosmolar: es un síndrome caracterizado por la presencia simultánea de hiperglucemia, deshidratación grave, hiperosmolaridad y compromiso de la conciencia sin aparición de manifestaciones de cetoacidosis (45).
Se describe a los procesos infecciosos como la principal causa de desencadenamiento de esta complicación; también, se asocia a la presencia de accidentes vasculares, pancreatitis aguda y otros estados nutricionales como la nutrición parenteral completa. Los pacientes con daño renal que se encuentren en hemodiálisis o peritoneodiálisis, los que hayan sufrido grandes quemaduras o aquellos que consumen algunos medicamentos como los esteroides o drogas antitumorales, también corren riesgo elevado de sufrir esta complicación. Fisiopatológicamente está caracterizado por una reducción de la utilización de la glucosa y un aumento de la producción de la misma a nivel hepático que es lo que provoca la hiperglucemia (45).
1.1.6.2. Complicaciones crónicas
Todos los pacientes con DM están sujetos a presentar complicaciones de la enfermedad en cualquier momento e incrementar el riesgo de muerte, independientemente del tipo de diabetes que presenten. La incidencia y prevalencia de las complicaciones depende del tipo de complicación que se presente. Las complicaciones crónicas que más se relacionan a la DM son las polineuropatías, los trastornos cardiovasculares, presencia de enfermedad renal crónica, enfermedad cerebrovascular, pérdida de la visión, inmunosupresión entre otras (46).
Retinopatía diabética
La retinopatía diabética es la primera causa de ceguera en la edad laboral. Se considera como la complicación más frecuente de la DM y su prevalencia está directamente relacionada con el tiempo de evolución de la enfermedad y del grado de control metabólico de la misma. La duración de la diabetes es un factor predictor de retinopatía, pero la severidad de esta complicación está primordialmente influenciada por el control glucémico.
24 Nefropatía diabética
La diabetes es considerada un problema de salud pública a nivel mundial. Es una enfermedad con múltiples complicaciones crónicas asociadas, dentro de las que destaca la nefropatía diabética. Esta complicación es considerada como la primera causa de enfermedad renal crónica.
Esta complicación trae asociado un alto costo tanto para los pacientes como para los sistemas de salud, principalmente en los países subdesarrollados. Se describe a la nefropatía diabética como la principal morbilidad en los servicios de diálisis hospitalarios, es por esto que teniendo en cuenta los altos costos de la nefropatía diabética y su determinante influencia en la aparición de la enfermedad renal crónica, se considera importante mantener un adecuado método de diagnóstico en esta complicación así como un seguimiento continuo de los pacientes que lo padezcan con la finalidad de disminuir el daño renal resultante (48).
Neuropatía diabética
La neuropatía diabética es defina como la presencia de afectación del sistema nervioso central y/o periférico en pacientes con DM. Es una de las complicaciones que con mayor frecuencia se presentan en la evolución natural de la enfermedad. Provoca distintos grados de discapacidad y disminuye considerablemente la percepción de CVRS de los pacientes diabéticos con este tipo de complicación.
Se describe un aumento en su prevalencia que se relaciona directamente con la edad y con el tiempo de evolución de la DM. Se estima que en el momento del diagnóstico, alrededor del 40 % de los diabéticos presentan algún tipo de afectación neuropática. El riesgo relativo de neuropatía en los diabéticos es 7 veces superior al de la población general y se estima que más del 40 % de los diabéticos presentarán polineuropatía diabética después de 10 años de evolución de su enfermedad; aunque esta estimación varía mucho en dependencia de los criterios diagnósticos y su sensibilidad (49).
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existe consenso a la hora de su clasificación, siendo posible dividirla en neuropatía somática y neuropatía autonómica (49).
Neuropatía somática
Se describen distintos tipos de neuropatía somática. Las neuropatías por atrapamiento suelen ser frecuentes a nivel de las extremidades y la más representativa en este grupo es el síndrome del túnel del carpo. Otras neuropatías por atrapamiento se presentan por la afectación del femorocutáneo. Aunque estas complicaciones pueden presentarse a cualquier edad son más frecuentes en pacientes mayores de 60 años y con un deficiente control metabólico.
Las neuropatías craneales suelen presentarse en pacientes adultos mayores, donde incluso pueden llegar a constituir la manifestación de debut de la enfermedad. La toma del III par craneal ha sido señalada como la neuropatía somática craneal más representativa.
La polineuritis periférica simétrica y distal es descrita como la complicación crónica más frecuente en los pacientes diabéticos. Su localización más frecuente es en los miembros inferiores en los cuales provoca afectación sensitivo-motora con presencia parestesias en calcetín, quemazón, alodinia, hiperalgesia, calambres dolor nocturno, alteraciones vasomotoras y sudoración. Estas manifestaciones se corresponden con las características de un pie neuropático diabético (50).
Neuropatía autonómica
En el curso de una neuropatía autonómica pueden aparecer una amplia gama de manifestaciones clínicas que incluyen la presencia de diarrea, estreñimiento, epigastralgia, gastroparesia, disfunción de la vejiga urinaria, disfunción eréctil, sudoración, hiperhidrosis, hipoglucemia y manifestaciones cardiovasculares (50).
26 1.1.7. Tratamiento de la diabetes mellitus
El tratamiento de la DM incluye elementos generales como el mejoramiento de hábitos y estilos de vida, tratamiento nutricional y dietético y utilización de fármacos. Existen diversos esquemas terapéuticos pero todos están encaminados a mantener los niveles normales de glucemia, prevenir las complicaciones vasculares crónicas, prevenir los estados hiperglucémicos e hiperosmolares, disminuir la discapacidad funcional y aumentar la percepción de CVRS (52,53).
Por ser una enfermedad sistémica y crónica se considera de vital importancia mantener un equilibrio homeostático que garantice un adecuado funcionamiento del cuerpo humano.
1.1.7.1 Enfoque del tratamiento
El tratamiento del diabético tiene que plantearse de forma global y multidisciplinario, sobre todo se tiene en cuenta que es frecuente que el diabético presente complicaciones y otros factores de riesgo añadidos, fundamentalmente en el caso de los individuos de edad avanzada (54).
Una de las premisas fundamentales del tratamiento de la enfermedad consiste en que los pacientes tengan niveles de conocimiento sobre su enfermedad, que les permita, entre otras cosas, identificar las manifestaciones clínicas que puedan indicar el comienzo de las principales complicaciones agudas o crónicas.
Se debe enfocar el tratamiento de los pacientes diabéticos en el mejoramiento del aspecto funcional, esto permitirá llegar a un adecuado estado de salud biopsicosocial. Un adecuado programa educacional, correcto régimen nutricional y utilización de fármacos en el momento correcto son las bases para lograr el control metabólico de los pacientes diabéticos.
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Se describe que un adecuado régimen nutricional, con cálculo de nivel de calorías a ingerir y basados en un balance ideal de los distintos nutrientes, es vital para establecer un adecuado control metabólico; es por eso que se recomienda, en los pacientes con DM2, comenzar con estricto régimen dietético durante un período de al menos tres meses y si no hay respuesta favorable entonces comenzar con tratamiento farmacológico (54).
Las recomendaciones nutrimentales que se realicen deben ser prácticas, alcanzables y aceptables para el diabético. En el tratamiento dietético, es necesario hacer énfasis en metas y no reglas limitantes. En el caso de la planificación de las comidas deben seleccionarse instrumentos educativos que los diabéticos puedan comprender y usar con facilidad. Además, se deben tener en consideración las preferencias individuales, culturales y sociales (28).
La actividad física es otro eslabón importante que habrá que individualizar en función de las características de cada paciente. Evidentemente, no se puede estandarizar la actividad física habida cuenta de la variabilidad funcional de los individuos con diabetes. Hay que tener en cuenta siempre que el ejercicio incrementa el riesgo de hipoglucemia, sobre todo en aquellos que toman antidiabéticos orales secretagogos o se inyectan insulina. La pauta de actividad física deberá, por tanto, instaurarse de forma lenta y progresiva (28).
El resto de los pilares del tratamiento en los pacientes diabético son la educación integral diabetológica y el tratamiento farmacológico. Es de destacar que el tratamiento es integral y que uno solo de estos pilares no es capaz de controlar, de forma individual, la actividad de la enfermedad; es por esto que se debe prestar especial atención a todos y cada uno de ellos (54).
1.1.7.1.1. Programas de educación
Desde el surgimiento de la humanidad han existido personas que han dedicado su vida al conocimiento del ser humano. Este interés se basa en que si se es capaz de conocer el cuerpo se estará en una posición favorable de advertir las posibles anormalidades que se presenten.
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el paciente se podrá sentir más seguro en torno al tratamiento o a cualquier otra conducta médica que se tome con su persona (54).
Se recomienda un programa de educación basado en la evidencia clínica del paciente y que el mismo sea estructurado y adaptado a sus necesidades y al entorno que lo rodea. Estos programas deben contar con actividades que no solo amplíen el conocimiento y las habilidades de las personas; sino también, motive a la superación constante del paciente con el objetivo de lograr un correcto control de la diabetes.
Se recomienda, en los establecimientos de salud, la creación de un equipo interdisciplinario de profesionales capacitados en educación diabetológica y apoyo al automanejo, con definición de estándares y con una malla curricular específica. Este equipo debe de estar conformado por facilitadores o educadores capacitados, dotados de los recursos y materiales necesarios.
La educación diabetológica es un término de reciente utilización y no solo incluye los aspectos clínicos de la enfermedad, sino el comportamiento general del entorno hacia consigo y hacia el resto de su medio social (54).
1.1.7.1.2. Tratamiento dietético
El objetivo fundamental de toda dieta, y especialmente en pacientes con DM es lograr la consecución y mantenimiento de un peso aceptable. Además, es importante obtener niveles adecuados de cada uno de los nutrientes esenciales. La proporción de nutrientes no será distinta a la recomendada en la población general, haciendo énfasis en la necesidad de ingerir suficientes hidratos de carbono en cada comida (55).
Se reporta que la dieta puede constituir un factor desencadenante de la DM, sobre todo aquellas dietas bajas en fibras y con alto índice glucémico (56).
Se describe que es necesario que todos los pacientes diabéticos hagan mejoras en sus hábitos dietéticos. Es importante mencionar que en los últimos tiempos se han hecho evidentes mejoras en este sentido. Las personas con DM pueden ingerir cualquier alimento, lo que hay que tener muy en cuenta la cantidad y el horario en que se ingiere el alimento (54).
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peso, las dietas bajas en hidratos de carbono o bajas en grasas, con limitación de calorías, pueden ser eficaces en menos de un año (28).
Hidratos de carbono: se ha recomendado que los carbohidratos deben representar entre el 50-60 % del total de la ingesta calórica diaria. Estos valores no deben ser sobrepasados en los cálculos diarios, algunos de los motivos que explican esta afirmación están relacionadas con el aumento de las concentraciones de glucosa, insulina y triglicéridos totales en sangre, así como la disminución de las cifras de HDL-colesterol. En este sentido cabe señalar que las últimas recomendaciones aportan pautas conjuntas para la ingesta de ácidos grasos monoinsaturados e hidratos de carbono, y determinan que la suma de ambos debe suponer entre 60-70 % de la energía total (28).
Se describe que se deben utilizar mayoritariamente hidratos de carbonos complejos como los que se encuentran en el pan, leguminosas, patatas, arroces y pasta. Los azúcares simples deben estar reducidos a un tercio de la ingesta total de hidratos de carbono y deben proceder de la leche y los productos lácteos (lactosa), las frutas y las verduras (sacarosa y fructosa). Es importante tener en cuenta que los hidratos de carbono producen distintas respuestas glucémicas, aspecto que se valora a través del llamado Índice Glucémico de un Alimento.
Diversos son las factores que se utilizan para determinar el Índice Glucémico de un alimento. Entre ellos se señalan la constitución química de los hidratos de carbono, los otros constituyentes del alimento, la localización de los hidratos de carbono dentro de la pared celular, el tipo de hidrato de carbono predominante en el alimento y el tipo de cocción a que ha sido sometido el alimento (28).
Otros elementos, no menos importante, como el grado de maduración de las frutas, no están contemplados en las tablas de Índices Glucémicos, lo que dificulta su empleo en la elaboración cotidiana de las dietas. Además, este índice puede estar influenciado por factores relacionados con los individuos que los ingieren (28).
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Proteínas: las proteínas son otro de los elementos fundamentales de la dieta. Durante años se ha discutido sobre las cantidades de proteínas que deben ser ingeridas por los pacientes diabéticos. Una ingesta excesiva de proteínas puede estar vinculada con la nefropatía diabética y además, en casos de descompensación renal (28,57).
Grasas: las grasas han constituido una controversia para los profesionales de la salud encargados de atender a pacientes con DM. Se reporta que lo ideal es consumir una dieta normolipídica; para lograr este objetivo el valor total de grasas no debe exceder del 30 % del total de calorías totales. Por otra parte, la grasa saturada debe representar menos del 7 %, por lo tanto, se debe evitar el consumo de grasa láctea, carnes grasas y derivados, así como productos de bollería ricos en grasa de coco, palma o palmiste. La ingesta de grasas poliinsaturadas no debe exceder el 10 % por su susceptibilidad a ser oxidadas. La dieta debe ser rica en ácido oleico por su influencia positiva en el perfil lipídico. Además, se recomienda reducir al mínimo el consumo de grasas trans (28,57).
Fibra: las fibras dietéticas no solo constituyen un elemento fundamental en la dieta, sino que constituye una línea de tratamiento en el caso del estreñimiento y la constipación. Ambos estados son complicaciones frecuentes en los pacientes diabéticos.
La recomendación actual de fibra para el diabético es la misma que la de la población general, es decir, de 20 a 35 g al día. Se describen numerosas ventajas provenientes del consumo elevado de fibras, entre ellas destacan una digestión y absorción más lenta de nutrientes, disminución de los valores de glucosa plasmática postprandial y descenso del colesterol sérico. La mejora del control de la glucemia, el descenso de los triglicéridos séricos y el incremento de la sensación de saciedad son otras de las ventajas descritas (58).
Vitaminas y minerales: los requerimientos de vitaminas y minerales no cambian en el individuo diabético. El aporte adecuado se puede conseguir con una dieta variada y equilibrada. No se recomienda el uso sistemático de suplementos de antioxidantes, como vitamina E, vitamina C o β-carotenos, porque no existen datos sobre su eficacia, y se cree que podrían no ser inocuos a largo plazo (28,57).
