Estudio de correlación entre el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y el estado nutricional en niños con quemaduras

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INSTITUTO M E X I C A N O

DEL SEGURO S O C I A L

DELEGACION VERACRUZ NORTE

DIRECCION DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES No. 14 CMN "ADOLFO RUI2 CORTINES"

TESIS DE POSGRADO

Ti'tulo:

Estudio de correlacion entre el sindrome de

respuesta inflamatoria sistemica y el estado

nutricional en ninos con quemaduras

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE:

ESPECIALISTA EN

URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS

PRESENTA:

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INDICE

1. Resumen 3

2. Irttroduccion 4

3. Antecedemcs cicntfficos 5

4. Material y m£todos 11

5. Resultados 16

6. Discusion 34

7. Conclusiones 36

8. Bibliografia 37

9. Anexos 41

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Resumen

Ti'tulo. Estudio de correlacion entre el Sfndrome de Respucsta Inflamatoria Sistemiea y el estado

nutricional en ninos con quemaduras.

O b j e t i v o . Demostrar la correlacion entre el sfndrome de respucsta inflamatoria sistdmica y el estado

nutricional en niiios con quemaduras.

T i p o de estudio. Estudio observaeional, retrospectivo y analftico.

M a t e r i a l y mctodos. Estudio de correlaci6n realizado en el scrvicio de Urgencias de la Unidnd

Medica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades No. 14 del 1MSS ontro 2003 y 2009.

Unidad de investigaci6n: expedientes clfnicos de ninos quemados. Casos: niiios eon riesgo

nutricional y controlcs: niiios sin riesgo nutricional. Eventos a cstudiar: SRIS y estancia hospitalaria

prolongada. Se aplicaron estadi'sticos do tendencia central, dispersidn y do p r o p o r t i o n s do

presencia. La comprobaci6n de hip6tesis a irav6s do cooficieatos do corrclaci6n y probabilidad, ol

punto critico del valor a menor a 0.05.

Resultados. Se analizaron expedientes de 10 nifios, edad promodio 4.15 ± 1.64 alios, con

quemaduras de 11 grado superficial (100%) y profundas (70%). Cuatro (40%) niftoH eon riesgo

nutricional (IRN = 71.83 ± 1.64%) y 6 (60%) sin riesgo nutritional. Nifios con riesgo nutricional

presentaron hasia 6 veces mds SRIS (RR m 2.25) y huma 16 vccwi mils opoi'iunidad da

hospitalizaci6n prolongada (mds do 20 di'as).

Conclusiones. El riesgo nutricional en nifios quemados, corrclacion6 significativamenie con la

presencia de SRIS y en su conjunto actuaron como factor de riesgo para estancia hospitalaria

superior a los 20 dfas.

P a l a b r a s clave. Sfndrome de respuesta inflamatoria sistdmica, estado nutricional, niHos,

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Introduction

Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos por acci6n del calor en sus diferentes forma.s.

Son accidentes muy frecuentes en Mexico, prineipalmente las producidas por fuogo y h'quidos

calicntes. AFectan con mayor frecuencia a niftos de estrntos socioecondmicos bajos. En los niiios

representan lesiones graves, con severas secuelas y elevada mortalidad. Las quemaduras son

consideradas dentro de la hisioria dc la humanidad, como el tipo do lesiones trauivuiticas nuis

impactantes. Basta una discreta exposicion al agcnto causal para quo la lesidn a los tojidos sea tan

devastadora que con frecuencia conduce a la muerte. Incluso si el nifio sobrevive, las cicatrices son

tales que afectan de por vida la funci6n, la estetica y la autoestimu. Como on casi ningtln otro tipo do

lesi6n, durante la evolucidn de la heridn por quomadura el nifio cursa con una respuesta inflnnintoria

sistemica continua.

Hoy sabemos que en lu forma en que so presente esta rospuosln inflainntoria, depomJo on mucho la

evolucidn cl/nica del nifio quemado. La variabilidad do In luspuesta inflnivmiona slstintica dopoiule

de diversos factorcs, dentro de los cuales resulta primordial In condicidn y cotnpoHicirtn niitricioual

del nifio afectado.

Ademas, no hay evidencia cientifica donde so expliquo la rolucldn antra la variabilidad de la

respuesta infamatoria sisidmica y el estado nutricional cn niflos con horidas por quenmdura. El

objetivo de este estudio es demostrar si existe correlacidn entre el sfndrome dc respuesta

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Antecedentes cienti'ficos

Definition de quemaduras

Lesion termica que impiica el dano o destruction de la piel y su comenido por calor o frfo, por

agentes qui'micos, electricidad, energia ionizante o cualquiera de sus combinaciones.1'1 0

Epidemiologic de las quemaduras

Las lesiones por quemaduras constituyen una de las patologfas que eon mayor frecuencia ocupan la

consuka de emergencia. Tambi6n, es la variedad del traumatismo quo mils a monudo deja en ol

paciente graves y permanentes secuelas. Dependiendo de la magnitud de la lesidn, la quomadura

puede consiituir uno de los mils formidables desaftos para ol niddieo de urgencies, ol intonsivista y al

cirujano especialista en lo que se refiore a lograr la suporvivencia del pncionlu."

La mayorfa de las veces, las quemaduras correspondent a traumailsnios potoncialmonte

prevenibles y aunque consiituyen un evenio no dosoado por el paeionio y su faniilia, las conduclas

nninarias de la dmdmica donuSstica favorecen on gran modida su ocurronuia. Por lo lanto, los niiios

menores a dos aflos de edad son quienes con mayor i'recuoncia las suiVon. Est a ovidoiicia so ha

relacionado con la falta de conciencia del riesgo por parte del niilo y por acclonos u omitiionuM do

parte de los adultos, quienes deberfan cuidarles.1 1

Clasificacion de las quemaduras por las tejidos comprometidos

Epidermicas o de Primer grado

En esta quemadura, solo estsi lesionada la epidermis, que es la capa mds superficial de la piel. No

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aniimicrobiana dc esta. Las lesiones se presentan como un area eritematosa y dolorosa. El dolor se

debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hipercmia que irrita lerminaciones sensitivas

cutaneas. Evolucionan hacia la curacidn espontanea en ires a cinco dfas y no producen secuelas. Este

tipo de quemaduras se produce de forma caracteristica por exposici6n prolongada al sol, rayos

ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB) o por exposicion brevfsima a una llama. Puede acompanarse

algun tipo de deshidratacidn sistemica y raras veces de choquc tdrmico.1"10

Dermicas o de Segundo grado

Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. En ollns, se conservun olementos vinblos

que sirven de base para la regeneracidn del epitelio, por lo quo es usual quo tambidn so donominon

de espesor parcial. En este tipo de quemaduras la regeneracidn os posible n punir del opitolio

glandular (glandulas sudorfparas y seb.iceas o del folfculo piloso) incluso cuando oxistc destniccidn

de mucho de estos elementos. Las quemaduras de segundo grado so stibdividon on: a) Quomaduru do

espesor parcial superficial (Segundo grado Superficial) y b) Qtiomadura de osposor parcial profundo

(Segundo grado Profundo).

a. Q u e m a d u r a s de s e g u n d o g r a d o s u p e r f i c i a l o do espesor p a r d n l superficial:

Este tipo de quemadura afecta exclusivamente a la epidermis y las capas mils suporficinloK do ia

dermis. Son quemaduras comt'mmento producidas por Ifquidos caliontoa o por oxposicidn bravo u

Hamas. Caracteristicamonte, se obsarvan nmpotlas (flictowm), las oualos uontttiUiyun ol factor

diagn6stico mis inlluyente. El area de lesidn se presentu con aspecto luimedo, color rosado y gran

sensibilidad a los estfmulos, incluso al aire ambientul. Se conscrva el fendmeno de retorno (llenado)

capilar en tiempo normal. Estas lesiones curan esponitineamente por reepitalizacidn en 14 a 21 dfas,

siempre y en cuando no se infecten o sufran traumas ultcriores, tal como desecacidn. Las

quemaduras de segundo grado superficial, evolucionan de forma natural sin dejar cicatrix, en

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b. Q u e m a d u r a de s e g u n d o g r a d e prof u n d o o de espesor p a r t i a l p r o f u n d o :

Estas quemaduras abarcan las capas profundas de la dermis y conuinmente se asocian a inmersion

en lfquido caliente o contacto con llamas. Se caracterizan por lesiones de color rojo brillamc o

amarillo blancuzco, de superficie ligerameme hiimeda, puede haber o no flieienas y el dolor podn'a

estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. El fen6meno de

retorno capilar por presion en el area esta disminuido en el liempo y se observa pdrdida de los

anexos. Esias lesiones curan de forma esponianea pero muy lemamenie (en meses). Con frecuencia

el tratamiento requiere de injertos cutiineos de espesor parcial para reducir la convalecencia. Las

quemaduras de segundo grado profundo se asocian con cicatrices hipertrdfieas y en ocasiones con

contractures articulares acompanadas de grados variables de dislunci6n muscular y osqueloiica.1'"1

Quemaduras de espesor total o tercer grado

Estas lesiones son producidas comunmente por exposicida prolongada a Ifquidos nuty callontcs,

llama, electricidad y a casi todos los agentes qufmicos luorto.s. Son fdeiles do roconoeer por su

aspecto bianco o cctrino, carbonizado, con toxtura corrcosa o aporgananada. Ho hay dolor, dobido a

la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del slrea. Las trombosis do las vonas suporl'lciales

son un signo influyente en el diagnostico.

La piel pierde elasticidad por to que en ol tratamionto on zonas crfticas, con fraeuoneia son

meritorias las escarotomias. Las quemaduras do tercer grado ocupan todo ol oHposor do lu piel o

incluso estructuras mas profundas como la grasa, la fascia subcutiinea, musculos, lendones periostio

y hueso. Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido nocrdtico y desvitali/.ado

en su totalidad, cuya remoci6n completa es obligatoria mediante desbridamiento qtururgico. Las

mayores secuelas pos-quemaduras de tercer grado incluyen: cosrndtieas luncionales, ampuiacioncs y

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Clasificacion de las quemaduras por la extension de piel afcctada

La combinacion entre !a proportion de piel lesionada y la proftindidad de la quemadura, permite

dennirla con respecto a su magnitud y pronostico. Una quemadura mayor es definida cuando es de

segundo grado v ocupa mas del 25% de la superficie corporal (SCQ), en los ninos se considera a

partir del 15% de SCQ o bien en quemaduras de tercer grado (espesor total) con 10% o mtfs de SCQ.

Las quemaduras mayores requieren reanimacion agresiva, hospitalizacitin y cuidados adecuados de

la herida. Otros criterios adicionales de en las quemaduras mayores son cuando suceden en areas

crfticas como son las manos, pies, ojos, ofdos, cant, gonitalcs y porin<5, una moncidn aparto

corresponde a la lesion tdrmica con inlmlacidn (quemadura do vfa respiratorla) y las quemaduras

el&tricas. Bajo este mismo orden, las quemaduras termicas modoradas son aquollas do segundo

grado que implican entre 15 y 25% de SCQ o de tercer grado con 3 a 10% do SCQ, Las quornuduras

menores son aquellas con proftindidad y SCQ menor a lo quo define una modon\da.l'vl''i

Respuesta fisiologica a la quemadura

Despues de una quemadura se activan una serie de fendmanos tondiantds a munioiior ol equilibrio

intcrno y a reparar la zona dafiada. Esta respuesta so inicia con la iibontcidn on cnscadu da sustanoms

qutmicas, como radicales libres de oxfgeno, enzinms, modindoras qui'micos y hormoims, oudti una

con funciones especffica>s y algunas interactuan o complomontnn una funcidn. Al mismo tiempo

existen mecanismos que regulan la funcidn de estas guHtancins qtifmicas y ovitait MIS ufoclos

adversos. Estos mecanismos son suficientes para reparar el (irca afcctada y mantener el equilibrio

interno en quemaduras que no son extensas ni profundas. Cuando son oxtensas, o en niflos con

enfermedades crdnicas como la desnutricidn, los mecanismos roguladorcs con I'rccuoncia suelen ser

insuficientes y esto ocasiona que la respuesta inflamatoria sea cxagcradu, descontrolnda y sisidmiea,

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distantes, como los pulmones, rinones, suprarrenales, intestines y sistema nervioso; asimismo inhibc

la respuesta inmunitaria y favorece el autoconsumo.

El paciente quemado grave fallece sin haber logrado niantener el equilibrio interno, con

pro fund izac ion de sus quemaduras, infeccion local y sistemica, distuncion de diferentes organos

vitales y severa desnutricidn aguda.

Sfndrome de respuesta inflamatoria sistemica en el nino quemado

En 1992 el Colegio Americano de Medicos de T6ra.x y la Sociedad de Medicina de Cuidados

Crfticos definid la presencia de un estado de respuesta inflamatoria continua con ropercusiones

sistemicas al que llamo sfndrome de respuesta inflamatoria sistemica,1 6 diferente a la infeccirtn por

ausencia de cultivos positives a agentes infecciosos. El sfndrome de respuesta inflamatoria sistemica

puede ser secundario a una variedad de dailos, entro los cualcs se incluyon las quemaduras. So define

como uno o m i s de los siguientes signos clfnicos: flebro, taquicardia y laquipuoa, o bion, por

lcucocitosis o presencia de formas jdvenes o bandas. Una eomplicacidn frecuonto do la porpoiuacidn

del sfndrome es la disfuncidn organic a multiple, los procesos infecciosos, la septicemia y el

choque,1' condiciones que incrementan la mortalidad del paeicnto quernado.111

Con la quemadura se dcsencadena en el sitio do la lasirtn una rospuosta proinflntviatorin

scguida do liberacidn de factores antiinflamntorioH. Si bion eslo mocanisrno busca on forma natural

limitar el dafio, ante un cstfmulo muy inlenso o continaado los mediadoros prolnflamatoriOH Kuperun

la accidn natural contrarreguladora y transforman en sistdmica la respuesta inflamatoria, quo de

mantenerse por 72 floras o mfis suele incremental' la morbilidad; so produce cntonces compromiso

cardiovascular generalmcnte manifestado por choque, cambios gondmicos eelulares que conducen a

apoptosis, disfuncidn orgdnica multiple y supresidn del sistema inmune con alto grado de

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Repercusion de la condicion nuiricia en pacientes graves

La desnuiricion y sus complicaciones se han considerado faetores de riesgo de muerte en los ninos

que son hospitalizados con infecciones de vfas aereas bajas,"' padecimientos gastrointestinales,"

parasitosis masivas23, V1H/SIDA24 y con cardiopau'as congenitas.2'1 Por todas sus particularidades,

los ninos tienen mayor riesgo de entermar y morir, sobre todo por el hecho dc tener alteraciones de

los sistemas naturales de defensa contra las infecciones como: 1) La ineficientc capacidad de formar

anticuerpos e inhibir la aglutinacidn del antfgeno,2 6 2) Por tener una menor respuesta leucocitaria

ante la presencia de agentes microbianos,2' 3) Por la dismmucidn de la actividad fagocitaria do los

leueocitos28 y 4) Por la deficiente respuesta de la inmunidad colular ante la lesidn tisular inclucida

por la quemadura.2 9

La condici6n nutricia de tin nifio pucdo sor abordada a travds do la mcdicMn do divorsos

indicadores que aterrizan en fdrmulos matemrtticas quo roprosontan a indices neopttulos

universalmente. La medicitin del peso y la talla, asf como In rolaeidn proporoionnl ontrc umbos

(l'ndice de masa corporal, IMC) son los instrunientos goneralmonto UKIICIOS y socularmonto

aceptados. En el nifio cuya patologfa es susceptible do intorvoncl6n qiiirurgica, como as el nifio con

quemadura, la cuantiTicacidn de la albumina es un indicador ncoptado por su procisiAn pnru predocir

a travfe del l'ndice de Riesgo Nutricional (1RN) la probabilidnd do quo doKarrollo contpliciioloncH

morbosas y por ende detrimento on su prondstico final.10 El 1RN os un instrumento cllnimdtrico

inicialmente propuesto por Buzby y cols., en el afio 1980. Se obtiene a partir de la siguienle I'dnrmla,

IRN = [(1.519 x g/L de albumina sdrica) + (0.417 x peso real/peso ideal) x 100].-1,J2 Un nifio es

considerado deficitario nutrimental cuando el indicado peso para talla se ubica p o r d e b a j o del tercer

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Material y metodos

Realizamos un estudio observational, retrospectivo y analftico, tipo easos y controles. Estudio que

realizamos en la Unidad M6dica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades No. 14 IMSS .

Analizamos variables que definen al SRIS y el estado nutricional a (raves del mdice de riesgo

nutricional (IRN) obtenidas de los expedientes clmieos de ninos hospitalizados entro 2003 y 2009

por quemaduras. Las variables demogn'ificas y somatomotricas fucron evaluadas con estadfsticos de

tendencia central, dispersion y do proportioned de presencia. La comprobncidn do hipdtesis a travis

de cocientes de correlacidn y probabilidad.

C a p t a c i o n de las u n i d u d e s de investigneidn.- Las unidades do invest igacidn fueron reprosontadas

por los expedientes de ninos quemados atondidos on los sorvicios do podialrfa y terapia intensiva

pedidtrica durante el periodo 2003 al 2009. Tratdndoso do un estudio retrospect I vo y con In salvodud

de cumplir con la confidencialidad, no es mencster una carta do consentimionto infonrmdo, Los

expedientes se obtuvieron del servicio de arehivo do la Unidad fvMdiea do Alta fispoeialklad

Hospital de Especialidades No. 14, posterior a la atuorizacidn do osto estudio por parte del comitii do

Investigation de la propia unidad.

Aplieaclon de la clegibilidad.- Do los registros cotidianos on las libretiut do ingrosoit y ogrosos do

los servicios de Pcdiatrfa y Terapia intensiva pedidtrica, se obtuvieron el nombro y cddula de cada

nino atendido por quemadura. Se acudi6 al servicio de arehivo y previa autorizacidn se nnalizaron

los expedientes que cumplieron con los criterios de clegibilidad.

Conformaci6n de los grupos de

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Grapo de corttroles.- Correspondiercm a los cxpedientes dc ninos qnemados con IRN igual o

superior al 85%.

Eventos estudiados.- Sindrome de respuesta inOamatoria sistemica y estancia hospitalaria

prolongada.

V a r i a b l e s m e d i d a s . - A parttr de los expedientes, se midieron variables epidemiologicas como edad

(anos), sexo (nifio o nifia), peso ideal y peso real (kg), talla (m), con estas dos iiltimas variables t'ue

calculado el Indice de masa corporal (%); se cuantifico la concentracion serica de albumina (g/L) y

se calculd el l'ndice de riesgo nutricional (%). Clasificamos a las quemaduras por profundidad

(grados I, 11 y 111) y extension (% scq), de acuerdo con las escalas mundialmonto aceptadas.

Obtuvimos la presidn arterial media a partir de la siguiente fdnnula 1'AM a [(Psistdliea

-Pdiast61ica)/3] + Pdiastdlica y la expresamos on mmHg. Con la frecuencia cardiacn (latidos/min),

frecuencia respiratoria (respiraciones/min), temperatura (°C), cuonta total do polimoribiuioloaros y

fornias en banda (celulas/mnr1), calificamos la presencia del Sfndromo do Respuesta lnllamatorin

Sistemica. Evaluamos otros indicadores de la respuesta inflamatoria como son los linlbcitos,

macrofagos y plaquetas (cilulas/mm1), el liempo do protrombina y liompo parcial do tromboplastin!)

(segundos) y VSG tambien fueron evaluados. Otitis variables bioquftnioas como sodlo, pouisio,

urea, creatinina y glucosa en sangro fueron tambiin fueron considoradus. La variable eoimoeuoiitu

final se obtuvo sumando el total de dfas estancia del nifio quomado tamo on la UT1P como on sit in do

pediatrfa.

Captation y manejo de datos.- Los datos fueron captados en la lioja dc recoleccidn de dates (Anexo lll).Todos los datos se conccnirnron en una hoja I'inica. Posteriormento los datos fueron

iranscritos a hojas electrdnicas del software Excel® de Microsoft para su anrtlisis estadfstico.

Andlisis estadfstico.- Para las subdimensiones paramdtricas medidas en escalas continuas: edud, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensidn firterial media, hernoglobina, glucosa, sodio,

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tendencia central v de dispersion. Para los subdimensioncs no parametricas medidas en escalas

nominales, se apliearon estudios de proportion de presencia. Se aplicaron estadfsticos para el

analisis de correlaci6n entre las diversas variables. Entre variables del mismo tipo se aplicaron

estadfsticos de comparacion en base a la prueba t o la X2, segrin fue el caso de variables

parametricas o no paranietricas. El analisis de probabilidad se Uevo acabo con la obtenciiVn del

riesgo relativo (RR) y cociente de probabilidad (OR). Para la decisidn de accptar o rechazar la

hipdtesis nula (HQ) se conside.ro un valor crftico de error a de 0,05.

Consideraciones eticas.- El estudio fue realizado despues de la autorizacidn por el comit6 local do investigation y etica de la Unidad Medica de Alta Espccialidad Hospital do Espocialidados No. 14

del Instituto Mexicano del Seguro Social (1MSS). De acuerdo con el art feu lo 100 de la Ley General

de Salud donde se hace mention a estudios de investigacWn en sores humanos, asf como on la

reglamentaci6n dispuesta en la Norma Ollcial Mexicana clavo 2800-04-032-0007, se guardani por

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V a r i a b l e s A n t e c e d e n t e s

Definimos a las quemaduras como aquella lesion termica que impliea el da no o destrucci6n de la

piel y su contenido por calor o frfo, por agentes qufmicos, electricidad, energi'a ionizante o

cualquiera de sus combinaciones.'"1 0 Dentro de esta tambien uttlizamos el porcentaje de superi'icie

corporal quemada la cual de forma operational podemos decir que es la proportion de piel afectada

por la lesion termica y calificada a traves de la regla de "Los nucve" de Lund y Browder (Fig. A).1'1

Asf tambien clasificamos a los pacientes de acuerdo al grado de pro fund id ad de las (|uemaduras en

tres grados: ler grado 6 superficial 6 ddrmica. de 2do grado la cual se subdivide en ddrrnica

superficial y profunda, y por tiltimo de 3er |:rado la cual afceia lodas las capas de piel lmstn lejido

celular subcuuineo (Fig. IB).

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Figura 1. G a s i f i c a t i o n de las queniaduras. En el panel A, se muestra la caricalura de un nifio con la distribuci6n proporcional conforme a la regla de "Los nueves" y en el grrtfico B, las capas tisulares que se ven involucradas en la clasificacitin por profundidad.

El estado nutricional fue definido como el proeeso de aporte y utilization, por p a n e del

organismo, de nutrientes, materias energeticas y pliisticas contenidas en los alinieiitos y necesarias

para el mantcnimiento de la vida.16 Medimos el fndice de ma.su corporal (IMC) obienidndolo de la

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relation proportional entre el peso y la talla, I M C = P e s o / ( t a l I a ) \ 'u Adenitis de recabar valores de

albumina serica, medicidn de peso real y asf como del peso ideal, y obtener ftnalmente el fndice de

riesgo nutricional que es la Relacion proportional entre las variables clinimetricns y bioquunicas,

IRN = [(1.519 x g/1 de albumina serica) + (0.417 x peso real/peso Ideal) x 1110],32

Variables consecuentes

Definimos al sindrome de respuesta inflamatoria sistemica como el ccmjuato do fendmenos cKnicos

y fisiologicos que resultan de la activacidn general del sistoma inmuno, con indoponcloncin de la

causa que lo c a u s e /3 De forma operacional lo manejanios en dimensidti tanto clinica como colular.

34 La evolucion clinica se definid de manora conceptual, como 1ft cucnta total do los dfas durante los

cuales el nifio quemado permanecid en el hospital.35 DoHnimos como ostancia prolongada cuando al

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Resultados

Durante el periodo comprendido para el estudio, se obtuvieron 19 casos cltnicos de ninos

atendidos por quemaduras. De estos fuc neeesario expulsar del estudio a 9 casos, debido a

que los expedientes no son guardados mas tiempo en el archivo clfaico. Tampoco Cue posible

contar con la informacion global para el periodo comprendido do los antecedentes de ninos

atendidos en el servicio de pediatrfa de hospital. Esto, penosatnento debido a que algtiiea

consider*} que guardar libretas de control de ingresos y egresos, ao era importnnte y las

desecharon. Asi, pudimos contar con 10 expedientes clfnicos fstpenas un poco m i s de la

mitad).

De los 10 expedientes nnalizados, 6 (60%) correspondioron a nifios y 4 (40%) si niflas,

la media de edad fue 4.15 ± 1.64 alios, en 7 (70%) de los nifios la quomndurn fvio califieadft

como de Grado II profunda y en forma inicinl con 24.3 ± 9,38% promodio do supurllcio

corporal quemada (Tabla 1). De acuerdo con los expedientes, en promodio, los nifios (lioroit

atendidos dentro de las primerns 4.85 ± 3.70 horns dospuds do h a t e r sulrido In leskSn

termica.

En el arailisis del esiado nutricionul obtonido de los rogistros cllnicos (T'nbla 11), •!

(40%) de los nifios presentaron un fndica do riesgo nutricional positivo (mailIn 71.83 ±

1.64%) y el resto (6 nifios, 60%), fueron considorados sin rm«go nutriolonsil (rnodiu '.W.K'J ±

15.24%). La diferencia entro umbos gmpos fuo slgniilctiCivu (j> 0.01). fiKpocfllcinnoiiia, In

variable mayormente afcctada fue In concentraci6n de albumina sdrica. En promedio, In

conccntraci6n de albumina fue significalivnmente menor en el grupo de nifios con riesgo

nutricional en comparaciin con el grupo control (2.3 ± 0.2 vs 3.2 ± 0.6 g/dl, p « 0.01). Fue

precisamente esta variable la responsable del impacto sobrc el riesgo nutriclonnl, yn que

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Nucsiro siguieme paso. fue deterniinar ia forma on que las variables bioqufmicas y

hemodinamicas contribuyeron en el everuo final. De esta forma, controlar a variables clfnicas

y bioqufmicas confusoras y fortalecer nuestro resultado final. Como podemos observar en la

Tabla III, de lodas las variables analizadas, solo fue posible observar diferencias

stgnificativas al comparar entre los casos y controles la frecuencia cardiaca (132 ± 23 vs 124

± 18 latidos/min, p =0.04) y la concentration plasmatics de sodio (138 J: 0.5 vs 139 ± 0.7

mOsm/1, p = 0.02). La comparacidn cie todas las demfls variables no fue significative (p >

0.05).

Nosotros comparamos entre los casos (riosgo nutricional) y los controlos (sin riesgo

nutricional) el comportamiento de cada variable durante los primeros 20 dfas do estancia

hospitalaria, este analisis nos permitifi observar las diferencias del comportamiento durante

la historia natural. Las concentraciones do glucosa en sangro I'ueivm significativanteiuo

menores en los casos que on los controlos, outre los dfas 3 al 8. Poro on umbos grupos, .so

observe hipcrgluccmia hasta el dfa 12 de cvolucidn (Fig. I).

La frecuencia cardiaca media en ambos grupos so mnntuvo an VA lores stiporioius a ION

normales para el grupo de edad durante la historia natural do la quoiniulura. fin general, la

F'c media del grupo do casos fue superior a la da los controlos y fue anorrnal durante los 20

dfas de estudio. Mientras que la F'c media on ol grupo control, tondirt a norinuliziirso a partir

del dfa 15 de la evolution (Fig. 2).

El comportamiento de la frecuencia respiratoria fue el menus sensible y cspeefllco de

las variables clfnicas. Sin embargo, pudimos observar moderada taquipnea on umbos grupos,

taquipnea hasta el dfa 20 de estudio en los niiios con riesgo nutricional y tendenciu a In

normalization a purtir del dfa 14 en el grupo control (Fig. 3). .

La presiOn arterial media (PAM), mo.strO una difcrcncia significativa en su comportamiento

cotidiano entre ambos grupos de estudio. En el grupo do los casos, so ptido observar don

(18)

picos tic hipertension arterial y valores s u p r a n o n m l c s hasta el Ufa 20 dc evolucidn. En el

grupo control, la media del comportamiento ftte con normotensidn durante toda la evolucidn

(Fig. 4).

En ambos gnipos se observo incremento de la temperatura corporal durante la

primera semana de evolucidn, posteriormente la conducta fue hacia la estabilidnd y

normotermia. Pero en el grupo de casos, se observd Ftehre superior a los 38"C entro los dtas 5

y 8 de evolucidn (Fig. 5), De igual forma, observamos en el g m p o do casos que el gnsto

urinario fue considerablemente mayor que en el grupo control (Fig, 6), Miontrns qua on los

nifios el gasto urinario tendid a normalizarse despuds del dfa 8 do evolucidn, on los nifios con

riesgo nutricional, el gasto urinario so mantuvo elevado hast a ol dfa 20.

Otras variables bioqufmicas y hemaioldgicas domostraron on general un patrdn do

comportamiento diferente entre el grupo de casos y el do control. Los nifios con riesgo

nutricional mostniron hemoeoncentracidn durante In primera semana de evolucidn (Fig. 7) y

posteriormente la hemoglobins fue significativumanto menor al dol grupo control, Poro

siernpre dentro do valores normales para ol grupo do odnd,

Los electrdlitos sdricos tuvioron tendencies contmrins, Miontrns el sodlo on ol grupo do cttsos

mostrd un comportamiento normal durante la ovoluoidn, on ol grupo control so pudo obsarva

un pico do hipernatremia on ol dfa 10 (Fig. 8). El pota«io muy al conirario, fuo linlliulo con

cifras supranormales durante la primera semana en el grupo conformado por los nifios con

riesgo nutricional y sus concentraciones fueron normales durante toda la evolucidn en ol

grupo de nifios sin riesgo (Fig. 9).

Los marcadores bioldgicos de funcidn renal tuvioron un comportamiento en el grupo

de casos igual durante la evolucidn clmica, en general con concentraciones porsmtonlenienle

(19)

Otros indicadores relacionados con la respuesta inflamatoria como son los tiempos de

coagulation, tambien presentaron un comportamiento diferente entre los ninos con y sin

riesgo nutricional (Figs. 12 y 13).

En el siguiente paso, nosotros comparamos las variables que de linen al sfndrome de

respuesta inflamatoria sistemica entre los ninos con riesgo nutricional y aquello del grupo

control. Encontramos que los nifios con riesgo nutricional y quemados presentaron un

cociente de probabilidad hasta 6 veces mayor (IC4 5* » 0.35, se = 8.66) para ol sfndrome do

respuesta inflamatoria sistemica en comparacidn coa los niiios sin riosgo nutricional (Tabla

IV). La frecuencia cardiaca fue significativamente mayor on el grupo do casos quo on ol

grupo control (132 ± 23 vs 124 ± 18 latidos/min respectivamonto, p « 0.04), In cuoma total

de leucociios en sangrc fue menor en el grupo do casos quo en ol control (5678 ± 1 1 3 vs

9450 ± 850 c61ulas/mmJ respectivamente, p » 0.001) y an comportamiento similar mostnS la

cuenta total de neutrfifilos en sangre (3106 ± 339 vs 6346 ± 918 cdlu Ins/mm'1

respectivamente, p = 0.001). Otras variables como frecuencia rospiratoriu y toniporntura

corporal no fueron diferentes entre ambos grupos (j> > 0,05).

Los Ieucocitos en sangre y la cuenta total do ndtiutilllos polimorfonuclenro.s fuoron

significativamente me no res en los niiios con riosgo nutritional durante loda la ovolucMn on

los 20 dfas del estudio, que en los niiios sin riosgo nutricional. La ouoiua total do loueooitos y

PMN so mnntuvo en cifras s u b n o r m a l s hasta ol dfa 10 do la evolucidn, pOKtariorinonte

mostraron una tendcncia hacia la normalization (Figs. 14 y 15).

Por ultimo analizamos la forma en que la respuesta inflamatoria sisldmica en nifios

con riesgo nutricional influy6 en la evoluci6n clfnica, definida dsta por los dfas de estancia

hospitalaria (Tabla V). Los ninos quemados que desarrollaron ol SRIS presentaron con

mayor evidencia riesgo nutricional en cornparatidn con los niiios quo no desarrollaron SRIS

(82 ± 13 vs 96 ± 22% respectivamente, p 0.04) y la estancia hospitalaria fue

(20)

sigmncaiivnmente mayor 1.33.S ± 15 dias) que en los ninos sin SR1S (33.8 ± 15 vs 15.6 ± 4.7

dias respect ivameme, p = 0.03). La prcsencia del SR1S en ninos quemados con riesgo

nutricional fue un factor de riesgo (RR = 4.00, tC9"1* = 0.42) mayor que en los ninos

quemados con SR1S sin riesgo nutricional y un ninos quemado que desarroll6 SRIS tuvo

hasta 16 veces (1C9S% = 0.72, se = 2.53) mayor probabilidad de requerir una estancia superior

a los 21 dias. Sin embargo, los ninos con riesgo nutricional con o sin SRIS tambifin fueron

(21)

Tabla I. Description de las variables demogrtiflcas personates y de las quemaduras

Se.xo n | %

Hombre Mujer

6 60 4 40

Edad Media I DE

4.15 2.6S 1.64

Etiolop'a n | %

Escaldadura Fuego directo

5 SO 5 SO Profundidad (grado) Media | DE

I 12 superficial D profunda 1 1 10 100 7 70

Extension ('&) Media | DE Initial

Final Coirtplicacidii ihii ui;mlu

24.3 9.38 32.6 8.75 —— | ^

5.81 5,42

Vi'n aero 11 2 20

M e d i a l DB~" 5.81 5,42

Intervale entre la quemadura y lu atencidn especializada (h)

2 20 M e d i a l DB~"

5.81 5,42

Intervale entre la quemadura y lu atencidn especializada (h)

4.85 3,70 2.29

Tabla II. CompsraclAn de las VUIUMM, del r-aado nuiricloiwl onlre tilikK win y sin rlcaio iHilildiiiml

Toda hi umcilra Sin rteijjo ruitrldomd Con rli»«o milrtclomil til-to J i u d l

PE.-.O ( k g ) Media DE 1 c Media IJIi K" Media DIE •VldlKM

Ideal 1 6 . 8 8 0 5 , 4 3 8 3 . 3 7 1 1 6 . . « 0 4 . 2 5 4 3 . 4 0 4 1 7 . 6 0 0 7 , 1 7 7 7 , 4 X 1 It,74 Real 1 8 . 7 8 1 8 . 2 8 * 5 , 1 3 7 2 0 . H 1 0 9 . 3 3 4 7 , 4 6 9 TS.MO 6 . 3 4 7 0 . 3 7

Talla (cm) 101.10 18.85 11.68 1011.67 16.86 13.49 101,75 24.31 23.82 0.94 IMC(%) 17.70 3.08 1.91 19.49 2.49 1.99 15.01 1.45 1.42 (1.(11

Albumins (g/dl) 2.8 0.7 0.4 3.2 0.6 O.S 2.3 0.2 0.2 0.01

(22)

a b

3

u 5 a ^

i- ^ oc m « 8 ' = S

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O O O O O O O Q o

N ^O irj

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1 . 80 '•O

H a 3 ^ 2 ^ t

~ i® ™ *r wj «

t a 2 • J «

a. Si u. H

(23)

D l a d e estudio

F i g u r a 1. C o m p o r t i i m l c n t o d e IM concftntnu-iomss do g l u t o s n tin snujjro d u n i u t e In e v o l u c i o t i clfnlcu. Catln punto represents ol valor do glucomlft on pnoiontos sin lioxgo nutricionnl (Mnea pumcada en negro y cundros v s c i o s ) y con r i e s g o niitricionnl (Ifncii y (riftngulos rojos). Las diferenci.is fueron Mprosiulas n I desviacldn ogMtiulnr.

D i n d e e s t u d i o

F i g u r a 2. C o m p o r l i i m l e M o d e la f r e c u e n c i a c a r d i n a l d u r a n t e In e v o l u t i o n cKnlcn. Cndn punio represents la media d c latidos/min en p u d e n t a l tin riengo nutricionnl (linen pimtendn un negro y cuadros vaeios) y con riesgo nutricional (linen y iriiSngnlos rojos), Lins difcrenciaM fueron expreiinUas a

(24)

0 1 4 6 S 1 0 13 14 I d 18 3 0 l ) i » t i e e s t u d i o

F i g i i r a 3 . C o m p o r t a m i e n t o d e la f r e c u e n c i a resplratorla d u r a n t u l a o v o l t i c i S i i e l i n l c a . Cada p u m o r e p r e s e n t s la m e d i a d e r e s p i r a c i o n e s / m m e n p a c i c n l o s sin riesgo nutricional (Ifnca puntootltton n e g r o y c u a d r o s v a c i o s ) y e o n riosgo nutricional (Ifnea y tridngulos rojiw). Las i l i l o w n o i n s l\ior(m exprosiulns n

I d e s v i a c i 6 n estandar.

D i n t i e e s t u d i o

(25)

ID in d c e s t u d i o

Dim d o e s t u d i o

(26)

Dia de es nulla

Ftjjura 7. C a n i p o r t a m i o r i t o d e In h o m o g l o h l i m d u n u i c n In w o l u e i t S n vKnicn. Cndn p u m o represent* las g r a m a s de hemoglobins! por 100 ml de wrngM do pncicntes sin r i e s g o miiriuionnl (Ifnoa puntttUia en n e g r o y cundras v n d o s ) y c o n r i e s g o nutricional (Ifnoa y triitngnlas rajus). Lax diferencias fucron expresadns a I dfeivtacidtt esiftnckt*.

I > l a d c e s l u t l l o

F i g u r n 8. C o m p o r t a m i e n t o del KIKIIO plusnUillco d u r a i i l u la e v o l u t i o n cHiilcit, Cnda punto

(27)

J . 5 r— — • • »" ~

0 5 10 15 JO

I)fi» de situdlo

(28)

0 5 10 15 30

D f a d e e s t u d i o

D i a d c e s t u d i o

F i g u r o s 10 y l l . C o m p o r t a m i e n t o d e la uron y crcHlJiiina d u r a n t e If* ovoliieirin cKnlcn. Cndu

p u n l o r e p r e s e n t s los m g / d l d e urea y crcalinina en s n n g r o do pncicntcs sin rioMgo nulrlolonal (Ifnoa p u n t e n d n en negro y cuadros vuciosj y c o n r i e s g o nutriciomil (Ifnea y iriftngulOK r o j o s ) , Lns

(29)

10 Di'atle esftifllo

(30)

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L 3 3 3 3 S

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(31)

0 2 4 < S 10 U U U 1.1 20

Dill de rotiidlo

Dta ilr teslmllo

F i g u r a s 14 y IS. C o m p o r t a m i c n l o d e l o s i c i i c o c i f o s y n c i i l n i f i i M p o l i m o r f o f i u e l f l M s S d u r a n t e In UVIIIIKIIJII

clfnica. C a d i punio represents a las c & u l n s / m m1 d e leucocilo* y neutoJItloj d c p u d e n t a l sin r i e s g o nuiricional (Knoa

(32)

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(33)

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— 1

~ Slnrlosgo Con riosgo

Estsulo n u t r i c i o n a l ( I R N )

(34)

Discusion

En la actualidad, ha sido demostrada la prcscncia de aUcraciones intmmoldgicas relncionadas

con alteraciones del estado nutricional en ninos con padecimientos graves. En los nifios

quemados, el trastorno de la respuesta inflamatoria inducido por la lesion tdrmica no ha sido

correlacionado estrechamente con la presencia o no de trastorno nutricional. En esta tesis,

nosotros demostramos la influencia del estado nutricional sobre el desaiTollo del SRIS y la

repercusion directa en la evolucidn del paciente. Reciin report amos una mayor proporcidn

del SRIS en paciente quemados cuando estos cursan a su vox con un IRN positive. Quo osto

va de la mano con reduccidn signiflcaiiva do la cuonta loucocilarin y a su vex do la cantidad

de neutrdfilos.

Cotrto era de esperarse, en el nifio quemado, como on otro tipo do ngresion&s graves,

la respuesta inflamatoria fue una resultanto frecuonto." Sin embargo, resultd mris frocuonto

en aquellos nifios con riesgo nutricional. Croemos, quo osto debo a quo ol nifio dosnutridn es

deficifario de aquellos nutrimontos necesarios para dtwportftr y inantonor it Itm variables (|uo

defincn a la respuesta anti-inflamniorin. 16 Asf, descubflmos on los nifios quemados con

riesgo nutricional una menor respuesta metabdlica al OSTRTS (Fig. 2) on compnrncidn con IOM

ninos quemados doi grupo control, asf como una respuesta hopdlica doscornpontiiidii (f-'lgs. 10

y 11). Esto, compagind estrecliainenic con la presencia de loucopeniu y neutropenia (Figs. 12

y 13), incluso severa en algunos pacientes; asf como con el aumcnto de la frecuencia

cardiaca y respiratoria (Figs. 2 y 3).

En nuestra tesis, demostramos que los nifios quemados con riesgo nutricional y que

desarrollaron el SRJS presentan un mayor riesgo de complicaciones responsables do ostancin

(35)

prevmmentc por nosotros, donde demostramos que los ninos quemados eon SRIS tiene

mayor probabilidad de fallecer que los ninos sin SRIS.20 Esta evidencin. auaque largamente

sospechada, no habfa sido prcviamenie demostrada.

Estamos conscientes de que este estudio posee la limitanto de una muestra pequena.

Por ello, creemos importante mencionar los obstaculos a los que nos enlTCntamos: a) Poea

disponibilidad por pane de los profesorex para que el invesiigador estudianto pudiera dedicar

mfis tiempo a proyecto, b) El estudiante invesiigador inici6 ol proyecto en su

conceptualizacion teorica hace a penas 1 ano, e) Grave subcaptacidn do los paciomcs y un

mal uso de la clasificacidn internacional do las enfermedades (ClB-10) por parte dol arehivo

clfnico, d) Una rapida depuracidn del oxpcdionlo elfnico, e) "Alguion" tuvo ol dosatino do

deseehar las libretas de control de ingreso y ogreso do paeiotuos, la ftionto brtsica do

informaci6n primaria (esto fue un obsuiculo mayor parti osto proyecto), I) antra oira.s mrts.

Con todo, procuramos cvaluar al fondmono desde divorsos fingulos y lograrnos eoutrolur un

nttmero considerable do variables confusoras. Por lo ianto, ostanios convcmcidos do quo

nuestros resultndos indican haeia las respuostas corrocins. Dosdo luogo, habrrt quo llovnr

ahora un seguimiento prospcctivo a mayor liompd y con mayor mSnioro do pneldniufi, Sort

nuestro reto, encontrar y desarrailar una infraostruoiuni mite adacuada para podor prolumli'/.fii'

en:

1. Las variables nutrimontalos rolaoionadai con ol ddfioii mttticiotuil que iiilluyoii

sobre la respuesta inflamatoria en el niiio quemado.

2. Demostrar el papel que juega el d6ficit de nutrimonto ospeefficoH on la respuesta

inflamatoria en el niflo quemado,

3. Probar la eficacia do la manipulaci6a nutrirncntal en la modulncidn de la

(36)

Conclusiones

1. El nino con quemaduras con frecuencia cursa con riesgo nutricional.

2. El nifio quemado con riesgo nutricional sufre con mayor frecuencia do respuesta

inflamatoria sistimica.

3. A su vez, el nino quemado con sindrome de respuesta inflamatoria sistemica cursa con

mayor riesgo nutricional.

4. El nino quemado con riesgo nutricional presentn una respuesta metabdlica e inmuno

alteradas.

5. La respuesta inflamatoria sistfimica asociada al riesgo nutricionnl en nifios quemados

(37)

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(41)

INST1TUT0 MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

C A R T A D E C O N S E N T I M I E N T O I N F O R M A D O P A R A P A R T I C I P A C | 6 N E N P R O Y E C T O S D E I N V E S T I G A C I O N

Lugar y fecha Veracruz, Veracruz a _31_ d a dlciambre del 2009

Por medio d e la presente autorizo participar an el proyacto.

E S T U D I O D E C O R R E L A C I 6 N E N T R E E L S I N D R O M E D E R E S P U E S T A

I N F L A M A T O R I A S I S T E M I C A I N F L A M A T O R I A Y E L E S T A D O N U T R I C I O N A L

EN NINOS CON Q U E M A D U R A S .

Registrado ante el Comlte Local da invastigaci6n i n Salud con el ni'inwo

El objetivo del estudio es: Demostrar k o o i m k r i t o ^

inflamatoria sistemica v el estado nutriciongl o n j v i t o con qutmiuduins,

Se me ha expllcado que mi partleipacldn consisting an: . . m e a b n c i u J b o B i i d & t i ^

Declaro que s e ma ha inlormado ampllamonte sobra los poalblts riMQoi, Incortvanlartlsa, molestias y benefictos derivadoa d e ml parliclpacldn en al ostudlo, qua son los alQulentaa: Sin rissfios.

El invesiigador principal s e ha compromelido a responder cualquler pregurtla y aclarar cualquier duda que se plantee acerca d e los proceditnlentos que s e llevarAn a cabo, los riesgos, beneficios o cualquler otro asunto relacionado con la Investlgacldn o con ml tratamiento (en c a s o de que el proyecto modilique o Inlerllera con el tratamiento habitual del paciente el investigador s e compromete a dar lnlormacl6n oportuna aobre cualquler procedimiento alternativo a d e c u a d o que pudlera ser venlajoso para ml tratamiento)

(42)

El investigador principal ha d a d o s e g u n d a d e s de que no s e me identificara en las presentaciones o publicaciones q u e deriven d e este estudio y d e q u e los d a t o s relacionados con mi privacidad seran m a n e j a d o s en torma confidencial. Tambien s e ha comprometido a proporcionarme la inlormacion actualizada que s e obtenga durante el estudio, aunque e s t a pudiera h a c e r m e cambiar de parecer respecto a mi permanencia en el mismo.

Nombre y lirma, Aliliacifin

Numoros tolslonicos a los cualos sa puoda comuiiicar on caso da emergoncia y/o dudas y prajjuntas rolacionadas con al satudio

DR. MIGUEL J E S U S BETANGQURT SANCHEZ MAT; 7138369

Nombre, lirma, matrlcula del Invastlgndor principal

DR. EDGAR VA2QUS2 SANCHEZ

044 22 00 00 BO 28 (cdlulBr)

Testigos.

(43)

Anexo II.

Cronograrna de actividadcs y evaluacidn de su cumplimicnto

Mes Actividad Cumplimicnto

Si No

Diciembre 2009 Elaboracidn de ptotocolo y dictamen de aprobacidn

por parte del comitfi de invest igncidn y de tStica.

X

Diciembre 2009 Planteamiento de la logfstica, estructura de la

plataforma para el desarrollo del estudio, prucba

preliminar y mojoramiento de la metodologfa.

X

Diciembre 2009 Captacidn de sujetos do estudio, estudio

epidemioldgico y de laboratorio,

X

Diciembre 2009 Captacidn do sujetos do estudio, estudio

epidemioldgico y do laboratorio,

X

Enero 2010 Concentracidn do datos, antfiisis y tratumionto

estadfstico

X

Enero 2010 Elaboracidn del documomo Itnal (tosis) y dol

manuscrito cionlffico para su publicncidn on revista

indexnda.

(44)

Anexo III.

Hoja de Recoleccion de datos

Fecha de Ingreso: Servicio:

M F

Nombrc Apellidos Afilincidn Edad Se,\o lera. Aiencion (En horas): Mejorfa Dofuncifin Antecedentes Patoldgieos:

E o j nmieo Glucosa mg/dl

Sodio mEq/L Siguos vitales

Poiasio mEg/L F" cardiaca

Creatinina mg/dl F ' ruspinuorin

Urea mg/dl TAM

Albnmina Temporal ui a

Somsliieo Peso real kg Uresis

Peso ideal kg indices

Talla om IRN

IMC

Heriioymuiii Hemoglobina

m

Crado mivnmdurii /Coaj'iihuion Hemaiocrilo % 1

Leucocitos Cdlulfti/mm* 11 Linfocitos Calul as/mm1

UI PMN CYlulni/iuiii

SCO

Plaquotas CdliilM/ntm1

O l r o s : T P SojjuiidO!>

TPT Scgundos

Lesi6n de vfa adrea:

(45)

AGRADECIMIENTOS.

A Dios por scr el ser mas maravilloso en el que ereo y que siempre ha estado a mi lado.

A mi familia, mi esposa V a n n i a Renee que sin su apoyo en estos illtimos tre.s afios no lo habrfa logrado , gracias por tu amor y pacieneia y sobre todo por danne a nuestro pedacito de amor R e n a t a que es la ilusi6n de mi vida y mi motor para seguir ereciendo como persona y profesionista. Las amo.

A mi m a d r e por ser el soporte de mi vida, y por apoyarmo ea mis suetlos de ser mddico, por su gran corazdn y estiierzo incansable; por el s61o hecho do sor mi madre. Que dios te bendiga siempre.

A los medicos que apoyaron mi ensenanza, pero sobretodo a mi asosor ol Dr. Miguel Jesus B e t a n c o u r t Sanchez , quien conffo en mf en todo momemto, y que sin 61 esto tnibajo hubioso sido imposible, por su pacieneia, dedicacidn y su gran conocimiento do la investigacidn. No hay palabras suficientes para agradecorle este logro,

Al p e r s o n a l de archivo, sala general do pediatrfa y terapia intonsiva podiatrica por su apoyo y disponibilidad en todo rnomento.

A esta instituci6n , al I n s t i t u t o M c x l c a n o del Seguro Social a la UMAB, Hospital do Especialidades # 14 "Lie. Adolfo Ruiz Cortines" Dologacion Veraeruz Narto , mi sogunda casa durante este tietnpo de especializacidn.

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Referencias

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