9
Revisión de Temas
Los medicamentos inmunosupresores son usados para el tratamiento de múltiples enfermedades de tipo inmunológico, en especial las enfermedades reumáticas. También se utilizan con frecuencia en pacientes receptores de transplantes de órganos. Aunque son medicamentos salvadores, pueden producir efectos adversos que en ocasiones llegan a ser graves, porque afectan la calidad de vida de quien los recibe. A continuación se describen los medicamentos de uso más frecuente.
Ciclosporina
La ciclosporina inhibe selectivamente la trascripción de interleucina 2 (IL-2) y otras citocinas. Se utiliza en muchas enfermedades mediadas por el sistema inmune, de las cuales las principales son:
• Receptores de transplantes. • Artritis reumatoide del adulto. • Artritis psoriásica.
• Psoriasis.
• Enfermedad de Behcet. • Artritis reumatoide juvenil. • Polimiositis y dermatomiosistis. • Lupus eritematoso sistémico. • Nefritis lúpica.
• Esclerosis sistémica. • Anemia aplásica.
• Síndrome nefrótico resistente a esteroides. • Dermatitis atópica.
• Asma grave dependiente de esteroides. • Colitis ulcerativa grave.
• Pénfigo vulgar • Miastenia grave.
• Ojo seco con o sin síndrome de Sjögren.
Marcela Vallejo, M. D. Marcela Granados, M. D. Johanna Schweineberg, M. D. Hernán G. Rincón, M. D. Manifestaciones neuropsiquiátricas de medicamentos inmunosupresores*
* Liberación de conflicto de intereses. En este artículo se mencionan productos farmacéuticos, por lo cual los autores destacan que no tienen ningún compromiso o conflicto de interés con las casas farmacéuticas que los producen.
Efectos adversos
Cuando la ciclosporina es usada para el tratamiento de enfermedades autoinmunes, la frecuencia y la gravedad de sus efectos adversos es menor, comparada con el uso en receptores de transplantes.
Algunos pacientes desarrollan cefalea intensa, anormalidades visuales y convulsiones. Puede aso-ciarse con hipertensión arterial y encefalopatía hipertensiva. Las neuroimágenes pueden revelar una leucoencefalopatía posterior reversible, caracterizada por edema subcortical en la región occipital del cerebro; también puede producir hemorragias intra-parenquimatosas. El temblor ocurre en el 35% y el 55% de los pacientes. Otros trastornos son psicosis, convulsiones, apraxia, disestesias, ansiedad y altera-ciones del sueño. Los efectos neurológicos usualmente son reversibles con la disminución o suspensión del medicamento.
Descripción de caso
Una mujer de 52 años de edad con antecedente de transplante cardiaco en junio de 2006. Entre las complicaciones postransplante presentó una viremia por citomegalovirus y desarrolló una diabetes mellitus secundaria a los esteroides. En agosto de 2006, la paciente es hospitalizada por dolor torácico, tos y dolor pleurítico. Se le toma una radiografía de tórax, la cual muestra varios nódulos pulmonares en el hemitórax izquierdo, razón por la cual se le realiza tomografía axial computarizada de tórax que fue compatible con una aspergilosis pulmonar.
Los medicamentos que la paciente recibía eran prednisona, micofenolato-mofetilo, ciclosporina y ganciclovir. Se inició manejo con voriconazol por la aspergilosis. Durante la hospitalización, la paciente empieza a presentar insomnio, llanto fácil, ideas de minusvalía, lo cual se interpretó como un trastorno de adaptación con ánimo depresivo, pero en los días
11 siguientes la paciente empieza a presentar alucinosis, ideas paranoides, incoherencia en el hablar, así como desorientación en tiempo y persona, por lo cual se consideró la posibilidad de que tuviera un delírium frente a la afectación del sistema nervioso central por la aspergilosis.
Se ordenó hacerle una resonancia magnética cerebral, que mostró un aumento de la captación corticosubcortical en la región occipital, sin otras lesiones. En vista de los hallazgos compatibles con intoxicación por ciclosporina, se midieron sus concen-traciones y se encontraron valores de 2.400 ng/ml (muy alto para lo esperado). Se diagnostica, entonces, intoxicación por ciclosporina, se suspende el medicamento y la paciente progresivamente mejora de su psicosis.
Esteroides
Los glucocorticoides tienen múltiples acciones sobre el sistema nervioso central: cambian la actividad eléctrica de las neuronas, como hiperpolarización de las mem-branas celulares o supresión de la actividad eléctrica espontánea. Los glucocorticoides estimulan la apoptosis de las células en muchos tejidos. La hipercotisolemia crónica en la región hipocampal lleva a atrofia y muerte celular. Entre los síntomas psiquiátricos producidos por los esteroides se cuentan:
• Alteraciones de la memoria: el hipocampo es una región crítica para el pro-cesamiento y almacenamiento de la memoria. La exposición crónica a altas dosis de cortisol puede causar déficit de atención, alteración del procesamiento visual, memoria, raciocinio y fluidez verbal.
• Alteraciones del estado de ánimo: los glucocorticoides tienen un efecto bien establecido sobre el comportamiento en los humanos, incluidos la modulación del sueño, del ánimo, de los aspectos cognitivos y de la recepción de los estí-mulos sensoriales.
El sueño REM (movimientos rápidos de los ojos) está disminuido en los pacientes con síndrome de Cushing y en pacientes normales que reciben altas dosis de glucocorticoides.
Cuando se evalúa a un paciente con el examen psiquiátrico formal, cerca de la mitad de los pacientes con síndrome de Cushing espontáneo o iatrogénico tienen un diagnóstico psiquiátrico basado en los criterios del DSM, y la depresión es el trastorno más común. También puede ocurrir manía y, en algunos casos, psicosis; pero casi todos los pacientes tienen alteraciones del estado de ánimo, especialmente labilidad emocional e irritabilidad, y síntomas psiquiátricos como depresión, apatía y letargia.
Es de destacar que se ha reportado hiperactividad del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (síndrome de seudocushing) en los pacientes con alteraciones del estado de ánimo, particularmente en aquéllos con trastorno depresivo mayor.
Interferón
Los interferones comprenden un grupo de proteínas relacionadas, cuyos efectos incluyen actividad antiviral, propiedades reguladoras de crecimiento, inhibición de angiogénesis, regulación de la diferenciación celular, aumento de la expresión de los antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad, además de una varie-dad de activivarie-dades inmunomoduladoras. Se clasifican en:
• Alphainterferón (conocido como interferón leucocitario).
• Betainterferón (interferon fibroblástico). • Gammainterferón (interferon inmune).
El alphainterferón alfa ha sido extensamente estudiado en el tratamiento de pacientes con hepatitis B, C y D. Algunos estudios también han mostrado que tiene actividad contra el melanoma metastásico. Sin embargo, durante la terapia, puede causar graves síndromes neu-ropsiquiátricos —entre ellos depresión con ideación suicida, ansiedad, irritabilidad, psicosis paranoide o estados confusionales—. Los mecanismos patogénicos incluyen efectos sobre el sistema neuroendocrino, citocinas y neurotransmisores.
En el tratamiento de la hepatitis C se han documentado múltiples casos de alteraciones psiquiátricas por las cuales muchas veces es necesario suspenderlo. Para su tratamiento se han utilizado muchos medicamentos, entre ellos la paroxetina, la fluoxetina, la sertralina y los antipsicóticos atípicos (como la olanzapina).
13 Micofenolato mofetil (Cellcept)
El micofenolato mofetil es un potente inhibidor de la proliferación linfocitaria y ha sido usado desde 1990 para prevenir el rechazo de órganos trasplantados. Recientemente, se ha usado el mofetil para el tratamiento de una variedad de enfermedades reumatológicas (entre ellas el lupus eritematoso sistémico y las miopatías inflamatorias). El papel en el tratamiento de otras enfermedades reumáticas como polimiositis, dermatomiositis, artritis reumatoidea, escleroderma y vasculitis aún no ha sido bien establecido por estudios clínicos controlados.
Dentro de las alteraciones neuropsiquiátricas más conocidas están el dolor (31%-76%), la cefalea (16%-54%), el insomnio (41%-52%), la fiebre (21%-52%) y la ansiedad (28%). La toxicidad aumenta en pacientes con falla renal, por lo tanto, hay que ajustar la dosis según la función renal.
Lecturas recomendadas
1. Blumenfield M, Strain J. Psychosomatic medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
2. Levenson JL. The American Psychiatric Publishing textbook of psychoso matic medicine. Washington: APA; 2004.
Correspondencia Marcela Vallejo Calle 50N # 2AN - 55 Cali, Colombia mvallejo2005@yahoo.com
