LA PSICOEDUCACIÓN EN FOBIA SOCIAL: ¿ES REESTRUCTURACIÓN
COGNITIVA?
Victoriano Ramos Linares.
Psicólogo de Servicio Especializado de Atención a Familia e Infancia Servicios Sociales de Callosa de Segura (Alicante)
RESUMEN:
La presente comunicación tiene como objetivo plantear la siguiente cuestión: Cuando en una intervención terapéutica, independientemente de la orientación que sea, utilizamos la llamada "Fase Educativa o Psicoeducación", ¿estamos cambiando ideas?, es decir, ¿estamos haciendo Reestructuración Cognitiva?
Científicamente hablando, cualquier terapia es considerada como Variable Independiente, la cual se constituye en un medio para conseguir un objetivo que, de diferentes maneras, siempre resulta en un cambio cognitivo (Reestructuración Cognitiva), la cual, siempre desde el mismo método científico, se constituiría en la Variable Dependiente.
Considerando un cambio de ideas (reestructuración) como variable dependiente, éste puede estar mediado por algún tipo de Psicoterapia ya establecida (Ellis, Beck, etc.) o sencillamente por la información proporcionada al cliente (Fase Educativa o Psicoeducación), que actuaría igualmente como Variable Independiente. Éste componente de numerosos tratamientos psicológicos ha sido constatadamente eficaz (Barlow y Lehman, 1996; Barlow y Craske, 2000; Huppert y Baker-Morrisette, 2003; Gallagher, Rabian y McCloskey, 2004; Gosch, Flannery-Schroeder, Mauro y Compton, 2006).
Sin embargo el empleo de términos como Reestructuración Cognitiva, Terapia Cognitiva, o Fase Educativa (Psicoeducación) sin hacer referencia a ellos como variables independientes, puede convertirse en una "Variable Extraña" que influiría en los resultados de aquellos estudios que manifiestan que la Terapia Cognitiva no mejora los resultados de la Terapia de Exposición, o que ésta es superior a la Terapia Cognitiva (Feske y Chambless, 1995).
Introducción
No es nuevo encontrarnos en la literatura psiquiátrica y psicológica continuadamente con términos redundantes, equivalentes, sinónimos (ansiedad, estrés, angustia, etc.) que en algunas ocasiones,
lejos de concretar y unificar conceptos o constructos, nos aleja de ello. En esta comunicación se pretende aclarar el uso del término Terapia Cognitiva y su confusión implícita (creemos) con el de Reestructuración Cognitiva. Como más adelante se verá, la Reestructuración o cambio de forma de pensar (o de percibir las cosas) es un objetivo y, como tal, una Variable Dependiente (VD en adelante). Por este motivo, la falta de concreción de variables puede contaminar resultados interpretativos en aquellas investigaciones en las que no se ha considerado si la "Reestructuración" es una Variable Independiente (VI en adelante) que pueda co-existir con otras variables independientes (Psicoeducación o Fase Educativa), lo que conllevaría a otra interpretación de resultados. Un objetivo, por tanto, es nuestra intención de buscar un lenguaje unificado entre profesionales, al menos cuando emitamos informes científicos; con ello las comparaciones de resultados entre estudios se alejarían de equívocas interpretaciones y ostentarían mayores niveles de fiabilidad.
Comparaciones entre terapias
Encaminándonos al objetivo de nuestra comunicación, cuando emprendemos una intervención psicológica (hacemos psicoterapia), lo que buscamos es curar (aliviar en su defecto) el sufrimiento de una persona. Centrándonos ahora en los Trastornos de Ansiedad, las intervenciones "Cognitivo-Conductuales", se han basado en la Terapia Cognitiva, Terapia de Exposición o una combinación de ambas. Con la intención de aclarar qué elemento es el favorecedor de los cambios experimentados, se han efectuado estudios en los que se buscan los elementos más eficaces dentro de un paquete de tratamiento (Gosch, Flannery-Schroeder, Mauro, y Compton, 2006; Olivares y García-López, 2001) o bien estudios en los que comparan la Terapia Cognitiva o Cognitivo-Conductual versus la Terapia de Exposición (Bouchard, Gauthier, Laberge, French, Pelletier y Godbout, 1996; Feske y Chambless, 1995; Williams y Falbo, 1996). En ninguno de ellos hemos encontrado una diferenciación entre las variables dependientes e independientes, se asume implícitamente a la vista de lo publicado en los artículos que el lector debe asumir que la VI es la Terapia Cognitiva, la Terapia Cognitivo-Conductual o la Terapia de Exposición, dependiendo de cada estudio.
Confusión entre los términos "Reestructuración cognitiva" y "Terapia Cognitiva"
Una de las cuestiones que venimos planteando en esta comunicación es que en muchos de esos estudios se hace referencia a la Terapia Cognitiva y a la Reestructuración Cognitiva indistintamente, algo que nos gustaría aclarar ahora.
Vamos, en un primer lugar, a intentar concretar qué entendemos por Terapia, Reestructuración y Exposición.
Terapia, en principio, es cualquier método o remedio que proporcione un alivio o curación de una enfermedad, daño o trastorno. Cuando hablamos de trastornos y/o enfermedades mentales hablamos de Psicoterapia.
Reestructurar, como el diccionario indica, consiste en modificar la estructura de algo (objetivo). Por tanto, cuando reestructuramos pensamientos, cambiamos su contenido o la forma en que los utilizamos (concepto).
Exposición tiene varias acepciones. Ciñéndonos al tema que tratamos, sería permanecer cerca del objeto o situación temida "in vivo" o en "imaginación".
Nos gustaría dejar claro, analizando las definiciones de estos tres conceptos, que la Reestructuración, en contextos psicoterapéuticos, es siempre un objetivo y que los medios utilizados para conseguirla pueden ser diversos: Terapia Cognitiva, Terapia de Exposición, otros métodos psicoterapéuticos, etc. Si como decimos es un objetivo, en términos científicos se trata de una VD. Sin embargo, se utiliza frecuentemente la denominación Reestructuración Cognitiva, como se ha mencionado líneas arriba, como sinónimo de Terapia Cognitiva, es decir, como VI (Antony y McCabe, 2002; Caballo, Andrés y Bas, 1998; Gosch, Flannery-Schroeder, Mauro, y Compton, 2006; Kearney y Drake, 2002; Lindemann, 1994; Pollard, Obermeier y Cox, 1987).
E n o t r o s e s t u d i o s l a c o n f u s i ó n e s m a y o r , c u a n d o s e h a c e r e f e r e n c i a a l a T e r a p i a Cognitivo-Conductual como un conjunto de técnicas que incluyen la Reestructuración Cognitiva, el Entrenamiento en Respiración y/o en Relajación Muscular Progresiva, Psicoeducación, Visualización y Exposición (Sanderson y Wetzler, 1995).
Componentes de las terapias
La segunda cuestión planteada es que si estamos hablando de Terapia como VI, cuando se mencionan los elementos integrantes de la terapia, como principio, cada uno de éstos se constituye en una VI. Nos encontramos estudios en que explícitamente se menciona cada uno de éstos componentes en los siguientes términos: "técnicas cognitivas y conductuales tales como la psicoeducación, el entrenamiento en respiración, reestructuración cognitiva y exposición" (Antony y McCabe, 2002); "psicoeducación, exposición y estrategias cognitivas" (Gallagher, Rabian y McCloskey, 2004); "técnicas de educación, relajación, reestructuración cognitiva, exposición y entrenamiento en habilidades sociales" (Caballo, Andrés y Bas, 1998); "psicoeducación, el desarrollo de una jerarquía de ansiedad, control de ejercicios somáticos, reestructuración cognitiva, modelado, juego de roles, el modado y exposición" (Kearney y Drake, 2002); "psicoeducación en ansiedad, solución de problemas y ejercicios conductuales y de juego de roles, reevaluación cognitiva y prevención de recaídas" (Karp y Dugas, 2003); o más complicado aún, en otros estudios en los que a través de la escucha de cintas grabadas de sesiones clínicas por terapeutas los autores han llegado a la conclusión de que en las terapias para el trastorno de pánico hay seis elementos que tienen su peso y se repiten en las sesiones de terapia escuchadas: "principios generales, psicoeducación, reestructuración cognitiva, exposición interoceptiva, exposición a situaciones y finalización /consolidación del tratamiento" (Huppert y Baker-Morissette, 2003). Por último, el mismo Ellis (1987) presenta un caso de una mujer con hipocondría, pánico, trastorno obsesivo compulsivo y depresión en el que emplea, además de su Terapia Racional Emotiva para identificar ideas irracionales, Psicoeducación, Entrenamiento en Habilidades Sociales y Distracción Cognitiva.
Componentes de la psicoeducación
Planteadas ya las cuestiones de delimitación de Reestructuración Cognitiva como VD o VI, y de la confusión que se presenta cuando se habla de Reestructuración Cognitiva haciendo referencia a Terapia Cognitiva, el tercer debate se plantea, partiendo ya de la base de que la Psicoeducación o Fase Educativa sería una VI, en los siguientes términos: ¿los contenidos de la "Psicoeducación" son comunes a través de los diferentes estudios como para ser considerada la misma VI y poder comparar los resultados sin sesgos?
La información que hasta ahora poseemos tras la revisión efectuada nos aporta una respuesta negativa.
Desafortunadamente para la psicología, si los contenidos de la Psicoeducación son diferentes, la réplica o comparación de experimentos se hace inviable, algo que no ocurre en el laboratorio farmacéutico cuando un mismo principio activo o molécula química, así como la cantidad empleada, no varía si se lleva un adecuado control. Veamos unos ejemplos en los estudios que explícitamente se menciona el contenido de la Psicoeducación. Dannon, Iancu, y Grunhaus (2002) escriben que la Psicoeducación es un método de tratamiento conductual en el que se informa a los pacientes de todo lo que concierne a su "enfermedad" y se describen los métodos disponibles para manejar ese trastorno. Huppert y Baker-Morissette (2003) describen en su manual la información aportada en este módulo. Los autores comentan que se explica el modelo tripartito de la ansiedad, se establece credibilidad del tratamiento, que la ansiedad y el pánico son emociones que tienen la misión de proteger al organismo y que los ataques de ansiedad no son peligrosos. De manera a veces humorística expresan al cliente que "queremos" que tenga ataques de pánico. Aducen asimismo que la psicoeducación se muestra como un elemento didáctico y que existen muchas técnicas para hacer la psicoeducación más interactiva y digerible. Se explica también la importancia de la evitación con ejemplos y con experimentos. En el campo de la ansiedad social, Olivares y García-López (2001) hablan de la Fase Educativa en los siguientes términos: se informa acerca de los contenidos del tratamiento, se presenta un modelo explicativo de la fobia social, se planifican conductas objetivo y se examinan las expectativas que tiene el sujeto, tanto respecto del tratamiento como para cada una de las conductas objetivo antes mencionadas.
Ahondando un poco más en esta cuestión, a través de un estudio de cintas grabadas por numerosos terapeutas, Huppert y Baker-Morissette (2003) han comprobado que no se producen los mismos resultados tras una terapia utilizando un mismo manual dependiendo de la habilidad o competencia del terapeuta. En los mismos términos se hace referencia a la competencia que ha de tener un terapeuta cognitivo-conductual cuando trate un Trastorno de Ansiedad Social (Feske y Chambles, 1995).
Conclusiones
Como comentan Huppert y Morissette (2003), la Psicoeducación no ha tenido un papel relevante en los trastornos de ansiedad hasta hace poco, sin embargo, se ha producido un cambio, y los terapeutas están tomando muy en consideración su importancia. Entre esos terapeutas se encuentra el que escribe esta comunicación, quién como se comenta líneas arriba, junto a un grupo de colegas, en sesiones clínicas de estudio de casos, han observado desde su práctica clínica que la Psicoeducación puede estar actuando como VI. En referencia a los trastornos de ansiedad, hemos comprobado que se produce una notable mejoría tras la explicación del problema al cliente (Fase Educativa o Psicoeducación) desde el punto de vista de la Fisiología y del Aprendizaje, la cual a veces hace innecesaria la exposición (aunque la sugerimos siempre para que se compruebe y consolide lo aprendido) y que, de cualquier manera, le proporciona un nuevo punto de vista acerca de su problema (han cambiado sus ideas, su conocimiento) sin haberse expuesto.
Al no ser esta comunicación un trabajo experimental, no vamos a aportar los resultados que hemos obtenido hasta ahora en estudios de caso único, algo que sí esperamos ocurra próximamente, pero sí avanzar que al menos tenemos la sensación de que no es la única VI que influye en la Reestructuración Cognitiva (VD) y que por tanto los estudios comparativos de Terapia Cognitiva o
Cognitivo-Conductual versus Terapia de Exposición, en los que ambas incluyen este componente (Psicoeducación -VI-) no pueden ser considerados como análisis objetivos de la eficacia diferencial de sus componentes terapéuticos.
Emplazamos, asimismo, a todos aquellos Psicoterapeutas que tengan acceso a este trabajo a tomar en consideración la propuesta de delimitación de los términos Terapia y Reestructuración. Para ello, parece útil tener en cuenta el primero de ellos (Terapia) como VI, haciendo referencia a los diversos componentes utilizados en la terapia (psicoeducación, exposición, terapia cognitiva, etc.) a los que, se les puede atribuir la responsabilidad de la reestructuración, ya sea a uno de ellos, a varios o a todos. Respecto al segundo concepto (Reestructuración) sería considerado como VD. Es decir, se trataría del resultado producido por las diferentes formas de "reestructurar", que potencialmente pueden producir el resultado perseguido y esperado, la mejoría, etc., en definitiva, una Reestructuración (VD).
Por último, volvemos a emplazar a los lectores a definir muy concretamente los contenidos de la llamada Fase Educativa o Psicoeducación para poder hacer comparaciones entre futuros estudios. Aunque, como hemos visto antes, la competencia del terapeuta parece ser también una variable extraña en los experimentos (Huppert y Baker-Morissette, 2003), el uso de un mismo manual reduciría el efecto de esas posibles variables extrañas a las que nos hemos referido en el apartado referente a los contenidos de la Psicoeducación.
Aunque nuestra intención es la publicación de una propuesta en este sentido, es decir, la inclusión de la información que creemos el cliente debe recibir en la Fase Educativa, en ausencia de ella en la actualidad, podemos avanzar que los contenidos han de hacer referencia a la respuesta fisiológica de ansiedad, la equiparación de esa respuesta a la de estrés, en definitiva, lo que significa la activación autónoma, en qué ocasiones se produce y cómo se manifiesta en forma de sensaciones en el organismo, así como a los procesos de aprendizaje, haciendo especial hincapié en el condicionamiento clásico y el operante, con ejemplos clarificantes y comparando sus situaciones problemáticas con esos ejemplos. También la explicación de la relación del estado corporal con los pensamientos (las emociones) y como influyen unos (los estados corporales) sobre los otros (pensamientos) y viceversa.
Aunque este tipo de explicaciones son utilizados por muchos autores como contenidos de la Psicoeducación, no siempre se explican desde un mismo punto de vista ni con los mismos ejemplos. La inclusión de una manual de este tipo, que probadamente haya demostrado unos resultados concluyentes, aportaría la posibilidad de acotación de la variable extraña que venimos mencionando y que, como también hemos comentado, estamos trabajando en ello.
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