INSTITUTO M E X I C A N O
DEL SEGURO S O C I A L
DELEGACION VERACRUZ NORTE
DIRECCION DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES No. 14 CMN "ADOLFO RUI2 CORTINES"
TESIS DE POSGRADO
Ti'tulo:
Estudio de correlacion entre el sindrome de
respuesta inflamatoria sistemica y el estado
nutricional en ninos con quemaduras
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE:
ESPECIALISTA EN
URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS
PRESENTA:
INDICE
1. Resumen 3
2. Irttroduccion 4
3. Antecedemcs cicntfficos 5
4. Material y m£todos 11
5. Resultados 16
6. Discusion 34
7. Conclusiones 36
8. Bibliografia 37
9. Anexos 41
Resumen
Ti'tulo. Estudio de correlacion entre el Sfndrome de Respucsta Inflamatoria Sistemiea y el estado
nutricional en ninos con quemaduras.
O b j e t i v o . Demostrar la correlacion entre el sfndrome de respucsta inflamatoria sistdmica y el estado
nutricional en niiios con quemaduras.
T i p o de estudio. Estudio observaeional, retrospectivo y analftico.
M a t e r i a l y mctodos. Estudio de correlaci6n realizado en el scrvicio de Urgencias de la Unidnd
Medica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades No. 14 del 1MSS ontro 2003 y 2009.
Unidad de investigaci6n: expedientes clfnicos de ninos quemados. Casos: niiios eon riesgo
nutricional y controlcs: niiios sin riesgo nutricional. Eventos a cstudiar: SRIS y estancia hospitalaria
prolongada. Se aplicaron estadi'sticos do tendencia central, dispersidn y do p r o p o r t i o n s do
presencia. La comprobaci6n de hip6tesis a irav6s do cooficieatos do corrclaci6n y probabilidad, ol
punto critico del valor a menor a 0.05.
Resultados. Se analizaron expedientes de 10 nifios, edad promodio 4.15 ± 1.64 alios, con
quemaduras de 11 grado superficial (100%) y profundas (70%). Cuatro (40%) niftoH eon riesgo
nutricional (IRN = 71.83 ± 1.64%) y 6 (60%) sin riesgo nutritional. Nifios con riesgo nutricional
presentaron hasia 6 veces mds SRIS (RR m 2.25) y huma 16 vccwi mils opoi'iunidad da
hospitalizaci6n prolongada (mds do 20 di'as).
Conclusiones. El riesgo nutricional en nifios quemados, corrclacion6 significativamenie con la
presencia de SRIS y en su conjunto actuaron como factor de riesgo para estancia hospitalaria
superior a los 20 dfas.
P a l a b r a s clave. Sfndrome de respuesta inflamatoria sistdmica, estado nutricional, niHos,
Introduction
Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos por acci6n del calor en sus diferentes forma.s.
Son accidentes muy frecuentes en Mexico, prineipalmente las producidas por fuogo y h'quidos
calicntes. AFectan con mayor frecuencia a niftos de estrntos socioecondmicos bajos. En los niiios
representan lesiones graves, con severas secuelas y elevada mortalidad. Las quemaduras son
consideradas dentro de la hisioria dc la humanidad, como el tipo do lesiones trauivuiticas nuis
impactantes. Basta una discreta exposicion al agcnto causal para quo la lesidn a los tojidos sea tan
devastadora que con frecuencia conduce a la muerte. Incluso si el nifio sobrevive, las cicatrices son
tales que afectan de por vida la funci6n, la estetica y la autoestimu. Como on casi ningtln otro tipo do
lesi6n, durante la evolucidn de la heridn por quomadura el nifio cursa con una respuesta inflnnintoria
sistemica continua.
Hoy sabemos que en lu forma en que so presente esta rospuosln inflainntoria, depomJo on mucho la
evolucidn cl/nica del nifio quemado. La variabilidad do In luspuesta inflnivmiona slstintica dopoiule
de diversos factorcs, dentro de los cuales resulta primordial In condicidn y cotnpoHicirtn niitricioual
del nifio afectado.
Ademas, no hay evidencia cientifica donde so expliquo la rolucldn antra la variabilidad de la
respuesta infamatoria sisidmica y el estado nutricional cn niflos con horidas por quenmdura. El
objetivo de este estudio es demostrar si existe correlacidn entre el sfndrome dc respuesta
Antecedentes cienti'ficos
Definition de quemaduras
Lesion termica que impiica el dano o destruction de la piel y su comenido por calor o frfo, por
agentes qui'micos, electricidad, energia ionizante o cualquiera de sus combinaciones.1'1 0
Epidemiologic de las quemaduras
Las lesiones por quemaduras constituyen una de las patologfas que eon mayor frecuencia ocupan la
consuka de emergencia. Tambi6n, es la variedad del traumatismo quo mils a monudo deja en ol
paciente graves y permanentes secuelas. Dependiendo de la magnitud de la lesidn, la quomadura
puede consiituir uno de los mils formidables desaftos para ol niddieo de urgencies, ol intonsivista y al
cirujano especialista en lo que se refiore a lograr la suporvivencia del pncionlu."
La mayorfa de las veces, las quemaduras correspondent a traumailsnios potoncialmonte
prevenibles y aunque consiituyen un evenio no dosoado por el paeionio y su faniilia, las conduclas
nninarias de la dmdmica donuSstica favorecen on gran modida su ocurronuia. Por lo lanto, los niiios
menores a dos aflos de edad son quienes con mayor i'recuoncia las suiVon. Est a ovidoiicia so ha
relacionado con la falta de conciencia del riesgo por parte del niilo y por acclonos u omitiionuM do
parte de los adultos, quienes deberfan cuidarles.1 1
Clasificacion de las quemaduras por las tejidos comprometidos
Epidermicas o de Primer grado
En esta quemadura, solo estsi lesionada la epidermis, que es la capa mds superficial de la piel. No
aniimicrobiana dc esta. Las lesiones se presentan como un area eritematosa y dolorosa. El dolor se
debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hipercmia que irrita lerminaciones sensitivas
cutaneas. Evolucionan hacia la curacidn espontanea en ires a cinco dfas y no producen secuelas. Este
tipo de quemaduras se produce de forma caracteristica por exposici6n prolongada al sol, rayos
ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB) o por exposicion brevfsima a una llama. Puede acompanarse
algun tipo de deshidratacidn sistemica y raras veces de choquc tdrmico.1"10
Dermicas o de Segundo grado
Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. En ollns, se conservun olementos vinblos
que sirven de base para la regeneracidn del epitelio, por lo quo es usual quo tambidn so donominon
de espesor parcial. En este tipo de quemaduras la regeneracidn os posible n punir del opitolio
glandular (glandulas sudorfparas y seb.iceas o del folfculo piloso) incluso cuando oxistc destniccidn
de mucho de estos elementos. Las quemaduras de segundo grado so stibdividon on: a) Quomaduru do
espesor parcial superficial (Segundo grado Superficial) y b) Qtiomadura de osposor parcial profundo
(Segundo grado Profundo).
a. Q u e m a d u r a s de s e g u n d o g r a d o s u p e r f i c i a l o do espesor p a r d n l superficial:
Este tipo de quemadura afecta exclusivamente a la epidermis y las capas mils suporficinloK do ia
dermis. Son quemaduras comt'mmento producidas por Ifquidos caliontoa o por oxposicidn bravo u
Hamas. Caracteristicamonte, se obsarvan nmpotlas (flictowm), las oualos uontttiUiyun ol factor
diagn6stico mis inlluyente. El area de lesidn se presentu con aspecto luimedo, color rosado y gran
sensibilidad a los estfmulos, incluso al aire ambientul. Se conscrva el fendmeno de retorno (llenado)
capilar en tiempo normal. Estas lesiones curan esponitineamente por reepitalizacidn en 14 a 21 dfas,
siempre y en cuando no se infecten o sufran traumas ultcriores, tal como desecacidn. Las
quemaduras de segundo grado superficial, evolucionan de forma natural sin dejar cicatrix, en
b. Q u e m a d u r a de s e g u n d o g r a d e prof u n d o o de espesor p a r t i a l p r o f u n d o :
Estas quemaduras abarcan las capas profundas de la dermis y conuinmente se asocian a inmersion
en lfquido caliente o contacto con llamas. Se caracterizan por lesiones de color rojo brillamc o
amarillo blancuzco, de superficie ligerameme hiimeda, puede haber o no flieienas y el dolor podn'a
estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. El fen6meno de
retorno capilar por presion en el area esta disminuido en el liempo y se observa pdrdida de los
anexos. Esias lesiones curan de forma esponianea pero muy lemamenie (en meses). Con frecuencia
el tratamiento requiere de injertos cutiineos de espesor parcial para reducir la convalecencia. Las
quemaduras de segundo grado profundo se asocian con cicatrices hipertrdfieas y en ocasiones con
contractures articulares acompanadas de grados variables de dislunci6n muscular y osqueloiica.1'"1
Quemaduras de espesor total o tercer grado
Estas lesiones son producidas comunmente por exposicida prolongada a Ifquidos nuty callontcs,
llama, electricidad y a casi todos los agentes qufmicos luorto.s. Son fdeiles do roconoeer por su
aspecto bianco o cctrino, carbonizado, con toxtura corrcosa o aporgananada. Ho hay dolor, dobido a
la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del slrea. Las trombosis do las vonas suporl'lciales
son un signo influyente en el diagnostico.
La piel pierde elasticidad por to que en ol tratamionto on zonas crfticas, con fraeuoneia son
meritorias las escarotomias. Las quemaduras do tercer grado ocupan todo ol oHposor do lu piel o
incluso estructuras mas profundas como la grasa, la fascia subcutiinea, musculos, lendones periostio
y hueso. Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido nocrdtico y desvitali/.ado
en su totalidad, cuya remoci6n completa es obligatoria mediante desbridamiento qtururgico. Las
mayores secuelas pos-quemaduras de tercer grado incluyen: cosrndtieas luncionales, ampuiacioncs y
Clasificacion de las quemaduras por la extension de piel afcctada
La combinacion entre !a proportion de piel lesionada y la proftindidad de la quemadura, permite
dennirla con respecto a su magnitud y pronostico. Una quemadura mayor es definida cuando es de
segundo grado v ocupa mas del 25% de la superficie corporal (SCQ), en los ninos se considera a
partir del 15% de SCQ o bien en quemaduras de tercer grado (espesor total) con 10% o mtfs de SCQ.
Las quemaduras mayores requieren reanimacion agresiva, hospitalizacitin y cuidados adecuados de
la herida. Otros criterios adicionales de en las quemaduras mayores son cuando suceden en areas
crfticas como son las manos, pies, ojos, ofdos, cant, gonitalcs y porin<5, una moncidn aparto
corresponde a la lesion tdrmica con inlmlacidn (quemadura do vfa respiratorla) y las quemaduras
el&tricas. Bajo este mismo orden, las quemaduras termicas modoradas son aquollas do segundo
grado que implican entre 15 y 25% de SCQ o de tercer grado con 3 a 10% do SCQ, Las quornuduras
menores son aquellas con proftindidad y SCQ menor a lo quo define una modon\da.l'vl''i
Respuesta fisiologica a la quemadura
Despues de una quemadura se activan una serie de fendmanos tondiantds a munioiior ol equilibrio
intcrno y a reparar la zona dafiada. Esta respuesta so inicia con la iibontcidn on cnscadu da sustanoms
qutmicas, como radicales libres de oxfgeno, enzinms, modindoras qui'micos y hormoims, oudti una
con funciones especffica>s y algunas interactuan o complomontnn una funcidn. Al mismo tiempo
existen mecanismos que regulan la funcidn de estas guHtancins qtifmicas y ovitait MIS ufoclos
adversos. Estos mecanismos son suficientes para reparar el (irca afcctada y mantener el equilibrio
interno en quemaduras que no son extensas ni profundas. Cuando son oxtensas, o en niflos con
enfermedades crdnicas como la desnutricidn, los mecanismos roguladorcs con I'rccuoncia suelen ser
insuficientes y esto ocasiona que la respuesta inflamatoria sea cxagcradu, descontrolnda y sisidmiea,
distantes, como los pulmones, rinones, suprarrenales, intestines y sistema nervioso; asimismo inhibc
la respuesta inmunitaria y favorece el autoconsumo.
El paciente quemado grave fallece sin haber logrado niantener el equilibrio interno, con
pro fund izac ion de sus quemaduras, infeccion local y sistemica, distuncion de diferentes organos
vitales y severa desnutricidn aguda.
Sfndrome de respuesta inflamatoria sistemica en el nino quemado
En 1992 el Colegio Americano de Medicos de T6ra.x y la Sociedad de Medicina de Cuidados
Crfticos definid la presencia de un estado de respuesta inflamatoria continua con ropercusiones
sistemicas al que llamo sfndrome de respuesta inflamatoria sistemica,1 6 diferente a la infeccirtn por
ausencia de cultivos positives a agentes infecciosos. El sfndrome de respuesta inflamatoria sistemica
puede ser secundario a una variedad de dailos, entro los cualcs se incluyon las quemaduras. So define
como uno o m i s de los siguientes signos clfnicos: flebro, taquicardia y laquipuoa, o bion, por
lcucocitosis o presencia de formas jdvenes o bandas. Una eomplicacidn frecuonto do la porpoiuacidn
del sfndrome es la disfuncidn organic a multiple, los procesos infecciosos, la septicemia y el
choque,1' condiciones que incrementan la mortalidad del paeicnto quernado.111
Con la quemadura se dcsencadena en el sitio do la lasirtn una rospuosta proinflntviatorin
scguida do liberacidn de factores antiinflamntorioH. Si bion eslo mocanisrno busca on forma natural
limitar el dafio, ante un cstfmulo muy inlenso o continaado los mediadoros prolnflamatoriOH Kuperun
la accidn natural contrarreguladora y transforman en sistdmica la respuesta inflamatoria, quo de
mantenerse por 72 floras o mfis suele incremental' la morbilidad; so produce cntonces compromiso
cardiovascular generalmcnte manifestado por choque, cambios gondmicos eelulares que conducen a
apoptosis, disfuncidn orgdnica multiple y supresidn del sistema inmune con alto grado de
Repercusion de la condicion nuiricia en pacientes graves
La desnuiricion y sus complicaciones se han considerado faetores de riesgo de muerte en los ninos
que son hospitalizados con infecciones de vfas aereas bajas,"' padecimientos gastrointestinales,"
parasitosis masivas23, V1H/SIDA24 y con cardiopau'as congenitas.2'1 Por todas sus particularidades,
los ninos tienen mayor riesgo de entermar y morir, sobre todo por el hecho dc tener alteraciones de
los sistemas naturales de defensa contra las infecciones como: 1) La ineficientc capacidad de formar
anticuerpos e inhibir la aglutinacidn del antfgeno,2 6 2) Por tener una menor respuesta leucocitaria
ante la presencia de agentes microbianos,2' 3) Por la dismmucidn de la actividad fagocitaria do los
leueocitos28 y 4) Por la deficiente respuesta de la inmunidad colular ante la lesidn tisular inclucida
por la quemadura.2 9
La condici6n nutricia de tin nifio pucdo sor abordada a travds do la mcdicMn do divorsos
indicadores que aterrizan en fdrmulos matemrtticas quo roprosontan a indices neopttulos
universalmente. La medicitin del peso y la talla, asf como In rolaeidn proporoionnl ontrc umbos
(l'ndice de masa corporal, IMC) son los instrunientos goneralmonto UKIICIOS y socularmonto
aceptados. En el nifio cuya patologfa es susceptible do intorvoncl6n qiiirurgica, como as el nifio con
quemadura, la cuantiTicacidn de la albumina es un indicador ncoptado por su procisiAn pnru predocir
a travfe del l'ndice de Riesgo Nutricional (1RN) la probabilidnd do quo doKarrollo contpliciioloncH
morbosas y por ende detrimento on su prondstico final.10 El 1RN os un instrumento cllnimdtrico
inicialmente propuesto por Buzby y cols., en el afio 1980. Se obtiene a partir de la siguienle I'dnrmla,
IRN = [(1.519 x g/L de albumina sdrica) + (0.417 x peso real/peso ideal) x 100].-1,J2 Un nifio es
considerado deficitario nutrimental cuando el indicado peso para talla se ubica p o r d e b a j o del tercer
Material y metodos
Realizamos un estudio observational, retrospectivo y analftico, tipo easos y controles. Estudio que
realizamos en la Unidad M6dica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades No. 14 IMSS .
Analizamos variables que definen al SRIS y el estado nutricional a (raves del mdice de riesgo
nutricional (IRN) obtenidas de los expedientes clmieos de ninos hospitalizados entro 2003 y 2009
por quemaduras. Las variables demogn'ificas y somatomotricas fucron evaluadas con estadfsticos de
tendencia central, dispersion y do proportioned de presencia. La comprobncidn do hipdtesis a travis
de cocientes de correlacidn y probabilidad.
C a p t a c i o n de las u n i d u d e s de investigneidn.- Las unidades do invest igacidn fueron reprosontadas
por los expedientes de ninos quemados atondidos on los sorvicios do podialrfa y terapia intensiva
pedidtrica durante el periodo 2003 al 2009. Tratdndoso do un estudio retrospect I vo y con In salvodud
de cumplir con la confidencialidad, no es mencster una carta do consentimionto infonrmdo, Los
expedientes se obtuvieron del servicio de arehivo do la Unidad fvMdiea do Alta fispoeialklad
Hospital de Especialidades No. 14, posterior a la atuorizacidn do osto estudio por parte del comitii do
Investigation de la propia unidad.
Aplieaclon de la clegibilidad.- Do los registros cotidianos on las libretiut do ingrosoit y ogrosos do
los servicios de Pcdiatrfa y Terapia intensiva pedidtrica, se obtuvieron el nombro y cddula de cada
nino atendido por quemadura. Se acudi6 al servicio de arehivo y previa autorizacidn se nnalizaron
los expedientes que cumplieron con los criterios de clegibilidad.
Conformaci6n de los grupos de
Grapo de corttroles.- Correspondiercm a los cxpedientes dc ninos qnemados con IRN igual o
superior al 85%.
Eventos estudiados.- Sindrome de respuesta inOamatoria sistemica y estancia hospitalaria
prolongada.
V a r i a b l e s m e d i d a s . - A parttr de los expedientes, se midieron variables epidemiologicas como edad
(anos), sexo (nifio o nifia), peso ideal y peso real (kg), talla (m), con estas dos iiltimas variables t'ue
calculado el Indice de masa corporal (%); se cuantifico la concentracion serica de albumina (g/L) y
se calculd el l'ndice de riesgo nutricional (%). Clasificamos a las quemaduras por profundidad
(grados I, 11 y 111) y extension (% scq), de acuerdo con las escalas mundialmonto aceptadas.
Obtuvimos la presidn arterial media a partir de la siguiente fdnnula 1'AM a [(Psistdliea
-Pdiast61ica)/3] + Pdiastdlica y la expresamos on mmHg. Con la frecuencia cardiacn (latidos/min),
frecuencia respiratoria (respiraciones/min), temperatura (°C), cuonta total do polimoribiuioloaros y
fornias en banda (celulas/mnr1), calificamos la presencia del Sfndromo do Respuesta lnllamatorin
Sistemica. Evaluamos otros indicadores de la respuesta inflamatoria como son los linlbcitos,
macrofagos y plaquetas (cilulas/mm1), el liempo do protrombina y liompo parcial do tromboplastin!)
(segundos) y VSG tambien fueron evaluados. Otitis variables bioquftnioas como sodlo, pouisio,
urea, creatinina y glucosa en sangro fueron tambiin fueron considoradus. La variable eoimoeuoiitu
final se obtuvo sumando el total de dfas estancia del nifio quomado tamo on la UT1P como on sit in do
pediatrfa.
Captation y manejo de datos.- Los datos fueron captados en la lioja dc recoleccidn de dates (Anexo lll).Todos los datos se conccnirnron en una hoja I'inica. Posteriormento los datos fueron
iranscritos a hojas electrdnicas del software Excel® de Microsoft para su anrtlisis estadfstico.
Andlisis estadfstico.- Para las subdimensiones paramdtricas medidas en escalas continuas: edud, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensidn firterial media, hernoglobina, glucosa, sodio,
tendencia central v de dispersion. Para los subdimensioncs no parametricas medidas en escalas
nominales, se apliearon estudios de proportion de presencia. Se aplicaron estadfsticos para el
analisis de correlaci6n entre las diversas variables. Entre variables del mismo tipo se aplicaron
estadfsticos de comparacion en base a la prueba t o la X2, segrin fue el caso de variables
parametricas o no paranietricas. El analisis de probabilidad se Uevo acabo con la obtenciiVn del
riesgo relativo (RR) y cociente de probabilidad (OR). Para la decisidn de accptar o rechazar la
hipdtesis nula (HQ) se conside.ro un valor crftico de error a de 0,05.
Consideraciones eticas.- El estudio fue realizado despues de la autorizacidn por el comit6 local do investigation y etica de la Unidad Medica de Alta Espccialidad Hospital do Espocialidados No. 14
del Instituto Mexicano del Seguro Social (1MSS). De acuerdo con el art feu lo 100 de la Ley General
de Salud donde se hace mention a estudios de investigacWn en sores humanos, asf como on la
reglamentaci6n dispuesta en la Norma Ollcial Mexicana clavo 2800-04-032-0007, se guardani por
V a r i a b l e s A n t e c e d e n t e s
Definimos a las quemaduras como aquella lesion termica que impliea el da no o destrucci6n de la
piel y su contenido por calor o frfo, por agentes qufmicos, electricidad, energi'a ionizante o
cualquiera de sus combinaciones.'"1 0 Dentro de esta tambien uttlizamos el porcentaje de superi'icie
corporal quemada la cual de forma operational podemos decir que es la proportion de piel afectada
por la lesion termica y calificada a traves de la regla de "Los nucve" de Lund y Browder (Fig. A).1'1
Asf tambien clasificamos a los pacientes de acuerdo al grado de pro fund id ad de las (|uemaduras en
tres grados: ler grado 6 superficial 6 ddrmica. de 2do grado la cual se subdivide en ddrrnica
superficial y profunda, y por tiltimo de 3er |:rado la cual afceia lodas las capas de piel lmstn lejido
celular subcuuineo (Fig. IB).
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Figura 1. G a s i f i c a t i o n de las queniaduras. En el panel A, se muestra la caricalura de un nifio con la distribuci6n proporcional conforme a la regla de "Los nueves" y en el grrtfico B, las capas tisulares que se ven involucradas en la clasificacitin por profundidad.
El estado nutricional fue definido como el proeeso de aporte y utilization, por p a n e del
organismo, de nutrientes, materias energeticas y pliisticas contenidas en los alinieiitos y necesarias
para el mantcnimiento de la vida.16 Medimos el fndice de ma.su corporal (IMC) obienidndolo de la
relation proportional entre el peso y la talla, I M C = P e s o / ( t a l I a ) \ 'u Adenitis de recabar valores de
albumina serica, medicidn de peso real y asf como del peso ideal, y obtener ftnalmente el fndice de
riesgo nutricional que es la Relacion proportional entre las variables clinimetricns y bioquunicas,
IRN = [(1.519 x g/1 de albumina serica) + (0.417 x peso real/peso Ideal) x 1110],32
Variables consecuentes
Definimos al sindrome de respuesta inflamatoria sistemica como el ccmjuato do fendmenos cKnicos
y fisiologicos que resultan de la activacidn general del sistoma inmuno, con indoponcloncin de la
causa que lo c a u s e /3 De forma operacional lo manejanios en dimensidti tanto clinica como colular.
34 La evolucion clinica se definid de manora conceptual, como 1ft cucnta total do los dfas durante los
cuales el nifio quemado permanecid en el hospital.35 DoHnimos como ostancia prolongada cuando al
Resultados
Durante el periodo comprendido para el estudio, se obtuvieron 19 casos cltnicos de ninos
atendidos por quemaduras. De estos fuc neeesario expulsar del estudio a 9 casos, debido a
que los expedientes no son guardados mas tiempo en el archivo clfaico. Tampoco Cue posible
contar con la informacion global para el periodo comprendido do los antecedentes de ninos
atendidos en el servicio de pediatrfa de hospital. Esto, penosatnento debido a que algtiiea
consider*} que guardar libretas de control de ingresos y egresos, ao era importnnte y las
desecharon. Asi, pudimos contar con 10 expedientes clfnicos fstpenas un poco m i s de la
mitad).
De los 10 expedientes nnalizados, 6 (60%) correspondioron a nifios y 4 (40%) si niflas,
la media de edad fue 4.15 ± 1.64 alios, en 7 (70%) de los nifios la quomndurn fvio califieadft
como de Grado II profunda y en forma inicinl con 24.3 ± 9,38% promodio do supurllcio
corporal quemada (Tabla 1). De acuerdo con los expedientes, en promodio, los nifios (lioroit
atendidos dentro de las primerns 4.85 ± 3.70 horns dospuds do h a t e r sulrido In leskSn
termica.
En el arailisis del esiado nutricionul obtonido de los rogistros cllnicos (T'nbla 11), •!
(40%) de los nifios presentaron un fndica do riesgo nutricional positivo (mailIn 71.83 ±
1.64%) y el resto (6 nifios, 60%), fueron considorados sin rm«go nutriolonsil (rnodiu '.W.K'J ±
15.24%). La diferencia entro umbos gmpos fuo slgniilctiCivu (j> 0.01). fiKpocfllcinnoiiia, In
variable mayormente afcctada fue In concentraci6n de albumina sdrica. En promedio, In
conccntraci6n de albumina fue significalivnmente menor en el grupo de nifios con riesgo
nutricional en comparaciin con el grupo control (2.3 ± 0.2 vs 3.2 ± 0.6 g/dl, p « 0.01). Fue
precisamente esta variable la responsable del impacto sobrc el riesgo nutriclonnl, yn que
Nucsiro siguieme paso. fue deterniinar ia forma on que las variables bioqufmicas y
hemodinamicas contribuyeron en el everuo final. De esta forma, controlar a variables clfnicas
y bioqufmicas confusoras y fortalecer nuestro resultado final. Como podemos observar en la
Tabla III, de lodas las variables analizadas, solo fue posible observar diferencias
stgnificativas al comparar entre los casos y controles la frecuencia cardiaca (132 ± 23 vs 124
± 18 latidos/min, p =0.04) y la concentration plasmatics de sodio (138 J: 0.5 vs 139 ± 0.7
mOsm/1, p = 0.02). La comparacidn cie todas las demfls variables no fue significative (p >
0.05).
Nosotros comparamos entre los casos (riosgo nutricional) y los controlos (sin riesgo
nutricional) el comportamiento de cada variable durante los primeros 20 dfas do estancia
hospitalaria, este analisis nos permitifi observar las diferencias del comportamiento durante
la historia natural. Las concentraciones do glucosa en sangro I'ueivm significativanteiuo
menores en los casos que on los controlos, outre los dfas 3 al 8. Poro on umbos grupos, .so
observe hipcrgluccmia hasta el dfa 12 de cvolucidn (Fig. I).
La frecuencia cardiaca media en ambos grupos so mnntuvo an VA lores stiporioius a ION
normales para el grupo de edad durante la historia natural do la quoiniulura. fin general, la
F'c media del grupo do casos fue superior a la da los controlos y fue anorrnal durante los 20
dfas de estudio. Mientras que la F'c media on ol grupo control, tondirt a norinuliziirso a partir
del dfa 15 de la evolution (Fig. 2).
El comportamiento de la frecuencia respiratoria fue el menus sensible y cspeefllco de
las variables clfnicas. Sin embargo, pudimos observar moderada taquipnea on umbos grupos,
taquipnea hasta el dfa 20 de estudio en los niiios con riesgo nutricional y tendenciu a In
normalization a purtir del dfa 14 en el grupo control (Fig. 3). .
La presiOn arterial media (PAM), mo.strO una difcrcncia significativa en su comportamiento
cotidiano entre ambos grupos de estudio. En el grupo do los casos, so ptido observar don
picos tic hipertension arterial y valores s u p r a n o n m l c s hasta el Ufa 20 dc evolucidn. En el
grupo control, la media del comportamiento ftte con normotensidn durante toda la evolucidn
(Fig. 4).
En ambos gnipos se observo incremento de la temperatura corporal durante la
primera semana de evolucidn, posteriormente la conducta fue hacia la estabilidnd y
normotermia. Pero en el grupo de casos, se observd Ftehre superior a los 38"C entro los dtas 5
y 8 de evolucidn (Fig. 5), De igual forma, observamos en el g m p o do casos que el gnsto
urinario fue considerablemente mayor que en el grupo control (Fig, 6), Miontrns qua on los
nifios el gasto urinario tendid a normalizarse despuds del dfa 8 do evolucidn, on los nifios con
riesgo nutricional, el gasto urinario so mantuvo elevado hast a ol dfa 20.
Otras variables bioqufmicas y hemaioldgicas domostraron on general un patrdn do
comportamiento diferente entre el grupo de casos y el do control. Los nifios con riesgo
nutricional mostniron hemoeoncentracidn durante In primera semana de evolucidn (Fig. 7) y
posteriormente la hemoglobins fue significativumanto menor al dol grupo control, Poro
siernpre dentro do valores normales para ol grupo do odnd,
Los electrdlitos sdricos tuvioron tendencies contmrins, Miontrns el sodlo on ol grupo do cttsos
mostrd un comportamiento normal durante la ovoluoidn, on ol grupo control so pudo obsarva
un pico do hipernatremia on ol dfa 10 (Fig. 8). El pota«io muy al conirario, fuo linlliulo con
cifras supranormales durante la primera semana en el grupo conformado por los nifios con
riesgo nutricional y sus concentraciones fueron normales durante toda la evolucidn en ol
grupo de nifios sin riesgo (Fig. 9).
Los marcadores bioldgicos de funcidn renal tuvioron un comportamiento en el grupo
de casos igual durante la evolucidn clmica, en general con concentraciones porsmtonlenienle
Otros indicadores relacionados con la respuesta inflamatoria como son los tiempos de
coagulation, tambien presentaron un comportamiento diferente entre los ninos con y sin
riesgo nutricional (Figs. 12 y 13).
En el siguiente paso, nosotros comparamos las variables que de linen al sfndrome de
respuesta inflamatoria sistemica entre los ninos con riesgo nutricional y aquello del grupo
control. Encontramos que los nifios con riesgo nutricional y quemados presentaron un
cociente de probabilidad hasta 6 veces mayor (IC4 5* » 0.35, se = 8.66) para ol sfndrome do
respuesta inflamatoria sistemica en comparacidn coa los niiios sin riosgo nutricional (Tabla
IV). La frecuencia cardiaca fue significativamente mayor on el grupo do casos quo on ol
grupo control (132 ± 23 vs 124 ± 18 latidos/min respectivamonto, p « 0.04), In cuoma total
de leucociios en sangrc fue menor en el grupo do casos quo en ol control (5678 ± 1 1 3 vs
9450 ± 850 c61ulas/mmJ respectivamente, p » 0.001) y an comportamiento similar mostnS la
cuenta total de neutrfifilos en sangre (3106 ± 339 vs 6346 ± 918 cdlu Ins/mm'1
respectivamente, p = 0.001). Otras variables como frecuencia rospiratoriu y toniporntura
corporal no fueron diferentes entre ambos grupos (j> > 0,05).
Los Ieucocitos en sangre y la cuenta total do ndtiutilllos polimorfonuclenro.s fuoron
significativamente me no res en los niiios con riosgo nutritional durante loda la ovolucMn on
los 20 dfas del estudio, que en los niiios sin riosgo nutricional. La ouoiua total do loueooitos y
PMN so mnntuvo en cifras s u b n o r m a l s hasta ol dfa 10 do la evolucidn, pOKtariorinonte
mostraron una tendcncia hacia la normalization (Figs. 14 y 15).
Por ultimo analizamos la forma en que la respuesta inflamatoria sisldmica en nifios
con riesgo nutricional influy6 en la evoluci6n clfnica, definida dsta por los dfas de estancia
hospitalaria (Tabla V). Los ninos quemados que desarrollaron ol SRIS presentaron con
mayor evidencia riesgo nutricional en cornparatidn con los niiios quo no desarrollaron SRIS
(82 ± 13 vs 96 ± 22% respectivamente, p 0.04) y la estancia hospitalaria fue
sigmncaiivnmente mayor 1.33.S ± 15 dias) que en los ninos sin SR1S (33.8 ± 15 vs 15.6 ± 4.7
dias respect ivameme, p = 0.03). La prcsencia del SR1S en ninos quemados con riesgo
nutricional fue un factor de riesgo (RR = 4.00, tC9"1* = 0.42) mayor que en los ninos
quemados con SR1S sin riesgo nutricional y un ninos quemado que desarroll6 SRIS tuvo
hasta 16 veces (1C9S% = 0.72, se = 2.53) mayor probabilidad de requerir una estancia superior
a los 21 dias. Sin embargo, los ninos con riesgo nutricional con o sin SRIS tambifin fueron
Tabla I. Description de las variables demogrtiflcas personates y de las quemaduras
Se.xo n | %
Hombre Mujer
6 60 4 40
Edad Media I DE
4.15 2.6S 1.64
Etiolop'a n | %
Escaldadura Fuego directo
5 SO 5 SO Profundidad (grado) Media | DE
I 12 superficial D profunda 1 1 10 100 7 70
Extension ('&) Media | DE Initial
Final Coirtplicacidii ihii ui;mlu
24.3 9.38 32.6 8.75 —— | ^
5.81 5,42
Vi'n aero 11 2 20
M e d i a l DB~" 5.81 5,42
Intervale entre la quemadura y lu atencidn especializada (h)
2 20 M e d i a l DB~"
5.81 5,42
Intervale entre la quemadura y lu atencidn especializada (h)
4.85 3,70 2.29
Tabla II. CompsraclAn de las VUIUMM, del r-aado nuiricloiwl onlre tilikK win y sin rlcaio iHilildiiiml
Toda hi umcilra Sin rteijjo ruitrldomd Con rli»«o milrtclomil til-to J i u d l
PE.-.O ( k g ) Media DE 1 c Media IJIi K" Media DIE •VldlKM
Ideal 1 6 . 8 8 0 5 , 4 3 8 3 . 3 7 1 1 6 . . « 0 4 . 2 5 4 3 . 4 0 4 1 7 . 6 0 0 7 , 1 7 7 7 , 4 X 1 It,74 Real 1 8 . 7 8 1 8 . 2 8 * 5 , 1 3 7 2 0 . H 1 0 9 . 3 3 4 7 , 4 6 9 TS.MO 6 . 3 4 7 0 . 3 7
Talla (cm) 101.10 18.85 11.68 1011.67 16.86 13.49 101,75 24.31 23.82 0.94 IMC(%) 17.70 3.08 1.91 19.49 2.49 1.99 15.01 1.45 1.42 (1.(11
Albumins (g/dl) 2.8 0.7 0.4 3.2 0.6 O.S 2.3 0.2 0.2 0.01
a b
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a. Si u. H
D l a d e estudio
F i g u r a 1. C o m p o r t i i m l c n t o d e IM concftntnu-iomss do g l u t o s n tin snujjro d u n i u t e In e v o l u c i o t i clfnlcu. Catln punto represents ol valor do glucomlft on pnoiontos sin lioxgo nutricionnl (Mnea pumcada en negro y cundros v s c i o s ) y con r i e s g o niitricionnl (Ifncii y (riftngulos rojos). Las diferenci.is fueron Mprosiulas n I desviacldn ogMtiulnr.
D i n d e e s t u d i o
F i g u r a 2. C o m p o r l i i m l e M o d e la f r e c u e n c i a c a r d i n a l d u r a n t e In e v o l u t i o n cKnlcn. Cndn punio represents la media d c latidos/min en p u d e n t a l tin riengo nutricionnl (linen pimtendn un negro y cuadros vaeios) y con riesgo nutricional (linen y iriiSngnlos rojos), Lins difcrenciaM fueron expreiinUas a
0 1 4 6 S 1 0 13 14 I d 18 3 0 l ) i » t i e e s t u d i o
F i g i i r a 3 . C o m p o r t a m i e n t o d e la f r e c u e n c i a resplratorla d u r a n t u l a o v o l t i c i S i i e l i n l c a . Cada p u m o r e p r e s e n t s la m e d i a d e r e s p i r a c i o n e s / m m e n p a c i c n l o s sin riesgo nutricional (Ifnca puntootltton n e g r o y c u a d r o s v a c i o s ) y e o n riosgo nutricional (Ifnea y tridngulos rojiw). Las i l i l o w n o i n s l\ior(m exprosiulns n
I d e s v i a c i 6 n estandar.
D i n t i e e s t u d i o
ID in d c e s t u d i o
Dim d o e s t u d i o
Dia de es nulla
Ftjjura 7. C a n i p o r t a m i o r i t o d e In h o m o g l o h l i m d u n u i c n In w o l u e i t S n vKnicn. Cndn p u m o represent* las g r a m a s de hemoglobins! por 100 ml de wrngM do pncicntes sin r i e s g o miiriuionnl (Ifnoa puntttUia en n e g r o y cundras v n d o s ) y c o n r i e s g o nutricional (Ifnoa y triitngnlas rajus). Lax diferencias fucron expresadns a I dfeivtacidtt esiftnckt*.
I > l a d c e s l u t l l o
F i g u r n 8. C o m p o r t a m i e n t o del KIKIIO plusnUillco d u r a i i l u la e v o l u t i o n cHiilcit, Cnda punto
J . 5 r— — • • »" ~
0 5 10 15 JO
I)fi» de situdlo
0 5 10 15 30
D f a d e e s t u d i o
D i a d c e s t u d i o
F i g u r o s 10 y l l . C o m p o r t a m i e n t o d e la uron y crcHlJiiina d u r a n t e If* ovoliieirin cKnlcn. Cndu
p u n l o r e p r e s e n t s los m g / d l d e urea y crcalinina en s n n g r o do pncicntcs sin rioMgo nulrlolonal (Ifnoa p u n t e n d n en negro y cuadros vuciosj y c o n r i e s g o nutriciomil (Ifnea y iriftngulOK r o j o s ) , Lns
10 Di'atle esftifllo
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Dill de rotiidlo
Dta ilr teslmllo
F i g u r a s 14 y IS. C o m p o r t a m i c n l o d e l o s i c i i c o c i f o s y n c i i l n i f i i M p o l i m o r f o f i u e l f l M s S d u r a n t e In UVIIIIKIIJII
clfnica. C a d i punio represents a las c & u l n s / m m1 d e leucocilo* y neutoJItloj d c p u d e n t a l sin r i e s g o nuiricional (Knoa
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— 1~ Slnrlosgo Con riosgo
Estsulo n u t r i c i o n a l ( I R N )
Discusion
En la actualidad, ha sido demostrada la prcscncia de aUcraciones intmmoldgicas relncionadas
con alteraciones del estado nutricional en ninos con padecimientos graves. En los nifios
quemados, el trastorno de la respuesta inflamatoria inducido por la lesion tdrmica no ha sido
correlacionado estrechamente con la presencia o no de trastorno nutricional. En esta tesis,
nosotros demostramos la influencia del estado nutricional sobre el desaiTollo del SRIS y la
repercusion directa en la evolucidn del paciente. Reciin report amos una mayor proporcidn
del SRIS en paciente quemados cuando estos cursan a su vox con un IRN positive. Quo osto
va de la mano con reduccidn signiflcaiiva do la cuonta loucocilarin y a su vex do la cantidad
de neutrdfilos.
Cotrto era de esperarse, en el nifio quemado, como on otro tipo do ngresion&s graves,
la respuesta inflamatoria fue una resultanto frecuonto." Sin embargo, resultd mris frocuonto
en aquellos nifios con riesgo nutricional. Croemos, quo osto debo a quo ol nifio dosnutridn es
deficifario de aquellos nutrimontos necesarios para dtwportftr y inantonor it Itm variables (|uo
defincn a la respuesta anti-inflamniorin. 16 Asf, descubflmos on los nifios quemados con
riesgo nutricional una menor respuesta metabdlica al OSTRTS (Fig. 2) on compnrncidn con IOM
ninos quemados doi grupo control, asf como una respuesta hopdlica doscornpontiiidii (f-'lgs. 10
y 11). Esto, compagind estrecliainenic con la presencia de loucopeniu y neutropenia (Figs. 12
y 13), incluso severa en algunos pacientes; asf como con el aumcnto de la frecuencia
cardiaca y respiratoria (Figs. 2 y 3).
En nuestra tesis, demostramos que los nifios quemados con riesgo nutricional y que
desarrollaron el SRJS presentan un mayor riesgo de complicaciones responsables do ostancin
prevmmentc por nosotros, donde demostramos que los ninos quemados eon SRIS tiene
mayor probabilidad de fallecer que los ninos sin SRIS.20 Esta evidencin. auaque largamente
sospechada, no habfa sido prcviamenie demostrada.
Estamos conscientes de que este estudio posee la limitanto de una muestra pequena.
Por ello, creemos importante mencionar los obstaculos a los que nos enlTCntamos: a) Poea
disponibilidad por pane de los profesorex para que el invesiigador estudianto pudiera dedicar
mfis tiempo a proyecto, b) El estudiante invesiigador inici6 ol proyecto en su
conceptualizacion teorica hace a penas 1 ano, e) Grave subcaptacidn do los paciomcs y un
mal uso de la clasificacidn internacional do las enfermedades (ClB-10) por parte dol arehivo
clfnico, d) Una rapida depuracidn del oxpcdionlo elfnico, e) "Alguion" tuvo ol dosatino do
deseehar las libretas de control de ingreso y ogreso do paeiotuos, la ftionto brtsica do
informaci6n primaria (esto fue un obsuiculo mayor parti osto proyecto), I) antra oira.s mrts.
Con todo, procuramos cvaluar al fondmono desde divorsos fingulos y lograrnos eoutrolur un
nttmero considerable do variables confusoras. Por lo ianto, ostanios convcmcidos do quo
nuestros resultndos indican haeia las respuostas corrocins. Dosdo luogo, habrrt quo llovnr
ahora un seguimiento prospcctivo a mayor liompd y con mayor mSnioro do pneldniufi, Sort
nuestro reto, encontrar y desarrailar una infraostruoiuni mite adacuada para podor prolumli'/.fii'
en:
1. Las variables nutrimontalos rolaoionadai con ol ddfioii mttticiotuil que iiilluyoii
sobre la respuesta inflamatoria en el niiio quemado.
2. Demostrar el papel que juega el d6ficit de nutrimonto ospeefficoH on la respuesta
inflamatoria en el niflo quemado,
3. Probar la eficacia do la manipulaci6a nutrirncntal en la modulncidn de la
Conclusiones
1. El nino con quemaduras con frecuencia cursa con riesgo nutricional.
2. El nifio quemado con riesgo nutricional sufre con mayor frecuencia do respuesta
inflamatoria sistimica.
3. A su vez, el nino quemado con sindrome de respuesta inflamatoria sistemica cursa con
mayor riesgo nutricional.
4. El nino quemado con riesgo nutricional presentn una respuesta metabdlica e inmuno
alteradas.
5. La respuesta inflamatoria sistfimica asociada al riesgo nutricionnl en nifios quemados
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INST1TUT0 MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
C A R T A D E C O N S E N T I M I E N T O I N F O R M A D O P A R A P A R T I C I P A C | 6 N E N P R O Y E C T O S D E I N V E S T I G A C I O N
Lugar y fecha Veracruz, Veracruz a _31_ d a dlciambre del 2009
Por medio d e la presente autorizo participar an el proyacto.
E S T U D I O D E C O R R E L A C I 6 N E N T R E E L S I N D R O M E D E R E S P U E S T A
I N F L A M A T O R I A S I S T E M I C A I N F L A M A T O R I A Y E L E S T A D O N U T R I C I O N A L
EN NINOS CON Q U E M A D U R A S .
Registrado ante el Comlte Local da invastigaci6n i n Salud con el ni'inwo
El objetivo del estudio es: Demostrar k o o i m k r i t o ^
inflamatoria sistemica v el estado nutriciongl o n j v i t o con qutmiuduins,
Se me ha expllcado que mi partleipacldn consisting an: . . m e a b n c i u J b o B i i d & t i ^
Declaro que s e ma ha inlormado ampllamonte sobra los poalblts riMQoi, Incortvanlartlsa, molestias y benefictos derivadoa d e ml parliclpacldn en al ostudlo, qua son los alQulentaa: Sin rissfios.
El invesiigador principal s e ha compromelido a responder cualquler pregurtla y aclarar cualquier duda que se plantee acerca d e los proceditnlentos que s e llevarAn a cabo, los riesgos, beneficios o cualquler otro asunto relacionado con la Investlgacldn o con ml tratamiento (en c a s o de que el proyecto modilique o Inlerllera con el tratamiento habitual del paciente el investigador s e compromete a dar lnlormacl6n oportuna aobre cualquler procedimiento alternativo a d e c u a d o que pudlera ser venlajoso para ml tratamiento)
El investigador principal ha d a d o s e g u n d a d e s de que no s e me identificara en las presentaciones o publicaciones q u e deriven d e este estudio y d e q u e los d a t o s relacionados con mi privacidad seran m a n e j a d o s en torma confidencial. Tambien s e ha comprometido a proporcionarme la inlormacion actualizada que s e obtenga durante el estudio, aunque e s t a pudiera h a c e r m e cambiar de parecer respecto a mi permanencia en el mismo.
Nombre y lirma, Aliliacifin
Numoros tolslonicos a los cualos sa puoda comuiiicar on caso da emergoncia y/o dudas y prajjuntas rolacionadas con al satudio
DR. MIGUEL J E S U S BETANGQURT SANCHEZ MAT; 7138369
Nombre, lirma, matrlcula del Invastlgndor principal
DR. EDGAR VA2QUS2 SANCHEZ
044 22 00 00 BO 28 (cdlulBr)
Testigos.
Anexo II.
Cronograrna de actividadcs y evaluacidn de su cumplimicnto
Mes Actividad Cumplimicnto
Si No
Diciembre 2009 Elaboracidn de ptotocolo y dictamen de aprobacidn
por parte del comitfi de invest igncidn y de tStica.
X
Diciembre 2009 Planteamiento de la logfstica, estructura de la
plataforma para el desarrollo del estudio, prucba
preliminar y mojoramiento de la metodologfa.
X
Diciembre 2009 Captacidn de sujetos do estudio, estudio
epidemioldgico y de laboratorio,
X
Diciembre 2009 Captacidn do sujetos do estudio, estudio
epidemioldgico y do laboratorio,
X
Enero 2010 Concentracidn do datos, antfiisis y tratumionto
estadfstico
X
Enero 2010 Elaboracidn del documomo Itnal (tosis) y dol
manuscrito cionlffico para su publicncidn on revista
indexnda.
Anexo III.
Hoja de Recoleccion de datos
Fecha de Ingreso: Servicio:
M F
Nombrc Apellidos Afilincidn Edad Se,\o lera. Aiencion (En horas): Mejorfa Dofuncifin Antecedentes Patoldgieos:
E o j nmieo Glucosa mg/dl
Sodio mEq/L Siguos vitales
Poiasio mEg/L F" cardiaca
Creatinina mg/dl F ' ruspinuorin
Urea mg/dl TAM
Albnmina Temporal ui a
Somsliieo Peso real kg Uresis
Peso ideal kg indices
Talla om IRN
IMC
Heriioymuiii Hemoglobina
m
Crado mivnmdurii /Coaj'iihuion Hemaiocrilo % 1Leucocitos Cdlulfti/mm* 11 Linfocitos Calul as/mm1
UI PMN CYlulni/iuiii
SCO
Plaquotas CdliilM/ntm1O l r o s : T P SojjuiidO!>
TPT Scgundos
Lesi6n de vfa adrea:
AGRADECIMIENTOS.
A Dios por scr el ser mas maravilloso en el que ereo y que siempre ha estado a mi lado.
A mi familia, mi esposa V a n n i a Renee que sin su apoyo en estos illtimos tre.s afios no lo habrfa logrado , gracias por tu amor y pacieneia y sobre todo por danne a nuestro pedacito de amor R e n a t a que es la ilusi6n de mi vida y mi motor para seguir ereciendo como persona y profesionista. Las amo.
A mi m a d r e por ser el soporte de mi vida, y por apoyarmo ea mis suetlos de ser mddico, por su gran corazdn y estiierzo incansable; por el s61o hecho do sor mi madre. Que dios te bendiga siempre.
A los medicos que apoyaron mi ensenanza, pero sobretodo a mi asosor ol Dr. Miguel Jesus B e t a n c o u r t Sanchez , quien conffo en mf en todo momemto, y que sin 61 esto tnibajo hubioso sido imposible, por su pacieneia, dedicacidn y su gran conocimiento do la investigacidn. No hay palabras suficientes para agradecorle este logro,
Al p e r s o n a l de archivo, sala general do pediatrfa y terapia intonsiva podiatrica por su apoyo y disponibilidad en todo rnomento.
A esta instituci6n , al I n s t i t u t o M c x l c a n o del Seguro Social a la UMAB, Hospital do Especialidades # 14 "Lie. Adolfo Ruiz Cortines" Dologacion Veraeruz Narto , mi sogunda casa durante este tietnpo de especializacidn.
